IMAGEN EN LA PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA. APROXIMACIÓN MULTIDISCIPLINARMaría I. Martínez LeónMaría I. Martínez LeónMaterno-Infantil del HRU, Málaga
• Correlación clínica con la exploración• Qué quieren el neurocirujano y el traumatólogo del radiólogo• Qué aporta la neurofisiología• El papel del rehabilitador• Los radiólogos
• A. Introducción• B. Anatomía• C. Clasificación de las lesiones• D. Imagen de la PBO: preganglionar, postganglionar• E. Imagen de la articulación glenohumeral• F. Nuevas técnicas
A. Introducción
DefiniciónDefinición Lesión de raíces ventrales del PB al nacimiento.FunciónFunción Inervación motora y sensitiva de MMSS.GradoGrado De elongación a avulsión.Mecanismo Mecanismo Canal del parto.F. de riesgoF. de riesgo Macrosómico, Distocia, Parto instrumental, 40% sin factor.Clasificación Clasificación
Erb. C5-C6. Mayor %. Postganglionar. Buen pronóstico. Erb. C5-C6. Mayor %. Postganglionar. Buen pronóstico. Klumpke. C8-T1. Preganglionar.Plexopatía total. C5-T1
ClínicaClínicaSuperior: hombro y bícepsMedio: parcial muñecaBajo: flexión antebrazo y mano
“Radiology Technicians Drink Cold Beverages” (Root, trunk, division, cord, branch)
Top Magn Reson Imaging. 2004
ESPACIO INTERESCALÉNICO, de raices a troncos
Martinoli. Martinoli. Semin Musculoskelet Radiol. 2010
ea em
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ESPACIO COSTOCLAVICULAR, de troncos a divisiones
Martinoli. Semin Musculoskelet Radiol. 2010
ESPACIO RETROPECTORAL MENOR Y AXILAR, de divisiones a cordones y ramas
RAICES TRONCOS (S, M, I)
TRONCOS DIVISONES (A, P)
DIVISIONES CORDONES (L, P, M)
CORDONES 5 NERVIOS PERIFÉRICOS MMSS
TRIÁNGULO INTERESCALÉNICO
ESPACIO COSTOCLAVICULAR
REGIÓN AXILAR
ESPACIO RETROPECTORAL
MARCAS ANATÓMICAS
Martinoli. Semin Musculoskelet Radiol. 2010
C. Clasificación de las lesiones
ClasificaciónSeddon
Clasificación Sunderland
Tipo de lesión
Evolución
NEUROPRAXIA GRADO I ELONGACIÓN RECUPERACIÓNTOTAL
AXONOTMESIS GRADO II ROTURA PARCIAL
POSIBILIDAD DE RECUPERACIÓN
EPINEUROPERINEUROENDONEUROAXÓN
GRADO IIIGRADO IV
PARCIAL RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA O CON CIRUGÍA
NEUROTMESIS GRADO V ROTURA TOTAL
NO HAY RECUPERACIÓN SIN CIRUGÍA
ClasificaciónSeldon
Clasificación Sunderland
Tipo lesión
NEUROPRAXIA GRADO I ELONGACIÓN
AXONOTMESIS GRADO II ROTURA PARCIAL
Traducción a la imagen
GRADO IIIGRADO IV
PARCIAL
NEUROTMESIS GRADO V ROTURA TOTAL
Avulsión
PREGANGLIONAR
Rotura completa
POSTGANGLIONAR
Elongación
PRONÓSTICO
Rotura parcial
- +No recuperación
espontánea
Injertos nerviososNeurolisis
Recuperación completa espontánea o condéficits menores
No recuperaciónespontánea
Transferencia
- +
Parálisis distales evolucionan peor que proximales, lesión de tronco inferior peor pronóstico que de tronco superior
D. D. Imagen en la PBO: Técnica de RMImagen en la PBO: Técnica de RMAlta resolución espacial.Uso de una antena multielementos phased array , poco diámetro para buena señal ruido.
Sag TSE T2 columna cervicalCor TSE T2 SG cuelloTra Balance T2 columna cervicalSecuencias mielográficas 3D Sag TSE T1 (SG) lado afectoTra FOV amplio TSE T1 SG. Gd: Tra FOV amplio TSE T1 SG Gd: Cor FOV cuello TSE T1 SG
Avulsión y Pseudomeningocele (PMC)
Lesión preLesión pre--ganglionar ganglionar Lateralización medularDenervación músculos paraespinalesRestos de hemosiderina en canal medular
PMC es desgarro de la vaina meníngeaPMC ES CASI DIAGNÓSTICO DE AVULSIÓN
Nivel, número, si componente extraforaminal, asociado a avulsión (*)No todos los PMC comunican con saoo dural
La avulsión puede ir sin meningocele, pero es muy raro que un meningocele se presente sin avulsión. La presencia de avulsión no puede ser excluida en ausencia de pseudomeningocele. Las avulsiones parciales generalmente van sin pseudomeningocele.La S y E de la RM para valorar avulsión en pacientes pediátricos es del 50-80% y 100% respectivamente.La discriminación entre avulsión parcial y total es muy inespecífica.
PMC con raíz avulsionada
Avulsión con acodamiento Raíz ventral normal Avulsión total raíz ventral
Engrosamiento raíz dorsalPMC foraminal
PMC extraforaminalPMC con raíz avulsionada
foraminal
Raíz irregular y engrosada, PMC preforaminal y en canal
Avulsión sin PMC
¿hemosiderina?
Mapa de las raíces Mapa de las raíces preganglionarespreganglionares del PBdel PB
C6C5C4
C7 C8 T1
The presence of a non-avulsed root is an extremely important finding when planning the surgical strategy in BPI, as those roots are an excellent source of fresh axons that can be used for reconstructive purposes. Given the fact that this essential information is not obtainable from surgical exploration, a preoperative MRN is essential for surgical planning.
Cuanto mayor sea el aumento de señal T2, más engrosado, irregular, lobulado y realzado sea el nervio, mayor será el grado de axonotmesis. La rotura parcial asocia siempre denervación muscular.
em
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normal tejido blando periescalénico
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normal tejido blando periescalénico
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La ecografía valora la patología postganglionar y dirige la RMEl tejido blando periescalénico es indicativo de lesión neuronal parcial o total.
• F. Nuevas técnicas
DTII
Comparativa de los tres tipo de secuencias neurográficas: STIR, difusión isotrópica y tensor de difusión.
Neurografía periférica mediante RM-Difusión y DTI: Técnica y aplicaciones clínicas.Luna, Broncano, Martínez Barbero / Jaén, Pamplona.
D.Binaghi
INFORME DE RM EN PBOINFORME DE RM EN PBO
Lesión preganglionar o postganglionar.
PREGANGLIONAR.1. Avulsión: nivel, total o parcial, morfología, si asocia o no PMC.2. Pseudomeningocele: tamaño, morfología, si intra y/o extraforaminal.3. Otos hallazgos: médula, señal intracanal, denervación paraespinal.
POSTGANGLIONAR1. Localización (tronco, división, cordón, raíz terminal), número, morfología, 1. Localización (tronco, división, cordón, raíz terminal), número, morfología,
señal, realce.2. Tejido blando periescalénico: morfología, señal, tamaño, realce.
Correlación ecográfica.
Articulación del hombro. 1. Articulación glenohumeral: morfología y señal de la cabeza humeral,
cavidad glenohumeral y glenoides. Presencia de rotación interna, luxación/subluxación. Correlación con ecografía.
2. Cambios morfológicos y de señal en la musculatura perihumeral(subescapular, infraespinoso y deltoides).
Unidad PBO. 1Unidad PBO. 1
Nombre del paciente: Lesiones osteoarticulares y tratamiento:
NHC:
Fecha nacimiento:
Peso :
Tipo de parto:
RM PROTOCOLO PBO ECO de PLEXO BRAQUIAL
Fecha realización: Fecha realización:
Raíces ventrales/dorsales avulsionadas: Neuromas:
Pseudomeningolceles:
Neuromas:Neuromas:
VALORACIÓN NEUROLÓGICA-CLÍNICA PREQUIRÚRGICA
PRIMERA VALORACIÓN (EDAD: ) SEGUNDA VALORACIÓN (EDAD: )Hombro (C5):
FlexIón codo (C6):
Extensión codo/muñeca (C7):
Movilidad mano (C8):
Horner:
Escápula alada:
Narakas:
Unidad PBO. 2Unidad PBO. 2
CONDUCCIÓN SENSITIVA
CONDUCCIÓN SENSITIVA
PRIMERA VALORACIÓN (aprox. RN a 1 mes) SEGUNDA VALORACIÓN (aprox. 3 meses)
CUBITALMEDIANO CUBITALMEDIANO
Unidad PBO. 3Unidad PBO. 3DIAGNÓSTICO INICIAL HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS REPARACIÓN PRIMARIA
ANOTACIONES ANOTACIONES ANOTACIONES
• Para la realización de la RM del PB se necesita un protocolo apropiado que cumpla con los requerimientos de un paciente lactante y que valore estructuras de muy pequeño tamaño.
• Es imprescindible determinar claramente si la lesión es pre o postganglionar.• La valoración de la localización de la lesión postganglionar se basa en marcas anatómicas
(escalenos, 1º costilla, pectoral menor, región axilar).• La RM y la mielo RM indican patología intradural y foraminal. La ecografía es una alternativa
excelente para las lesiones postganglionares y dirigirá el estudio de RM.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
excelente para las lesiones postganglionares y dirigirá el estudio de RM.• Hay que estudiar patología derivada de PBO en musculatura perihumeral y articulación GH. • La valoración de la PBO es multidisciplinar y el radiólogo debe responder a las demandas
del cirujano y rehabilitador.
La cirugía y el pronóstico de la PBO dependen del nivel (preganglionar, postganglionar), del tipo (completa, parcial, elongación) y la extensión (PB alta, baja o completa) de la lesión. Los avances en la imagen, las pruebas electrofisiológicas, las técnicas de reparación microquirúrgica y la rehabilitación específica han permitido una importante mejoría en el manejo y evolución de las lesiones de PBO.