Insuficiencia medular
Equipo 3Cortes Breton Blanca IvonneGómez Pimentel PedroMuratalla Bedolla StephanyRodriguez López Edith
Clasificación inicial de la anemia
1. Hipo proliferación: Defectos en la producción medular, (índice de producción de reticulocitos bajo, modificaciones de la morfología) – normocitica, normocromica.
2. Eritropoyesis ineficaz: Defectos en la maduración (elevación del índice de producción de reticulocitos) – macrociticos, microciticos.
3. Perdida hemática/hemolisis: acortamiento de la vida de los eritrocitos, (destrucción de eritrocitos debido a hemolisis e incremento de producción hasta 3 veces su valor).
0Es la desaparición de tejido hematopoyético en la médula ósea, que es sustituido por grasa, dando lugar a una pancitopenia periférica: anemia, leucopenia y trombopenia.
En ausencia de:
0Tumor0Fibrosis u otros procesos como granulomas en la
médula ósea.0Se acompaña de disminución de células sanguíneas en
la sangre periférica (una, dos o las tres series).
EtiologíaAplasias congénitas Aplasias adquiridas
0 Anemia de Fanconi.0 Síndrome de
Schwachmann-Diamond: se caracteriza por insuficiencia pancreática, displasia metafisaria y neutropenia hipoplásica.
0 Aplasia asociadada a disqueratosis congénita (muy poco importante).
0Son las más frecuentes, dentro de ellas se puede distinguir:
• Primarias: la mayoría (hasta el 50 % de los casos) son de causa desconocida o idiopáticas.• Secundarias (<30 %)
Anemia de Fanconi0 Autosómica recesiva - 5 y
10 años. 0 Pancitopenia, anomalias
cromosómicas y anomalías físicas.
0 Malformaciones en huesos del carpo (pulgar hipoplásico) y de los brazos (radio)
0 Microcefalia0 Estrabismo.
0Anomalías renales (riñón en herradura, agenesia o ectopia renal)
0Hiperpigmentación cutánea (manchas café con leche).
0Sordera. 0Retraso mental.
0Daño en el ADN se activa el complejo anemia de Fanconi asociada a proteínas FANCA, FANCB, FANCE, FANCF, FANCG y FANCL1.
0FANCL5 es una ubiquitina ligasa que probablemente hace que la ubiquitinación de FANCD2.
0Esta proteína, junto con otra proteína asociada a la anemia de Fanconi-, BRCA2 y RAD51, está implicada en la reparación del daño en el ADN.
Síndrome de Shwachman-Diamond
0Autosómica recesiva, 1 cada 100.000 nacimientos y con una relación hombre : mujer de 1,7:1.
0Es la segunda causa de insuficiencia pancreática exocrina congénita en la infancia después de la F.Q.
0 Gen SBDS, localizado a nivel del cromosoma 7, en el locus 7q11.
0Neutropenia intermitente que aparece en el 85-100 %, alteración de la migración.
0 Infecciones bacterianas graves aún con una cifra normal.
0 Anemia (50-80 %).0Aumento de las
concentraciones de hemoglobina fetal (80 %).
0Trombocitopenia (25-85 %)
Disqueratosis congénita
0Mucho más infrecuente que la anemia de Fanconi.0Ligada al cromosoma X. 0Alteraciones cutáneas asociadas.
Aplasias adquiridas
0Son las más frecuentes, dentro de ellas se puede distinguir:
• Primarias: la mayoría (hasta el 50 % de los casos) son de causa desconocida o idiopáticas.• Secundarias
0Fármacos Cloranfenicol, sulfamidas, sales de oro, tiacidas, antidiabéticos orales, hidantoínas, pirazolonas, quinidina, antitiroideos, quimioterápicos como los agentes alquilantes: ciclofosfamida, clorambucilo, melfalán, busulfán, etc.0TóxicosBenceno, tolueno, tetracloruro de carbono, DDT, insecticidas, pegamentos.0Radiaciones ionizantes0VirusAplasias durante la infección vírica o después se han objetivado en las infecciones por VHC, VHB, CMV, VEB, herpes virus (VHH-6), togavirus, rubéola, VIH y parvovirus B-19 (que ocasiona crisis aplásicas en pacientes con procesos hemolíticos crónicos).
0Enfermedades autoinmunitarias.0Gestación.0Timoma30 % de los casos de eritroblastopenia selectiva adquirida se asocian a la presencia de un timoma (pero sólo el 5% de los timomas presentan eritroblastopenia asociada).0Hemoglobinuria paroxística nocturna.
ANEMIA APLASICA
ADQUIRIDA
Secundaria al efecto de agentes con capacidad para dañar a los precursores del tejido hematopoyético o al
microambiente
Predisposición genética
FACTORES RACIALESFACTORES EXTERNOS
Insecticidas y fertilizantes
químicos
PRESENCIA DE ANTIGENOS
HLA-DR2, HLA-DR4, HLA-Pw3
FISIOPATOLOGÍA
I. Defecto intrínseco de las células germinales de la médula ósea.
II. Defecto del microambiente de la médula ósea(tejido vascular y conectivo de soporte).
III. Anomalías en la regulación inmunológica (humoral y/o celular)de la hemopoyesis.
Existen tres hipótesis para explicar la lesión medular en la
aplasia:
Defecto intrínseco de las células germinales de la médula ósea.
Se apoya en la presencia de la aberraciones cariotípicas Parte del daño medular podría dar lugar a una lesión
suficiente para limitar la capacidad proliferativa y diferenciadora de las células germinales.
Defecto del denominado microambiente de la médula ósea
Está y formado por los fibroblastos, mastocitos, adipocitos, células endoteliales, macrófagos células reticulares. Cuando este esta dañado la MO se vuelve insuficiente.
LESIONES DE MECANISMOS INMUNITARIOS
Alteración antigénica por la exposición a fármacos, agentes
infecciosos
Respuesta inmunitaria celular
Linfocitos TH1 activados producen
citocinas
Que actúan por acción directa o por
activación de receptor FAS desencadena el
daño celular
INTERFERON γ Y TNF
Suprimen y destruyen a los progenitores hematopoyéticos
La expresión del receptor FAS (CD95) en la membrana de la célula CD34+, la activación de este receptor y su ligando (FAS-L) activa las vías apoptóticas.
DAÑO DIRECTO
Algunos medicamentos, ya que el polimorfismo genético en alguna de las enzimas responsables de su degradación produce metabolitos intermediarios que actúan como tóxicos medulares.
Lesiones de la Médula Ósea de Origen Exógeno Causadas por Agentes
Físicos o Químicos, impidiendo la proliferación
y/o desencadenando mecanismos apoptóticos
Reacciones Idiosincraticas
Los agentes actúan directamente o a través de intermediarios dañando el DNA celular
• Carece de signos y síntomas específicos.• Fallo hematopoyético.• Síndrome anémico.• Hemorragia piel y mucosas.• Trastornos hemodinámicos.• Equimosis• Petequias.• Epistaxis.• Defecto campo visual.
Manifestaciones clínicas
• Disminución de series hemoperiféricas 85%
• Trombocitopenia• Neutropenia• Reticulocitopenia• Linfopenia • Siderosis hepática.• Ferritinemia.
•Lesión aplásica heterogénea.•Hipocelularidad hematopoyética
con aumento de celulas adiposas, estroma, linfocitos, macrófagos.
Diagnóstico
0Biopsia medular esencial para diagnóstico.0Sustitucion de tejido hematopoyético por celulas
linfoides plasmáticas y macófagos.0Gammagrafía hematopoyética ln33.0Test de Ham0Cribado inmunofenotípico.
Tratamiento
Profilaxis
0Evitar exposición a agentes etiológicos
Tratamiento
0Transfusión: 0 Hto <20%: concentrado
eritrocitario previa irradiación0 Hemorragias activas:
concentrados plaquetarios
Tratamiento
0 Infecciones: 0 Evitar venopunciones, catéteres, agresión de barreras0 Sospecha de infección: antibx amplio espectro0 Neutropenia <200 /µl0 Inmunosupresión farmacológica: Profilaxis para
Pneumocystis carinii por 6 meses
• Quinolonas• Antifúngicos• TMP/SFM
Tratamiento definitivo 0Transplante de progenitores hematopoyéticos0 Inmunosupresión
¿Cuál es el de primera línea?
0Gravedad de la enfermedad (citopenia)
0Disponibilidad de un hermano HLA idéntico
0Edad
0No severa: estrecha vigilancia dada su evolución variable
0Severa: 1. Donante hermano gemelo univitelino2. Donante hermano HLA compatible1. Donante alternativo: familiar semicompatible, fenotípicamente
idéntico y donante no emparentado 2 años 35-45 Tx de rescate
Ausencia de injerto vs huésped “CICLOFOSFAMIDA”
Inmunosupresión 0No reunir criterios de transplante.0 Gammaglobulina antitimocítica (ATG) 15-40 mg/kg/día x 4
o 5 días seguidos y Ciclosporina A0 respuesta del 60-80%0 Adición Metilprednisolona y Micofenolato no mejoran la
respuesta.
0Ciclofosfamida en dosis altas: altamente inmunosupresor pero no mieloablativo.
Alta toxicidad; 84% supervivencia a 24 meses; 74 % de remisión total o parcial. Muy prometedor.
Ante fracaso de terapéutico
0No existe un algoritmo0Soporte hemotérápico0Transplante de médula ósea alogénico0Repetir ciclo de ATG/CSA0Ciclofosfamida en altas dosis
0Tomar en cuenta edad, estado físico, disponibilidad de donador, experiencia de la institución.
Falla en segunda línea de tratamiento supresor
0Ensayos clínicos
Bibliografía
0Manual CTO de medicina y cirugía 8va edición, Hematología, editorial CTO.
0Contenidos: Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Salamanca. © Obra: Dpto. de Sistemas de la Fundación General. Mapa Web Salamanca (España) 2011. Todos los derechos reservados. Desarrollado a partir de software libre bajo licencia GNU/GPL.
0 Shwachman H, Diamond LK, Oski FA, Khaw KT. The Syndrome of Pancreatic Insufficiency and Bone Marrow Dysfunction. CITA
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