Infecciones Aparato Respiratorio Inferior
Actualización Enero 2011Maria José Monedero Mira
Grupo semFYC y SVMFiC de Enfermedades Infecciosas
¿De qué vamos a hablar?
• Bronquitis aguda– MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio
2010– Wenzel R, Fowler A. Acute
Bronchitis. N Engl J Med 2006;355:2125-30
– Worral Graham. Acute Bronchitis. Canadian Family Physician 2008;54:238-239
¿De qué vamos a hablar?
• Reagudización EPOC– MEI. 3ª Ed. semFYC.
Junio 2010– GPC Atención Integral
al paciente con EPOC: http://www.semfyc.es/biblioteca/virtual/detalle/Atencion_Integral_Paciente_Epoc/
¿De qué vamos a hablar?
• Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)– MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio 2010– Neumonía Adquirida en la Comunidad: Normativa SEPAR
http://rafalafena.files.wordpress.com/2010/11/normativa-separ2010.pdf
– Comentario grupo semFYC http://rafalafena.files.wordpress.com/2010/11/comentario-semfyc-normativa-nac1.pdf
– Consenso NeumoMadrid http://rafalafena.files.wordpress.com/2010/11/consenso_neumo-madrid_10.pdf
Uso adecuado de medicamentos (ANB)
• Utilizar adecuadamente los medicamentos significa administrar el medicamento correcto, en la dosis adecuada, en el momento necesario y evitar los medicamentos innecesarios o aquellos cuyo beneficio para la salud es dudoso o no se ha comprobado.
• Esto supone escoger entre las alternativas disponibles el tratamiento que tenga la mayor eficacia, el mejor pérfil de seguridad y el que sea menos costoso de los tratamientos equivalentes
Organización Mundial de la Salud
• 5% de los adultos españoles presenten un episodio de bronquitis anual
• Media de 2-3 días de baja por episodio• Etiología más frecuente en el adulto: viral (> 90%)• Etiología bacteriana más frecuente: M. pneumoniae, C.
pneumoniae, B. pertussis• Síntomas: 1-3 semanas de tos esputo• Es importante descartar un proceso neumónico. ¿Cuándo
sospecharlo?- Fiebre > 38,5ºC- Estado grave- > 65 años- Auscultación asimétrica- Cualquier signo de condensación pulmonar
Bronquitis aguda
Bronquitis aguda
• • The common symptom is an acute cough, which
• is usually productive. The cough lasts for less than• 3 weeks in 50% of patients, but for more than 1• month in 25% of patients.• • The appearance of the sputum cannot be used to• distinguish between viral and bacterial bronchitis.• • There is no reliable diagnostic sign or laboratory• test; the diagnosis is a clinical one.• • There is considerable clinical overlap between• acute bronchitis and the other acute respiratory• infections, asthma, and pneumonia.
Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 54: february • février 2008
BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDA
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Virus 92-95%
Mycoplasma pneumoniae 1-
4%
Chlamyidia pneumoniae 0-2%
Bordetella pertussis 0-2%
St pneumoniae, H inluenza, M
catarrhalis ( pacientes ancianos con
comorbilidad)Wenzel P. N Eng J Med 2006;355:2125-30
• La exploración pulmonar es normal• Las constantes son normales:
Frecuencia cardiaca < 100 latidos/minuto Frecuencia respiratoria < 20 resp/minuto Temperatura < 38ºC
• Proteína C reactiva capilar < 20 mg/L
Bronquitis aguda
La neumonía es improbable si:
BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDA
MANEJOMANEJO
La realización de técnica PCR puede
diferenciar entre bronquitis aguda y
neumonía
75
10050
25Viral
Probablemente bacteriano
BacterianoSinusitis
• < 10 mg/l viral
• 10 - 40 mg/l duda
• > 40 mg/l bacteriano
Neumonía
• < 20 mg/l bronquitis
• 20 - 100 mg/l duda
• > 100 mg/l neumonía
Hay que utilizar pruebas de diagnóstico rápido
Proteína C reactiva capilar como método de cribado
PRIMERA ELECCIÓN
Tratamiento sintomático
Antinflamatorios No evidencia
Mucoliticos No evidencia
Antitusivos No evidencia
Broncodilatadores Si/No evidencia
BRONQUITIS AGUDA BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT0 TRATAMIENT0
Clin Evid 2003; 10: 1716-1723
• Fundamental explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y no generar falsas expectativas de curación de los síntomas (tos)
• Hidratación y humedad• Antitusígenos:
Codeína: no hay beneficio claro Dextrometorfano: 2 ensayos han mostrado mayor efectividad, aunque
modesta• Expectorantes (guaifenesina) y mucolíticos: no hay beneficio claro• Combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes: resultados dispares• Broncodilatadores y antiinflamatorios: mayor beneficio
Bronquitis agudaTratamiento
¿CUANDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS?
Edad avanzada
Alteración de las constantes vitales
Auscultación asimétrica
Sospecha infección grave
En los pacientes fumadores no suelen ser efectivos
BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDATRATAMIENT0TRATAMIENT0
BRONQUITIS AGUDABRONQUITIS AGUDATRATAMIENT0TRATAMIENT0
• ¿Qué antibióticos utilizar?– Recomendable: Betalactámicos
• Amoxicilina 500mg/8h/8d
– Si contacto con personas que padezcan tosferina o cuadro clínico superior a 3 semanas
• Macrólicos• Trimetroprim/Sulfametoxazol
EXACERBACIÓN EPOCCONCEPTOS
• Exacerbación infecciosa– Situación de empeoramiento agudo y/o sostenido del
estado clínico del paciente con EPOC estable que requiere un cambio del tratamiento habitual, que se caracteriza por la presencia de algunos de estos hallazgos: aumento de la tos, de la disnea, del volúmen dl esputo y/o purulencia, con o sin signos de irritación respiratoria (MEI)
• Exacerbación – La exacerbación se define como un evento en el curso natural de
la enfermedad caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente que va más allá de las variaciones diarias,que es agudo en su inicio y precisa un cambio en la medicación regular. Entre el 50-70% de las ocasiones, la causa es la infección del árbol traqueobronquial ( Guía de Atención Integral)
• Bacterias: 45-50%
- Haemophilus influenzae
- Streptococcus pneumoniae
- Moraxella catarrhalis
• Virus 30-40%
• Patógenos atípicos 5-10%
- Chlamydia pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
Infección traqueobronquial 60-70%
Causas no infecciosas 30-40%
Etiología de la agudización de la EPOC
Antibioterapia en la agudización de la EPOC
Aumento de la disnea Aumento de la cantidad de esputo Aumento de la purulencia del esputo
CRITERIOS DE ANTIBIOTERAPIA
Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204.
FEV1 medio de 33,9 13,7%
01020304050607080
%
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Global
Activo Placebo
EPOC MANEJO
• CRITERIOS ANTHONISEN – AUMENTO ESPUTO– ESPUTO PURULENTO– DISNEA
• 3 CRITERIOS--EFICACIA ABC• 2 CRITERIOS--DUDOSA EFICÁCIA ABC• 1 CRITERIO----NO EFICACIA ABC
Anthonisen M. Ann Intern Med 1987;106:196-204
Definen una agudización supuestamente bacteriana con la presencia de dos o más de los citados criterios
Antibióticos en la EPOC
• Los antibióticos no deben utilizarse de forma profiláctica en los pacientes con EPOC (evidencia baja, recomendación fuerte en contra).
• Los antibióticos no deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC.
• Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana (evidencia
• moderada, recomendación fuerte en contra).
• Los antibióticos deben utilizarse en los pacientes con EPOC moderada-grave que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de
• la disnea, aumento del volumen del esputo) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
Guia de Atención Integral al paciente con EPOC
¿Qué antibióticos utilizar?• Primera elección
– Amoxi/Clav 500-875/125/8h/7-10d– Incumplidores Amoxi/Clav 2000/125/12h/7-10
• Alternativa– Levofloxacino 500mg/24h/7d– Moxifloxacino 400mg/24h/5d
• Alérgia a Betalactámicos
• Bronquiectasias y EPOC grave– Ciprofloxacino 750mg/12h/10d– Levofloxacino 500mg/24h/10d
Fluoroquinolonas y prolongación del intervalo QT (AEMPS/Enero 2011)
• “Las distintas fluoroquinolonas pueden presentar diferentes potenciales de riesgo para inducir un incremento del intervalo QT. Las fichas técnicas y los prospectos se actualizarán a este respecto”
• Fluoroquinolonas con riesgo potencial de inducir prolongación QT
– Gemifloxacino
– Moxifloxacino
• Fluoroquinolonas con riesgo bajo de inducir prolongación QT
– Levofloxacino
– Norfloxacino
– Ofloxacino
• Fluoroquinolonas con riesgo muy bajo de inducir prolongación QT
– Enoxacino, pefloxacino, prulifloxacino y rufloxacino
• 1,1 – 4 por 1.000 habitantes y año
•Más frecuente en >65años, institucionalizados y con comorbilidad asociada
• 5 - 12% de las infecciones del tracto respiratorio inferior
• 25% se hospitalizan. 5ª causa de mortalidad
Neumonía
Neumonía atendida en la comunidad(se presenta de forma ambulatoria y no ha sido ingresada en un hospital la
semana previa al inicio de los síntomas)
Neumonía
Etiología
29%
22%15%
13%
6%5%
4%2%
4%S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniae
VirusH. influenzaeL. pneumophilaC. psittaciC. burnetii
Otros
NAC ETIOLOGIA
S.pneumoniae 10-30%M.pneumoniae 14-26%C.pneumoniae 5-25%Virus 8-16%L.pneumophila 3-14%C.pssitaci 5-7%Desconocida 32-39%
En el caso de sospecha de neumonía en una infección del tracto respiratorio inferior, la determinación de la PCR puede ser de ayuda cuando las concentraciones son extremas1
Una concentración inferior a 11 mg/L descarta con un 95% el diagnóstico de neumonía2
La media de PCR en las neumonías causadas por Legionella pneumophila y por Streptococcus pneumoniae son superiores a 150 mg/L2,3
Diagnóstico de la neumoníaProteína C reactiva como método de ayuda para el clínico
1van der Meer V, et al. BMJ 2005;331:26,2Almirall J, et al..Chest 2004;125:1335-42.
3Mirete C, et al. Med Clin (Barc) 2004;122:245-7.
Diagnóstico de la neumoníaRadiografía de tórax
Alteraciones radiológicas:
Afectación polilobular
Cavitación
Rápida diseminación radiológica
Derrame pleural
Inicio bruscoVías bajas
Fiebre > 39ºEscalofríos
DisneaTos productivaDolor pleurítico
Leucocitosis
Inicio subagudoVías altas y bajas
Fiebre < 39ºManifestaciones extrapulmonares
Pocos signos pulmonaresNo dolor pleurítico
Tos seca
TÍPICA
ATÍPICA
Neumonía
Manifestaciones clínicas
1.- Neumonía atípica: Curso solapado + patrón intersticial
2.- Neumonía típica: comienzo brusco + patrón alveolar
Tipos fundamentales de neumonía
Pacientes con neumonía comunitaria
¿Tiene más de 50 años?
¿Hay historia de enfermedad concomitante?
¿Hay alguna anomalía a la exploración?
Alteración mental, pulso > 125, frec. resp > 30,
TAS < 90 mm Hg, temperatura > 40ºC
Se asigna al grupo de riesgo I
NO
NO
NO
Se asigna a los grupos II a V según el modelo de
predicción
SI
SI
SI
PORT
Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243-50.
Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo?
Pneumonia Severity Index (Escala de Fine)
Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo?
CURB 65
¿Presenta 2 de estas características?
- Confusión- Urea > 7 mmol/l (insuficiencia renal)
- Respiratory rate 30 por minuto- Blood pressure S < 90 o D < 60 mm Hg
- Edad 65 años
Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377-82.
Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo?
Derivar al hospital
Presenta 2 de estas características?
- Confusión-Presión sistólica < 90 o diastólica < 60 mm Hg
- Frecuencia respiratoria 30 por minuto- Urea > 7 mmol/l (insuficiencia renal)
- Edad 65 años
Neumonía adquirida en la comunidad
¿Hay alguna de les siguientes características?:
Alteración importantes en la radiografía de tórax1
Problemas para poder cumplir el tratamiento en el domicilio2
Falta de tolerancia al tratamiento por vía oralDescompensación de la su enfermedad de base3
Inmunosupresión
No
Sí
Sí
Tratamiento ambulatorio
No
1Infiltrado alveolar en más de un lóbulo o bilateral, derrame pleural o cavitación pulmonar 2Sociopatía o problemas psiquiátricos, adicción a drogas y alcohol, o entorno familiar no adecuado3Insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus
Hay que individualizar si puede efectuarse tratamiento ambulatorio con una sola de estas características siempre a juicio del médico
¿-lactámicos o macrólidos en la neumonía atípica?
En un metaanálisis1 (18 ensayos clínicos) para comparar la efectividad de los -lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos en pacientes con neumonía no grave, no se observaron diferencias estadísticamente significativas
En otro metanálisis (24 ensayos clínicos) efectuado en pacientes hospitalizados con neumonía atípica tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en la efectividad de los-lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos
Ni los macrólidos, ketólidos ni fluoroquinolonas son más eficaces que los -lactámicos en los pacientes con neumonías atípicas no graves1-3
1Mills GD, et al. BMJ 2005;330:456-8.2Shefet D, et al. Arch Intern Med 2005;165:1992-2000.
3Fernández R, et al. Arch Bronconeumol 2006;42:430-3.
Tratamiento antimicrobiano recomendado en la neumonía atendida en la comunidad
Tipo de neumonía
Tratamiento de elección Tratamiento alternativo
Típica
Amoxicilina1 1 g/8 h, 8-10 d. Amoxicilina y ácido
clavulánico2 2.000/125 mg/12 h, 8-10 d.
Fluoroquinolona respiratoria3
Atípica
Macrólidos4
Fluoroquinolona respiratoria3
Indeterminada Fluoroquinolona respiratoria3
1En pacientes menores de 65 años, sin comorbilidad importante2En caso de sospecha de infección por H. influenzae: > 65 años, institucionalizados, o bien, EPOC3Llevofloxacino 500 mg/d, 10 días; o bien, moxifloxacino 400 mg/d, 10 días 4Azitromicina 500 mg/d, 5 días, o bien, claritromicina 500 mg/12 h, 14 días
Recomendaciones SEPAR
• “…los estudios clínicos demuestran claramente
• que la administración de un beta-lactámico más un macrólido
• o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica”.
• “Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia. El uso de una cefalosporina oral (cefditoren) sería una alternativa para asociar a los macrólidos”
Normativa Separ de NAC. Septiembre 2010
Documento semFYC
• Por estos motivos no consideramos aceptable la recomendación de utilizar una macrólido asociado a un betalactámico o fluoquinolonas en el tratamiento empírico de las NAC no graves con la intención de realizar una cobertura antibiótica contra patógenos atípicos.
• En la actualidad los antibióticos betalactámicos deben ser considerados como tratamiento único y elección en el manejo empírico de la NAC, en pacientes que no requiere ingreso en hospital.
Documento consenso Separ/Seimc Madrid
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL Nº2 - MAYO 2010
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