informe
2007L’HEMOVIGILÀNCIA A CATALUNYA
ÍNDEX
INTRODUCCIÓ 1
1 LES REACCIONS I ELS EFECTES ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓ SANGUÍNIA 2
1.1 Índex de participació i de components sota hemovigilància 2
1.2Nombredenotificacionsrelacionadesamblatransfusiósanguínia 2
1.3Distribuciódelesreaccionsiefectesadversosrelacionats 2 amblatransfusiósanguínia
1.4Reaccionsadversesimmunològiquesdelatransfusiósanguínia 3
1.5Lesiópulmonaragudaassociadaalatransfusió(LPA-AT)(“TRALI”) 3
1.6Tipusdereaccionsadversesimmunològiquessegonselcomponentsanguini 4
1.7 Complicacions infeccioses 4
1.8Reaccionsadversescardiovascularsimetabòliques 5
1.9Malestarassociatalatransfusió 6
1.10Gravetatdelesreaccionsadversesdelatransfusiósanguínia 6
1.11Imputabilitatsegonseltipusdecomplicació 7
1.12Errorsenl’administraciódecomponentssanguinis 7
1.13TransfusionserròniesABO 7
1.14ClassificacióSHOTdelsdiferentstipusd’errors 8
1.15 Gravetat dels errors en l’administració dels components 8
1.16Quasiincidents 9
1.17Mortalitatimorbiditatassociadesalatransfusió 10
1.18 Taxes comparatives dels principals efectes 10 ireaccionsadversosdelatransfusió
2 LES REACCIONS ADVERSES EN LA DONACIÓ DE SANG 11
2.1 Gravetat de les reaccions adverses en la donació de sang 12
2.2 Seroconversions en donants 12
3 ELSEFECTESADVERSOSRELACIONATSAMBLAQUALITAT 13 ILASEGURETATDELSCOMPONENTSSANGUINIS
CONCLUSIONS, COMENTARIS I RECOMANACIONS 14
Agraïments 16
Informe elaborat per:
Dr. Eduard Muñiz-Díaz
amb l’assistència administrativa delSr.JosepGarcía ilasupervisiódelaComissiód’HemovigilànciadeCatalunya
La Comissió d’Hemovigilància està integrada per:
Dr.EduardMuñiz-Díaz President
Dra.M.AlbaBosch
Sr.DavidGómez
Dra.MercèLópez
Dra.CristinaSanz
Dra.LluïsaLópez Secretària
Dra.M.AssumpcióBenitoDirectora General de Recursos Sanitaris
1
INTRODUCCIÓ
L’informed’hemovigilànciaaCatalunyacorresponental’any2007inclou:
1. Les reaccions i els efectes adversos de la transfusió sanguínia2. Les reaccions adverses en la donació de sang3. Els efectes adversos relacionats amb la qualitat i la seguretat dels components sanguinis
2
1LES REACCIONS I ELS EFECTES ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓ SANGUÍNIA
1.1 Índex de participació i de components sota hemovigilància
Perprimeravegadaenelsdarrerscincanys,els105centresquevantransfondrecomponentssanguinisaCatalunyavanparticiparenelprogramad’hemovigilància, i52(49,5%)vanefectuaralgunanotificació(taula1).
Elnombretotaldecomponentstransfososvaserde388.716.Aquestaéstambélaprimeraocasióenquèel100%delscomponentssanguinistransfososvanestarsotahemovigilància.Elnombredecomponentsqueesvantransfondreenelscentresnotificadorsvaserde310.950(taula1).
1.2 Nombre de notificacions relacionades amb la transfusió sanguínia
L’any2007esvanefectuar617notificacionscorrectamentemplenades.
Lafigura1mostral’evoluciódelnombredenotificacionselsdarrers5anys. Lataxadenotificacionspercadamilcomponentstransfososhaestatmoltlleugeramentinferior(1,59‰)aladel’anyanterior(1,66‰).
1.3 Distribució de les reaccions i els efectes adversos relacionats amb la transfusió sanguínia
El79,6%delesnotificacionsvanserreaccionsadversesiel20,4%,efectesadversos,ambladistribucióquemostralataula2.
���
���
���
���
���
���� ���� ���� ���� ����
���
���
������
�������������������������������
����������������������������������������������
���
������������������������������������ ��������� ��������� �����
� �
������������������ ��� ����
������������������������ ��� ����
������������������������� �� ���
����������������������������� �� ���
������������ �� ����
������������������� � ���
������������ � ���
� �
���������������� ��� ����
������������������������������ �� ����
��������������� �� ����
��������������������������
�������������������������������������
��������������������������������� ������
���������� ������
�������
���� � ���� �
������������� ��� � ��� �
�������������������� ��� ��� �� ��
�������������������� �� ���� �� ��
��������������������������������������
���� ���� ����
���������������� ������� � �
������������������� ������� ��� �����
������������������� ������� � �
������������������������������������������������
��������������
3
1Les reaccions
i els efectes adversos de latransfusiósanguínia
1.4 Reaccions adverses immunològiques de la transfusió sanguínia
Delconjuntdereaccionsadversesdelatransfusió,lesreaccionsimmunològiquesvanserlesmésfreqüents(81%),ientreaquesteslesdetipusfebrililesdetipusal·lèrgicvanrepresentarel96%deltotal(figura2).
Caldestacarl’incrementnotabledelessospitesdelesiópulmonaragudaassociadaalatransfusió(LPA-AT)querepresenteneldobledelesnotificacionsd’aquesttipusrebudesenl’edicióanterior.Lesreaccionshemolítiquesagudesvanser3,duesdetipusABOiunaaltranoABO.Lareaccióhemolíticaretardadavaserproduïdaperanti-Fy(a).
1.5 Lesió pulmonar aguda associada a la transfusió (LPA-AT) (“TRALI”)
Els12casosnotificatscomplienelscriterisclínicsdeLPA-AT,peròen2casosnoesvandocumentarelscanvisradiològics,ienunaltrecasnoesvanconsiderarvalorables.
Excepteuncas,enquènohivahaverriscvitalperalmalalt,larestavansercatalogatsambungraudegravetat2(morbiditatmajor).En2casos,laimputabilitatesvaclassificarcomasegura,en7comasuggestiva/probable,ienels3restantscom a possible.
Ellaboratorid’immunohematologiadelBSTvaduratermetotselsestudisimmunohematològicsambelsresultatsquemostralataula3.
� �
������������������������ ���
������������������� ��� ����������������
������ ���
���
����
���
���
���������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
� ��������� ����������������� ���������������������� � �
� �������� ������������� ������� � �
� �������� ������������ ������� � �
� ������ ������������������� ������� � ����������������������
� �������� ���������� ������� � �
� ��������������� ��������� ������� � �
� ��������������� ��������� ������� � �
� ��������������� ��������� ��������������������� �� � �
� �������� ��������� ������������������ � �����������������������������
� �������� ��������� ����������������������������� �� � �
�� ��������������� ��������� ����������������������� �� � �
�� �������� ��������� ������������������� �� � �
�� �������� ��������� ������������������� �� � �
���������������������������������������������������
����������
� �������������
� ������
� ��������
4
1Les reaccions i els efectes adversos de latransfusiósanguínia
Enel50%delscasosesvandetectaranticossosanti-HLAdeclasseIi/odeclasseIIenelsdonantsimplicatsi,amésamés,unanticòsgranuloaglutinantenund’aquestsdonants. Tots els donants portadors d’anticossos eren dones i van ser excloses de la donació.
1.6 Tipus de reaccions adverses immunològiques segons el component sanguini
Lafigura3mostralaprevalençadelesreaccionsadversesimmunològiquesdelatransfusióenrelacióambeltipusdecomponenttransfós.
Talcomespodiapreveure,lesreaccionsfebrilsvansermajoritàriamentproduïdesperhematies,alcontraridelesal·lèrgiques,quehovanserperlesplaquetesielplasma.Leshematiesvanserresponsablesdetoteslesreaccionshemolítiquesagudesiretardades,mentrequeenelscasosdeLPA-AThivacontribuirtambéelplasma.
1.7 Complicacions infeccioses
Enelgrupdecomplicacionsinfecciosesesvannotificar7sospitesdecontaminacióbacterianai7sospitesd’infeccióvíricatransmesaperlatransfusió(taula4).
Les sospites de contaminació bacteriana ho van ser per hematies en tots els casos.
Encapdels6casosenquèesvaferl’estudidelesreaccionsambsospitadecontaminació bacteriana no es va demostrar la presència de germen en la bossa ni tampocenelmalalt,demaneraquecalconsiderarlaimputabilitatfinalde0.
Eneldarrercas,esvaconfirmarlapresènciadeKlebsiella pneumoniae en la bossa ienelmalalt.Sorprenentment,elsestudisefectuatsenelplasmadelamateixadonacióvanresultarnegatius.Lesplaqueteshavienestattransfosesaunmalaltquevamorircomaconseqüènciad’unahemorràgiacerebrallligadaalasevamalaltiasenseques’observéscapmenadereacciódesprésdelatransfusió.Lainvestigacióclínicaielsestudismicrobiològicseneldonanttambévanresultarnegatius.
�������������������
������������������������������������������
��������������
����
��
��
��
�
�������� ��������� ������ ���������������
���
��
�
��
�
�
��������������������������
����������������������������������
������������������
��
��
�
�
����������������������������������� �
��������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
� �
������������������������������ �
��� � ��
��� � ��
�����������������������������������������������
��������������������
����������������������
5
1Les reaccions
i els efectes adversos de latransfusiósanguínia
Elconjuntdelesdadessuggereixquelacontaminaciópodriahaverestatproduïdaperlamanipulaciódelcomponentabansdelatransfusió.
Les sospites d’infecció transmesa per la transfusió estaven relacionades amb el virusdel’hepatitisCen4casosiambelvirusdel’hepatitisBenels3restants.
Entotselscasosesvapoderexcloureelpaperdelasangenlatransmissiódelainfecció.
1.8 Reaccions adverses cardiovasculars i metabòliques
Enaquestgrup(taula5)destaquenuncopméselscasosd’edemapulmonarcardiogènicpersobrecàrregadevolum,quevanrepresentarun63%deltotal.
Lataula6mostraelsdiagnòstics,elscomponentstransfososielsfactorsderiscdelsmalalts.L’edatavançadadelsmalalts(mitjanade82anys),elsdiagnòsticsielsfactorsderiscpresentsensfanpensarquepotserlainfusiódelasangnos’efectuaaunavelocitatadequadaalescaracterístiquesclíniquesd’aquestsmalalts,laqualcosaafavoreixoprecipital’apariciód’aquestacomplicació.
�
���������������������� ��������������
� �
�������������������������� �� ��
������������������������������ � ���
����������� � ����
���������� � ���
����������� � ���
������������ � ���
����������������������������������������������������������������������������������������������������
� ���� ���������� ���������� �������
� �� ������� ���������������� �����������
� �� ������ ���� ������������������
� �� ������ ���� ������������������
� �� ����������������� ���� �
� �� ����������������������� ���������������������� �
� �� ��� ���� �����������
� �� ���������������������� ���� �����������
� �� ���������������������� ���� �����������
� �� ���������������������� ���� �����������
�� �� ������������������� ���� ������������������
�� �� ������������������� ���� �����������
�� �� ������������������� ���� ������������������
�� �� ������������������� ���� �����������
�� �� ������������� ���� ������������������
�� �� ������������ ���� �����������
�� �� ��������� ���� �
�� �� ��������� ���� �
�������������������������������������������
6
1Les reaccions i els efectes adversos de latransfusiósanguínia
1.9 Malestar associat a la transfusió
Incloulesreaccionsquevanarribaralprogramad’hemovigilànciacomareaccionsinclassificables(figura4).Lamajoria(31%)vansercalfreds,seguitssovintdenàusees,rubors,sudoració,dolorslumbars,eritemesimalestar.
1.10 Gravetat de les reaccions adverses de la transfusió sanguínia
Lafigura5mostraladistribuciódelesreaccionsadversessegonselgraudegravetat,is’hiapreciaquelamajoria(86,2%)corresponenareaccionsdegravetatdegrau1(signesclínicssenseriscvital).
Caldestacar1casdemortenunmalaltperreaccióhemolíticaagudaABOincompatibleacausad’unerrord’identificacióenlacapçaleradelmalalt.
Lataula7mostralarelaciódelesreaccionsadversesambungraudegravetatigualosuperiora2(signesclínicsambriscvital).LarelacióinclouelcasdemortperreaccióhemolíticaagudaABOincompatible,11dels12casosdeLPA-ATi8dels17casosd’edemapulmonarpersobrecàrregadevolum.
� �
������������� � �
������������������� � �������������������������
� �
��������������������������� �� ��
�������������� � �
��������������������������������� � ����
����������������������������������������� � �
�������������� �� ����
������������������������������� � ����
������������������������� � �
������������������� � �
������������ � �
�������������������������
�����������������������������������������
����������������
�����������������������
���������������������������������������������������������������������������
�����������������
���
���
���
���
�
����� ������ ������ ������������������� ���������������� ��������������
�����
������
��������
������
��
��
�
�
�������� ������� ����� ��������� ��������������� ������� ��������
����������
��������������������������������
������������
� � � � �
7
1Les reaccions
i els efectes adversos de latransfusiósanguínia
1.11 Imputabilitat segons el tipus de complicació
Lafigura6mostraladistribuciódelesreaccionsadversesalatransfusiósegonselgraud’imputabilitat.
Lesreaccionshemolítiquesi,enmenorproporció,l’LPA-ATilesreaccionsanafilàctiquesvansercatalogadesambelgrauméselevatd’imputabilitat.
Percontra,lesreaccionsfebrils,elmalestarassociatalatransfusiói,enmenorproporció,lescomplicacionscardiovascularsimetabòliquespresentenungraud’imputabilitatmésvariable.Enelcasdelessospitesdecontaminacióbacteriana, laimputabilitatfinal,tretd’uncas,esvaconsiderarnul·la.
1.12 Errors en l’administració de components sanguinis
Esvannotitificaruntotalde35errors,inclososels2casosdereaccióhemolíticaagudapererrord’identificacióenlacapçaleradelmalalt,ambladistribucióquemostralafigura7.
Lamajoriad’errorsvansercomesosenelserveidetransfusióperseleccióinadequadadelcomponent(43%)enelmomentdelliurar-loperalatransfusió. Elserrorsperidentificacióincorrecta,insuficientodeficientdelmalalti/olesmostresenelmomentdetransfondreodurantlafased’extracciód’aquestes(31,3%)handisminuïtconsiderablementrespectedel’anyanterior(52%),malgratqueunerrord’aquesttipusvacomportarlamortdelmalaltjaesmentat.
1.13 Transfusions errònies ABO
Dels17errorsABO(48,5%detotselserrors),en5casosesvaefectuarunatransfusióABOincompatible,ienels12restants,ABOcompatibleperòquenoanavadirigida al malalt transfós.
�����
�������
�����
�����
������
���������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����
��
��
��
�
����� ������� �������� �������� ������� ������ �������� ������������������� ������ �� ������� ���������� ������� ����� ���������
������������������������������
���������������������������������������������������
8
1Les reaccions i els efectes adversos de latransfusiósanguínia
En10casos,l’erroresvacometreenlacapçaleradelmalaltperidentificacióincorrecta,en5elserveidetransfusióvaferunaseleccióincorrectadelcomponent,1cascorresponaunerrord’identificaciódurantl’extracciódelesmostresi,finalment,elcasquerestaesvaproduirperunerrordelaboratori.
Lamitjanad’errorscomesosenelgrupd’errorsABOvaserde3(rang:1-4),iel86%d’aquestsvansercomesosperpersonalveterà.En8dels14casosanalitzats,l’erroresvaproduirenhoraridiürn,en4casosenhorarinocturn,ien2casosmésenhorari de cap de setmana.
1.14 Classificació SHOT dels diferents tipus d’errors
Lataula9mostralaclassificaciódelserrorsd’acordambelscriterisrecentmentutilitzatspelprogramaanglèsd’hemovigilànciaSHOTquedónaunavisiómésclaradelesconseqüènciesd’aquests.
1.15 Gravetat dels errors en l’administració dels components
Lafigura8mostraladistribuciódelgraudegravetatclínicaquevancomportarelserrorsnotificats.
En32casosnoesvanproduirmanifestacionsclíniques,en2malaltsesvanproduirsignesclínicssenseriscvital(unareaccióhemolíticaiunareacciófebril)ielcasquerestacorresponalmalaltquevamorirperreaccióhemolíticaagudaABOincompatible.
����������������������������������������������������������� � �
������������������ �� ��
������������������������������������� � ��
���������������������������������������������������������������������� �� ��
������������������� � �
����� �� ���
����������������
��������������������������������������
�����������
� �
���������� ��
�������������������� � ��
������������������ �� ��
��������������������������� �
����� �������
������������� �� �
������������ � �
����������� � �
������������ � �
������������� � �
� �
����������������� ��
�������� �� ��
����������� � ��
��������������
� �
������ ��
����� � ��
������� � ��
�������������� � ��
����������������������������
����������������������
9
1Les reaccions
i els efectes adversos de latransfusiósanguínia
1.16 Quasi incidents
Esvannotificar93“Quasiincidents”,ambladistribucióquemostralafigura9.
Enaquestcascaldestacarquelamajoriavansererrorsenlaidentificaciódelmalalti/odelesmostresenelmomentdel’extracció(56%).Dels51casosquevanpodersercompletamentavaluats,en37lasol·licitudi/olesmostresestavenmalidentificades,ienels14restantslasangdeltubpertanyiaaunaltremalalt.
Ensegonaposició,perprimeravegada,estrobenelserrorsdeprescripció(20,4%)ques’analitzenambdetallalataula10juntamentambelserrorsdeprescripcióquevancomportartransfusionserrònies.Lamajoriadelserrorsesprodueixenennoprescriurelaindicaciód’irradiaciódelscomponentsdestinatsamalaltsquerequereixenaquestaespecificació(14dels27errorsregistrats),seguitsdesol·licitudsdetransfusióincorrectamentemplenades(9errors).
�����
�����
�������
�����
���������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������
����������������
��������������������������
��������������������������������
�������������
���������������������������������
�������������������������������
��
��
��
��
�
����� ������ ������ �������������������� ����������������� ��������������
���
�����
�����
�����
� �����������������������������������������������������������
�� �������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������
��������� ����
����������������������� �
������������������������� �
������������������ �
��������������� �����
����������������������� �
������������������ �
������������������������������������ �
��������������������������������������������������������� ���������������������������� �
����������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
10
1Les reaccions i els efectes adversos de latransfusiósanguínia
��������������
���������� ���� ���� ����
�������������������������������������� �������� �������� �������� ��������
��������������������������� ��������� ��������� �������� ��������
�������������� ��������� �������� �������� ��������
����������������������������� �������� �������� ��������� ���������
��������������������������������� ��������� �������� �������� ���������
��������������������������������� ��������� ��������� � ���������
��������������������������
�������������������������������������������
����������������
������������������������������� ���������������������������������
����������������������������
1.17 Mortalitat i morbiditat associades a la transfusió
Enanalitzarlamortalitatimorbiditatassociadesalatransfusió(taula11)enuntotalde510efectesireaccionsadversosavaluats,trobemquelagranmajoriavanpresentarmorbiditatmenorogensdemorbiditat(n=476).
En33casosesvaproduirmorbiditatmajorien1casesvaproduirlamortdelmalaltcomaconseqüènciadelatransfusió.
1.18 Taxes comparatives dels principals efectes i reaccions adversos de la transfusió
Lataula12mostralestaxesdelsprincipalsefectesireaccionsadversosdelatransfusióaCatalunyadurantl’any2007,comparadesamblesregistradeselsanys2005i2006,iamblespublicadesenelprogramad’hemovigilànciaanglès(SHOT)enelperíode1996-2004.
Aquestestaxessónengeneralsimilarsalesdeldarrerany,totiquecaldestacarl’incrementdelesnotificacionsdeLPA-ATseguramentlligataunamillorfacilitatperreconèixerlacomplicació,iunadisminuciódelataxadereaccionshemolítiquesretardades.
EnelcasdelprogramaSHOT,labaixataxadeLPA-ATs’explicaperquèestractad’uninformerecopilatoride10anysenquè,durantlaprimerameitat,lesnotificacionsdeLPA-ATencaraerenbaixes;percontra,lataxaelsdarrerstresanyséscomparableala nostra.
�����������������������������������
��� ��� ��� ��� �� ��� ��� ��� �� �� �����
���������������������������� � � � � � � � � � � �
���������������� � � � � � � � �� � � ��
��������������������������� �� ��� �� �� � � � � � � ���
������ �� ��� �� �� � � � �� � � ���
�����������������������������������������������������������������������������������
�����������������
11ElnombrededonacionsaCatalunyal’any2007vaserde282.961ielnombredenotificacions,de504.D’aquestes,untotalde479procediendedonacionsdesangtotali25dedonacionsd’afèresi(taula13).Deltotaldenotificacions,304 esvanferenlesunitatsd’extracciófixesi200enequipsmòbils.
El58,8%delesreaccionsesvanproduirendonantsquedonavensangperprimeravegadaobéendonantsquehofeienocasionalment.
Lafigura10mostral’evoluciódelnombredenotificacionscorresponentsareaccionsadversesenelmarcdeladonaciódesangtotal.Aquestcanvireflecteixunacol·laboraciómoltmésimportantdetotelpersonalinvolucratenlestasquesdeladonació de sang i de l’atenció als donants.
Ladistribuciódelsdiferentstipusdereaccionsadversesendonacionsdesangtotalesmostraenlafigura11.Enaquestadistribuciódestaquenlesreaccionsvasovagals(53%),majoritàriamentdecaràcterlleu.
2LES REACCIONS ADVERSES EN LA DONACIÓ DE SANG
��������� ���������������������������� �
��������������������
���������� ������� ��� ���
������� ����� �� ���
����� ������� ���
����������������������
�������� ������� ��� ���
������������� ������� ��� ���
����� ������� ���
������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������
���
���
���
���
���
���
�
������������������������������������������������������������������
����
���������
���������
����
����������
���������
����
����������
���������
���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������
���
���
���
���
��
�
������� ������� ��������� ��������� ������� �������� ����������� ������ ������ ������� ���������
���
��
�� �����
��
12
2Les reaccions adverses en la donació de sang
Lafigura12mostraladistribuciódelsdiferentstipusdereaccionsadversesenlesdonacions d’afèresi.
2.1 Gravetat de les reaccions adverses en la donació de sang
Enel95,4%delscasos,eldonantvapresentarsignesclínicssenseriscvital. Percontra,6donants(1,2%)vanpatirunareaccióadversaambungraudegravetat2quecorresponalsdonantsambreaccióvasovagalipèrduadeconsciència(figura13).
2.2 Seroconversions en donants
Durantl’any2007esvandetectar19seroconversions:11perVIH,4perVHBi4perVHC(taula14).Encapdelscasoss’hatrobattransmissiód’infeccióperladonacióanterior.
���������������������������
�������������������������������������
������������������
�
�
�
�
������� ��������� ������� �������� ������������ ������ ����� ���������
�
�
��
�
������������������������
�����������������������������������������
������������
���
���
���
���
���
�
���������� ������� ������ �������������������� ��������������� ���������������� ��������������
���
������������������ ��������������������������
�����
������
��������
���� ���� ����
��� �� �� ��
��� � � �
��� � � �
����� �� �� ��
�����������������������
����������
13D’acordamblaDirectiva2005/61/CE,hemrecollitelsefectesadversosquehanafectatopodrienhaverafectatlaqualitati/olaseguretatdelscomponentssanguinis.Encaraavuicontinuensenseestartotalmentdefinitselscontingutsd’aquestapartatilaComissióEuropeatreballaenlaredacciód’unaguiadelsefectesadversosques’han de registrar.
Elsefectesadversosrecollitsenaquestinformes’hanclassificatseguintl’esquemaqueapareixcomaannexdel’esmentadaDirectivaeuropea,enelquald’unabandaestenenencomptetoteslesfasesdelprocésdetransfusió,desdel’extracciódelasang,passantpelprocesamentil’emmagatzematge,finsaladistribuciódelscomponentssanguinis.D’altrabanda,inclouelspossiblesefectesdelsapartatsdeproductedefectuós,falladadelsequipsoerrorshumans.
Lataula15mostraladistribuciódels1.324(4,6‰)efectesadversosregistrats,totsquasiincidentsi,pertant,detectatsabansquelatransfusiós’haguésfetefectiva.Comésdepreveure,lamajoriacorresponenaefectesadversosproduïtsdurantelprocessamentdelasang(86,7%).
3ELS EFECTES ADVERSOS RELACIONATS AMBLAQUALITATILASEGURETAT DELSCOMPONENTSSANGUINIS
������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������� ��� ������������������ �� ��������������������������� ��������������� ����������������������� ��
����������������� �������������������������������������������� ��
��������� � ��������������� ������������
������������ ����� ������� ��� ������������� ��� ���������������������� ����������������� ��� ������������������ �
��������������� � ������������������� �
������������ � ����������������� �������������������������� �
��������������������
�����������������
������������������� ����������
�������������
14 Perprimeravegada,laparticipacióil’indexdecomponentssotahemovigilànciahaestatdel100%.
Lataxadenotificaciódereaccionsiefectesadversosdelatransfusiós’hamantingutenun1,58‰.
Lesreaccionstransfusionalsdemecanismeimmunològiccontinuenessentlesmésfreqüents(81%),id’aquestes,caldestacarl’augmentdenotificacionsrelacionadesambLPA-AT,eldoblequel’anyanterior.Aquestfetindicaunamilloraenelreconeixementd’unacomplicaciómoltgreuquefinsaraestavainfradiagnosticada.L’estudiimmunològicdelsdonantsimplicatshapermèsl’exclusiódelsdonantsportadorsd’anticossosantileucocitaris,un50%deltotaldelscasosnotificatsiestudiats.
Enelgrupdecomplicacionscardiovascularsimetabòliquestornenadestacarelscasosd’edemapulmonarnocardiogènicpersobrecàrregadevolum.Hemobservatquelamajoriadelsmalaltssónd’edatavançadaiambdiagnòstici/ofactorsquepredisposenaaquestacomplicació,cosaquesuggereixquepotserelsprotocolsd’administraciódelscomponentssanguinisnoestanprouajustatsalescaracterístiquesfísiquesdelsmalalts.Calqueaquestaobservacióarribialsmetgesprescriptors,pertalquereflexioninsobreaquestfeti,sis’escau,s’introdueixinlesmesurescorrectorespertinents.
D’entreelserrors,hemobservatunadisminuciódelscausatsperunaidentificaciódeficientdelsmalaltsenlacapçalerai/odelesmostresienelmomentdel’extracciód’aquestes(31,3%l’any2007i52%l’any2006).Noobstantaixò,esvaproduirunamortenunmalaltquevapatirunareaccióhemolíticaagudadesprésd’unatransfusióerròniaABOincompatiblecomaconseqüènciad’unacadenad’errorsentreelsqualsdestacalamancad’identificacióenlacapçaleradelmalalt.Aquestasituaciófapensarque,totiques’estanaplicantmesuresdemilloraenlaidentificaciódelsmalats,aquestessónencarainsuficientsiquecontinuemllunyd’implementar-lesatotselscentresquetransfonencomponentssanguinis.
L’anàlisidelserrorsdetipusABO(un48,5%deltotal)corroboraaquestareflexió.Tambéresultapreocupantquesiguielpersonalveteràelresponsabledelserrorsenel86%delcasos.Éscertqueaquestpersonaléselqueméstransfonique,pertant,estàsubjecteacometreméserrors,peròtambééselpersonalmésentrenatiacostumataduratermeaquestatasca.Calrevisarquinéselgraudecomplimentdelsprocedimentsd’administraciódelasang,calmanteniractualitzatsial’abastdetothomaquestsprocediments,aixícomlaformaciódelpersonalveterài,engeneral,detotelpersonalinvolucratenl’administraciódelasangidelscomponentssanguinis.
CONCLUSIONS, COMENTARIS I RECOMANACIONS
15
Conclusions,comentaris i recomanacions
Perdavantdelserrorsd’identificació,hanemergitelscausatsperunaseleccióinadequadadelcomponentsanguiniperpartdelserveidetransfusióenelmomentdeserlliurat(43%).Aquestfetensindicalanecessitatd’implementarsistemesdeseguretatquenomillorintansolslaidentificaciódelsmalalts,sinóquetambégaranteixinlaseleccióadequadadelcomponentsanguiniduranttotelprocésdesenvolupatpelserveidetransfusióifinsqueelcomponentseleccionatsiguilliurat.
Enelgrupde“Quasiincidents”continuendestacantelserrorscomesosenlafased’extracció,totsrelacionatsambunaidentificacióincorrectadelessol·licitudsdetransfusiói/odelesmostres(56%),seguitsdelserrorsdeprescripció(20,4%).Del’anàlisiglobaldetotselserrorsdeprescripciódestaquenaquellsenquèelmetgeprescriptornoindicaelrequisitd’irradiaciódelcomponent(51,85%),seguitsdelessol·licitudsincorrectamentemplenades(33,33%).
Enelgrupdelsefectesadversosdeladonació,caldestacarelprogressiuincrementdenotificacions(n=504),fruitdel’esforçrealitzatpelpersonalinvolucratenl’atencióalsdonants.Lamajoriad’aquestesvanserreaccionsvasovagals(51%)decaràcterlleu,ipreferentmentendonantsquedonensangperprimeravegadaodemaneraocasional.
Encapdelesseroconversionsdetectadess’hademostratqueelsdonantsimplicatshaguessintransmèsunapossibleinfecciómitjançantlessevesdonacionsanteriors.
Finalment,enelgrupdelsefectesadversosdelsqualscalinformarlaComissióEuropea,elsqueestanrelacionatsamblaqualitatilaseguretatdelscomponentssanguinis,sen’hanregistrat1.324(4,6‰).Totaquestspodencatalogar-secoma“Quasiincidents”jaqueesvandetectarabansdeladistribuciódelcomponentoabansdefer-neefectivalatransfusió,ilagranmajoriavancorrespondreaefectesadversosproduïtsdurantelprocessamentdelasang(86,7%).
Agraïments
Agraïmlacol·laboraciódelaDra.CarmeCanals, laDra.PilarOrtiz,laDra.SílviaSauleda, laDra.RosaM.Maymó,laSra.ElviraMallafré, laSra.M.LuzMarcos,elSr.RogerPalau, laSra.ConxitaPastoret,laSra.JudithMartinez, elSr.JordiCarrión,laSra.MíriamAntolí, la Sra. Marta Garriga i el personal tècnic del Laboratorid’ImmunohematologiadelBancdeSang iTeixits,aixícomatotselsprofessionalsquefanpossibleelprogramad’hemovigilànciadeCatalunya.
Pg.Valld’Hebron,119-12908035BarcelonaTel. 93 274 90 25Fax. 93 274 90 27www.bancsang.net
Top Related