BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA OBSTETRICIA
Dra. Margarita E. Baez ArellanoInfecciones de las vías urinarias durante el
embarazo Bonilla Olaya Marco AlfonsoJiménez Germán BereniceJiménez Ariza KarenOlivares Barranco Teresa
Pani Calzada Francisco JavierSolís Sánchez Ana Karen Vázquez Sánchez María Conchita Villegas González María GabrielaPrimavera 2016 10:00 – 10:59
GPC Dx y Tx de la ITU bajo durante el embarazo en un primer nivel de atención
Definición
Es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por infección de la vejiga o riñón, cuyos síntomas varían de acuerdo al sitio de infección pero también pueden cursar asintomáticas
Clasificación Bacteriuria asintomática
Cistitis
Pielonefritis
Sitio
de proliferació
n de las bacterias
Altas
Bajas Anatómic
a
No complicada
Complicada
Complicación
sintomática
Asintomática
Clínica
Epidemiologia
Las ITU son una de las complicaciones medicas mas frecuentes de la gestación (10 al 15%)
• BA 2-11%• Cistitis 1.5%
• Pielonefritis 1-2%
Repercuten en la salud materna y la evolución en el embarazo
Factores de riesgo
Antecedente de IVU previo
Estatus socioeconóm
ico bajo
Multiparidad
Mayor edad
Diabetes
Crecimiento uterino
Uréteres, pelvis y cálices
Progesterona- tono y contractibilidad de fibras
musculares
REFLUJO VESICOURETERAL
Estrógenos- Hiperemia en
vejiga
RESIDUO POSTMICCIONAL
Actividad peristáltica
PH de orina alcalino HCO3
ACTIVIDAD INMUNE
Reabsorción de Na+,Glu,aa
Fisiopatología
Cistitis y Uretritis en el embarazo
Inflamación de la vejiga urinaria.
Cistitis
Desencadenantes
Hormonas
Progesterona
Secreciones vaginales
tamaño del útero
Compresión y retención
Desarrollo de gérmenes
hPL
La incidencia de cistitis es el embarazo es de 1,5%
Se desarrollan a partir de bacteriuria asintomática
95% de los casos de infección es monomicrobiana.
Más frecuente: Escherichiacoli, Klebsiella spp y Proteus spp.
Síndrome uretral agudo o cistitis abacteriúrica están asociados a Chlamydias.
DIAGNOSTICO
Datos clínicosEGO
Disuria, polaquiuria y urgencia urinaria, sin evidencia de
afectación sistémica
Piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos) y hematuria en
ausencia de síntomas vaginales
• Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ml). asociada a dolor lumbar, signos sistémicos
de infección y fiebre indican siempre afectación renal.
cistitis ardor y/o descarga vaginal
anormal
Examen pélvico
Vaginitis
• Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por 7 días ó
• Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas por 7 días
Tratamiento
• Se recomienda el consumo de abundantes líquidos
• Vaciamiento completo de la vejiga • Aseo genital • Uso de ropa interior de algodón • Se recomienda ingesta de jugo de arándano
para disminuir la recurrencia de IVU
Prevención primaria
Posterior al tratamiento, debe realizarse urocultivo de control para corroborar que se eliminó la bacteriuria
Vigilancia y seguimiento
Criterios referencia segundo nivel de atención Que no responden al tratamiento Con intolerancia y/o alergias a medicamentos autorizados en primer nivel de atención Con diagnóstico clínico de pielonefritis Con complicaciones obstétricas secundarias a infección de tracto urinario (ruptura
prematura de membranas, amenaza de parto prematuro)
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
La presencia de bacterias en la orina, detectada por urocultivo (más de 100 UFC por ml) sin signos típicos de infección aguda del tracto urinario.
Incidencia en el curso del embarazo varía del 2 a 7%.
Más frecuente en mujeres afroamericanas y menor en
raza blanca
Si se da tratamiento por un urocultivo positivo
inicial, menos del 1% de las mujeres sufre infección urinaria
El antecedente de ITU confirmadas, es un predictor de bacteriuria durante el embarazo.
La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis en 20 a 40% de los casos.
BA sin tratamiento se asocia a RPM, parto pretérmino, productos de bajo peso al nacer y sepsis neonatal.
Pavón, N (2013) Diagnóstico y tratamiento de infección de las vías urinarias en embarazadas que acuden a Emergencia y consulta externa del Hospital Bertha Calderón Roque en Managua, Nicaragua. Rev Perinatol Reprod Hum 27 (1) pp 15-20 ISSN 0187-5337
¿Cuá
ndo? 1er consulta prenatal
• Integral: ausencia de datos clínicos
• Epidemiológico: Embarazadas• Presencia en Laboratorios
DIAGNÓSTICO
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo);
- determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antígeno D y su variante débil Dµ), se recomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposición de sangre humana y sus componentes, con fines terapéuticos;
- Examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36;
- detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad;
- prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico;
EGO Bacterias “Nitritos” Leucocitos
Urocultivo
Criterios de Kass
• <10 000 ufc/ml= contaminación
• <10 000 a 100 000 = sospechosos
• >100 000= infección monobacteriana
1= 80%2= 96%3= 99%
Antibiograma?
Tratamiento
Tratamiento de una sola dosis
•Amoxicilina, 3 g•Ampicilina, 2 g•Cefalosporina, 2 g•Nitrofurantoína, 200 mg•Trimetoprim-sulfametoxazol, 320/1 600 mg
Esquema de tres
días
• Amoxicilina, 500 mg cada 8 h
• Ampicilina, 250 mg cada 6 h• Cefalosporina, 250 mg cada 6
h• Ciprofloxacina, 250 mg cada
12 h• Levofloxacina, 250 mg/día• Nitrofurantoína, 50 a 100
mg cada 6 h, 100 mg• cada 12 h• Trimetoprim-sulfametoxazol,
160/800 mg• cada 12 h
Otros
Nitrofurantoína
100 mg cada 6 h durante
10 días
100 mg cada 12 h durante
siete días100 mg al acostarse
durante 10 días
•Nitrofurantoína, 100 mg cada 6 h durante 21 días
Falla del tratami
ento
•Nitrofurantoína, 100 mg al acostarse por el resto del embarazo
Supresión por
persistencia o recurrencia bacterianas
Nitrofurantoína no es activa para la mayoría de las cepas de Klebsiella, Proteus, Pseudomonas y Enterobacter.
Puede presentar anorexia, nausea y vómitos Una complicación rara pero importante es neumonitiis y anemia hemolítica en embarazadas con
deficiencia de 6 fosfato deshidrogenasa. TMP/SMX Contraindicado en el primer trimestre y después de la semana 28 Nitrofurantoína y sulfonamidas contraindicadas en el 3er trimestre (anemia hemolítica)
Vigilancia y Seguimiento
Después del tratamiento se debe realizar un urocultivo de control para corroborar que se eliminó la BA.
Persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del parénquima.
PIELONEFRITIS DEFINICIÓN: Inflamación de etiología bacteriana del parénquima renal, cálices, pelvis renal y uréter.
Se observa en 2-3% de las embrazadas
Se eleva hasta 3-5% de embarazos si no existe programa natal para detección de bacteriuria
Si existe programa incidencia es del 1%
Miñambres, E., Calvo, L., Obeso, T., & de Miguel, J. R. (2011). Pielonefritis gravídica y síndrome de distrés respiratorio agudo. Elsevier, 138-142.
91% casos aparece en 2da
mitad de gestación
9% en primer
trimestre
70-80% precede una bacteriuria asintomática
Causa frecuente de shock séptico
González , M., Laílla, M., Fabre, E., & González, E. (2013). Obstetricia. España: Elsevier.
Vinculación con mayor frecuencia de parálisis cerebral en recién nacidos prematuros
Manifestaciones Clínicas
Más fx durante el 2° trimestre
NULIPARIDAD Y JUVENTUD
50% unilateral y de lado derecho 25% bilateral
Súbito: fiebre, calosfríos, dolor sordo en una o ambas regiones lumbares.
Anorexia, náusea y vómito: deshidratación
HIPERSENSIBILIDAD al percutir uno ambos ángulos costovertebrales.
Diagnóstico Diferencial
Trabajo de parto
Corioamnionitis
Apendicitis
DPPNI
Leiomioma infartado
PRECAUCIÓNVigilar creatinina
plasmática (20% padece disfunción
renal 5%)
10% insuficiencia respiratoria endotoxinas
edema pulmonarGrave: Síndrome de
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Actividad uterina (5/hr) endotoxinas proporcional
a la fiebre a 2/hr al administrar
antibióticos y líquidos I.V.
Hemólisis endotoxinas 33% de las px tiene
ANEMIA
DIAGNOSTICOCLÍNICO (1 SÍNTOMA)
• Fiebre (>38°)• Hiperestesia costovertebral con puño-percusión positiva.• Dolor lumbar
EGO ( Técnica chorro medio)
• Piuria (≥10 Leucocitos/ml)• Cilindros leucocitarios• >20 bacteria por campo.
UROCULTIVO
• >100 000 UFC (bacteriuria) Ramírez, J. P. (2014). Pielonefritis en el embarazo: diagnóstico y tratamiento. Revista medica de costa rica y centroamerica LXXI, 713-717.
DIAGNÓSTICOHemocultivo
• Bacteriemia en 20% de los casos
Ecografía renal
• No rutina• Episodios recurrentes• Cuadro clínico compatible con absceso.• Hematuria• Falta de respuesta al tratamiento médico.
Protocolo infección de vías urinarias y gestación. (2013). Institut clinic de ginecología, obstetricia y neonatología de barcelona, 10-18.
Medidas a tomar
El tratamiento requiere hospitalización de la paciente y las siguientes medidas: Valoración obstétrica
Exploración vaginal y test de Bishop Monitorización de la FCF y dinámica uterina Ecografía para valorar el estado fetal
Hemograma, proteína C reactiva, función renal y electrolitos. Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento. Monitorización periódica de signos vitales. Hidratación intravenosa para conseguir diuresis >30 ml/hora Correcto balance hídrico
Sistema Nacional de Salud. Información terapeutica. Infección urinaria y embarazo. Vol 29-Nº 2-2005 http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaEmbarazo.pdf
Medidas a tomar
El tratamiento requiere hospitalización de la paciente y las siguientes medidas: Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico empírico. Conveniente realizar Ecografía renal. Controles analíticos periódicos.
Sistema Nacional de Salud. Información terapeutica. Infección urinaria y embarazo. Vol 29-Nº 2-2005 http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaEmbarazo.pdf
Tratamiento médico
INTRAHOSPITALARIO 1ra opción
Aztreonam 1 g/8 h IV por 14 días Ceftazidina 1 g/8 h IV por 14 días Cefepima 1 g/8 h IV por 14 días
2da opción o alregia beta lactámicos Amikacina 15 mg/kg/día Fosfomicina trometamol 200 mg/ kg/ día por 14 días
Sistema Nacional de Salud. Información terapeutica. Infección urinaria y embarazo. Vol 29-Nº 2-2005 http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaEmbarazo.pdf
Tratamiento médico
1º, 2º y 3º trimestre: Amikacina 1 gr (IV c/24 hs) + Ceftriaxona 1 gr (IV c/24 hs)
Esquema alterno: Claritromicina 500 mg (IV c/12 hs) + Amikacina 1 gr (IV c/24 hs)
Lorena G, Cruz J, Garau A y Lens V. (2006) Infección urinaria y embarazo. Diagnóstico y terapéutica. Revista de posgrado de la Via cátedra de Medicina. Nº 155. Pág 20-23. http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista155/6_155.pdf
Tratamiento médico
Estrada A, Figueroa R, Villagrana R.(2010) Infección de vías urinarias en la mujer embarazada. Importancia del escrutinio de bacteriuria asintomática durante la gestación. http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2010/ip103e.pdf
Antibióticos sin efectos nocivos sobre el desarrollo embrionario
Aminopenicilinas Cefalosporinas (1ra y 2da gen) Penicilinas Carboxipenicilinas Monobactámicos
Lorena G, Cruz J, Garau A y Lens V. (2006) Infección urinaria y embarazo. Diagnóstico y terapéutica. Revista de posgrado de la Via cátedra de Medicina. Nº 155. Pág 20-23. http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista155/6_155.pdf
Antibióticos con efectos nocivos
Aminoglucósidos Tetraciclinas Quinolonas Ácido nalidíxico
Lorena G, Cruz J, Garau A y Lens V. (2006) Infección urinaria y embarazo. Diagnóstico y terapéutica. Revista de posgrado de la Via cátedra de Medicina. Nº 155. Pág 20-23. http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista155/6_155.pdf
ManejoCuando la
paciente esté
apirética 48-72 hs
Cambiar los
antibióticos IV a VO
Valorar el alta
hospitalaria y
completar de forma
ambulatoria
por 14 D
Si persiste la fiebre a las 48-72
hs
Ecografía
renal
Excluir onstrucción de la vía
urinaria o un
absceso renal o
perinefrítico
Sistema Nacional de Salud. Información terapeutica. Infección urinaria y embarazo. Vol 29-Nº 2-2005 http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaEmbarazo.pdf
Manejo
EXTRAHOSPITALARIO 1ra opción
Amoxicilina /clavulánico 1 g/8 hs IV por 14 Cefuroxima axetilo 750 mg /8 hs IV por 14 Ceftriaxona 1 g/ 24 hs IV o IM por 14 días
2da opción o alregia beta lactámicos Aztreonam 1 g/8 hs IV por 14 días Fosfomicina trometamol 1 g/ 8 hs IV por 14 días Gentamicina o Tobramicina 3 mg/ kg /dái IV o Im por 14 días
Sistema Nacional de Salud. Información terapeutica. Infección urinaria y embarazo. Vol 29-Nº 2-2005 http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaEmbarazo.pdf
Manejo
Se debe realizar cultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto.
Lorena G, Cruz J, Garau A y Lens V. (2006) Infección urinaria y embarazo. Diagnóstico y terapéutica. Revista de posgrado de la Via cátedra de Medicina. Nº 155. Pág 20-23. http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista155/6_155.pdf
Infección persistente
Persisten los picos febriles o no mejoría clínica en 48 o 72 hrs Obstrucción urinaria u otra complicación Ecografía renal dilatación ureteral o pielocaliceal anormal Cálculos rx simple de abdomen Hidronefrosis Pielografría intravenosa modificada RM Absceso o flegmón intrarrenal o perinéfrico Catéter doble J
Bibliografía Alvárez, L; Cruz, J; Garau, A; Lens, V. (2006) Infección urinaria y embarazo. Diagnóstico
y terapéutica. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 155 (1). 20-23 Cunningham, G., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse, D., & Spong, C. (2011).
Williams Obstetricia. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana Editores S. A. de C. V. ISBN 978-607-15-0463-0
Estrada A, Figueroa R, Villagrana R.(2010) Infección de vías urinarias en la mujer embarazada. Importancia del escrutinio de bacteriuria asintomática durante la gestación. http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2010/ip103e.pdf
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/salud/asencios_em/marco%20teo.pdf IMSS. GPC Diagnóstico y tratamiento de la infección del tracto urinario bajo durante el
embarazo en un primer nivel de atención. ISBN 978-607-8270-15-6
Pavón, N (2013) Diagnóstico y tratamiento de infección de las vías urinarias en embarazadas que acuden a Emergencia y consulta externa del Hospital Bertha Calderón Roque en Managua, Nicaragua. Rev Perinatol Reprod Hum 27 (1) pp 15-20 ISSN 0187-5337
Guía de practica clínica: “Diagnostico y Tratamiento de la Infección del Tracto Urinario Bajo Durante el embarazo”, consultado en internet el 12 de abril del 2016, disponible web: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/078_GPC_IVUenelemb1NA/IVU_bolsillo_SS.pdf
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, “Infección urinaria y el embarazo”, 2005, consultado en internet el 12 de abril del 2016, disponible web: http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaEmbarazo.pdf