Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Universidad Nacional de ColombiaInstituto Nacional de Cancerología
Octubre de 2013
INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO
ST (IMEST)
Síndrome Coronario Agudo
STEMI
NSTEMI
Elevación del ST No elevación del ST
Angina inestable
Biomarcadores
(+) (-)
Elevación del segmento ST● Observar el punto J
○ Punto que une el QRS con el ST
● Medir distancia del J a la línea isoeléctrica○ La línea isoeléctrica se
establece en el intervalo PR o en el QT
Punto J
STEMI
Infarto de Miocardio
● El infarto del miocardio es un proceso de muerte celular secundario a isquemia prolongada.
● La muerte celular inicia ya a los 20 minutos de iniciada la isquemia○ El proceso de necrosis puede durar inclusive 4 o
más horas, según las causas y el contexto de la isquemia.
STEMI
Definición Infarto de Miocardio
● La duración del proceso curativo del infarto de miocardio es de aproximadamente 4 a 5 semanas
Monocito
Lipofuscina
Necrosis tipo contracción en banda
STEMI
Presentación Clínica
Dolor Torácico
DEFINICIÓN
AGUDO- < 24 horas ó- Que hace consultar al médico
TORÁXICO- Horquilla esternal y apófisis xifoides- Líneas medio-axilares
DOLOR
- Sensación desagradable.- Descrita como peso, disconfort, molestia.
STEMI
Presentación ClínicaPATOFISIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁXICO
● Inervación del tórax○ Somática
■ Dermis y pleura parietal.■ Ingresa a niveles medulares y dermatomas específicos.■ Semiológicamente... implica que el dolor es específicamente
localizado, descrito como sensación aguda.○ Visceral
■ Corazón, esófago, grandes vasos, pleura visceral.■ Ingresa en múltiples niveles medulares y no tiene
especificidad de dermatomas.■ Semiológicamente... implica que el dolor es de vaga
localización. Esdifícill de describir (peso, molestia, etc.)
Causas de Dolor
Torácico
PIELMAMA MUSCULO
ESQUELÉTICAS
ESOFÁGICAS
GASTRO-INTESTINALES
PULMONARESCARDIACAS
OTRAS ESTRUCTURAS
MEDIASTINALES
VASCULARES
PSIQUIÁTRICAS
STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales● Piel
○ Herpes zóster● Mamas
○ Fibroadenomas○ Ginecomastia
STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales● Musculoesqueléticas
○ Costocondritis○ Síndrome de pinzamiento
precordial○ Desgarro del pectoral mayor○ Fractura de costilla○ Espondilitis torácica o cervical○ Miositis
STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales● Esofágicas
○ Espasmo○ Esofagitis
■ Enfermedad por reflujo■ Asociada a medicamento
○ Neoplasia
STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales● Gastrointestinal
○ Úlcera péptica○ Enfermedades de la vesícula biliar.○ Absceso hepático○ Absceso subdiafragmático○ Pancreatitis
STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales● Sistema respiratorio
○ Pleural■ Derrame pleural■ Neumonía■ Neoplasia■ Infección viral■ Neumotórax
STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales● Cardiaca
○ Pericarditis○ Miocarditis○ Isquemia miocárdica
■ Angins estable, inestable e infarto de miocardio.● Vascular
○ Aneurisma o disección aórtica
STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales● Estructuras mediastinales
○ LInfoma○ Timoma
● Psiquiátricas
STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales● Estructuras mediastinales
○ LInfoma○ Timoma
● Psiquiátricas
IM: 47% No IM: 53%
Dolor torácico - Urgencias (< 70 años)
Enfermedades gastrointestinales 42%
Enfermedad cardiaca isquémica (no IM)
31%
Síndrome de pared torácica 28%
Pericarditis 9%
Neumonía/pleuritis 2%
TEP 2%
Otros 2%
STEMI
DOLOR TORÁXICO
ATÍPICO● En
○ Mujeres○ Ancianos○ Diabéticos○ Alteraciones psiquiátricas o del estado de
conciencia.
STEMI
DOLOR TORÁXICO
En mujeres● El dolor torácico en reposo no disminuye la
posibilidad de SCA (sí en hombres).● Suele no estar relacionado con actividad física● Puede mejorar con antiácidos ● Puede no mejorar con nitroglicerina
STEMI
DOLOR TORÁXICO
En mujeres● Síntomas asociado frecuentes
○ Dolor de espalda○ Dolor mandibular○ Naúseas y emesis○ Dolor de cuello
STEMI
Factores de riesgo
❏ Tabaquismo❏ Hipertensión arterial❏ Diabetes mellitus❏ Hipercolesterolemia❏ Obesidad❏ Edad > 40 años❏ Mujeres en post-menopausia
STEMI
SCA sin Dolor Torácico
● 2.33% de SCA en el National Registry of Myocardial Infarction (EE.UU.) cursaron con SCA IM sin dolor toráxico
● Más frecuente en mujeres.
STEMI
SCA sin Dolor Torácico
● Vigilar síntomas y signos equivalentes de angina:○ Disnea en reposo o con el ejercicio○ Molestia en hombros, brazos y mandíbulas.○ Náuseas○ Mareo○ Debilidad generalizada○ Alteración del estado de conciencia
STEMI
SCA sin Dolor Torácico
● Estudira con EKG EL Dolor epigástrico en personas con factores de reisgo○ Edad > 50 años○ Enfermedad coronaria conocida
STEMI
ENFOQUE INICIALTriage inicial
Dolor torácicoSospecha de origen cardiaco
- Dolor visceral- Factores de riesgo cardiovascular- Disnea- Signos vitales alterados
Pasar a camilla
Monitorizar
Establecer línea venosa
OxígenoEKG
STEMI
Electrocardiograma
Pueden observarse los siguientes cambios:➢ Onda T (inversión)➢ Segmento ST (aumento o descenso)➢ Aparición de ondas Q➢ Otros
○ Arritmias○ Retrasos en la conducción auriculo-ventricular o intra-
ventricular○ Pérdida de la amplitud de la onda R en precordiales
Manifestaciones en el EKG del IM● Elevación segmento ST
○ ≥ 1 mm (0.1 mV) en dos o más derivaciones contiguas■ “Contiguas”:
● V1-V6● DII - D III - aVF (inferior)● DI - aVL (lateral apical)
STEMIElectrocardiograma
Manifestaciones en el EKG del IM● Elevación segmento ST
○ En V2 y V3■ Mujeres
● ≥ 1.5 mm (0.15 mV)■ Hombres
● < 40 años○ ≥ 2.5 mm (0.25 mV)
● ≥ 40 años○ ≥ 2 mm (0.2 mV)
STEMIElectrocardiograma
Manifestaciones en el EKG del IM● Inversión de ondas T
○ ≥ 1 mm (0.1 mV) en 2 o más derivaciones contiguas
STEMIElectrocardiograma
Manifestaciones en el EKG del IM● Depresión del segmento
ST○ ≥ 0.5 mm (0.05 mV)
horizontal o en pendiente descendente en 2 o más derivaciones contiguas
STEMIElectrocardiograma
Sirve SirveNo sirve
STEMI
Ubicación del evento por EKGAnterior V1 , V2, V3, V4
Septal V1, V2
Apical V5, V6
Lateral DI, aVL
Inferior DII, aVF, DIII
Posterior V7, V8, V9Indirectos: V1, V2 y V3 anormales
- Infradesnivel del ST horizontal- Ondas T prominentes- R promiente (R/S > 1 en V2)
STEMI
Biomarcadores - Troponinas
● Las troponinas son proteínas que forman un complejo que inhibe la unión de la miosina con la actina.
● Sub-unidades○ I (inhibitoria)○ T (de unión a la tropomiosina)○ C (de unión a Calcio)
STEMI
Biomarcadores - Troponinas
● Puede detectarse las subunidades T e I específicas de corazón.
● Cinética○ Tiempo de detección: desde las 2 horas○ Tiempo de detección confiable: 6 a 12 horas○ Pico: 12 horas○ Duración elevadas: 7 a 10 días.
STEMI
Biomarcadores - Troponinas
● Su su positividad se define cuando el valor excede el percentil 99 del límite superior de referencia.
● Debe repetirse a las 3 a 6 horas de la toma inicial.
STEMI
Biomarcadores - Creatininquinasas
● Son enzimas que participan en la transferencia de fosfatos de alta energía a la creatina
● Dímeros que pueden ser tipo muscular (M) o cerebral (B)○ CK - MM○ CK - MB○ CK - BB
STEMI
Biomarcadores - Creatinin-quinasas
● Cinética○ Tiempo de detección confiable: 4 a 8 horas○ Pico: 12 a 24 horas○ Duración elevadas: 3 a 4 días.
STEMI
TRATAMIENTO
Objetivos● A y B● Antiagregación plaquetaria● Manejo del dolor y la ansiedad● Reperfusión● Complementario
STEMI
Vía Aérea y Respiración
● Uso de oxígeno○ Indicaciones:
■ Disnea.■ Falla cardica evidente■ Oximetría cutánea < 94%
STEMI
Antiagregación plaquetaria● Inicial (pre-hospitalaria)
○ 160 a 325 mg vía oral masticadas.● Hospitalaria
○ Se recomienda dual○ ASA + Otro
■ ASA● Bolo IV 300 mg.● Mantenimiento 81 a 100 mg / día
■ Clopidrogel● 300 a 600 mg
STEMI
Dolor y Ansiedad
● Nitroglicerina○ Dosis
■ Atomizador (0.4 mg/disparo): 1 disparo cada 3 a 5 minutos hasta control de sítnomas (máximo 3 disparos)
○ Contraindicaciones■ Infarto de cara inferior o ventrículo derecho.■ Hipotensión■ Bradicardia marcada (< 50 lpm) o taquicardia■ Uso reciente (24 a 48 h) de inhibidor de la fosfodiesterasa.
STEMI
Dolor y Ansiedad
● Morfina○ Indicación
■ Fallo de uso de nitroglicerina para control del dolor.
○ Contraindicaciones■ Al ser venodilatador, las mismas de la
nitroglicerina
STEMI
Manejo complementario
● Beta-bloqueador○ Dism. reinfarto y fibrilación ventricular○ Aum. falla cardiaca○ Útil en paciente estables
● IECA Y ARA-2○ Dism. reinfarto, mortalidad y reingreso hospitalario
COMMIT -- Lancet 2005; 366:1622-32
STEMI
Reperfusión
Intervención coronaria percutánea● Es preferible sobre la trombolisis
○ Menor tasa de mortalidad○ Menor tasa de reinfarto○ Menor tasa de eventos cerebrovasculares.
● Tiempo puerta- balón: 90 minutos
STEMI
Reperfusión
Intervención coronaria percutáneaGraduación de flujo TIMI● TIMI 0
○ No perfusión○ Sin flujo anterógrado más allá del sitio de la
oclusión.
STEMI
Reperfusión
Intervención coronaria percutáneaGraduación de flujo TIMI● TIMI 1
○ Penetración sin perfusión○ El medio pasa a través del sitio de la oclusión, pero
se diluye y no es capaz de opacificar el lecho coronario distal.
STEMI
Reperfusión
Intervención coronaria percutáneaGraduación de flujo TIMI● TIMI 2
○ Reperfusión parcial○ El medio logra de opacificar el lecho coronario distal,
pero la tasa de entrada y aclaramiento del medio es sustancialmente menor que en otras áreas no perfundidas por el vaso enfermo.
STEMI
Reperfusión
Intervención coronaria percutáneaGraduación de flujo TIMI● TIMI 3
○ Perfusión completa○ El flujo del medio en el lecho distal ocurre tan rápido
como en el lecho proximal.○ El aclaramiento del medio es igual de rápido que en
vasos normales
STEMI
Reperfusión
Trombolisis● En el contexto del IMEST no debe esperarse
los biomarcadores para iniciar la trombolisis● Útil cuando en menos de 12 horas del inicio
de los síntomas.● Tiempo puerta - aguja: 30 minutos
STEMI
Reperfusión
Trombolisis● Contraindicaciones
○ Absolutas■ Hemorragia intracraneal previa■ Lesión vascular estructural cerebreal conocida.■ Neoplasia intracraneal maligna (1ria o 2ria)■ Accidente cerebrovascular isquémico en los
últimos 3 meses● Excepto: en las últimas 3 horas
STEMI
Reperfusión
Trombolisis● Contraindicaciones
○ Absolutas■ Sospecha de disección aórtica■ Hemorragia activa o diátesis hemorrágica
● Escepto menstruación
■ Trauma craneoencefálico cerrado sustancial o trauma facial en los últimos 3 meses.
STEMI
Reperfusión
Trombolisis Contraindicaciones Relativas
○ Antecedente de HTA crónica, grave y mal controlada.
○ PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg○ ACV hace más de 3 meses○ RCP traumática y prolongada (> 10 min)○ Cirugía mayor (< 3 semanas)
STEMI
Reperfusión
Trombolisis Contraindicaciones Relativas
○ Hemorragia interna recietne (2 a 4 semanas)○ Punciones vasculares no compresibles.○ Estreptoquinasa/Anistreplasa: exposción previa (> 5
días) o reacción alérgica.○ Embarazo○ Úlcerea duodenal activa○ Uso de anticoagulantes
STEMI
Reperfusión
Trombolisis● Estreptoquinasa:
○ 1.5 M UI IV en 30 a 60 min● Fibrinoespecíficos
○ Tenecteplasa○ Retepalsa○ rtPA
■ Activador Tisular de plasminógeno ■ Alteplasa
STEMI
Reperfusión
Evaluación de la reperfusión post-trombolisis● Mejoría del dolor torácico.● Resolución de la elevación del segmento
ST.● Arritmias de reperfusión
○ Ritmo idioventricular acelerado.○ Taquicardia ventricular○ Otras
STEMI
Reperfusión
Evaluación de la reperfusión post-trombolisis● Un alivio agudo o completo del dolor
torácico más una resolución mayor al 70% de la elevación del ST (en la derivación donde fue más alto) es altamente indicativo del logro de una perfusión normal.
STEMI
Reperfusión
Evaluación de la reperfusión post-trombolisis● Disminución del ST < 50 % más ausencia de
arritmias de reperfusión 2 horas post-fibrinolisis predice un grado de reperfusión TIMI < 3○ S = 81%○ E = 88%○ VVP = 87%○ VPN = 83%
PRONÓSTICO
STEMI
Estratificación del Riesgo
Killip
I
II
III
IV
Sin evidencia de falla cardiaca.Mortalidad: 6%
Evalúa mortalidad a 30 días
S3 presente; estertores en 1/3 inferiorMortalidad: 17%
Choque cardiogénico (estertores, hipotensión, hipoperfusión).
Mortalidad: 67%
Estertores generalizados.Mortalidad: 38%
3%
14%
9%
STEMI
Estratificación del Riesgo
TIMIEvalúa
mortalidad a 30 días ó
1 año
STEMI
Estratificación del Riesgo
GRACEEvalúa
mortalidad a 6 meses ó
intra-hospitalaria
Edad
Killip
Tensión arterial
ST
Paro cardiaco
Creatinina
Biomarcadores
Frecuencia cardiaca
GRACIAS
Referencias[1] Third Universal Definition of Myocardial Infarction[2] Green GB, Hill PM. Chapter 52. Chest Pain: Cardiac or Not. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. [3] Lipofuscin. Wikipedia - versión en inglés. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Lipofuscin Acceso: 21 OCT 2013[4] Contraction Bamd Necrosis. - Wikipedia - versión en inglés. http://en.wikipedia.org/wiki/Contraction_band_necrosis[5] Stern SC, Cifu AS, Altkorn D. Chapter 8. I Have a Patient with Chest Pain. How Do I Determine the Cause?. In: Stern SC, Cifu AS, Altkorn D, eds. Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. [6] Fruergaard et al. The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction. European Heart Journal 1996; 17:1028-1034[7] Lee TH. Chapter 12. Chest Discomfort. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.[8] Posterior Myocardial Infarction. http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pmi/[9] TIMI Definitions for Commonly Used Terms in Clinical Trials. URL: http://www.timi.org/wp-content/uploads/2010/10/TIMI-Definitions.pdf[10] 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425[11] Morrow DA et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000 Oct 24;102(17):2031-7
Imágenes[I1] http://en.wikipedia.org/wiki/File:MI_with_contraction_bands_very_high_mag.jpg[I2] http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/35/Fracturedribsmarked.jpg/711px-Fracturedribsmarked.jpg[I4] http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/30/Effusionhalf.PNG[I5] http://ems12lead.com/files/2010/09/2010_09_18_STE.jpg[I6] http://3.bp.blogspot.com/_A8JQOadS528/TSFhp2v_0-I/AAAAAAAAACs/2nte3XOUPq4/s1600/ECG+Interpretation+Review+-12+-+WB+Table+-+ST+Segment+Elevation-J-Point.jpg[I7] http://2.bp.blogspot.com/_A8JQOadS528/TQ5SCOocMEI/AAAAAAAAABY/VReuPWDpaEE/s1600/ECG+Interpretation+Review+-+5+-+T+inversion%252C+ischemia%252C+juvenile+variant.jpg
Siglas y AbreviaturasE: EspecificidadEKG: ElectrocardiogramaIM: Infarto de miocardioIMEST: Infarto de Miocardio con Elevación del segmento STS: SensibilidadSCA: Síndrome Coronario AgudoSTEMI: ST Elevation Miocardial Infaction (Infarto de miocardio con elevación del ST)VPP: Valor Predictivo PositivoVPN: Valor Predictivo Negativo
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