IMPLICACIONES DEL BLOQUEO DEL EJE RAA
Enrique AnayaAnestesia CES
EJE R-A-A
• Indicaciones– DM.– HTA.– ICC.– Cardio-vasculares.– Falla renal.
• Uso de medicamentos que afectan el eje RAA se ha triplicado en la ultima década.
Renin angiotensin system antagonists in the perioperative setting. Postgrad Med J 2011;87:472-481
EJE R-A-A
Cascada del SRAA
Angiotensinógeno (453aa)
Renina (enzima proteolítica)
Angiotensina I (10aa)
Enzima Convertidora
de Angiotensina ECA
ANGIOTENSINA II (8aa)
AT1Receptor AT2Receptor
Lib Aldosterona y Vasodilatación Reabsorción de Na
Vasoconstricción
EJE R-A-A
Reabs de Na/H2O vía
Aldost
HipertensiónIntraglomerular
Vasoconstricción Hipertrofia Vascular
CronotrópicoArritmogénico
Hipertrofia Miocárdica
Angiotensina (1-7)
Vasodilatación esplácnicaAnti-fibrosis
Vasodilatación Anti-angiogénesisAnti-trombosisAnti-proliferación
Facilitación debaro-reflejosLiberación VAPModulación tono simpático
Mejoría de función cardiacaAnti-hipertrofiaAnti-arritmiaAnti-fibrosis
Aumento FPRManejo Na/H2OAnti-fibrosis?
Exp Physiol 93.5pp519-527,2008
HIPOTENSIÓN
BLOQUEO AVP
BLOQUEO EJE RAA
ANESTESIA
REFRACTARIA 30 AL 70% DE LOS
CASOS.
• Observacional Prospectivo• 2003-2006 12.381• Endpoints– Hipotensión– Vasopresores– IAM– AKI
Mayor incidencia de hipotensión.Mayor uso de vasopresores.
• Estudio Retrospectivo• 267 Pacientes con eje bloqueado y Anestesia
General• Tiempo de descontinuación del medicamento.• Endpoints– Hipotensión.– Vasopresores.– MACE.
Hipotensión moderada 30 minutos post inducción.OR 1.74 IC 1.03 – 2.94
IECAS
Comparative effectiveness of angiotensin-convertingenzyme inhibitors. CMAJ • May 6, 2008 • 178(10)
ARA 2Droga Nombre
Comercial Vida Media Renal/hepatic Clearance [%]
Losartan Cozaar 2 h 10%/90%
Candesartan Atacand 9h 60%/40%
Valsartan Diovan 6 h 30%/70%
Irbesartan Avapro 11–15 h 1%/99%
Telmisartan Micardis 24 h 1%/99%
Eprosartan Teveten 5 h 30%/70%
Olmesartan Benicar 14–16 h 40%/60%
Azilsartan Edarbi 11 h 55%/42%
Angiotensin Receptor Blockers. Cardiol Clin 26 (2008) 507–526
• Estudio Observacional.
• 883 casos de AAA.– Mortalidad a 30 días.– Bloqueo eje RAA.
Mortalidad 6.1% vs 1.5%.OR 5.0 IC 1.4 – 2.7 p = 0.008
• Estudio retrospectivo• 1358 2001-2005 Cx cardiovascular• 40% AKI– Bloqueo RAA 27.6% AKI POP
• AKI PAM baja sostenida• AKI aumenta mortalidad pacientes de Cx
cardíaca
Recomendación: Suspender IECA/ARAII para disminuir AKI
• Estudio Cohorte, retrospectivo, observacional• 3052 pacientes• Resultados
– Doble riesgo de mortalidad Predictor independiente– > Disfunción renal POP– > FA atrial POP de novo– Aumento uso de inotrópicos Predictor independiente
• 44 pacientes CBP para Cx. Valvula mitral.– IECA n = 14– ARA 2 n= 15– Control n= 15
• Epinefrina – Norepinefrina – AVP – Ang II.– T1 (Antes del CBP)– T2 (15 min después del inicio del CBP)– T3 ( Antes del des pinzamiento aórtico)– T4 ( Cierre de la piel)
• Niveles de Epinefrina – Norepinefrina – AVP – ANG II elevados durante el CPB en todos los grupos.
•Niveles bajos T1 ARA2.•Niveles bajos T2 IECA Y ARA2AVP
•Niveles altos en T1 – T2 y T3 ARA 2.ANG II
•No diferencias en los 3 grupos.EP - NE
• 10% Cx. (CBP) Síndrome “Vasopléjico”
– Mortalidad 11 – 27%– FR (IECAS – ARA2)
• Resistente a catecolaminas.
CONCLUSIONES
Hallazgos sugieren suspender IECA y ARA 2 al menos 12 horas antes
de cirugías de alto riesgo.