INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS - IREN NORTE
DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLGICO M.C. E. RAFAEL POMA GIL Especialista
en Anestesiologa Coordinador de la Unidad de Terapia Del Dolor y
Cuidados Paliativos- IREN NORTE
Diapositiva 2
El dolor trastorna y destruye la naturaleza de la persona que
lo siente Aristteles
Diapositiva 3
Qu omos con frecuencia en los Hospitales: ya no tenemos nada ms
que ofrecerles Aprenda a vivir con su dolor, o Se encuentra fuera
de tratamiento Mdico es todo lo que podemos hacer por Ud, El dolor
no mata. El dolor es una sensacin subjetiva y por lo tanto es lo
que el individuo dice y no lo que lo otros suponen que debiera
ser
Diapositiva 4
INTRODUCCIN El dolor es un sntoma muy frecuente en el paciente
oncolgico, apareciendo hasta en el 90% de los pacientes con un
cncer terminal. El dolor oncolgico es un problema complejo y de
gran importancia en la prctica clnica diaria, que requiere un
tratamiento multidimensional. (2) 2. Khosravi P, Castillo A, Prez
G. Manejo del dolor oncolgico An. Med. Interna 2007;
24(11):59-63.
Diapositiva 5
La International Association of the Study of Pain (IASP) define
al dolor como una experiencia subjetiva desagradable, sensorial y
emocional que se asocia a una lesin actual o potencial de los
tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin.
Diapositiva 6
La forma de experimentar el dolor depender de los aspectos
biolgicos y neurofuncionales involucrados, adems de variables como:
la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado
socio-cultural, estado emocional en el momento del estmulo
nociceptivo. (3) 3. Reyes D, Guilln R, Alczar R, Arias M.
Epidemiologa del Dolor por cncer. Cancerologa 2006; 233-244
TIPOS DE PACIENTES CON DOLOR POR CNCER(*) Pacientes con dolor
agudo relacionado con el cncer. Pacientes con dolor crnico
relacionado con el cncer. Pacientes con dolor crnico preexistente y
dolor relacionado con el cncer. Pacientes con historia de adiccin a
las droga y dolor relacionado con el cncer. (*) Cordero L.
Raymundo. El Dolor y sus relaciones. Lima 2010
Diapositiva 9
Las clulas tumorales secretan sustancias que estimulan los
nociceptores: PROSTAGLANDINAS: Experimentalmente se ha demostrado
que la COX 2, adems de su papel sensibilizador de los nociceptores,
est impliocado en la angiognesis y cecimiento de tumores cancerosos
(Masferrer JL et al, 2000).
Diapositiva 10
ENDOTELINA- 1: Se ha logrado correlacionar la intensidad del
dolor en pacientes con Ca de prstata y los niveles plasmticos de
endotelinas(Nelson JB, 1995). INTERLEUCINAS: IL1, IL6, rol
importante en la activacin de procesos inflamatorios relacionados
con dolor nociceptivo (Opree A, Kress M, 2000)
Diapositiva 11
FACTORES DE CRECIMIENTO: TGF (factor de crecimiento
transformador), EGF (factor de crecimiento epidrmico), PDGF (factor
de crecimiento derivado de plaquetas), se encuentran aumentados en
algunos cnceres humanos.
Diapositiva 12
CARACTERSTICAS DEL DOLOR ONCOLGICO a) Se debe al tumor en 92.5
% de los casos. b) La mayora de los pacientes reporta que el dolor
ms intenso va desde 6.6 a 7.7 segn la EVA (escala visual anloga).
c) Que el promedio de dolor tiene una intensidad de 3.6 a 4.3 segn
la EVA. d) 24.8 % de los pacientes refiere dolor en ms de un sitio.
e) El tiempo de duracin promedio del dolor es de 5.9 10.5 meses. f)
47.5 % de los pacientes presenta dolor nociceptivo. g) 64.4 % de
los pacientes presenta dolor irruptivo. 7. American Pain Society
Quality of Care Committee. Quality improvement guidelines for the
treatment of acute pain and cancer pain. JAMA 1995;274:1874-1880.
8. Careceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain
characteristics and syndromes. Pain 1999;82:263-274.
Diapositiva 13
ESTADSTICA Segn la OMS, al menos 3,5 millones de personas en
todo el mundo tienen diariamente dolor asociado al cncer. El 38% de
los pacientes en todos los estadios experimenta dolor y el 80% de
ellos en fase avanzada presenta dolor de moderado a severo. (9, 12,
15, 16) 9. Whizar V, Ochoa G. Conceptos Actuales en Dolor por
Cncer. ANALES 2005; 17(1):55-65. 12. Torres L, Caldern E, Pernia A,
Failde I, Garca R. Prevalencia de dolor neuroptico en pacientes con
cncer sin relacin con el tratamiento oncolgico previo. Rev Soc Esp
Dolor 2009; 7:386 398 15. Plancar te R, Gutirrez H. Buprenorfina
Transdrmica en Pacientes con Dolor Oncolgico. Cancerologa 2006;
253-271 16. Duce S, Rolln B, Lpez E, Camarasa J. Uso de los
opioides en pacientes con dolor oncolgico. SEMERGEN. 2007;
33(10):520-8
Diapositiva 14
CMO SE EST TRATANDO EL DOLOR ONCOLGICO? El dolor en el cncer
recibe un tratamiento inadecuado y un 25% de los pacientes que
fallecen con cncer lo hacen sin controlar su dolor, pese a que con
el tratamiento farmacolgico, combinado adecuadamente con medidas
fsicas y psicosociales, se controlara en un 80-90% de los casos.
(14) 14. Valero A. Tratamiento farmacolgico del dolor en pacientes
con cncer. Temas de hoy 2002; 58-63.
Diapositiva 15
"Espero alegre la salida y espero no volver jams".
Diapositiva 16
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO El objetivo fundamental de la terapia
analgsica es aliviar el dolor en reposo y durante el movimiento con
la menor cantidad posible de efectos colaterales, mantener al
enfermo lcido y consciente durante el da y aumentar la calidad y la
cantidad de las horas de sueo durante la noche. (19) 19. Rodrguez
R, Daza P, Rodrguez M. Tratamiento farmacolgico del dolor en
pacientes con cncer. Colombia medica 2006; 37(3):15-6.
Diapositiva 17
El dolor ocasionado por padecimientos oncolgicos condiciona una
doble problemtica: el sufrimiento del individuo y su ncleo familiar
por una deficiente calidad de vida y una fuente de cuantiosas
prdidas econmicas. (3, 4) 3. Reyes D, Guilln R, Alczar R, Arias M.
Epidemiologa del Dolor por cncer. Cancerologa 2006; 233-244 4.
Brant J. Practical approaches to pharmacologic management of pain
in older adults with cancer. Oncol Nurs Forum. 2010; 37:17-26.
Diapositiva 18
RETO EN EL TRATAMIENTO El reto para tratar el dolor por cncer
es evidente. Con el avance de la enfermedad, de un 60% a un 90% de
los pacientes desarrollarn dolor. Es muy bien conocido que el dolor
por cncer se trata en forma subptima, pero se cree que puede ser
controlado hasta en un 90% de los casos; de all que el manejo del
dolor se ha convertido en un pilar del tratamiento del paciente con
cncer (1). 1. Morales C, Salas I. Manejo farmacolgico del dolor en
el paciente oncolgico. Acta mdica Costarricense 2004; 46
(3):225-236
Diapositiva 19
GRACIAS
Diapositiva 20
VALORACIN DEL DOLOR En la valoracin tomar en cuenta la relacin
dinmica entre la intensidad del sntoma, el grado de la enfermedad y
las medidas a adoptar para mejorar la calidad de vida.
Diapositiva 21
Escalas de evaluacin del dolor Escala Numrica Escala Verbal
Escala visual anloga Escala de caritas
Diapositiva 22
ESCALA VISUAL ANLOGA (EVA) Es un buen parmetro para evaluar la
intensidad del dolor de un mismo paciente en los controles y as
evaluar la efectividad de la terapia
Diapositiva 23
Diapositiva 24
ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS
Diapositiva 25
Diapositiva 26
Los opioides son el pilar del tratamiento analgsico en el
paciente oncolgico
Diapositiva 27
Diapositiva 28
OPIOIDES Son los analgsicos ms potentes Pueden combinarse con
cualquier otro analgsico o cualquier otra terapia Casi carecen de
interacciones medicamentosas No tienen toxicidad selectiva sobre
rganos.
Diapositiva 29
CLASIFICACIN DE OPIOIDES Long acting opioids (LAO): liberacin
controlada (VO o Transdrmica) 8-12 horas. Short acting opioids
(SAO): liberacin normal o rpida (VO) 4-6 horas.(30-40 min). Rapid
Onset opioids (ROO): liberacin inmediata (va Transmucosa: oral o
nasal) 1-2 horas (3-15 min). G.Zeppetella. Evolving Medicine Ltd.
2010.
Diapositiva 30
Efectos adversos de los Opioides
Diapositiva 31
EL DOLOR COMO URGENCIA DOLOR IRRUPTIVO: Exacerbaciones
transitorias de dolor intenso sobre un dolor basal (Portenoy y
Hagen, 1990). Pueden ser desencadenadas por acciones voluntarias
del paciente (DOLOR INCIDENTAL) o por sucesos involuntarios
Diapositiva 32
FALLO DEL FINAL DE DOSIS dolor irruptivo. concentraciones
plasmticas del analgsico Reajuste de las dosis
Diapositiva 33
SNDROMES DE DOLOR IRRUPTIVO El enfoque clnico est influido por
el mecanismo subyacente especfico, por ello es til definirlos:
DOLOR SOMTICO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO (voluntario e
involuntario) DOLOR SOMTICO NO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO
Diapositiva 34
DOLOR NEUROPTICO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO (voluntario e
involuntario) DOLOR NEUROPTICO NO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO
DOLORES VISCERALES, VOLUNTARIOS DOLORES VISCERALES, NO
VOLUNTARIOS
Diapositiva 35
DOLOR SOMTICO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO: VOLUNTARIO: - El
dolor asociado con metstasis vertebrales, plvicas o femorales
pueden exacerbarse con la deambulacin. - El dolor de la cintura
escapular o de las metstasis humerales, pueden exacerbarse con la
extensin o cada de los brazos. - El dolor de las metstasis
costales, pueden exacerbarse con la respiracin profunda.
Diapositiva 36
ALTERNATIVA FARMACOLGICA
Diapositiva 37
MORFINA Biodisponibilidad: VO 25-30% (10-45%) VM adulto: 2h
Efecto analgsico mximo VIV: 15 min Analgesia satisfactoria en
pacientes con cncer: 16-364 ng/ml (Neumann et al 1992). Naturaleza
hidrfila: diseminacin rostral en el LCR
Diapositiva 38
METABOLISMO: Heptico: extenso efecto de primer paso Se conjuga
con c. Glucornico: Morfina -6-glucornido ( > potencia y VM que
morfina ) Morfina -3-glucornido: escasa afinidad por receptores
opioides, antagonista u parcial, exhibe efectos excitadores.
Diapositiva 39
MORFINA MECANISMO DE ACCIN: ME: Antinociceptivo directo Bloquea
sistema aferente espinal y espinotalmico. NIVEL LMBICO CORTICAL:
Aumenta umbral Atena percepcin Sensacin de bienestar
Diapositiva 40
NIVEL SNC: Antinociceptivo indirecto Estimula sistema eferente
Mesencfalo Bulbo Asta posterior SNP: Nociceptores NERVIOS
PERIFRICOS: Disminuye inflamacin
Diapositiva 41
FENTANILO: potencia PM liposolubilidad Efecto analgsico mximo
VIV: 5 min rapid-onset opioids (ROOs) Oral trasmucosal fentanyl
citrate for breakthrough pain treatment in cancer patients.Oral
trasmucosal fentanyl citrate for breakthrough pain treatment in
cancer patients. Expert Opin Pharmacother. 2012 Apr;13(6):873-8.
Epub 2012 Mar 19.
Diapositiva 42
Absorcin en mucosa oral y sublingual, se evita metabolismo de
primer paso biodisponibilidad total: 50%
Diapositiva 43
MEPERIDINA (PETIDINA) Opioide sinttico, agonista receptor u;
efecto anticolinrgico (similitud estructural con la
atropina)sobretodo VIV. Biodisponibilidad: VO 30% VM adulto: 3h
Efecto analgsico mximo (EAM) VIV: 15 min T inicio accin SC o IM: 10
min, EAM: 1h
Diapositiva 44
Absorcin errtica VIM No utilizarlo por ms de 48 h o en dosis
600mg/d 100mg equivale a 10mg de morfina
Concentraciones de equilibrio (steady state) se alcanza a los 2
das. Efecto analgsico aprox: 6horas (liberac. rpida) Efecto
analgsico aprox: 12horas (liberac. prolongada) Alimentos en estmago
NO AFECTAN ABSORCIN Dosis mxima diaria: 600mg
Diapositiva 47
KETOROLACO: OXICODONA
Diapositiva 48
INDICAR MEDICAMENTOS: En forma reglada y no a demanda.
Privilegiar la va oral como primera opcin. En forma escalonada.
Utilizando coadyuvantes para mejorar el tratamiento del dolor.
Indicar dosis de rescate. Oral morphine prescribing practices in
severe cancer pain Barathi, B Barathi, B. Indian Journal of
Palliative Care15. 2 (Jul 2009): 127-131.Indian Journal of
Palliative Care15. 2
Diapositiva 49
ROTACIN DE OPIOIDES Las indicaciones bsicamente son tres: A) El
dolor est controlado pero el paciente sufre efectos secundarios
intolerables. B) El dolor no est adecuadamente controlado pero es
imposible incrementar la dosis por los efectos adversos. C) El
dolor no es controlado por un rpido aumento de la dosis de opioide
y no existen efectos secundarios.
Diapositiva 50
EQUIVALENCIAS MORFINA: VO / SC : 2 / 1 VO / IV : 3 / 1 VO /
RECTAL: 1 / 1 VO / EPIDURAL: 1 / 10 LR / LP: 1 / 1