Insuficiencia cardiaca(.continuacin)Manolo Jimnez Navarro & Marisa Crespo LeiroHospital Universitario Virgen de la Victoria, MlagaHospital Universitario A Corua, La CoruaUPDATE CARDIOLOGIAFuengirola 2009
Ensayos clnicosGISSI-HF: Rosuvastatina en ICBEAUTIFUL: Ivabradina en disfuncin VI isqumicaGISSI-PUFA: n-3-PUFA en ICSndrome cardio-renalTrasplante cardiaco
Lo ms relevante en IC y TC 2008 (Parte II)
Estatinas en ICevidencias de beneficio (?)Propiedades antiaterognicasMejoran la funcin endotelial y estabilizan la placa Reducir el riesgo de eventos coronariosPropiedades independientes de accin hipolipemiante: actividad proinflamatoria citokinasNeoangiogenesis receptor angiotensina 1Modulacin SN autnomo
Ensayos clnicos con estatinas en IC (CORONA Y GISSI-HF) * NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008 Aug 31
Objetivo PrimarioCriteriosInclusinSeguim. ResultadosCORONA*(n= 5011)
Rosuvastatina 10 mg vs placeboCombinado:Mortalidad global, mortalidad CV o eventos coronarios no fatalesNYHA II-IVFE 40FE 35 (II)Isquemia33 meses(2,7 aos)Obj. 1ario: No efecto Menos hospitalizaciones ICMenos eventos isqumicos no fatales (post-hoc)
Ensayos clnicos con estatinas en IC * NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008 Aug 31
Objetivo PrimarioCriteriosInclusinSeguim. ResultadosCORONA*(n= 5011)
Rosuvastatina 10 mg vs placeboCombinado:Mortalidad global, mortalidad CV o eventos coronarios no fatalesNYHA II-IVFE 40FE 35 (II)Isquemia33 meses(2,7 aos)Obj. 1ario: No efecto Menos hospitalizaciones ICMenos eventos isqumicos no fatales (post-hoc)GISSI-HF**(n= 4574)Rosuvastatina 10 mg vs placeboTiempo hasta muerte o hospitalizacinNYHA II-IV3,9 aosObj. 1ario: No efectoHospitalizaciones: No efecto
Mortalidad total u hospitalizacin CVMortalidad total GISSI-HF: Rosuvastatina vs PlaceboNo diferencias
Estatinas en ICAunque las estatinas son eficaces para reducir el colesterol LDL, son bien toleradas y razonablemente seguras.
No producen mejora en los pacientes con IC
Lancet 2008, Aug 29Los n-3 cidos grasos poliinsaturados (n-3 PUFA) pueden ejercer efectos beneficiosos CV. Inclusin: IC II-III (cualquier etiologa y FE)
N-3 PUFA 1 gramo/da vs placeboN= 3.494 (PUFA) / 3.481 (placebo)Seguimiento: 3,9 aos
Objetivo 1ario: Tiempo hasta muerte o tiempo hasta hospitalizacin CV.
Mortalidad (cualquier causa)Mortalidad (cualquier causa)u hospitalizacin CVN-3-PUFA en IC955 (27%) PUFA vs 1014 (29%) placeboHR 0,91 (IC 95,5%: 0,83-0,99) p=0,0411981 (57%) PUFA vs 2053 (59%) placeboHR 0,92 (IC 99%: 0,84-0,99) p=0,009
Acidos grasos omega-3 e ICFonarow, Lancet 2008
Ivabradina: Bloqueador selectivo de la corriente If del ndulo sinusalReduccin de la FC (en ritmo sinusal)No afecta la presin arterial, contractilidad, conduccin intracardiaca o repolarizacin ventricularEfectos antiisqumicos (Tardif et al. EHJ 2005; 26: 2529-36)
BEAUTIFUL: Estudio de eficacia de aadir ivabradina al tto estndar de IC (con el fin de reducir la FC), para reducir morbi-mortalidad CV. Doble ciego: ivabradina 5 mg 2 veces dia vs placebo.Aumento a 7 mg 2 veces da en 2 semanas, si FC > 60 lpm
Objetivo primario: Combinado de Muerte CV, Hospitalizacin por IAM y hospitalizacin por debut o empeoramiento ICObjetivos secundarios: 1. Mortalidad total2. Muerte cardiaca3. Muerte CV4.Ingresos por IAM o angor inestable5. Revascularizacin coronaria.Anlisis en grupo pre-especificado con FC > 70 lpm
Edad: 55 aos (> 18 si diabticos)Enfermedad coronaria (IAM, revascularizacin o enf. angiografica)FEVI < 40% y DTDVI 56 mmRitmo sinusalFC en reposo 60 lpmS sntomas angina o IC, estables al menos 3 mesesHaber recibido tto de IC al menos 1 mes. Criterios de inclusin
Tratamiento farmacolgico en estudio BEAUTIFUL
Reduccin de la Frecuencia cardiaca en estudio BEAUTIFUL Poblacin totalSubgrupo FC 70 lpmA 12 meses, ivabradina redujo la FC en torno a 6 lpm
Objetivo 1ario:Combinado: Muerte CV, hospitalizacin IAM, hospitalizacin IC, Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y Disfuncin VI)No diferencias
Objetivo 1ario: Anlisis por subgruposNo diferenciasEstudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y Disfuncin VI)
Objetivos secundariosEn subgrupo FC > 70 lpmHospitalizacin por IAMHospitalizacin por IAM o angor inestableRevascularizacinEstudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo
Seguridad de IvabradinaIvabradina: Frmaco bien tolerado87% de pacientes (ivabradina y BB)Slo 5% de retiradas por bradicardiaSntomas visuales muy poco frecuentes (0,5%) No diferencia entre efectos adversos comparado con placebo
Hiptesis: la FC elevada es un marcador de morbi-mortalidad CVSubanlisis estudio BEAUTIFUL, brazo placeboFC en reposo 70 lpm vs < 70 lpmMuerte CVHospitalizacin ICHospitalizacin por IAMRevascularizacin coronaria
Frecuencia cardiaca: factor pronstico enenfermedad coronaria y disfuncin sistlica VIMuerte CVHospitalizacin CVHospitalizacin IAMRevascularizacin
Frecuencia cardiaca, factor pronstico enenfermedad coronaria y disfuncin sistlica VIMuerte CVHospitalizacin ICHospitalizacin IAMRevascularizacin
JACC 2008; 52: 1527-39Disfuncin renal secundaria a cardiopata?Disfuncin cardiaca y/o circulatoria secundaria a disfuncin renal?5 tipos de SCR. Segn rgano de inicio y progresin
S. Cardio-Renal Tipo 1. SCR Agudo Disfuncin cardiaca agudaDao renal agudo
S. Cardio-Renal Tipo 2. SCR Crnico Disfuncin cardiaca crnicas (ej. IC)Dao renal crnicoprogresivo
S. Cardio-Renal Tipo 3. S. renocardiaco agudoDisfuncin AgudaPrimaria renal(ej. isquemia, GN) Disfuncin cardiaca aguda
S. Cardio-Renal Tipo 4. S. renocardiaco crnico Disfuncin crnica Primaria Renal Disfuncin cardiaca progresivaVFGSeveridad dao renal5 tipos
S. Cardio-Renal Tipo 5. SCR Secundario Disfuncin combinadaRenal y CardiacaEnfermedadessistmicas
Trasplante Cardiaco
REGISTRO ESPAOL DE TRASPLANTE CARDACO 1984-2008Nmero de trasplantes / ao.N= 5.774
Hunt SA, JACC 2008: 52: 587-98Half-time survival10,3 aosSupervivencia tras el Trasplante Cardiaco
Stanford Univ. 1968-2007 (40 aos)Deuse AJT 2008; 8: 1769-74Mejora de la supervivencia cada 5 aosN= 1.446 TCBEM desde 1972ECO desde 198743 re-TC 2 tres TC (!!!)
Supervivientes > 20 aos (< 15%)Stanford Univ. 1968-2007 (40 aos)Deuse AJT 2008; 8: 1769-74N= 60 pacientesHalf-life: 28,1 aos16 muertes:EVI: 9Neo no linf: 4Linfoma: 1Infeccin: 1FMO: 1HTA 85%IRC 45%
Neoplasias post Trasplante CardiacoLas neoplasias y la enfermedad vascular del injertoCausas importantes de muerte a largo plazo
FREEDOM FROM MALIGNANCYFor Adult Heart Recipients (Follow-ups: April 1994 - June 2006)
ISHLT
2008
Last updated based on data as of December 2006
J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983
Freedom from malignancy rates were computed using the Kaplan-Meier method.
The development of malignancy is reported on annual follow-ups; a date of diagnosis is not provided. For this figure the midpoint between the date of previous follow-up (when malignancy had not been reported) and the date of follow-up when the malignancy was reported was used as the date of occurrence. Patients were included in the analysis until an unknown response for malignancy was reported. Therefore, the rates seen here may differ from those reported in the cumulative prevalence slide which is based on only those patients with known responses for malignancy at all follow-up time points.
REGISTRO ESPAOL DE TRASPLANTE CARDACO 1984-2007 Causas de mortalidad por periodos. Registro Espaol
Am J Transplant 2008; 8: 1031-9TC 1984 -2003. (> 16 aos y sup. > 3 meses)N: 3.393. Seguimiento: 19.885 personas-aoSeg.medio: 5,8 aos (mximo 20 aos)Tumores: 639en 490 pacientesSpanish Post-Heart Transplant Tumour RegistryIncidencia tumores post-TC:2% 1 ao, 10% 5 aos, 25% a 10 aos y 36% a 15 aos
Roithmaier, et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 845-9. Crespo-Leiro et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 1115-9*por 1000 personas-aoLinfomas post-TCDiferencias en incidencia
PeriodosnTasa de incidencia* linfomasProfilaxis antiviralComentariosAustralia1 1989-Feb 20049076,92La mayora NOTC, TP, TCPEspaa2 1984-Dic 20033.3933,1(2,4-4)53,5%TC
Supervivencia de pacientes con Neoplasias post-TC Am J Transplant 2008; 8: 1031-9Supervivencia 5 aosCa piel: 74%Linfoma: 20%Otros: 32%3.393 TC490 TC 639 tumores50% cutneos10% linfomas40% otros
Lung and liver tumours: 20% patient survival after 2 yearsProstate tumours: 93% patient survival after 5 yearsPatient survival functions by tumour typeSpanish Post-HT Tumour RegistryESC 2008
Grfico5
75.9587.510094.125090
66.4580.7710088.2442.8690
46.5462.4393.7576.4734.2970
20.6848.0993.7563.7317.1470
548.0993.7550.98546.67
p < 0,0001
Lung
Gastrointestinal
Prostate
Bladder
Liver
Kaposi's sarcoma
Time (years)
%
Hoja1
Type of neoplasian%
Lymphoma629.70
Others25339.59
Skin cancer32450.70
Location of neoplasia
Locationn%
Kaposi's sarcoma104.22
Stomach114.64
Liver145.91
Colon156.33
Bladder177.17
Prostate198.02
Lung5523.21
Rest9640.51
Most common locations
Locationn%
Kaposi's sarcoma106.8
Liver149.52
Bladder1711.56
Prostate1912.93
Gastrointestinal3221.77
Lung5537.41
Histopathological types
Overall of neoplasia
n%
Metastatic carcinoma of the skin52.22
Bronchogenic carcinoma52.22
Metastatic carcinoma62.67
Sarcoma73.11
Kaposi's sarcoma104.44
Metastatic adenocarcinoma114.89
Bladder transitional cell125.33
Others198.41
Carcinoma2410.67
Epidermoid carcinoma4017.78
Adenocarcinoma8638.22
Histopathological type
LUNG
n%
Carcinoma611.32
Others713.21
Metastatic adenocarcinoma916.98
Adenocarcinoma1324.53
Epidermoid carcinoma1833.96
Histopathological type
GASTROINTESTINAL
n%
Astrocitoma13.13
Carcinoma metastsico13.13
Sarcoma13.13
Adenocarcinoma metastsico26.25
Adenocarcinoma2784.38
Histopathological type
PROSTATE
n%
Adenocarcinoma19100
El 100% de los pacientes tuvieron adenocarcinoma como anatoma patolgica de Neo Prstata
Por este motivo no se inserta grfico
Histopathological type
BLADDER
n%
Adenocarcinoma211.76
Carcinoma317.65
Bladder transitional cell1270.59
Histopathological type
LIVER
n%
Cholangiocarcinoma215.38
Carcinoma323.08
Others323.08
Adenocarcinoma538.46
Histopathological type
KAPOSI'S SARCOMA
n%
Kaposi's sarcoma10100
El 100% de los pacientes tuvieron Sarcoma de Kaposi como anatoma patolgica de Sarcoma Kaposi
Por este motivo no se inserta grfico
Neoplasia situation at the time of diagnosis
Situation%
TOTALLocal32.47LocalDisseminated
Disseminated67.53Total32.4767.53
Lung16.9883.02
LungLocal16.98Gastrointestinal53.3346.67
Disseminated83.02Prostate26.3273.68
Bladder68.7531.25
GastrointestinalLocal53.33Liver14.2985.71
Disseminated46.67Kaposi's sarcoma0100
ProstateLocal26.32
Disseminated73.68
BladderLocal68.75
Disseminated31.25
LiverLocal14.29
Disseminated85.71
Kaposi's sarcomaLocal0
Disseminated100
Survival function of all neoplasias
TOTALLUNGGASTROINTESTINALPROSTATEBLADDERLIVERKAPOSI'S SARCOMA
Time (years)%%%%%%%
0.2582.2175.9587.510094.125090
0.575.8666.4580.7710088.2442.8690
160.0946.5462.4393.7576.4734.2970
244.2820.6848.0993.7563.7317.1470
534.4148.0993.7550.9846.67
Hoja1
0
0
0
%
Type of neoplasia
Hoja2
0
0
0
0
0
0
0
0
%
Location of neoplasia
Hoja3
0
0
0
0
0
0
Gastrointestinal: Stomach+Intestinal+Colon+Rectum
Gastrointestinal: Estmago+Intestino+Colon+Recto
%
Most common locations
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
%
Histopathological type: overall of neoplasia
0
0
0
0
0
%
Histopathological type LUNG
0
0
0
0
0
%
Histopathological type GASTROINTESTINAL
0
0
0
%
Histopathological type BLADDER
0
0
0
0
%
Histopathological type LIVER
0000000
0000000
Total
Pulmn
Gastrointestinal
Prstata
Vejiga
Hgado
Sarcoma Kaposi
%
68
32
83
17
47
53
74
26
31
69
86
14
82.21
75.86
60.09
44.28
34.41
Time (years)
%
Survival of all neoplasias
75.9587.510094.125090
66.4580.7710088.2442.8690
46.5462.4393.7576.4734.2970
20.6848.0993.7563.7317.1470
548.0993.7550.98546.67
p = 0,0000
Lung
Gastrointestinal
Prostate
Bladder
Liver
Kaposi's sarcoma
Time (years)
%
Survival function by neoplasia type
00
00
00
00
00
00
00
Local
Disseminated
%
En resumen..La rosuvastatina no ha demostrado beneficio en pacientes con ICLos cidos grasos omega-3 han demostrado (aunque muy modesto) beneficio en reducir mortalidad en ICLa ivabradina no ha demostrado reducir mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria y disfuncin VI. Sin embargo:En pacientes con FC > 70 lpm reduce eventos isqumicos (hospitalizacin IAM, revascularizacin). Frmaco bien tolerado.La FC elevada (> 70 lpm) marcador pronostico Clasificacin de sndrome cardiorenal en 5 tiposEl TC mejora progresivemante supervivencia (vida media > 10 aos), Neoplasias y Enfermedad vascular del injerto causas ms frecuentes de mortalidad tardia
Muchas graciaspor su atencin
JACC 2007; 50: 1914-31Circulation 2007; 116: 2216-33EHJ 2007; 28: 3076-93Guas AHA/ACC2005
JACC 2007; 50: 1914-31Circulation 2007; 116: 2216-33EHJ 2007; 28: 3076-93Papel de la BEM es controvertidoGran variabilidad, incluso en centros de excelenciaLiteratura escasa Necesidad de recomendaciones para el clnicoSituacin clnica / disponibilidad / experiencia** ** procedimiento & patologa CV
Utilidad de la BEM en cardiopatas 14 Escenarios clnicos
*The six main types of non-cutaneous non-lymphomatous tumour were clearly classifiable in three groups as regards patient survival. Patients with lung and liver tumours had a 2-year survival rate of only 20%; patients with gastrointestinal or bladder tumours, or Kaposi's sarcoma, a 5-year survival rate of around 50%; and patients with prostate tumours, a 5-year survival rate of over 90%