INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
INTERNO FELIPE LEAL
DR. LUIS RODRÍGUEZ – DR. ED UARD O OLIVA
INTERNADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL REGIONAL DE TALCA
INTRODUCCIÓN
PARTO “Conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y
acompañan la expulsión del feto y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior, a través del canal del parto”
Guía Perinatal MINSAL 2015
TRABAJO DE PARTO
Contracciones uterinas:
• Rítmicas,
• ≥ 2 en 10 minutos
• 30-60 segundos de duración
Modificaciones cervicales:
• Borramiento ≥ 80%
• Dilatación cervical ≥ 2 cm.
Contracciones: • Dolorosas• 2 o más en 10 minutos• Duración mayor a 30 seg.• Durante mínimo 1 horaCuello: • Borramiento ≥ 50% • Al menos 1 cm de dilatación
Manual Ginecología-Obstetricia PUC 2014 Ralph-Carvajal
El diagnóstico del inicio del Trabajo de Parto se hace cuando lo gestante presenta contracciones uterinas asociadas a modificaciones cervicales que cumplan los siguientes criterios:
Guía Perinatal MINSAL 2015
DEFINICIONESINDUCCIÓN – CONDUCCIÓN – MADURACIÓN CERVICAL –
INDUCCIÓN FRACASADA
DEFINICIONES INDUCCIÓN:
Uso de técnicas que estimulan las CU sin estar en la fase del trabajo de parto, con el fin de lograr un parto vaginal, antes de su inicio espontaneo.
Prevalencia de 23.2%
Indicación obstétrica: Riesgo- beneficio
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
DEFINICIONES CONDUCCIÓN:
Es la intensificación de las contracciones estando en T. de parto.
MADURACIÓN CERVICAL:
Es el uso de medios farmacológicos u otros para ablandar, borrar y/o dilatar el cérvix.
INDUCCION FRACASADA:
Concepto que involucra la incapacidad de alcanzar la fase activa del trabajo de parto (4 cm), en una mujer sometida a inducción, habiendo complementado esta con una ruptura de las membranas.
Manual Ginecología-Obstetricia PUC 2014 Ralph-Carvajal
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
CONDICIONES REQUERIDAS:
•Unidad fetoplacentaria indemne
•Proporcionalidad céfalo-pélvica
•Madurez pulmonar fetal
•Cuello favorable
•Presentación cefálica
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
INDICACIONES DE INDUCCIÓN
MATERNASFETALESOVULARES
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
INDICACIONES DE INDUCCIÓN
INDICACIONES DE INDUCCIÓN
INDICACIONES DE INDUCCIÓN
INDICACIONES DE INDUCCIÓN•Embarazo Post-término y en vías de prolongación
•RPM
•PE
•Óbito fetal
•DG
•RCIU
•Gemelar
•Corioamnionitis
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
CONTRAINICACIONES DE INDUCCIÓN
•Cesárea clásica anterior
•Ruptura uterina anterior
•Incisión transmural anterior (miomas)
•Herpes genital activo
•Placenta previa – Vasa previa
•Procidencia de cordón
•Presentación distócica
•CaCu invasivo
•MEFI categoría III
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
ÍNDICE DE BISHOP Evalúa las condiciones del cuello uterino
Predecir la probabilidad de éxito de parto vaginal
Guía Perinatal MINSAL 2015
Buenas condiciones obstétricas
• Bishop > 6• Probabilidad
cercana al 100% de PV con inducción oxitócica
Malas condiciones obstétricas
• Bishop < o = a 6 • Probabilidad de
50% de PV luego de un día de inducción oxitócica
Manual Ginecología-Obstetricia PUC 2014 Ralph-Carvajal
ÍNDICE DE BISHOP
MÉTODOS DE INDUCCIÓN
FARMACOLÓGICOS –NO FARMACOLÓGICOS
PROSTAGLANDINAS Derivadas del ácido araquidónico.
Dos tipos fundamentales de PG: Derivados de la prostaglandina E2 (PGE2) y los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1)
Disolución de fibras colágenas, aumento del contenido de agua en cérvix y contracción uterina.
Keirse MJ. Natural prostaglandins for induction of labor and preinduction cervical ripening. Clin Obstet Gynecol 2006; 49:609.
NO FARMACOLÓGICOS
MÉTODOS MECÁNICOS
MÉTODOS MECÁNICOS Uno de los métodos más antiguos para iniciar el trabajo de parto
Revisión de 71 ensayos controlados aleatorios (9722 mujeres)
Comparación con ningún tratamiento, prostaglandinas y oxitocina en mujeres en III trimestre embarazo
RESULTADOS:
Similar efectividad que las prostaglandinas para lograr parto en el plazo de 24 horas
Menos episodios de hiperestimulación uterina.
Riesgo de cesárea no fue diferente.
Boulvain, Michel, et al. "Mechanical methods for induction of labour." The Cochrane Library (2001).
MÉTODOS MECÁNICOS Pocos estudios consideraron el tema de la infección, que pareció no ser mayor al usar métodos mecánicos.
Por lo tanto, puede considerarse que los métodos mecánicos presentan menos efectos secundarios en comparación con las prostaglandinas.
En comparación con la oxitocina, los métodos mecánicos reducen el riesgo de cesárea.
Boulvain, Michel, et al. "Mechanical methods for induction of labour." The Cochrane Library (2001).
MÉTODOS MECÁNICOS Sonda Foley
Dispositivos de Doble balón
Tapones de laminaria, o su equivalente sintético (Dilapan)
Sonda para inyectar líquidos en el espacio extraamniótico
Boulvain, Michel, et al. "Mechanical methods for induction of labour." The Cochrane Library (2001).
Menor taquisistolíaReq. Personal
entrenado, disconfortNulípara, alteración
de presentación
MÉTODOS MECÁNICOS Dispositivos de globo tipo sonda Foley
•Foley Nº 14-18
•Técnica estéril
•Insertar por OCI
•Inflar hasta 30 cc de agua
REQUISITOS:◦ Membranas íntegras◦ Hisopado SGB (-)◦ <2 partos previos
REACCIONES ADVERSAS:◦ Lesiones cervicales◦ Reacciones vasovagales
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DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS Durante el examen vaginal, el médico introduce un dedo en el orificio cervical
Se realiza un movimiento circular con el dedo y el polo inferior de las membranas se despega del segmento uterino inferior
Aumenta la producción local de prostaglandinas
22 ensayos (2797 mujeres)◦ 20 compararon el despegamiento de membranas con ningún tratamiento◦ 3 compararon el despegamiento con las prostaglandinas ◦ 1 comparó el despegamiento con la oxitocina
Boulvain, Michel, C. Stan, and Olivier Irion. "Membrane sweeping for induction of labour." Birth 32.2 (2005): 152-152.
DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS RESULTADOS:
El riesgo de cesárea fue similar entre los grupos
Se asoció con reducción en la duración del embarazo y en la frecuencia de embarazos que continuaban más allá de las 41 semanas y las 42 semanas
Mayor malestar durante el examen vaginal y otros efectos adversos (hemorragia, contracciones irregulares).
Los estudios que comparaban el despegamiento de las membranas con la administración de prostaglandinas son de tamaño muestral limitado y no aportan evidencias de beneficio alguno.
El uso rutinario del despegamiento de las membranas a partir de las 38 semanas de embarazo en adelante no parece producir beneficios clínicamente importantes
Boulvain, Michel, C. Stan, and Olivier Irion. "Membrane sweeping for induction of labour." Birth 32.2 (2005): 152-152.
AMNIOTOMÍA Induce y conduce el TP
Acortamiento en 90-120 min.
Descenso polo cefálico◦ Mejora dilatación cervical (Liberación de PG + polo
cefálico facilitarían borramiento y dilatación cervical, además de aumento en intensidad y frecuencia de DU)
Permite analizar LA
CONSECUENCIAS:◦ Aumento en frecuencia e intensidad de contracciones◦ Desaceleraciones Precoces y Variables
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
AMNIOTOMÍA REQUISITOS:
◦ Cefálica apoyada (-2 de Lee o 2° plano Hodge)◦ Borramiento 100%◦ Dilatación cervical >4 cms.
COMPLICACIONES:• Prolapso de cordón• Bradicardia post-RAM• Embolia de LA• Hemorragia en placenta o vasa previa• Infección
CONTRAINDICACIONES:• Placenta previa• Procidencia de cordón
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
AMNIOTOMÍA
Estudio realizado año 2013, que incluyo 15 trabajos randomizados
que incluían 5583 mujeres.
Se comparó RAM vs grupo control sin amniotomía.
Smyth, Rebecca MD, Carolyn Markham, and Therese Dowswell. "Amniotomy for shortening spontaneous labour." Cochrane Database Syst Rev 6 (2013).
AMNIOTOMÍA CONCLUSIONES:• RAM rutinaria, no aceleró el trabajo de parto.• No modificó los tiempos de las fases del TP.• No aceleró la dilatación• No aumentó números de cesáreas• No mejoró la satisfacción materna• No modificó puntaje APGAR• No aumentó la tasa de infecciones.
“No se puede recomendar la realización de amniotomía de manera rutinaria”
Smyth, Rebecca MD, Carolyn Markham, and Therese Dowswell. "Amniotomy for shortening spontaneous labour." Cochrane Database Syst Rev 6 (2013).
COITO PARA LA MADURACIÓN CERVICAL
Semen humano es una fuente biológica que contiene la mayor concentración de prostaglandinas
Se desconoce la acción que tiene la interacción sexual para estimular el trabajo de parto◦ Estimulación física del segmento inferior del útero ◦ Liberación endógena de oxitocina como resultado del orgasmo ◦ Acción directa de las prostaglandinas contenidas en el semen. ◦ Estimulación del pezón puede formar parte del proceso de iniciación.
Se incluyó un estudio con 28 mujeres que reportó datos muy limitados. No pueden obtenerse conclusiones significativas a partir de este estudio.
Kavanagh, Josephine, Anthony J. Kelly, and Jane Thomas. "Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour." Cochrane Database Syst Rev 2 (2001).
FARMACOLÓGICOSSEGÚN TEST DE BISHOP
MÉTODOS MÁS AVALADOS Prostaglandinas (misoprostol)
Oxitocina
Buenas condiciones obstétricas
• Infusión ev oxitocina (mas segura, vida ½ corta)
Malas condiciones obstétricas
• Misoprostol (80% probabilidad de lograr PV)
• Se justifica el riesgo de taquisistolía.
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
INDUCCIÓN CON PROSTAGLANDINAS
Análogos de Prostaglandina E1
• Misoprostol
Análogos de Prostaglandina E2
• Dinoprostona
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
INDUCCIÓN CON PROSTAGLANDINAS
VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral y Vaginal.
TRANSPORTE: Unión a proteínas plasmáticas y paso hepático
VIDA MEDIA: 20-40 minutos
ELIMINACIÓN: Renal y Biliar (aparece en heces)
EFECTO CLÍNICO:
• Desarrollo de contracciones uterinas
• Efecto local: Maduración Cervical
INDUCCIÓN CON PROSTAGLANDINAS
MECANISMO DE ACCIÓN:
Actividad Contráctil Uterina:
Aumenta la [Ca++] intracelular, Facilitando la entrada e inhibiendo el secuestro por el retículo sarcoplásmico.
Maduración Cervical:
Favorece la lisis del colágeno, promueve cambios en la matriz celular y permite mayor entrada de agua, reblandeciendo el cuello
INDUCCIÓN CON PROSTAGLANDINAS
Se recomienda uso de PG E1 vía vaginal (mayor evidencia de eficacia)
Favorece las contracciones uterinas y acelera maduración cervical
CONTRAINDICACIONES:• Contraindicaciones parto vaginal, antecedente de hipersensibilidad a las PG, cardiopatía moderada-
grave.
EFECTOS SECUNDARIOS:• Alteraciones de la FCF, hiperestimulación uterina, hipertonía uterina, taquisistolía, fiebre,
hipotensión, taquicardia, calofríos, vómito, diarrea
DOSIS:• Vía Oral : 50-200 mcg c/6hrs. Max 4 dosis• Vía Vaginal: 25-50 mcg c/6hrs. Max 4 dosis
Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction- Deborah A Wing -Uptodate
INDUCCIÓN CON PROSTAGLANDINAS
INDUCCIÓN CON MISOPROSTOL (CYTOTEC®):
•MEFI
•Administrar 50 mcg en fondo de saco vaginal
•Evaluar con TV en 4 hrs:
•Cuello con mínimas modificaciones: adm. segunda dosis 50 mcg- 4 hrs. después adm. tercera dosis si procede.
•Cuello > o = 80% borrado o 2 cm dilatado seguir con OXITOCINA en BIC.
Manual Ginecología-Obstetricia PUC 2014 Ralph-Carvajal
INDUCCIÓN CON PROSTAGLANDINAS
INDUCCIÓN CON MISOPROSTOL (CYTOTEC®):
Por vía vaginal Menor uso de analgesia Peridural
Mayores posibilidades de parto vaginal a las 24 horas
Comparación con PGE2 Menor necesidad oxitocina posterior
Menos líquido amniótico con meconio
*Por vía oral similares
resultados.
Alfirevic, Zarko, and Andrew Weeks. "Oral misoprostol for induction of labour."The Cochrane Library (2006).
INDUCCIÓN CON PROSTAGLANDINAS
INDUCCIÓN CON DINOPROSTONA (PROPESS®):◦ Vaginal◦ Gel: 1 o 2 mg en el fondo de saco. No debe aplicarse en el canal cervical◦ Óvulo vaginal: 10 mg en el fondo de saco
◦ Consta de una base de polímero que contiene 10 mg de dinoprostona con una cadena de recuperación de poliéster que se coloca en el fondo de saco posterior de la vagina
◦ ventaja más importante es que se puede retirar fácilmente ante cualquier complicación en la madre o en el feto
◦ No se recomienda segunda dosis
Guía perinatal 2015
Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstetricia y Ginecología Cardona (Barcelona), del 4 al 9 de marzo de 2012 Curso Intensivo en Medicina MaternoFetal. Pag.245
INDUCCIÓN CON OXITOCINA Nonapéptido sintetizado por células neurosecretoras del núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo, se transporta hacia neurohipófisis, donde se almacena y libera en forma de pulsos durante el trabajo de parto.
Efectores: Miometrio y Mamas
INDUCCIÓN CON OXITOCINA VÍA DE ADMINISTRACIÓN: EndovenosaTRANSPORTE: No unido a proteínas plasmáticas
VIDA MEDIA: 6-7 minutos
MECANISMO DE ACCIÓN:
Aumenta [ Ca++] intracelular: promueve la liberación desde retículo sarcoplásmico o su ingreso desde el extracelular por medio de los canales de Ca++
Liberación de Prostaglandinas
Oxytocin. Drug information. UpToDate
INDUCCIÓN CON OXITOCINA CÉRVIX FAVORABLE
Recursos adecuados para el manejo de distocias y otras emergencias
Administración: BIC , dosis en mU/min
Dosis inicial recomendada (2 mU/min) y aumento en intervalos de tiempo preferible cada 20-30 minutos
Aumentar hasta lograr contracciones cada 2 o 3 minutos o 200-250 unidades Montevideo
Guía perinatal 2015
INDUCCIÓN CON OXITOCINA Mec. acción: Cambios en la sensibilidad del miometrio y aumento de receptores
Vida media estimada de 3-6 min.
Concentraciones estables se alcanzan a los 40 min
EFECTOS SECUNDARIOS:
Hiponatremia: Similitud con ADH. Dosis altas (>40 mU/min) administradas con fluidos hipotónicos por períodos de tiempo >7 horas
Taquisistolia, aumento del tono basal, ruptura uterina.
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
INDUCCIÓN CON OXITOCINA PROTOCOLOS DE INFUSIÓN DE OXITOCINA
a)Dosis inicial
b)Tiempo entre incrementos de dosis
c)Dosis máxima
LOW DOSE: BUSCA SER MAS “FISIOLÓGICO”
Ej: 1 mU inicial- aumentar 1 mU/min cada 30 min.
2 mU inicial- aumentar 2 mU/mincada 30 minutos
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
INDUCCIÓN CON OXITOCINA PROTOCOLOS DE INFUSIÓN DE OXITOCINA
HIGH -DOSE: BUSCA UN MANEJO MAS ACTIVO- ALTAS DOSIS DE OXITOCINA CON AUMENTO EN INTERVALOS DE TIEMPO MAS CORTOS.
Mas taquisistolía
Mas rápido pero sin diferencias con respecto a % que va a cesárea
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
INDUCCIÓN CON OXITOCINA PROTOCOLO DE INFUSIÓN CONTINUA
Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate
Altas dosis se asoció a T. de Parto más cortoMenor tasa de infecciones intraamnioticas
Menor tasa de cesáreas por distocias v/s Hiperestimulación
INDUCCIÓN CON OXITOCINA ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA POR BIC:
500cc suero fisiológico + 5UI Oxitocina
Regla de 3
5000 mU /X= 500 cc/ 1 cc
X=10
Hay 10 mU de oxitocina por 1cc
Quiero administrar 2 mU/min
2 mU/X= 1 minuto/60 min. X= 120 mU Pasan 120 mU en 60 minutos, o 12 cc/hr
BIC: cc/hr
RIESGOS DE LA INDUCCIÓN Fallo en lograr el trabajo de parto
Hiperestimulación uterina con compromiso fetal
Mayor riesgo de parto quirúrgico
Riesgo de rotura uterina (Cesárea anterior, hiperdistensión uterina)
Aspiración meconial
“No a la inducción antes de las 39 semanas, salvo indicación médica”
Guía perinatal 2015
Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstetricia y Ginecología Cardona (Barcelona), del 4 al 9 de marzo de 2012 Curso Intensivo en Medicina MaternoFetal. Pag.245
RIESGOS DE LA INDUCCIÓN INDUCCÓN ELECTIVA: potencial incremento de las tasas de cesárea, morbilidad neonatal y costos v/s potenciales ventajas en reducción de óbito fetal, macrosomía y consecuencias, presencia de meconio (no aspiración)
Consenso de expertos:
“La inducción electiva no se debe realizar antes de las 39 semanas de gestación”
-American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 561: Nonmedically indicated early-term deliveries. Obstet Gynecol 2013; 121:911.-Clark SL, Miller DD, Belfort MA, et al. Neonatal and maternal outcomes associated with elective term delivery. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:156.e1.-American College of Obstetricians and Gynecologists. Patient Safety Checklist no. 5: scheduling induction of labor. Obstet Gynecol 2011; 118:1473.
RIESGOS DE LA INDUCCIÓN TASA DE CESÁREAS
Revisión Sistemática: Evidencia insuficiente que determine si la inducción electiva sobre 39 semanas conlleve a menores o mayores tasas de cesárea, en relación a un manejo expectante.
Elective Induction of Labor: Safety and Harms. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2009.
INDUCCIÓN FRACASADA Después de 3 dosis de misoprostol y 12 horas de inducción con oxitocina sin lograr T. de parto en fase activa.
Se considera inducción fracasada y se procede a cesárea.
Manual Ginecología-Obstetricia PUC 2014 Ralph-Carvajal
MUCHAS GRACIASINTERNO FELIPE LEAL
DR. LUIS RODRÍGUEZ – DR. ED UARD O OLIVA
INTERNADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL REGIONAL DE TALCA
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
INTERNO FELIPE LEAL
DR. LUIS RODRÍGUEZ – DR. ED UARD O OLIVA
INTERNADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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