Cociente beneficio/daño
Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It. 4th ed. Churchill Livingstone; 2010.
• Como observamos previamente, un medicamento puede tener tanto efectos benéficos como adversos en un paciente, debido a esto, cada que seleccione un medicamento deberá considerar ambos.
• Valora si el beneficio es mayor al riesgo.
𝑁𝑁𝐻=500𝑁𝑁𝑇=358
Realizar una división, el mayor valor ponerlo de numerador y el menor valor de denominador
BENEFICIO DAÑO
BENEFICIO DAÑO
Existen 1.395 veces más de probabilidad prevenir una infección por VIH que ocasionar una lesión en el sitio de aplicación
Ejercicio
McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014 Aug 30. [Epub ahead of print]
Número necesario a tratar
Barratt A1, Wyer PC, Hatala R, et al. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat.CMAJ. 2004;171(4):353-8.
Número de pacientes que necesito tratar para prevenir un desenlace adverso (por ejemplo, prevenir una muerte) o dar un evento benéfico extra (por ejemplo, curar a un paciente)
EjercicioMuerte causas
cardiovascularesTOTAL
Sí No
LCZ696 558 3629 4187
Enalapril 693 3519 4212
𝑅𝑅𝐴=( 𝑐𝑐+𝑑 )−( 𝑎
𝑎+𝑏 )
𝑅𝑅𝐴=( 693693+3519 )−( 558
558+3629 )𝑅𝑅𝐴=( 6934212 )−( 5584187 ) 𝑅𝑅𝐴= (0 .1645 )− (0 .1332 )
𝑅𝑅𝐴=0.0313 𝑅𝑅𝐴=3.13%
EjercicioCalcule el cociente beneficio daño de prevención de muertes cardiovasculares vs hipotensión sintomática
32
Existen 1.52 veces más de probabilidad de ocasionar hipotensión sintomática que prevenir una muerte cardiovascular
Recomendaciones
The NNT Group (2014). theNNT. Disponible en: http://www.thennt.com/. Último acceso: 03 de Septiembre 2014.
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KT Clearinghouse (2014). KT Clearinghouse. Disponible en: http://ktclearinghouse.ca/. Último acceso: 03 de Septiembre 2014.
Recomendaciones
KT Clearinghouse (2014). KT Clearinghouse. Disponible en: http://ktclearinghouse.ca/. Último acceso: 03 de Septiembre 2014.
Recomendaciones
Tschopp M, Pfiffner P (2014). MedCalc (medical calculator). Disponible en: https://itunes.apple.com/us/app/medcalc-medical-calculator/id299470331?mt=8. Último acceso: 03 de Septiembre 2014.
Recomendaciones
Mediquations (2014). Mediquations. Disponible en: http://www.mediquations.com/iPhone_iPodTouch_iPad/index.html. Último acceso: 03 de Septiembre 2014.
Ventajas
Mayor Control en el Diseño
Menos posibilidad de sesgo /Aleatorización.
Repetible y Comparable.
Desventajas
Costoso
Limitación ética
Dificultad en la generalización por la selección o por la
misma rigidez de la intervención.
Ensayo clínico
Objetivos de las revisiones sistemáticas:
Resumir toda la evidencia disponible
Entregar una visión no sesgada de la evidencia
Meta-análisis
Herramienta estadística que permite calcular un único estimador que resume los resultados de todos
los estudios identificados
Revisión sistemática / meta-análisis
Descripción
Antes G, Oxman AD (2001), The Cochrane Collaboration in the 20th century. In: Systematic Reviews in Health Care, 2nd ed, Egger M, Smith GD, Altman DG, eds. London: BMJ Publishing Group, pp 211–227
Meta-análisis.• «Es una investigación por síntesis de
estudios que usa medidas cuantitativas y tamaño del efecto, para indicar la fuerza de relación entre variables de dichos estudios».
Descripción
Antes G, Oxman AD (2001), The Cochrane Collaboration in the 20th century. In: Systematic Reviews in Health Care, 2nd ed, Egger M, Smith GD, Altman DG, eds. London: BMJ Publishing Group, pp 211–227
Ventajas.Resumen estadístico.
Toma en cuenta estudios con poco poder.
Aumento de validez externa.
Disminuye la «carga» de publicaciones a revisar por los médicos.
Descripción
Antes G, Oxman AD (2001), The Cochrane Collaboration in the 20th century. In: Systematic Reviews in Health Care, 2nd ed, Egger M, Smith GD, Altman DG, eds. London: BMJ Publishing Group, pp 211–227
Desventajas.«Manzanas con naranjas».
Diferente diseño.
Depende de los criterios de inclusión.
El paciente pregunta…
“Dr. si me va a sacar los terceros molares, ¿debo tomar antibióticos?”
Ejemplo
Descripción
1. Bland JM, Altman DG. The odds ratio. BMJ 2000;320:1468.
Índices para el tamaño del efecto.Odds ratio.1
• Medida relativa de riesgo.
• Qué tan probables es que alguien expuesto desarrolle el evento en comparación con alguien no expuesto.
Variable
Sí No
Grupos A a b
B c d
• OR= [(a*d)/(b*c)]
Descripción
1. . Davies HT. Interpreting measures of treatment effect. Hosp Med 1998; 59: 499–501.
Índices para el tamaño del efecto.Intervalo de confianza.1
• Rango de valores dentro del cuál un parámetro (media) puede encontrarse.
Descripción
Qian B, Ma S, Shang L, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease.Helicobacter. 2011 Aug;16(4):255-65.
Búsqueda.Característica. Autores.Bases de datos. Medline, Embase, Cochrane.Lenguaje. Inglés.Temporalidad. ?-Enero del 2010.Palabras de búsqueda.
«GERD/gastro-esophageal reflux, disease/gastro-oesophageal reflux disease/GORD/GERD,» con «Helicobacter pylori/Hp/H.pylori», y «eradication/cure/therapy/treatment».
Descripción
Qian B, Ma S, Shang L, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease.Helicobacter. 2011 Aug;16(4):255-65.
Característica.
Autores.
Objetivo. • Confirmar si la erradicación de H.pylori empeora o mejora el ERGE de manera sintomática o endoscópica.
Descripción
Qian B, Ma S, Shang L, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease.Helicobacter. 2011 Aug;16(4):255-65.
Criterios.
Característica.
Autores.
Inclusión. • ECA. • Seguimiento de al menos 6 meses.• Jadad >3.• Tratamiento de erradicación claramente
descrito.• Misma enfermedad y mismos síntomas.• Grupos con características similares, excepto
en regímenes de tratamiento.• Ocurrencia de ERGE descrita posterior al
tratamiento con H.pylori erradicada o persistente.
• Artículos publicados en revistas médicas de alta calidad.
Descripción
Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?Control Clin Trials. 1996 Feb;17(1):1
Jadad.• Calidad metodológica.• 1.¿Estudio con
distribución al azar?• 2. ¿Distribución descrita
y apropiada?• 3.¿Doble ciego?• 4.¿Fue apropiado el
cegamiento?• 5.¿Se describieron las
pérdidas?
Descripción
Qian B, Ma S, Shang L, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease.Helicobacter. 2011 Aug;16(4):255-65.
Criterios.
Característica.
Autores.
Exclusión. • Resúmenes.• Artículos de revisión.• Comentarios.• Editoriales.• Cartas.• Capítulos de libros.• Más de un artículo por autor (se incluyó el
que tenía más número de casos).
Descripción
Qian B, Ma S, Shang L, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease.Helicobacter. 2011 Aug;16(4):255-65.
Extracción.Característica. Autores.
Selección final de artículos y entrada de datos.
• Bingbing Quian y Shijie Ma.
Desacuerdos • Tercer autor.
Descripción
Qian B, Ma S, Shang L, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease.Helicobacter. 2011 Aug;16(4):255-65.
Proceso de selección.
832 artículos.
111 artículos.
28 artículos.
11 artículos.
721 excluidos. Revisiones, editoriales,
comentarios, cartas.28 hablan sobre la
influencia de la erradicación de H.pylori
sobre el ERGE.2 sin poder extraer
datos, 8 no fueron ECA, 1 seguimiento <6
meses, 1 Jadad <3, 5 mostraba resultados entre tratamiento y placebo sin importar
H.pylori.
Descripción
Cochrane IMS. (2010). Review Manager Software. Disponible en: http://ims.cochrane.org/revman. Último acceso: 4 de mayo 2016
Programa.
Review Manager
4.2.8
Descripción
Qian B, Ma S, Shang L, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease.Helicobacter. 2011 Aug;16(4):255-65.
Descripción.Estudio. Fecha Enfermedad
de base.Casos
.Seguimien
to (meses).
Jadad. Región.
Befrits et al. 2000 UD 165 24 5 EuropaBytzer et al. 2000 UD 276 24 6 EuropaFallone et al. 2000 UD 98 12 6 Norte AméricaVakil et al. 2000 UD 242 6 5 Norte AméricaSchwizer et al. 2001 ERGE 70 6 4 EuropaLaine and Sugg. 2002 UD 1165 8 4 Norte AméricaMalfertheiner et al.
2002 UP 1497 6 5 Multinacional
Wu et al. 2002 ER 25 6 5 AsiaKupcinskas et al. 2004 UD 255 12 6 EuropaOtt et al. 2005 Dispepsia 157 12 5 Sur AméricaJonaitis et al. 2008 UG 88 12 3 Europa
Descripción
Qian B, Ma S, Shang L, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease.Helicobacter. 2011 Aug;16(4):255-65.
Heterogeneidad.
Descripción
1. Fletcher J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007;334;94-96
Heterogeneidad.
• Variabilidad del efecto de la media por la diferencia del diseño entre los estudios.• No significativa - • p >0.1• Homogeneidad. • «Una p alta son
buenas noticias».
• Significativa - p <0.1
• No homogeneidad.
Descripción
1. Fletcher J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007;334;94-96
Heterogeneidad.
Chi cuadrada.
• Prueba la homogeneidad del efecto de la media.
• H0= Distribución homogénea.
• Si p es estadísticamente significativa (<0.1) se rechaza H0.
Descripción
1. Fletcher J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007;334;94-96
Heterogeneidad.
Chi cuadrada.
P> 0.1
Descripción
1. Fletcher J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007;334;94-96
Heterogeneidad.
Chi cuadrada.
p< 0.1
Descripción
Qian B, Ma S, Shang L, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease.Helicobacter. 2011 Aug;16(4):255-65.
Heterogeneidad.
Chi cuadrada.
Significativa.
Modelo de efectos
aleatorios.
No significativa.
Modelo de efectos fijos.
Descripción
1. Pértega Díaz S, Pita Fernández S. Revisiones sistemáticas y metaanálisis. Cad Aten Primaria 2005; 12(2): 109-112.
Heterogeneidad.Modelo de
efectos fijos.• Heterogeneidad
ausente.• El tamaño del efecto es
el mismo entre todos los estudios.
• c2.
Descripción
1. Pértega Díaz S, Pita Fernández S. Revisiones sistemáticas y metaanálisis. Cad Aten Primaria 2005; 12(2): 109-112.
Heterogeneidad.Modelo de
efectos aleatorios.
• Heterogeneidad presente.
• El tamaño del efecto varía entre los estudios.
• Incrementa la varianza entre las medidas.
• Q de Der Simonian-Laird.
Descripción
c2 d.f.
1. Thmopson SG. Why sources of heterogeneity in meta-analysis should be investigated. BMJ 1994;309:1351-5.
7.49 N-1 (6)
c2 Esperada 10.64
• Acepta H0.• Se sigue una
distribución especificada.
• No hay heterogeneidad.
Descripción
1. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557–60
Inconsistencia.
I2. • «El porcentaje de variación total entre los estudios que es por heterogeneidad más que por azar».
Descripción
1. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557–60
Inconsistencia.
I2.
Baja
Moderada
Alta
25%
50%
75%
100%
Descripción
1. Fletcher J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007;334;94-96
I2c2
VS• Existe o
no.• ¿Cuánto?
• Se descarta que las ovejas sean blancas. (Con un 10% de probabilidad que esta afirmación sea al azar).
• Hay una variación del color de las ovejas del 30%.
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