ENFERMEDADES DEL ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO APARATO URINARIO
DURANTE LA DURANTE LA GESTACIÓNGESTACIÓN
Dr. Felix Campos Alcala
UNH 2009-2010
INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS
La infección del tracto urinario (ITU) es quizás la complicación médica que más frecuentemente aparece durante la gestación y que, además, puede tener una repercusión importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo.
Las modificaciones anatómicas y funcionales del embarazo incrementan el riesgo de ITU, pudiendo afectar hasta al 5-10% de las gestantes, por lo que se recomienda el cribado gestacional sistemático.
Modificaciones del tracto urinario en el embarazo Animales y humano:
Hidronefrosis en el embarazo Dilatación de ureteros y pelvicillas renales Lado
derecho 7semana de gestación . Todo el embarazo Disminución del tono vesical . Del tono del músculo
detrusor vesical, aumento del volumen vesical. Efecto de la progesterona Aumento de la secreción urinaria de estrógenos Ambiente hiperosmolar
Inhiben la migración leucocitaria Fagocitosis Activación del complemento
Cambios en la orina
Aumento del bioproductos Glucosada Aminoácidos Aumento de la degradación de las
hormonas placentarias
VARIACIÓN EN LA SENSIBILIDAD DE LOS MICROORGANISMOS RESPONSABLES
IMPORTANCIADEL
TEMA
APARICION DE NUEVOS ANTIMICROBIANOS
NUEVAS MODALIDADES TERAPEUTICAS
DEFINICION & CONCEPTO
“COLONIZACION Y PROLIFERACIÓN DE MICROORGANISMOS EN EL PARENQUIMA RENAL Y/O SUS VÍAS DE EXCRECIÓN”.
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
Infección frecuente25 al 35% de las mujeres entre 20-40 añosAumenta con la edad y la mayoría se produce en TU normal. La presentación habitual es la IU no complicada
ELEMENTOS PARA TENER EN CUENTA FRENTE A UNA INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS
1. EDAD2. EMBARAZO3. PATOLOGIA ASOCIADA4. PROCEDENCIA EXTRAHOSPITALARIA
O HOSPITALARIA5. INSTRUMENTACION UROLOGICA
PREVIA6. NUMERO DE EPISODIOS ANTERIORES7. FORMA CLINICA DE PRESENTACION
ETIOLOGIA90% BACTERIAS
90% Bacterias Gram Negativas
75 al 90% = Escherichia coli
Klebsiella (2 al 6%), Proteus (3%) y Enterobacter
10%=Cocos Gram Positivos: enterococo fecalis y estreptococo del grupo B.
INFECCION = AGENTE/HUESPED AGENTE PRINCIPAL : E. COLI Apetencia por urotelio. Orinas alcalinas. Liberación de endotoxinas que lesionan al
huésped de manera directa y indirecta, induciendo una respuesta inflamatoria.
Poseen adhesinas o fimbrias P que se unen a receptores glucoproteicos especificos.
Existencia de un Ag capsular (K). Producción de hemolisinas que favorecen la
proliferación de germenes. Ciertos colibacilos presentan modificaciones de las
proteinas de su membrana externa. Aumento de la virulencia bacteriana.
PATOGENIAMODOS DE CONTAMINACION
VIA ASCENDENTE VIA HEMATOGENA
VIA LINFATICA
Los uropatógenos procedentes de la flora intestinal pueden alcanzar la pelvis renal ascendiendo a través de los uréteres o, con menor frecuencia, por propagación hematógena(Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugínosa, Salmonella spp., Mycobacteríum tuberculosis, Candida spp.)
El mecanismo habitual de producción de la PNA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres.
Esto depende de la capacidad de adherencia de los microrganismos al urotelio y de la existencia de reflujo vesico-ureteral.
FORMAS CLINICAS
1.BACTERIURIA ASINTOMATICA
2.CISTITIS
3.PIELONEFRITIS AGUDA Y CRONICA
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos
Las bacteriurias durante el embarazo deben ser detectadas y tratadas adecuadamente a fin de disminuir la frecuencia de pielonefritis y sus complicaciones”
EPIDEMIOLOGIA
BACTERIURIA ASINTOMATICA 2-10%
Puede ser: una condición pre-existente que se detecta en el embarazo reflejar una I.U. sub-clínica
RIESGO DE PIELONEFRITIS
B.A. SIN TTO = 20-40%
B.A. CON TTO = 3%
Mas frecuente en multiparas, nivel socioeconomico bajo en ITU previa
Riesgo alto de sufrir bacteriuria recurrente
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO BACTERIOLOGICO
CERTEZA DE CERTEZA DE INFECCION INFECCION
UROCULTIVOComprende el examen directoexamen directo de una gota de la orina sin centrifugar y el cultivo cultivo con recuento de colonias
1. Obtención de la muestra Chorro medio Punción suprapúbica Sondeo vesical
2. Conservación (en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.)
3. Recuento de colonias (permite diferenciar bacteriurias verdaderas de contaminación)
POSITIVO: > 100.000 UFC por ml de orina
1000 a 10000 UFC x ml (significativos)Muestra contaminada
1000-10000 UFC/ml de orina A bacterias con desarrollo lento (S.Fecalis,
piocianico, etc.) A una bacteria ocultada por residuos de
sustancias antimicrobianas A una uropatia obstructiva A micciones frecuentes por diuresis aumentada A orinas muy ácidas Recomendación del tratamiento: 20 -30. 000
UFM/mL Otros criterios para BA : Nitritos positivos,
Leucocituria, bacteriuria
PORQUE DOS MUESTRAS
RECORDAR Bacteriuria transitoria luego de la
actividad sexual (15%). 1 sola muestra positiva: 80%
contaminación. 1 sola muestra sobrestima la
frecuencia real de BA. POR LO TANTO DG DE BA ES
DEMOSTRANDO 2 UROCULTIVOS CONSECUTIVOS > 100,000 BACTERIAS/ML
CULTIVO DE ORINA
FALSOS POSITIVOS
Contaminación con secreción vulvovaginal
Orina no refrigerada
Contaminación de los antisépticos utilizados
Errores de laboratorio
FALSOS NEGATIVOS TTO ATB previo “Arrastre” de
antisépticos en la higiene previa
Obstrucción uretral completa
Orinas con pH muy bajo(<5) o muy alto(>8).
Baja densidad urinaria (1003)
Microorganismos inusuales que requieren medios especiales
METODOS DE SCREENING
Prueba de la reducción de nitritos (Test Griess)Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se
mide con las tiras reactivas. Sensibilidad 70-90%. Especificidad 90-100% Falsos - : poliuria, infección por
bacterias nitrito negativo(enterococo, estafilococo saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas.
Detección de estearasas leucocitariasLos leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están
presentes en el suero, orina o riñon. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad y Especificidad alta.Coloración de Gram de orina sin centrifugar
La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión, de una muestra de orina tomada con igual técnica que para
urocultivo.Correlación de 80-95% con bacteriurias >100.000 UFC/ml.
Los distintos métodos de “screening” para detectar bacteriuria son
útiles como diagnostico rápido y, además, podrían evitar el urocultivo”
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO SOSPECHA CLINICA SOSPECHA CLINICA
ASINTOMATICOSDiagnosticadas solo por paraclínica. B.ASINTOMATICAScrenning para deteccion en primer trimestre SINTOMATICOA)- Complejo sindromático urinario alto: dolor lumbar y fiebre con o sin escalofríos Puntos de proyección cutánea del sector pielocalicial, si estos son dolorosos evidencian inflamación de las vías y/o del parénquima renal. PIELONEFRITISB)-Complejo sindromático urinario bajo: disuria aguda, pujos, tenesmos miccionales, urgencia miccional, poliaquiuria, hematuria,piuria. CISTITISC)- Complejo síndromático urinario alto y bajo: CISTOURETEROPIELONEFRITIS.
SINTOMAS ASOCIADOS
VOMITOS NAUSEAS ANOREXIA VULVITIS VAGINITIS HERPES GENITAL HIPOTENSION ARTERIAL TAQUICARDIA MATERNA POLIPNEA
COMPLICACIONES INFECCIOSAS LOCALES, REGIONALES O GENERALES
(ABSCESOS, FLEMON, PIONEFROSIS y SEPSIS). COMPLICAIONES PULMONARES (SDRA) HEPATONEFRITIS GRAVIDICA FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PIELONEFRITIS CRONICA ANEMIA Y TRASTORNOS DE LA COAGULACION. OBSTETRICOS
1. PARTO PRETERMINO2. RPM 3. RCIU 4. PRECLAMPSIA5. MUERTE FETAL 6. CORIOANMIONITIS
CATEGORIZACION CLINICA
EXTRAHOSPITALARIA O INTRAH.(aparece a las 48 hrs de hospitalizada ,asociada a intrevencion)
COMPLICADA O NO COMPLICADA(presencia de alteracion funcional, anatomicos o farmacologico que predisponen a infeccion persistente o recurrente o fracaso de tratamiento
PRIMOINFECCION RECURRENCIAS (3 ITU en un año por
urocultivo)1. RECAIDA 2. REINFECCION 3. PERSISTENCIA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
CURACION Negativización de los cultivos durante y después del TTO.
PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs. de inicio del TTO por resistencia bacteriana, urolitiasis o Malformacion renal.
RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana Vinculada a la conducta sexual.
ESTUDIOS PARACLINICOS
FUNCIONALIDAD RENAL HEMOCULTIVO ECOGRAFIA RENAL UROGRAFIA DE EXCRECION VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO
TRATAMIENTO
1. HIDRATACION MODERADA2. ACIDIFICACION DE LA ORINA:
vitamina C 1 gr/dia por 7 dias3. ANTITERMICOS 4. ANTIBIOTICOS BACTERICIDAS AMPLIO ESPECTRO DE CONCENTRACION RENAL SIN EFECTOS COLATERALES FETALES
ANTIBIOTICOSINDICADOS
AMPICILINA AMPICILINA +
ÁCIDO CLAVULÁNICO
CEFALOSPORINAS NITROFURANTOINA FOSFOMICINA-
TROMETAMOL( Categoría B FDA)
CONTRAINDICADOS
AMINOGLUCOSIDOS
CLORAMFENICOL QUINOLONAS TRIMETROPIN
/SULFAMETOXAZOL
CEFALOSPORINAS
PRIMERA GENERACION: CEFAZOLINA,CEFALEXINA, CEFADROXIL,CEFRADINA
SEGUNDA GENERACION: CEFUROXIME, CEFPROZIL, CEFMETAZOLE, LORACARBEF
TERCERA GENERACION: CEFOTAXIME, CEFTRIAXONA, CEFTIBUTEN, CEFOPERAZONE, CEFTAZIDIME,
CUARTA GENERACION: CEFEPINE,CEFPIROME
Fosfomicina vs CeftibutemITU bajo en embarazadas
Fosfomicina (FOT): 3g única dosis Ceftibutem (CFB)(3ra G): 400 mg día 3
días.
RESULTADOS:Cura clínica mas erradicación:FOT: 95,2 %CFB: 90 %
FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES RECOMENDADOS
Beta lactamicos Dosis única Otros trat.
Amoxicilina + +
Amoxicilina – ac. clav. o Sulb. No +
Cefalosporinas 1º generación: Cefalexina +
+ Cefradroxil +
Fosfomicina trometamol +No
Nitrofurantoina No +
Trimetoprim + +
Trimetoprim – sulfa No en el tercer trimestre ++
TRATAMIENTO
1. CORTO Dosis Única o 3 días.
2. HABITUAL 7 a 10 días en IU ambulatorias 10 a 14 días en PNG c/ sin complicacion
3. PROLONGADO 4-6 semanas con dosis únicas diarias En Recurrencias por persistencia o
recaídas.
TRATAMIENTO CORTO
MENOR COSTO MEJOR TOLERANCIA MENOR ABANDONO MENOR EFECTOS ADVERSOS NO ALTERA LA FLORA INTESTINAL
Y PERINEAL. MENOR PROBABILIDAD A
DESARROLLAR RESISTENCIA
TRATAMIENTO
Gran controversia
Dosis única
Tasas de curacióncomparables 69 vs. 65%
Selecciona pacientes.
Falla temprana Trat. Convencional, vigilancia y/o profilaxis.
Necesita seguimientoestrecho.
1/3 de las pacientes fallaran(PN sub - clínica).
TRATAMIENTOS CORTOS 3 a 7 días
Seguimiento
Fracaso: REINFECCION
RECAIDA
TRATAMIENTO CONVENCIONAL 10 a 14 días
BA DURACION DEL TRATAMIENTO E. Ramdomizados: Dosis única vs 4-7días 8 estudios: 400 pacientesRESULTADOS: NO hay diferencias en
tasas de: Curación Recurrencia PNA posterior Ttos largos asociados a efectos
adversos
TRATAMIENTO
DOSIS UNICA
• Ventajas
Complacencia
Escasos efectos colaterales
Exposición fetal
Costos
• Desventajas
Pocas drogas
Seguimiento mas estrecho
TRATAMIENTOS CORTOS Y ESTANDAR
Menor complacencia ABANDONO
Mayores efectos colaterales: madre y feto
Mayores costos
Presión de selección
• Ventajas
Puede disminuir controles posteriores.
TODOS NECESITAN UNA VIGILANCIA MICROBIOLOGICA ESTRECHA CON CULTIVOS CADA 4 – 6 SEMANAS
Antimicrobianos para BA y Cistitis.
DOSIS UNICA
NF: 200 mg
FOT: 3 g Cefalexina: 2 g AMX: 3 g
DOSIS: 3 a 7 díasDOSIS: 3 a 7 días
• NF: 100 mg c/ 6hs o 12 hs (macrocristales)
• Cefalexina: 1 a 2 g día
• AMX-C: 875/125 c/12hs
• CFB: 400 mg día
CISTITIS AGUDA
Infección que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga, considerada como una ITU primaria, porque no se desarrolla a partir de una BA previa.
No existen actualmente evidencias de la relación de la cistitis con parto prematuro o restricción del crecimiento intrauterino.
Criterios diagnósticos
Clínica. •Se caracteriza por la aparición del
Síndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia miccional) que se acompaña, a menudo, de dolor suprapúbico, orina turbia y mal oliente, y ocasionalmente hematuria.
Febrícula. Sensibilidad a la presión vesical en el
tacto bimanual
ORINA COMPLETA
ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO Recuento de leucocitos en cámara es el método de elección Recuento por campo es la técnica común empleada para determinar piuria.No siempre la presencia de piuria o sedimento patológico se asocia a infección.La hematuria microscópica puede asociarse con infecciones altas y bajas, pero tiene menos sensibilidad y especificidad que la piuria. ESTUDIO DE PhESTUDIO DE DENSIDAD
• Leucocitos inferior a 10/mm3: no patológico.
• Leucocitos superior a 10 e inferior a 50/mm3: sospechoso.
• Leucocitos superior a 50/mm3: patológico.• LEUCOCITURIA SIN GERMENES, pueden ser debidas
a:
a. Extracción en condiciones defectuosas o incorrecto transporte:b. Puede tratarse de uretritis.c. Puede tratarse de infecciones con gérmenes que no han crecido o
multiplicado en el cultivod. Procesos de leucocituria sin gérmenes (deshidratación, litiasis,
glomerulonefritis aguda, ferroterapia, acidosis renal tubular, nefritis intersticiales medicamentosas, infecciones víricas en evolución).
CISTITIS AGUDA
Confirmación por cultivo que es obligatorioConfirmación por cultivo que es obligatorioTratamiento empírico inicial
Dosis única indicada en pacientes con una breve duración de síntomas.
Tratamiento convencional 3 a 7 díasControl a los 10 días
Recaídas promedio 15% – 17%Cultivos de vigilancia durante todo el
embarazo
PIELONEFRITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
Incidencia: 20 a 40% de mujeres con BA no tratadas; aumenta en 2º y 3º trimestre.. Mayor recurrencia: 10% promedio. La frecuencia disminuye drasticamente con la deteccion de BA en el 1º control. Mas frecuente en el lado derecho
Factores complicantes: cálculos (0.2%), cicatrices renales, malformaciones
Diagnóstico con urocultivo obligatorio
TRATAMIENTOA. Cefalosporinas 2º o 3º G: CTX o cefuroxima +
aminoglucosidos : Gentamicina 3-5 mg por Kg. de peso por día (repartido en 3 dosis). Amikacina 15 mg por Kg. de peso por día.
B. AMX-S C. Cultivo intratratamiento segundo – tercer día
Duración de tratamiento: 7 días = 14 días
SEGUIMIENTO
UROCULTIVO INICIAL +UROCULTIVO INTRATRATAMIENTO –
UROCULTIVO 48 hrs. Posterior TRATAMIENTO
UROCULTIVO SEMANAL
3 URO NEGATIVO = ALTA BACTERIOLOGICA
POSTPARTO
UROCULTIVO POSTPARTOIU RECIDIVANTE PNA a IZQUIERDAPNA COMPLICADA
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOSECOGRAFIA UROGRAFIA TAC o RNM
PROFILAXIS
BACTERIURIA ASINTOMATICAANTIBIOTICOS POSTCOITAL( TMPSMZ
80/400 mg o Nitrofurantoína 50 mg.) O DOSIS DIARIAMICCION POSTCOITAL
MEDIDAS PREVENTIVAS
Ingesta abundante de líquidos
Micción antes del sueño Consumo de cítricos Restricción en el consumo de
dulces
SE NECESITAN ESTUDIOS LOCALES, CON BUEN DISEÑO METODOLOGICO, PARA DETERMINAR LA EFICACIA DE LOS ESQUEMAS ACORTADOS EN ESTA ERA DE FALTA DE RECURSOS
UROPATIA OBSTRUCTIVA EN EL EMBARAZO
Se define como la presencia de un obstáculo mecánico o funcional al paso de la orina en algún tramo del tracto urinario alto. Puede presentarse de forma aguda o crónica, y ser uni o bilateral (muy raro en el embarazo).
ETIOLOGÍA. FISIOPATOLOGÍA
FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN
1) HIDRONEFROSIS FISIOLÓGICA ASINTOMÁTICA
Es más correcto hablar de ureteropielocaliectasia. Es una situación fisiológica del tracto urinario superior en el embarazo que puede llevarnos a una interpretación errónea de los hallazgos ecográficos.
2) HIDRONEFROSIS FISOLÓGICA SINTOMÁTICA Se manifiesta como dolor abdominal localizado en el
flanco correspondiente al riñón afectado. Se puede acompañar de hematuria microscópica, procedente de la rotura de pequeñas venas de las pirámides y pelvis renales secundarias a la dilatación del tracto urinario, nauseas y vómitos y mal estar general.
3) CÓLICO NEFRÍTICO Generalmente causado por litiasis. Tiene una
incidencia similar a la de la población general, aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su incidencia en el 2º y 3er trimestre de gestación. La mayoría de las veces se resuelve de forma conservadora.
Se caracteriza por dolor cólico, agudo, paroxístico, localizado en fosa renal e irradiado a región inguinal. Se acompaña de síndrome miccional y cortejo vegetativo, hematuria macro o microscópica.
Generalmente se resuelve de forma conservadora.
LITIASIS URINARIA
ETIOLOGIA:El 75% corresponden a sales de calcio, asociados a hipercalciuria asintomática. Los mas frecuentes en el embarazo son los cálculos de oxalato cálcico. Los cálculos de estruvita se asocian a infección por Proteus
Incidencia de alrededor de 1 cada 2.000 embarazos
CLINICALas embarazadas tiene menos síntomas y eliminan cálculos de manera mas eficaz debido a la dilatación de las vías urinariasPielonefritis peristentes sospechar nefrolitiasis
DIAGNOSTICO Ecografía renal Hidronefrosis oscure
hallazgos, puede usarse radiografía TRATAMIENTO ANALGESICOS Hidratación hasta finalizar
gestación No litotricia extracorpórea en la
gestación
UROLITIASIS EN GESTANTES
Manejo Conservador (fluidos analgésicos)
Ecografía (Transabdominal,
Transvaginal)
Stend internoNefrostomía percutánea
Rayos X (RMN, TAC, Urografía)
Ureteroscospía
Cirugía abierta
4) PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. PIONEFROSIS
Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el embarazo tras 48 horas de tratamiento médico eficaz, persiste la fiebre o existen datos de progresión y complicaciones es necesario descartar uropatía obstructiva asociada.
5) FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO Su frecuencia es de 1:10.000 embarazos.
ocurre en casos de gestación gemelar que lleva asociado un estado de polihidramnios. Se presenta como deterioro del estado general y oligoanuria o anuria.
DIAGNOSTICO Y MANEJO
ECOGRAFIA RENAL HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA ECO DOPPLER COLOR UVI MODIFICADA: Es una técnica válida y segura
ante una indicación precisa, como es la sospecha de uropatía obstructiva de evolución tórpida. Generalmente se realiza una placa simple inicial y otra a los 20 minutos tras la administración del contraste endovenoso
RM: útil en el diagnóstico diferencial de pionefrosis (imágenes hiperintensas) e hidronefrosis fisiológica (imágenes hipointensas).
Ante una embarazada con clínica y diagnóstico de uropatía obstructiva el tratamiento de elección es el manejo conservador, mediante hidratación, analgésicos y antibióticos, resolviéndose entre un 80–90% de los casos. Si tras 48-72 horas el cuadro persiste o evoluciona estarían indicadas medidas invasivas , que consisten en la derivación de la vía urinaria mediante catéter ureteral doble J (“pig-tail”) o nefrostomía percutánea.