Infección congénita por VVZ
Herberth MaldonadoFellow Infectología Pediátrica
Virus Varicela Zóster VVZ
• Familia Herpesviridae• Virus ADN• Tipo 3Alfaherpesviridae
VHS 1 y 2, VVZ(3)Betaherpesviridae
CMV(5), VH 6, 7 Gammaherpesviridae
VEB(4), y VH8
Virus Varicela ZósterInmunidad generalmente de por vidaInmunidad celular más importante que humoral para
limitar la extensión de la primoinfección y para prevenir la reactivación con virus herpes zóster
Reinfección sintomática poco común en inmunocompetentes
Reinfección asintomática más frecuenteInfección asintomática primaria es inusual, pero en
ocasiones es leve y puede no ser reconocida
Red Book. AAP 2012
Distribución estacional y geográfica
• Distribución mundial• Clima templado: pico durante final del
invierno y al inicio del verano• Clima tropical: ocurre a edades tardías, mayor
proporción de adultos susceptibles a VVZ• Edad primoinfección ↓ 10 años• Posvacunación: EEUU ↑ 14 años
Transmisión y tropismo celular
• Transmisión por aerosoles• Contacto íntimo más que casual es importante
para la transmisión• Altamente contagioso, tasa de ataque 60-90%– Dos días antes de aparición de vesículas hasta que
todas estén en fase costrosa• Zóster menos contagioso, 20-30%
Patogénesis y tropismo celular
Replicación viral en tracto respiratorio
superior y orofaringe
Infección de células T (ganglios) y viremia de
bajo grado
Segunda viremiaTropismo por células
epidérmicas de la piel
• Limitada por IFN
• tropismo por ganglios de pares craneales, raíces dorsales y sistema nervioso autónomo donde establece latencia
Varicela perinatal
• Varicela congénita o transplacentaria (hasta 10 días posteriores al nacimiento)– Síndrome de varicela congénita– Varicela congénita: infección materna en
embarazo cerca del término• Posnatal (10 a 28 días después del nacimiento)
Período de incubación
• Usualmente es de 14 a 16 días (10-28)• Más prolongado (28 días) si se administró
Inmunoglobulina específica (VariZIG) o Inmunoglobulina Intravenosa (IGIV)
• Varicela puede desarrollarse entre los días 1 y 16 de vida en los niños nacidos de madre con varicela activa en el momento del nacimiento
Síndrome de Varicela congénita
• Infección fetal por varicela en la madre durante el primer o al inicio del segundo trimestre del embarazo– Muerte fetal– Embriopatía por varicela:
hipoplasia extremidades, cicatrices cutáneas, anomalías oculares, lesión a SNC
Manifestaciones clínicas
Muerte fetal: aberraciones cromosómicasPrematuridad y bajo pesoLesiones cutáneas que son cicatrices que siguen
un dermatoma, pérdida de la piel (60-70%)Anomalías oculares (cataratas, coriorretinitis,
microftalmía, síndrome Horner)
Manifestaciones clínicas
Anomalías genitourinarias (hidronefrosis, agenesia renal)Anomalías neurológicas (encefalitis, paresia de
extremidades, atrofia cortical, microcefalia, convulsiones)
Anomalías gastrointestinales (hipoplasia de colon, atresia de colon)
Anomalías esqueléticas (hipoplasia de extremidades, escoliosis, equinovaro, ausencia digital)
Zoster, 20% en el primer año de vida
• 1% a 2% si la infección ocurre antes de la semana 20 de gestación
• Niños expuestos a VVZ in útero durante las siguientes 20 semanas desarrollan varicela inaparente y zoster subsecuente en edad temprana sin haber tenido varicela extrauterina.
Incidencia
Red Book. AAP 2012
Varicela materna / infección congénita neonatal
• Infección por varicela puede ser fatal para el niño si la madre desarrolla varicela de 5 días antes a 2 días después del parto
• Cuando la varicela se desarrolla en una madre con más de 5 días después de parto y la edad gestacional es igual o mayor a 28 semanas, la severidad de la enfermedad en el niño se modifica por la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG maternos específicos
Red Book. AAP 2012
Varicela congénita: riesgo neonatal
5 días antes a 2 días despúes• Asociado a alta mortalidad• Casos parecidos a varicela diseminada en
inmunocomprometidos• Transferencia materna de anticuerpos
modifica la enfermedad• Varicela 1 semana antes de nacimiento vs. 3 a
5 días antes
Gershon A. Varicella in mother and infant: problems old and new. Infection of the Fetus and Newborn Infant. New York, Alan R Liss, 1975,
1. No varicela hasta que el niño se expone posnatalmente a la infección. 2. Niño nace 0 a 4 días antes del inicio de la varicela materna : Varicela diseminada se
desarrolla debido a que la infección no se modifica por anticuerpos maternos. Ocurre cuando el niño tiene 5 a 10 días.
3. Niños nacidos 5 días o mas después de la varicela materna: reciben anticuerpos maternos que llevan a infección leve
TEST Especímen Comentario
Cultivo tisular Fluido vesicular, biopsia tisular Distingue VVZ de VHS, costoso, requiere 1 semana
PCR Hisopado de vesículas o costras, biopsia tisular, LCR
Muy sensible, específico para VVZ, requiere equipo especialPCR-RT: distingue cepa salvaje de cepa de vacunación
IFD Hisopado de vesículas o costras (debe incluir células)
Específico para VVZ, más rápido y sensible que cultivo, menos sensible que PCR
Tinción Tzanck Hisopado de vesícula o de la lesión base (debe incluir células)
Se observan células multinucleadas gigantes con inclusiones, no específico para VVZ, menos sensible que IFD
Serología IgG Suero agudo y convalescencia Específico para VVZ, no sensible para identificar inmunidad inducida por vacunación
Serología IgM Suero en fase aguda Específico para VVZ, IgM inconsistentemente detectada, no confiable para confirmación, resultado positivo indica actividad reciente o actual
Diagnóstico Diferencial
• Herpes neonatal• Dermatitis de contacto• Síndrome mano-pie-boca• Otras infecciones por enterovirus• Impétigo
Complicaciones Varicela
• Infecciones por S.pyogenes o Staphylococcus• Síndrome de choque tóxico o fasciitis
necrotizante• Encefalitis, ataxia cerebelar, meningitis
aséptica y mielitis• Glomerulonefritis, miocarditis y artritis
Conducta
Madre con varicela 10 a 14 días antes del partoNo necesita terapia antiviral o exámenes adicionales
Período alto riesgo (5 días antes a 2 días después del partoVZIG: Inmunoglobulina específicaAciclovirHematología, perfil hepático y rayos X tórax
Tratamiento: Inmunoglobulina específica
• Atenua la enfermedad, no la previene• Dentro de las 72 horas post-exposición• Modifica la enfermedad y convierte la
infección en leve o subclínica• Dosis 1.25 ml por cada 10 kg (max. 6ml)• RN de madre con varicela > 5 días antes del
nacimiento: No se recomienda• < 5 días: fuertemente recomendado
Varicela Nosocomial en Unidad de Recién nacidos
Inmunidad materna juega rol importanteVacunación de trabajadores de saludPorcentaje mayor de madres susceptibles en
áreas tropicalesAnticuerpos IgG atraviesan la placenta en recién
nacidos a termino, en prematuros y de bajo peso al nacer son detectables
Varicela en Unidad de RN
• Varicela perinatal es rara en madres con historia previa de varicela
• Transmisión horizontal en salas de recién nacidos es rara en reportes, no se sabe porque la transmisión es baja
T.L. Gustafson, Z. Shehab, P. Brunell, Outbreak of varicella in a newborn intensive care nursery, Am. Dis. Child. 138 (1984) 548.
Evaluación prenatal e inmunización
Tuvo enfermedad y cuando?Historia negativa: medición anticuerpos IgG
Recomendable vacunación antes del embarazo (2 dosis separadas 4 a 8 semanas)
No vacunar durante embarazo
CDC recomienda vacunar contactos susceptibles (niños pequeños que asisten a guardería)
Varicela durante el embarazo
Trimestre?Posibilidad varicela diseminada
(fiebre alta, dolor torácico o abdominal, dificultad respiratoria, tos)
En madres con síntomas severos se sugiere la administración de Aciclovir intravenoso
NUNCA resolver el embarazo si la madre desarrolla varicela
RESUMEN: Virus Varicela Zóster
Madre: Infección bacteriana (tejidos blandos)Varicela diseminada con neumonía (riesgo 10- 20 %)Muerte (10-45%)
Recién nacidoSíndrome Varicela congénita (2%) en primer y segundo trimestre (muerte 30%)Varicela diseminada (5 días antes a 2 días después del partoVaricela modificadaZóster en infancia
Resumen: Zóster
Madre: Rash con dolor
Recién nacidoNo riesgo
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