Importancia clínica de las RAVs con la terapia
libre de IFNPatricia Baré
IIHEMA, IMEX CONICET
Academia Nacional de Medicina
Nuevas terapias contra HCV
Blancos virales
core, E1, E2, p7, NS2, NS3/4A, NS4B, NS5A y
NS5B
Blancos celulares
ciclofilinas, microRNA 122, PIk4KIIIa (fosfatidil-inositol 4-kinasa III alfa)
Combinar multiples drogas
dirigidas a distintos blancos para lograr una
inhibición sostenida de la
replicación.
Características del HCV
• Producción: 1,000,000,000,000 viriones/día (100 veces más que
HIV)
• Vida media estimada entre 2 y 5 horas
• Baja fidelidad de la RNA polimerasa: 1 error por cada 10.000 -
100.000 nucleótidos copiados (10 veces más que HIV)
• Virus RNA +. No existe DNA intermediario que se integre al
genoma celular (la vida media del complejo de replicación de HCV
está en el orden de las 10 a 20 horas)
La evidencia sugiere que las variantes resistentes son
preexistentes
Variabilidad del HCV y Resistencia
La variabilidad genética del virus no está igualmente distribuida a lo largo del genoma y esto impacta en la
posibilidad de adquirir variantes resistentes.
region 5’-NCR (90%) > cápside (core) (81-88%) > gp de membrana (E1-E2)
(50% HVR)
Regiones que involucren funciones virales esenciales:
traducción o replicación o con dominios estructurales principales (5’NCR y 3’NCR)
serán los sitios más conservados entre las
variantes.
Kieffer T et al, J Antimicrob Chemother, 2010
Sustituciones en sitios conservados
=correspondientes a funciones
esenciales
Variante resistente con
disminución de la
eficiencia de
replicación (fitness
viral)
Objetivos de las DAA
•Mejorar la tasa de respuesta viral sostenida: inhibir la replicación de variantes salvajes y RAVs de manera sostenida en el tiempo
•Minimizar los efectos adversos
Antivirales de acción directa contra HCV
Clasificación de DAAs
3’UTR5’UTR Core E1 E2 NS2 NS4B NS3 NS5A NS5Bp7
TelaprevirBoceprevirSimeprevirAsunaprevirABT-450MK-5172FaldaprevirSovaprevirACH-2684
DaclatasvirLedipasvirOmbitasvirMK-8742GS-5885ACH-3102PPI-668GSK2336805Samatasvir
Sofosbuvir
VX-135
IDX21437
ACH-3422
Dasabuvir
BMS-791325
PPI-383
GS-9669
TMC647055
Deleobuvir
Inhibidores de NS5B. Nuc
Inhibidores de proteasa NS3/4A
Inhibidores de NS5A
RibavirinaInhibidores de
NS5B.NN
PolimerasaProteasa
Propiedades de las DAAs
Potenciaconcentración efectiva para lograr el 50% de inhibición de
la replicación viral en cultivo celular.
Barrera genética a la Resistencianúmero de sustituciones de aminoácidos requeridas para
conferir resistencia completa del virus a determinada droga.
Eficacia hacia los distintos genotipos virales
La variabilidad del sitio de acción de la droga impactará sobre la susceptibilidad de los distintos genotipos a la misma
IP I NS5B I NS5A
lineales macrocíclic
osnucleósidos No nucleósidos -
Función de la proteína
•Clivaje de la poliproteína•helicasa
Síntesis de RNAAnclaje del complejo de replicación*
Tipo de unión
Sitio activo Inhibición de act.enz. x
producto
Sitio activo Arresta cadena
Alostérico. Impide cambios
conformacionales
Sitio activo.Impide
hiperfosforilación*
Potencia Elevada Intermedia Muy elevada
Especificidad
Geno 1Cualquier genotipo
Cualquier genotipo
Específicos de genotipo. Geno 1
Cualquier genotipo
Barrera a R
baja media alta baja baja
RAVs frecuentes
(in vivo/in vitro)
R155 G/I/TT54 C V36A/M
A156 S/T/VV170A/T
Q80KD168VR155KS122
S282TM289L
C316YY448HG554DD559G
M28TQ30R/H/E
L31V Y93H/N/C
* Mecanismo incierto
Barrera genética a la resistencia
Barrera baja a R: mutación primaria con bajo costo de la eficiencia en la replicación viral, puede
emerger rápido. Barrera alta a la R:
la mutación tiene un costo elevado para la eficiencia del virus y puede requerir de una mutación que compense este déficit.
Halfon, Sarrazin, 2012
Falla virológica
1. Concentración insuficiente de la droga
2. Baja adherencia
3. Resistencia viral es el resultado de un número limitado de sustituciones en el gen viral que codifica para la
proteína blanco de una determinada droga.
Análisis de resistencia
Análisis genotípicose analiza la región target de la droga y se comparan secuencias antes, durante y después de las terapias para detectar variantes nuevas.
Análisis fenotípicoCultivos en sist. replicón y estudio de variantes emergentes al aplicar la droga. Las variantes R detectadas in vivo deben ser evaluadas fenotípicamente introduciendo los cambios en el genomas de HCV y determinando el cambio en la susceptibilidad a la droga (FC: fold change) en ensayos bioquímicos y cultivo celular, en comparación con la secuencia de referencia.
• Presión selectiva de la droga: potencia y concentración en el sitio de replicación
• Barrera genética a la resistencia: número de mutaciones requerido para pérdida completa de actividad de la droga
• Tasa relativa de replicación de las variantes resistentes sobre las variantes salvajes (fitness viral)
Factores involucrados
Características de las RAVs
• “PREEXISTENTES”. Se seleccionan bajo tratamiento
• Menor eficiencia de replicación que el virus salvaje
1. Frecuencia basal
2. Emergencia asociada a genotipos y subtipos virales
según sitio involucrado (blanco de las DAAs)
Características de los RAVs
• Sensibilidad de las técnicas utilizadas
• Distintas mutaciones confieren distinto nivel de
resistencia.
• Persistencia de corto plazo: no podrían persistir por
tiempos prolongados
• Resistencia cruzada: Pueden conferir resistencia a
drogas con el mismo mecanismo de acción
secuenciación poblacional >25%
secuenciación clonal >5%
pirosecuenciación >0,5%
Schneider, Sarrazin 2014; Sherman et al, 2011, Barnard et al, 2013, Bartels et al, 2013
Drogas aprobadas - información
1. Variantes con susceptibilidad reducida a la
droga y su nivel de reducción (FC; veces
que reduce la EC50)
2. RAVs halladas en pacientes sin SVR
3. Presencia de RAVs basales y su impacto
en la SVR
4. Persistencia de RAVs post-tratamiento
5. Resistencia cruzadahttp://www.fda.gov/Drugs/
Boceprevir Sin SVR: V36M, T54A/S, V55A, R155K, A156S y I/V170A
T54 C R155 G/I/TA156 S/T/V
Reducción > 15 veces la susceptibilidad a la droga.
~ 7% de prevalencia basal
53% de los pacientes mostraron 1 o más sustituciones asociadas a R y todas mostraron reducir la actividad de la droga en el cultivo celular
Telaprevir
Reducción > 62 veces la susceptibilidad a la droga.
V36, T54, R155, D168: 5% de prevalencia basal
Sin SVR: V36M/A/L, T54A/S, R155K/T yA156S/T
A156 V/TV36 M/A + R155 K/TT54 S/A + A156 S/T
Simeprevir
D168VR155KQ80 S122
Reducción > 50 veces la susceptibilidad a la droga.
14% de prevalencia basal
Más frecuentes
Búsqueda de variantes Q80K previo al uso de esta droga y recomienda aplicar terapia alternativa en caso de hallarse esta variante
Sofosbuvir
S282TM289L
Reducción 2 a 18 veces la actividad de la droga.
geno 3a. Sin reducción de la actividad de la droga.L159FV321A
RAVS RAVs en pacientes sin SVR
S282T En resp parcial g1, g2b
L320F En resp parcial g1
L159F En pacientes con HCC (g1a y 2b)y pac postrasplante
C316N En postranspl, g1b
V321A En geno 3
2014 AASLD EASL
Geno 1
SOF o SIM + pegIFN/RBV
SOF+SIM+RBVSOF+RBV
SOF o SIM o DCV + pegIFN /RBVSOF + RBVSOF + SIMSOF + DCV
Geno 2 SOF+RBV SOF +RBV
Geno 3 SOF+RBVSOF + pegIFN RBV
SOF + RBVSOF + DCV
Geno 4SOF + pegIFN RBV
SOF+RBV
SOF o SIM o DCV +pegIFN,RBVSOF + RBVSOF + SIMSOF + DCV
Geno 5, 6
SOF + pegIFN RBVSOF+RBV
SOF + pegIFN RBVSOF+RBV
Ensayos clínicos - EASL 2014
Ensayo DAAs N Pac target
No SVR(n)
RAVf(n)
TURQUOISE
ABT-450/r (NS3)OMBITASVIRDASABUVIR (NS5B-NN)
380tratados o
naïvegeno 1
NS3NS5A 17 15
SAPHIRE I
ABT-450/r (NS3)OMBITASVIRDASABUVIR
631naïve
geno 1
NS3 NS5A NS5B
8 8
SAPHIRE II
ABT-450/r (NS3)OMBITASVIRDASABUVIR
394tratadosgeno 1
NS3 NS5A NS5B
7 5
Ensayo DAAs N Pac target RAVb SVR-
RAVs
No SVR(n)
RAVf(n)
ION 1 SOFOSBUVIR LEDIPASVIR ± RBV
865naïve
geno 1
NS5A
NS5B
11, 16%no
96%
3 3
ION 2 SOFOSBUVIR LEDIPASVIR ± RBV
440tratados geno 1
NS5ANS3NS5B
14%71%no
89%98%no
11 11
ION 3SOFOSBUVIR LEDIPASVIR ± RBV
647naïve geno 1
NS5ANS5B
18%no
90%no 23 15
Everson G et al
SOFOSBUVIR DACLATASVIR (GS5816)
154naïve
geno 1- 6 NS5A 32% 97% 7 4
PEARL I SOFOSBUVIR DACLATASVIR
135tratados o
naïvegeno 4
NS3 NS5A
- - 4 3
PEARL III
SOFOSBUVIR LEDIPASVIR
419
naïvegeno1b
NS5ANS5B
- - 1 1
SINERGY (Osinusi
et al)
SOFOSBUVIR LEDIPASVIR
14
tratados con SOF
NS5B 0 - 0 0
EASL - 2014
Ensayo DAAs N Pac target RAVb SVR-
RAVs
sin SVR(n)
RAVf(n)
cWORTHY
MK-8742(NS5A) ±RBVMK-5172 (NS3)
253naïve o tratadosgeno 1
NS5ANS3
13%2%
82%100% 9 9
cWORTHY
MK-8742(NS5A) ±RBVMK-5172 (NS3)
59naïve HIV+
geno 1NS5A - - 3 3
HALLMARK DUAL
DACLASTAVIRASUNAPREVIR
645Tratados o naïve geno 1b
NS5ANS3
12% 39% 79 61
Sulkowski M et al
SOFOSBUVIRDACLASTAVIR±RBV
211
naïveg1,2,3
Tratados geno 1
NS5ANS5BNS3
15%-
9%
97%
100%
1 1(g3)
Everson G et al
SOFOSBUVIR DACLATASVIR
154naïve
geno 1- 6
NS5A 32% 97% 7 4
NEJM-2014, EASL - 2014
EASL - 2014
Ensayo DAAs N Pac target RAVb SVR-
RAVs
sin SVR(n)
RAVf(n)
COSMOSSIMEPREVIRSOFOSBUVIR ±RBV
80NR
geno1F0-2
NS3 34% 89% 3 3
COSMOSSIMEPREVIRSOFOSBUVIR ±RBV
87
naïve y NR
geno1F3-4
NS3 32% 96% 3 1
Lalezari et al
FALDAPREVIR PPI-668DELEOBUVIR*±RBV
36 geno 1a
NS3NS5ANS5B
36%22%28%
82% 5 5
Gane et al
DACLATASVIRVX-135 (NS5B-N)
23naïve
geno 1NS5ANS5B
1*0 * 5 1*
EASL - 2014
*estudios incompletos **discontinuado
Observaciones
IP I NS5B-NN I NS5A
RAVs más frecuentes ante falla virológica
Q80KD168V/Y/A
R155KV36A/MY56H
A156T/A/G/V
S556GC316ND559NY561H
Q30R/Q/HM28T/V/GL31V/M Y93L/H/NH58P/H
• La presencia de RAVs basales no fue predictiva de la falla virológica. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con falla virológica se detecta al menos 1 RAV.
• No se detectaron variantes preexistentes S282T con R al SOF.
• Ledipasvir fue efectivo contra RAVs en pacientes pretratados con SOF
Utilidad clínica de RAVs basales
• Valor epidemiológico: evaluar existencia de cepas
resistentes que se transmiten (epidemiología local)
En pacientes sin tratamientos previos
En pacientes con terapia antiviral previa
• para predecir su sensibilidad a otros antivirales.
• para prevenir resistencia cruzada
RAVs con impacto clínico
Prevalencia basal Detección Particularidades
Q80K. 1a
Q80K. 1b
48% Norteamérica19% Europa9% Sudamérica
0,5%
BasalFalla virológica
Reduce susceptibilidad a SMV. Persiste en ausencia de la droga.Impactaría en la emergencia de mutantes adicionales
L31M/F1b 4 – 23%
BasalFalla virológica
58% de los casos sin resp.viral sostenida
S282T <0.1% Falla virológica
Reduce susceptibilidad a SOFBaja eficiencia de replicación. Ledispavir: efectivo contra estas variantes en pacientes pretratados con SOF.
A30K 8% g128% g2 61% g3
BasalFalla virológica
pérdida de susceptibilidad a DCV(Berger et al, 2014; Fevery et al, EASL2014; Svarovkaia et al, 2013; Karino et al, 2013)
Al día de hoy…
1. La presencia de RAVs basales no es predictiva de la
falla virológica.
2. El verdadero impacto de RAVs preexistentes NO ha
sido determinado
sustituciones preexistentes en NS3 (retratamiento) o NS5A (DCV)
3. La consecuencia de las RAVs que se encuentran en
BAJA PROPORCIÓN se desconoce
MUCHAS GRACIAS
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