Sd. bronquial obstructivo del lactanteSd. bronquial obstructivo del lactante
Formas ClínicasFormas Clínicas
50% de lactantes se obstruye una vez50% de lactantes se obstruye una vez 30% repiten los episodios30% repiten los episodios
Sibilancias transitorias asociadas a Sibilancias transitorias asociadas a infección viralinfección viral
Bronquiolitis: Bronquiolitis: VRS y otrosVRS y otros
AsmaAsma 1/3 de SBOR1/3 de SBOR
Obstrucción bronquial secundariaObstrucción bronquial secundaria Fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo Fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo
extraño, disquinesia ciliar, cardiopatías, secuela extraño, disquinesia ciliar, cardiopatías, secuela de AD, otro.de AD, otro.
Indice clínico de riesgo de asmaIndice clínico de riesgo de asma
Criterio mayorCriterio mayor
Asma padresAsma padres EczemaEczema
Criterio menorCriterio menor
Rinitis alérgicaRinitis alérgica Sibilancias sin resfríoSibilancias sin resfrío Eosinofilia Eosinofilia >> 4% 4%
A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent WheezingA Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing
Am J Respir Crit Care Med 2000Am J Respir Crit Care Med 2000
Patogenia de la Bronquiolitis. Patogenia de la Bronquiolitis.
BronquiolitisBronquiolitis:: daño directodaño directo Necrosis epitelial vías aéreas Necrosis epitelial vías aéreas
pequeñaspequeñas Destrucción de cilios Destrucción de cilios Tapones mucosos Tapones mucosos
fibrina fibrina detritus celularesdetritus celulares EdemaEdema Inflamación neutrofílicaInflamación neutrofílica
AsmaAsma: : inflamación eosinofílicainflamación eosinofílica
Fisiopatología de la obstrucción Fisiopatología de la obstrucción bronquial aguda en el lactantebronquial aguda en el lactanteFisiopatología de la obstrucción Fisiopatología de la obstrucción bronquial aguda en el lactantebronquial aguda en el lactante
Vía aérea obstruidaVía aérea obstruida
Edema submucosoEdema submucoso
BroncoconstricciónBroncoconstricción
Pérdida de células Pérdida de células ciliadasciliadas
Desechos Desechos mucosos y mucosos y necróticosnecróticos
Vía aérea normalVía aérea normal
Glándula mucosaGlándula mucosa
Músculo lisoMúsculo liso
Células epitelialesCélulas epiteliales
Lumen despejadoLumen despejado
BronquiolitisBronquiolitis¿A quiénes hospitalizar?¿A quiénes hospitalizar?
FR > 70 por minFR > 70 por min Aspecto “tóxico” o “comprometido”Aspecto “tóxico” o “comprometido” Saturación < 94%Saturación < 94% Score Score >> 9 9 Menor de 3 meses***Menor de 3 meses*** ApneaApnea Factores de riesgo Factores de riesgo Agravamiento progresivo.Agravamiento progresivo. AtelectasiasAtelectasias
Evaluación de la Severidad en Evaluación de la Severidad en Obstrucción Bronquial Aguda. Bierman y Obstrucción Bronquial Aguda. Bierman y
Pierson-TalPierson-TalPuntaje Frecuencia
< 6 meses
Respiratoria> 6 meses
Sibilancias Cianosis Retracción
0 < 40 > 30 No No No
1 41 - 55 31 - 45Fin de
espiración con fonendo
Perioral al llorar +
2 56 - 70 46 - 60Inspiratorias y espiratorias con fonendo
Perioral en reposo ++
3 > 70 > 60 Audibles sin fonendo
Generali-zada en reposo
+++
Puntaje SaturaciónLeve < 5 > 94%Moderado 6-8 91-93%Severo > 9 < 90%
BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS Factores de Riesgo Factores de Riesgo
PrematurezPrematurez DBPDBP InmunodeficienciaInmunodeficiencia <de 6 semanas de <de 6 semanas de
vidavida Fibrosis quísticaFibrosis quística Cardiopatía congénita Cardiopatía congénita Enf. neurológica o Enf. neurológica o
metabólicametabólica Anomalías congénitas Anomalías congénitas
importantesimportantes
BronquiolitisBronquiolitisTratamiento de soporteTratamiento de soporte
HidrataciónHidratación Aseo nasalAseo nasal
Vía aérea superior aporta el 50% de la resistencia de la vía Vía aérea superior aporta el 50% de la resistencia de la vía aérea en lactantesaérea en lactantes
ObservaciObservacióónn Historia natural de la bronquiolitisHistoria natural de la bronquiolitis
Oxigenación adecuadaOxigenación adecuada Sat > 94%Sat > 94%
Kinesioterapia respiratoria clásicaKinesioterapia respiratoria clásica No indicada en etapa aguda. Puede agravarlaNo indicada en etapa aguda. Puede agravarla Sin diferencia en resistencia, compliance y trabajo Sin diferencia en resistencia, compliance y trabajo
respiratorio (bronquiolitis leve y moderada)respiratorio (bronquiolitis leve y moderada) Útil en atelectasiasÚtil en atelectasias
Dra M AngDra M Angéélica Palomino. Pediatra Neumlica Palomino. Pediatra Neumóólogo logo Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Broncodilatadores: betaBroncodilatadores: beta22agonistasagonistas
Se postula beneficio Se postula beneficio Mejora discretamente score clínico en Mejora discretamente score clínico en
bronquiolitis leve y moderadabronquiolitis leve y moderada No producen mejoría significativa en la No producen mejoría significativa en la
saturación de oxígeno saturación de oxígeno No disminuyen la hospitalización. No disminuyen la hospitalización. No usar en forma sistemática en lactante No usar en forma sistemática en lactante
previamente sano. previamente sano. Si se utiliza, debería ser suspendido si en Si se utiliza, debería ser suspendido si en
el plazo de 60 min. no se objetiva mejoríael plazo de 60 min. no se objetiva mejoría
¿Quiénes responden mejor?¿Quiénes responden mejor?> 6 meses> 6 mesessibilancias recurrentessibilancias recurrenteshistoria familiar de asma historia familiar de asma displasia broncopulmonardisplasia broncopulmonar
2 revisiones sistemáticas2 revisiones sistemáticasKellner et al. Kellner et al.
8 ETRC. 485 niños. Incluye niños con asma8 ETRC. 485 niños. Incluye niños con asmaFlores y Horwitz. Flores y Horwitz.
5 ETRC. 251 niños5 ETRC. 251 niños
Broncodilatadores: adrenalinaBroncodilatadores: adrenalina
Efecto vasoconstrictor alfa (disminuye edema) + Efecto vasoconstrictor alfa (disminuye edema) + efecto beta, (broncodilatador) efecto beta, (broncodilatador)
Mejoría significativa resistencia pulmonar Mejoría significativa resistencia pulmonar inspiratoria, espiratoria y total, comparado con inspiratoria, espiratoria y total, comparado con betabeta22 adrenérgico. adrenérgico.
Favorece:Favorece:
cambio score clínico a 60 minutos. cambio score clínico a 60 minutos. cambio frecuencia respiratoria a 30 min.cambio frecuencia respiratoria a 30 min. cambio saturación de Ocambio saturación de O22 a 30 minutos. a 30 minutos. Mejor respuesta en pacientes graves.Mejor respuesta en pacientes graves.
Efecto de adrenalina es más importante Efecto de adrenalina es más importante al inicio de la enfermedadal inicio de la enfermedad
Se ha comparado a un buen aseo nasalSe ha comparado a un buen aseo nasal
50% de la resistencia de la vía aérea 50% de la resistencia de la vía aérea está dada por la vía aérea superiorestá dada por la vía aérea superior
Corticoides en bronquiolitisCorticoides en bronquiolitis Desde 1970 la A Americana no avala su uso Desde 1970 la A Americana no avala su uso
sistemático sistemático Niños con asma y DBP podrían responderNiños con asma y DBP podrían responder Garrison. Pediatrics 2000 Garrison. Pediatrics 2000
Metanálisis: 347pctes.,181corticoidesMetanálisis: 347pctes.,181corticoides Disminuye en 10 horas hospitalización . Disminuye en 10 horas hospitalización .
Efecto estadísticoEfecto estadístico 4 / 6 estudios excluyen asmáticos4 / 6 estudios excluyen asmáticos
Shuh.J.Ped 2002,Shuh.J.Ped 2002, dexametasona oral 1 mg/kg.vs placebodexametasona oral 1 mg/kg.vs placebo S Urgencias. Mejora score y disminuye S Urgencias. Mejora score y disminuye
hospitalización.hospitalización.
Dra M AngDra M Angéélica Palomino. Pediatra Neumlica Palomino. Pediatra Neumóólogo logo Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
OtrosOtros RibavirinaRibavirina HelioxHeliox VMNIVMNI InmunoglobulinaInmunoglobulina Anticuerpos monoclonalesAnticuerpos monoclonales SurfactanteSurfactante AntileucotrienosAntileucotrienos Oxido NítricoOxido Nítrico
Dra M AngDra M Angéélica Palomino. Pediatra Neumlica Palomino. Pediatra Neumóólogo logo Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Neumonía Bacteriana o ViralNeumonía Bacteriana o ViralOrientación clínicaOrientación clínica
BacterianaBacteriana ViralViralFiebreFiebre AltaAlta BajaBaja
InicioInicio BruscoBrusco GradualGradual
S. catarralesS. catarrales + -+ - ++
SibilanciasSibilancias -- ++Aspecto tóxicoAspecto tóxico ++++ ++Patrón RxPatrón Rx Segment / lobarSegment / lobar IntersticialIntersticial
LeucocitosLeucocitos >15000>15000 < 15000< 15000
PCR y VHSPCR y VHS ++++++ ++
EpidemiologEpidemiologííaa + -+ - ++++++
Dra M AngDra M Angéélica Palomino. Pediatra Neumlica Palomino. Pediatra Neumóólogo logo Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Etiología según edad de Etiología según edad de presentaciónpresentación
Edad
Recién Nacidos
Bacterias
Strep.gr B++++E.Coli++++Gram(-)++Staph Aureus++Neumococo+
Virus
VRS+Herpes Simple+CMV+Enterovirus+
Infrecuente
Listeria Monocyt+
1 - 3 meses Chlamidia T+Neumococo++Bordetella PertussisHib
VRS++AD +PI +CMV+
Ureaplasma UreolytPn Carinii
4 ms a 5 años Neumococo+++Hib+Staph Aureus+++Mycoplasma Pn+
VRS++++PI+++Influenza++ADV++
TBCB PertussisCMVPn Carinii
Dra M AngDra M Angéélica Palomino. Pediatra Neumlica Palomino. Pediatra Neumóólogo logo Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Etiología según edad de Etiología según edad de presentaciónpresentación
Edad
5 a 10 años
Bacterias
Mycoplasma Pn++Neumococo+++Chlamydia Pn+Staph Aureus+Strept beta hem A+
Virus
Influenza++ADV+PI+VRS+
Infrecuente
Mycobacterias
> 10 años Mycoplasma ++++Neumococo++++Staph Aureus+Strep grupo A+Chlamidia Pn+
Influenza+ Otros virusrespiratoriosMycobacteriasLegionella
Dra M AngDra M Angéélica Palomino. Pediatra Neumlica Palomino. Pediatra Neumóólogo logo Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Estudio según sospecha etiológicaEstudio según sospecha etiológica
SospechaSospecha Bacterias habitualesBacterias habituales VirusVirus Micoplasma pnMicoplasma pn Chlamidia Chlamidia
Trachomatis y Trachomatis y PneumoniaePneumoniae
Bordetella pertussisBordetella pertussis
Muestra y técnicaMuestra y técnica Cultivos, gram, antíg.Cultivos, gram, antíg. InmunodiagnInmunodiagnóósticostico IgM, IgG, PCR IgM, IgG, PCR IgM, IgG, PCR IgM, IgG, PCR
PCR, cultivos de ANFPCR, cultivos de ANF
Sospecharla cuando se acompaSospecharla cuando se acompaññe de sibilanciase de sibilancias VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto)VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto) Adenovirus: 3%-4% todo el aAdenovirus: 3%-4% todo el aññoo
Grave, fiebre alta persistente, compromiso general, imGrave, fiebre alta persistente, compromiso general, imáágenes genes radiolradiolóógicas progresivas y obstruccigicas progresivas y obstruccióón bronquial que no n bronquial que no responden a AB ni broncodilatadores responden a AB ni broncodilatadores
Problema intrahospitalarioProblema intrahospitalario Secuelas: hiperreactividad viral, atelectasias, bronquiectasias, Secuelas: hiperreactividad viral, atelectasias, bronquiectasias,
bronquiolitis obliterante, pulmbronquiolitis obliterante, pulmóón hiperln hiperlúúcido unilateral.cido unilateral. MuertesMuertes
Parainfluenza (otoParainfluenza (otoñño)o) Influenza: previo a epidemia de VRS en ChileInfluenza: previo a epidemia de VRS en Chile
Neumonía en lactantes. Neumonía en lactantes. Viral: 50-70%Viral: 50-70%
Neumonía en lactantes. Neumonía en lactantes. Bacteriana: 30%Bacteriana: 30%
Sospecharla frente a compromiso Sospecharla frente a compromiso marcado del estado general, fiebre alta marcado del estado general, fiebre alta y ausencia de sibilanciasy ausencia de sibilancias
Stretococcus pneumoniaeStretococcus pneumoniae Haemophilus Influenzae grupo BHaemophilus Influenzae grupo B Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Dra M AngDra M Angéélica Palomino. Pediatra Neumlica Palomino. Pediatra Neumóólogo logo Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis Edad: 2 semanas a 3 mesesEdad: 2 semanas a 3 meses Canal del partoCanal del parto Escaso compromiso del estado generalEscaso compromiso del estado general AfebrilAfebril Tos seca (a veces coqueluchoídea)Tos seca (a veces coqueluchoídea) Rx Tx: inf. alvéolo- intersticial difusoRx Tx: inf. alvéolo- intersticial difuso Eosinofilía >500 cel/mm3Eosinofilía >500 cel/mm3 Conjuntivitis Conjuntivitis Diagnóstico: PCR, IgM específicaDiagnóstico: PCR, IgM específica Tratamiento: Eritromicina 50mg/kg c/6 hrs por 14 Tratamiento: Eritromicina 50mg/kg c/6 hrs por 14
dsds
Necrosis extensa y células multinucleadas. H&E x 20
Neumonía atípicaNeumonía atípica
Es aquella en que la Es aquella en que la presentación clínica y presentación clínica y radiológica se aparta radiológica se aparta de lo esperado para los de lo esperado para los agentes bacterianos agentes bacterianos clásicos.clásicos.
Predomina la tos y Predomina la tos y existe disociación entre existe disociación entre la severidad de los la severidad de los síntomas y los síntomas y los hallazgos al exámen hallazgos al exámen físicofísico
Contacto familiarContacto familiar
Micoplasma PneumoniaeMicoplasma Pneumoniae Crioaglutininas: Crioaglutininas:
30 a 50% de asociación a inf por 30 a 50% de asociación a inf por M PneumM Pneum Títulos de 1 / 128. Valores bajos: virusTítulos de 1 / 128. Valores bajos: virus
Elisa:Elisa: IgM > 1: 10 o > 10% sobre cut offIgM > 1: 10 o > 10% sobre cut off IgG > 4 muestras pareadasIgG > 4 muestras pareadas
De Block: 53% de cultivos + se correlacionó con De Block: 53% de cultivos + se correlacionó con evidencias serológicasevidencias serológicas
PCR: ANFPCR: ANF No hay concordancia con serologíaNo hay concordancia con serología
Kogan et al 28/31 serologías + fueronKogan et al 28/31 serologías + fueron confirmadas confirmadas por PCRpor PCR
Chlamidia PneumoniaeChlamidia Pneumoniae Agente frecuente en IRAAgente frecuente en IRA Prevalencia aumenta an > 5 añosPrevalencia aumenta an > 5 años 50% tiene AC a los 20 años50% tiene AC a los 20 años Población anciana alcanza 75%Población anciana alcanza 75% Infección primaria:Infección primaria:
AC IgM específicos aparecen a a las 3 semAC IgM específicos aparecen a a las 3 sem IgG 6-8 semanas. Puede detectarse hasta 3 IgG 6-8 semanas. Puede detectarse hasta 3
añosaños Reinfección: IgM se detecta 1 a 2 semanas más Reinfección: IgM se detecta 1 a 2 semanas más
tarde, cae a los 2 ms, desaparece en 4 a 6 mstarde, cae a los 2 ms, desaparece en 4 a 6 ms
Tratamiento de la neumonTratamiento de la neumoníía adquirida a adquirida en la comunidaden la comunidad
1.- Medidas generalesMedidas generales
2.- Manejo del S.B.O. si se asocia2.- Manejo del S.B.O. si se asocia
3.- Antibiótico 3.- Antibiótico si hay sospecha de etiología bacteriana si hay sospecha de etiología bacteriana
A) Lactante y preescolarA) Lactante y preescolar
-Amoxicilina 75-100 mg/kg./día c/8 h VO por 7 - 10 ds-Amoxicilina 75-100 mg/kg./día c/8 h VO por 7 - 10 ds
B) Escolar:B) Escolar:
-Stretococcus pneumoniae: Stretococcus pneumoniae: AmoxicilinaAmoxicilina
-Sospecha deSospecha de atatípicos: macrólidosípicos: macrólidos
Tratamiento en el menor de 3 Tratamiento en el menor de 3 mesesmeses
HospitalizarHospitalizar Descartar infección bacteriana invasivaDescartar infección bacteriana invasiva Exámenes: Exámenes:
Hemocultivos (2), hemograma, urocultivo y Hemocultivos (2), hemograma, urocultivo y sedimento de orina, Rx Tórax. sedimento de orina, Rx Tórax.
Si se estima necesario: punción lumbar e IFI viralSi se estima necesario: punción lumbar e IFI viral AMPICILINA + CEFALOSPORINA de 3°AMPICILINA + CEFALOSPORINA de 3° CLOXACILINA frente a la sospecha de infección CLOXACILINA frente a la sospecha de infección
estafilocóccicaestafilocóccica ERITROMICINA: ERITROMICINA: Chlamidia TrachomatisChlamidia Trachomatis
¿A quiénes hospitalizar?¿A quiénes hospitalizar?
Menor de 3 mesesMenor de 3 meses
Riesgo socialRiesgo social
Dificultad en la administración de medicamentosDificultad en la administración de medicamentos
Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 hMala respuesta al tratamiento inicial en 48 h• Persistencia de la fiebrePersistencia de la fiebre
• Persistencia o aumento de síntomas o signología Persistencia o aumento de síntomas o signología respiratoriarespiratoria
• Progresión radiológicaProgresión radiológica
• Sospecha de complicacionesSospecha de complicaciones
NAC grave y de aspecto tóxico desde el comienzoNAC grave y de aspecto tóxico desde el comienzo
Dra M AngDra M Angéélica Palomino. Pediatra Neumlica Palomino. Pediatra Neumóólogo logo Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Neumonía de LMDNeumonía de LMD
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