IMPACTO DE LA INMUNOLOGIA CLINICA EN UN HOSPITAL
ALTAMENTE ESPECIALIZADOJavier Carbone, MD, PhD
Unidad de Inmunología Clínica
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid. España
I Curso Internacional de Inmunología Clínica y Enfermedades Alérgicas.
Lima-Perú 2008
Definición de la Inmunología: OMS
Disciplina que trata del estudio, diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades
causadas por alteraciones de los mecanismos inmunológicos y de las situaciones en las que
las manipulaciones inmunológicas forman una parte importante del tratamiento y/o de la
prevención.
1. Enfermedades en las que los mecanismos inmunitarios no actúan adecuadamente, por razones genéticas o adquiridas: Inmunodeficiencias primarias o secundarias.
2. Enfermedades debidas a la transformación neoplásica de células del sistema inmunitario (tumores linfoides).
3. Enfermedades por actuación de linfocitos y/o anticuerpos sensibilizados, produciéndose como resultado lesiones tisulares.Hipersensibilidad (Alergias)Autoinmunidad
4. Enfermedades en las que las lesiones pueden ser el resultado de la acción del sistema inmunitario en la defensa contra microorganismos:Infección e inmunidad (Daño colateral)
5. Procesos relacionados con el rechazo de aloantígenos Transplantes Transfusiones
Cuando tener un sistema inmunológico normal resulta un inconveniente.
6. Procesos relacionados con la aparición de proteínas inmunológicas anormales: paraproteinemias, crioglobulinemias
7. Procesos en los que se produce una disregulación del sistema inmunológico:
sindromes autoinflamatorios
8. Procesos en los que se produce una participación anormal del sistema inmunológico: uveitisaborto recurrente inmunológicoinfertilidad arterioesclerosis
Laboratorio Diagnóstico de Inmunología
Unidad Clínica Especializada
Inmunología Clínica
INMUNOQUIMICA-I
Inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. Subclases de IgG e IgA.IgA secretora.Anticuerpos específicos (anti-antígenos proteicos y polisacáridos).Inmunoglobulinas en otros fluidos biológicos.Complemento: componentes y funcional.Proteina ligadora de manosa.Productos de activación del complemento.
INMUNOQUIMICA-II
Proteínas inflamatorias (PCR).Inmunocomplejos circulantes.Inmunoglobulinas y bandas oligoclonales de IgG en LCR.Paraproteínas. Crioglobulinas. Citocinas, quimiocinas y receptores solubles en el plasma y en fluidos del organismo.Adenosindesaminasa y purín-nucleótido fosforilasa.
INMUNOALERGIA
Métodos in vitroCuantificación de IgE total IgE específica.IgG específica
Métodos in vivoPruebas cutáneasHipersensibilidad inmediata y tardíaProvocaciones
INMUNIDAD CELULAR-I
Subtipos y estado funcional de linfocitos.Fenotipo y función de fagocitos (neutrófilos, monocitos/macrófagos)Fenotipo de células stem. Clonalidad de las células linfoides.
INMUNIDAD CELULAR-II
Respuesta proliferativa in vitro (Proliferación, CFSE).Producción de inmunoglobulinas, citocinas.Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada.Citotoxicidad. Apoptosis linfocitaria.Quimiotaxis.Fagocitosis.
AUTOINMUNIDAD
Ac. No órganoespecíficos
Ac. Organospecíficos
Células T autoreactivas
Células B autoreactivas
Inmunogenética
Diagnóstico prenatal y herencia de enfermedades inmunitarias de origen genético.Diagnóstico molecular de inmunodeficiencias:Expresión y actividad de proteínas alteradas.Inactivación del cromosoma X.Polimorfismo de conformación de cadenas sencillas.Polimorfismos de la longitud de fragmentos de restricción.
Diagnóstico de síndromes linfoproliferativosReordenamiento de las cadenas pesadas de inmunoglobulinas y del receptor de célula T.
Inmunogenética e inmunología del trasplante Tipaje HLA (técnicas serológicas y moleculares).Ac. citotóxicos anti-HLA. Prueba cruzada. PRA, citometría de flujo, Luminex, ELISA.Respuesta celular específica frente a antígeno de donante (ELISPOT)
Genómica y proteómica
• Diagnóstico de enfermedades.
• Predisposición a enfermedad.
• Genes y proteinas implicados en mecanismos de enfermedad.
• Genes y proteinas implicados en mecanismos de la respuesta inmune.
Técnicas de base inmunológica en Hematología
Hematologia
• Aglutinación: Test de coombs, grupos sanguíneos.
• ELISA: serologia VHB, VHC: Bancos de sangre.
• Citometría de flujo: subpoblaciones linfocitarias: TMO, leucemia, linfoma.
Técnicas de base inmunológica en Anatomía Patológica
Anatomía Patológica
Inmunohistoquímica I • diagnóstico, clasificación y estadiaje de
tumores sólidos y sindromes linfoproliferativos.• Ag asociados a tumores (ACE).• predicción del comportamiento del tumor,
potencial invasor, potencial metastásico (catepsina D).
• expresión de oncogenes (N-myc, c-myc) o genes supresores.
Anatomía Patológica
Inmunohistoquímica II
• analisis de moléculas de adhesión, proliferación tumoral (Ki-67, PCNA)
• angiogenesis tumoral.
• predicción de respuesta a tratamiento (receptor estrógeno, receptor de progesterona).
Anatomía Patológica
• Inmunofluorescencia directa e indirecta: diagnóstico de enfermedad cutanea o renal (vasculitis).
• Microscopía inmunoelectrónica
• Depósitos de C4d en injertos.
Técnicas de base inmunológica en Bioquímica Clínica
Bioquímica clínica
• Radioinmunoensayo: hormonas (PTH), receptores de hormonas, peptidos (péptido C), digoxina, beta-2-microglobulina.
• Inmunoensayo de polarización fluorescente (FPIA): ciclosporina, bilirrubina.
• ELISA con detección de fluorescencia: hormonas.
• ELISA con detección de quimioluminiscencia: hormonas.
Técnicas de base inmunológica en Microbiología
Microbiología
• ELISA: Serología IgG o gM: anticuerpos anti-CMV, toxoplasma, rubeola, herpes, etc.
• EIA, inmunoensayo en fase sólida: distintas enfermedades.
• Inmunoblot: Western-blot: confirmación VIH; RIBA: VHC.
• Fluorescencia: IFD: treponema.
Microbiología
• DTH: tuberculosis, lepra.
• Ac. Neutralizantes anti antigenos virales.
• Aglutinación (anti-H, anti-O salmonella)
• Fijación del complemento.
• Citometría de flujo: detección de células infectadas, detección directa de virus,
Laboratorio Diagnóstico de Inmunología
Unidad Clínica Especializada
Inmunología Clínica
El componente clínico de la Inmunología (Inmunología Clínica) se ejerce en Unidades Especializadas. Existe una superposición de varias especialidades médicas que tratan patologías de órganos que están directamente relacionados con el Sistema Inmunológico.
Esta superposición explica porqué es difícil delimitar conceptualmente y en la práctica clínica el campo de la Inmunología.
Marco situacional de la Inmunología Clínica Hospitalaria
Deficiente formación en los aspectos inmunológicos de las diversas enfermedades de base inmunológica.
Dificultad para el manejo clínico y terapéutico óptimos de dichas enfermedades.
Características del centro:Hospital General Universitario "Gregorio Marañón" Hospital público dependiente de la Comunidad Autónoma de Madrid22 edificios 1.880 camasArea de Salud de 735.000 habitantes.8500 trabajadoresDestaca su dotación tecnológica y su capacidad docente e investigadora.
Actividad Asistencial de una Unidad de Inmunología Clínica
Inmunologia
Actividad Asistencial de una Unidad de Inmunología ClínicaCartera de Servicios del Centro
Alergología
Anatomía Patológica
Anestesiología y Reanimación
Angiología y Cirugía Vascular
Aparato Digestivo
Bioquímica Clínica
Cardiología
Cirugía Cardiovascular
Cirugía General y de Aparato Digestivo
Cirugía Maxilofacial
Cirugía Pediátrica
Cirugía Plástica y Reparadora
Cirugía Torácica
Cuidados Paliativos
Dermatología Medicoquirúrgica
Dosimetría y Radioprotección
Endocrinología y Nutrición
Estomatología
Farmacia Hospitalaria
Genética
Geriatría
Hematología y Hemoterapia
Hospitalización a Domicilio
Inmunología
Medicina Intensiva
Medicina Interna
Medicina Nuclear
Medicina Preventiva y Salud Pública
Microbiología y Parasitología
Nefrología
Neonatología
Neumología
Neurocirugía
Neurofisiología Clínica
Neurología
Obstetricia y Ginecología
Oftalmología
Oncología Médica
Oncología Radioterápica
Otorrinolaringología
Pediatría
Psicología
Psiquiatría
Radiodiagnóstico
Rehabilitación
Reumatología
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Unidad del Dolor
Urgencias
Urología
Servicio de Inmunología
Laboratorio de Inmunología
Consulta Externa de Inmunologia
Hospitalización General
Hospital de Semana de Inmunología
Hospital de Día de Inmunología
Hospital de Día de Terapia Biológica
Autoinmunidad
Inmunoproteinas y alergia
Inmunología Celular
Inmunogenética molecular
Histocompatibilidad
Unidad Clínica de Inmunología
Terapia a domicilio
Consulta de Inmunología. Número total de atenciones
451
645 675790
1008
1247
16781653160016781605
0200400600800
10001200140016001800
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
AÑOS
nu
evas
+su
cesi
vas
atenciones
Terapias de base inmunológica en hospital de día de inmunología
Distribución de actividades por grupos de patología
39%
50%
5% 6%
inmunodeficiencias primarias y secundarias/valoración de inmunocompetencia enfermedades autoinmunes procesos alérgicos y reacciones de hipersensibilidad otras patologías
Procedencia de los pacientes por especialidades
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
Oncologia
UCI
Dermatologia
Reumatologia
Digestivo
Neumología
Trasplantes
Genetica
Alergia
Ginecologia
Oftalmología
Externa
Medicina Interna
MOTIVO DE CONSULTA Numero de Atenciones
INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMUN 1390
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA 1302
ABORTOS DE REPETICION 1111
INFECCIONES DE REPETICION 585
ESTUDIO DE POSIBLE ENFERMEDAD AUTOINMUNE 567
SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS 498
ESTUDIO SEGUIMIENTO POST TRASPLANTE CARDIACO 480
INFECCION RESPIRATORIA RECURRENTE 419
TROMBOSIS DE RETINA 394
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA POST-TRASPLANTE CARDIACO 248
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS POSITIVOS 233
DEFICIENCIA DE PRODUCCION DE ANTICUERPOS 216
HIPOCOMPLEMENTEMIA 203
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 165
AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA AL SEXO 163
DEFICIENCIA SELECTIVA DE IGA 153
ESTUDIO HLA 150
HERPES DE REPETICION 150
ENFERMEDAD INFLAMATORIA OCULAR 147
LEUCOPENIA CRONICA 136
URTICARIA ANGIOEDEMA 129
VASCULITIS 124
TROMBOPENIA 122
DEFICIENCIA DE SUBCLASES DE IGG 113
ESTUDIO PRE TRANSPLANTE CARDIACO 100
EVENTOS TROMBOTICOS 97
SINDROME DE SJOGREN 95
HIPERGAMMAGLOBULINEMIA 91
HIPERGAMMAGLOBULINEMIA 91
CANDIDIASIS RECURRENTE 87
ANA POSITIVO 79
ENFERMEDAD DE RAYNAUD 77
TIROIDITIS AUTOINMUNE 73
SINDROME DE GOOD 73
LEUCOPENIA CD4 71
INFECCION VIH 60
FAMILIAR DE INMUNODEFICIENCIA 56
EXPANSION LGL 52
INFECCIONES CUTANEAS RECURRENTES 47
PARAPROTEINA 45
HIPOGAMMAGLOBULINEMIA LLC LINFOMA 44
FIEBRE ORIGEN NO CONOCIDO 41
DERMATITIS ATOPICA 40
AAF POSITIVOS 36
ESCLEROSIS MULTIPLE 34
LINFOCITOSIS 31
FAMILIAR INMUNODEFICIENCIA 30
NEFRITIS LUPICA 30
ENFERMEDAD CMV POST T HEPATICO 28
MIOPATIA INFLAMATORIA 27
SINDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE 27
VALORACION INMUNOCOMPETENCIA AI 26
ENFERMEDAD DE BEHCET 26
LEUCACITAFERESIS 25
PENFIGO 24
HEPATITIS VIRAL 23
VASCULITIS DE RETINA 23
LUPUS CUTANEO SUBAGUDO 22
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA 22
ALERGIA A FARMACOS 21
ASMA 21
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO 21
ICC ELEVADOS 20
SINDROME DE DOWN 20
TBC RESISTENTE 20
TIMOMA 20
REACTANTES DE FASE AGUDA 20
DERMATOPOLIMIOSITIS 18
MENINGITIS MENINGOCOCICA 18
ENFERMEDAD DE CROHN 18
SINDROME DE FATIGA CRONICA 17
ABRUPTIO PLACENTAE 16
MIELOPATIA ASOCIADA A HTLV-1 15
UFM Inmunología ClínicaPerfiles de Atención de
pacientes
Inmunodeficiencias Primarias
Inmunodeficiencias Secundarias: Post-transplante e inmunosupresión
Afectación inmunológica secundaria a patologías crónicas infecciosas.
Enfermedades Autoinmunes: SAAF y otras organoespecíficas y no organoespecíficas
Inmunología reproductiva
Monitorización de tratamientos de base inmunológica
Reacciones de hipersensibilidad
Crioglobulinemias y paraproteinemias
Aplicación de Protocolos Terapéuticos de base inmunológica
Otras patología de base inmunológica
Terapias de base inmunológica a cargo de la
U. Inmunología Clínica
Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en IDP
Terapia inmunomoduladora con GGIV a alta dosis en conectivopatía.
Terapia con GGIV en aborto de causa aloinmune
Terapia con ac. anti-TNF en uveitis refractaria a tratamiento convencional
Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en hipogammaglobulinemia post-TC con infección
Terapia de desenbilización en trasplante cardiaco
Terapia con ac. anti-CD20 en pénfigo refractario
Inmunosupresión ampliada en trasplante de cornea
Terapia con ac. anti-IgE en dermatitis atópica refractaria.
Terapias de base inmunológica a cargo de la
U. Inmunología Clínica
Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en IDP
Terapia inmunomoduladora con GGIV a alta dosis en conectivopatía.
Terapia con GGIV en aborto de causa aloinmune
Terapia con ac. anti-TNF en uveitis refractaria a tratamiento convencional
Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en hipogammaglobulinemia post-TC con infección
Terapia de desenbilización en trasplante cardiaco
Terapia con ac. anti-CD20 en pénfigo refractario
Inmunosupresión ampliada en trasplante de cornea
Terapia con ac. anti-IgE en dermatitis atópica refractaria.
Terapias de base inmunológica a cargo de la
U. Inmunología Clínica
Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en IDP
Terapia inmunomoduladora con GGIV a alta dosis en conectivopatía.
Terapia con GGIV en aborto de causa aloinmune
Terapia con ac. anti-TNF en uveitis refractaria a tratamiento convencional
Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en hipogammaglobulinemia post-TC con infección
Terapia de desenbilización en trasplante cardiaco
Terapia con ac. anti-CD20 en pénfigo refractario
Inmunosupresión ampliada en trasplante de cornea
Terapia con ac. anti-IgE en dermatitis atópica refractaria.
Terapias de base inmunológica a cargo de la
U. Inmunología Clínica
Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en IDP
Terapia inmunomoduladora con GGIV a alta dosis en conectivopatía.
Terapia con GGIV en aborto de causa aloinmune
Terapia con ac. anti-TNF en uveitis refractaria a tratamiento convencional
Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en hipogammaglobulinemia post-TC con infección
Terapia de desenbilización en trasplante cardiaco
Terapia con ac. anti-CD20 en pénfigo refractario
Inmunosupresión ampliada en trasplante de cornea
Terapia con ac. anti-IgE en dermatitis atópica refractaria.
Terapias de base inmunológica a cargo de la
U. Inmunología Clínica
Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en IDP
Terapia inmunomoduladora con GGIV a alta dosis en conectivopatía.
Terapia con GGIV en aborto de causa aloinmune
Terapia con ac. anti-TNF en uveitis refractaria a tratamiento convencional
Terapia sustitutiva con GGIV y GGSC en hipogammaglobulinemia post-TC con infección
Terapia de desenbilización en trasplante cardiaco
Terapia con ac. anti-CD20 en pénfigo refractario
Inmunosupresión ampliada en trasplante de cornea
Terapia con ac. anti-IgE en dermatitis atópica refractaria
Superposición o demanda no cubierta?
Interacción - Unidad Funcional – Clinica Conjunta
Enfoque multidisciplinario en enfermedades de base inmunológica
Gracias
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