INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL AGUDA EN EL
PACIENTE PACIENTE CRITICAMENTE CRITICAMENTE
ENFERMOENFERMO
Jorge Chirinos HoyosJorge Chirinos HoyosMR2 Nefrología MR2 Nefrología
La oliguria y la disfunción renal son La oliguria y la disfunción renal son comunes en los pacientes comunes en los pacientes críticamente enfermoscríticamente enfermos
La mayoría de los pacientes en la La mayoría de los pacientes en la UCI mueren con IRA y no de IRAUCI mueren con IRA y no de IRA
Los riñones son órganos que Los riñones son órganos que primariamente regulan el volumen y primariamente regulan el volumen y la composición de los fluidos internos la composición de los fluidos internos del cuerpo, su función excretora es del cuerpo, su función excretora es incidental a su función reguladoraincidental a su función reguladora
En la insuficiencia renal, esta función En la insuficiencia renal, esta función reguladora esta alteradareguladora esta alterada
La IRA es definida como una caída en La IRA es definida como una caída en la tasa de filtración glomerular la tasa de filtración glomerular (TFG), con la acumulación (TFG), con la acumulación consecuente de los productos de consecuente de los productos de degradación del Nitrógeno en el degradación del Nitrógeno en el plasma, así como trastornos en los plasma, así como trastornos en los fluidos, electrolitos y en el balance fluidos, electrolitos y en el balance ácido base, pudiendo ser esta ácido base, pudiendo ser esta oligúrica o no oligúrica.oligúrica o no oligúrica.
La IRA es una enfermedad adquirida La IRA es una enfermedad adquirida en la comunidad pero que en la comunidad pero que usualmente se desarrolla en paciente usualmente se desarrolla en paciente hospitalizados hospitalizados
Complica al 5% de todos los Complica al 5% de todos los pacientes hospitalizados pacientes hospitalizados
Los pacientes en UCI tienen la mas Los pacientes en UCI tienen la mas alta incidencia de IRA , mas del 20%alta incidencia de IRA , mas del 20%
Etiología nefrológica convencional, Etiología nefrológica convencional, pronostico y tratamiento no pueden pronostico y tratamiento no pueden ser aplicados a estos pacientes.ser aplicados a estos pacientes.
IRA vista por un nefrólogo vs IRA vista por un nefrólogo vs intesivistaintesivista
NEFROLOGONEFROLOGO INTENSIVISTAINTENSIVISTA
Usualmente se Usualmente se presenta al momento presenta al momento de la admisiónde la admisión
Después de la Después de la admisiónadmisión
Usualmente Usualmente unifactorialunifactorial
Usualmnet Usualmnet multifactorialmultifactorial
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Injuria renal mediada Injuria renal mediada inmunologicamenteinmunologicamente
Hipovolemia, Hipovolemia, hipotensión y shockhipotensión y shock
DrogasDrogas Sepsis, Sepsis, postraumática y postraumática y postoperatoriapostoperatoria
Uropatía obstructiva, Uropatía obstructiva, IC, enfermedad IC, enfermedad hepáticahepática
CAUSAS DE IRA
PRERRENAL
RENAL
POSTRRENAL
IRA en Hospitalizados vs UCIIRA en Hospitalizados vs UCI
ESTADOS ESTADOS CLINICOSCLINICOS
INJURIASINJURIAS
PostoperatoriosPostoperatorios Deficit Vol ECDeficit Vol EC
Enf. CAV avanzadaEnf. CAV avanzada Inestabilidad Inestabilidad hemodinámicahemodinámica
Enf NeoplásicaEnf Neoplásica Exposición Exposición NefrotoxinasNefrotoxinas
Trasplante órganosTrasplante órganos SepsisSepsis
FMOFMO
IRA en UCIIRA en UCI
MecanismosMecanismos
Sepsis/ shock séptico 48%Sepsis/ shock séptico 48%
Hemodinámica 32%Hemodinámica 32%
Tóxica 20%Tóxica 20%
Causas de IRA: Hospitalizados vs Causas de IRA: Hospitalizados vs UCIUCI
HOSPITALHOSPITAL UCIUCI
NTANTA 45%45% 78%78%
Prerrenal Prerrenal 21%21% 10%10%
PostrrenalPostrrenal 10%10% 5%5%
Transtornos Transtornos vasculares vasculares renalesrenales
3%3%
GMNGMN 3%3%
NIANIA
La azoemia prerrenal es confirmada La azoemia prerrenal es confirmada si el gasto urinario mejora y la si el gasto urinario mejora y la azoemia se resuelve con la azoemia se resuelve con la administración de fluidos isotonicos o administración de fluidos isotonicos o la mejoría de la condición patológica la mejoría de la condición patológica de base de base
AZOEMIA POSTRENALAZOEMIA POSTRENAL
Todo paciente con una franca IRA Todo paciente con una franca IRA oligúrica debe tener debe tener una oligúrica debe tener debe tener una sonda Foley y un US hecho sonda Foley y un US hecho tempranamente tempranamente
Causas de Azoemia prerrenalCausas de Azoemia prerrenal
DISMINUCION ABSOLUTA DEL VECDISMINUCION ABSOLUTA DEL VEC
Hemorragia GI Hemorragia GU Hemorragia GI Hemorragia GU
QuemadurasQuemadurasDISMINUCION DEL VEC EFECTIVODISMINUCION DEL VEC EFECTIVO
Insuf. cardíaca Cirrosis NefrosisInsuf. cardíaca Cirrosis Nefrosis
VOLUMEN EN TERCER ESPACIOVOLUMEN EN TERCER ESPACIO
Catástrofes abdominalesCatástrofes abdominales
AZOEMIA PRERRENAL VS NECROSIS AZOEMIA PRERRENAL VS NECROSIS TUBULAR AGUDATUBULAR AGUDA
PRERRENAPRERRENALL
NTANTA
Relación Relación BUN:CrBUN:Cr
2020 1010
Osmolar UrOsmolar Ur >350>350 <300<300
Osm:Ur/POsm:Ur/P >1,5>1,5 11
Na urinNa urin <20<20 >30>30
FENa (%)FENa (%) <1<1 >1>1
FEUrea (%)FEUrea (%) <35<35 >50>50
AZOEMIA POSTRENALAZOEMIA POSTRENAL
UretraUretra: Constricción, cálculos: Constricción, cálculos
Próstata:Próstata: Hipertrofía, tumor Hipertrofía, tumor
VejigaVejiga: Neurogénica, tumor, coágulos: Neurogénica, tumor, coágulos
UreteresUreteres: cálculos, tumor, coágulos.: cálculos, tumor, coágulos.
RetroperitoneoRetroperitoneo: tumor, fibrosis: tumor, fibrosis
IRAIRA
Enfermedad GlomerularEnfermedad Glomerular GMN Alterac GMN Alterac
hemodinamiahemodinamia Enfermedad IntersticialEnfermedad Intersticial
Enfermedad vascularEnfermedad vascular
Enfermedad TubularEnfermedad Tubular
Causas de GMN en UCICausas de GMN en UCI
Infecciosas: Endocarditis BacterianaInfecciosas: Endocarditis Bacteriana Hepatitis BHepatitis B Abscesos visceralesAbscesos viscerales Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture Nefritis LúpicaNefritis Lúpica GMN rápidamente progresivaGMN rápidamente progresiva
En los casos de GMN fulminante se En los casos de GMN fulminante se debe buscar en orina en el debe buscar en orina en el uroanálisis: GR dismórficos, uroanálisis: GR dismórficos, moderada a severa proteinuria, moderada a severa proteinuria, pruebas serológicas, e incluso hasta pruebas serológicas, e incluso hasta la biposia renalla biposia renal
Alteraciones en la Hemodinamia Alteraciones en la Hemodinamia GlomerularGlomerular
Sindrome HepatorrenalSindrome Hepatorrenal
IECAIECA
SEPSISSEPSIS
AINESAINES
Nefritis Intersticial AgudaNefritis Intersticial Aguda
Fármacos:Fármacos: ATBs: PNC, cefalosporinas, ATBs: PNC, cefalosporinas, sulfonamidas, RFP sulfonamidas, RFP AINESAINES Diureticos: tiacidas, furosemidaDiureticos: tiacidas, furosemida InfeccionesInfecciones Transtornos inmunológicosTranstornos inmunológicos IdiopáticoIdiopático
Enfermedad VascularEnfermedad Vascular
Síndrome Hemolítico urémicoSíndrome Hemolítico urémico
púrpura trombocitopénica trombóticapúrpura trombocitopénica trombóticaTrombosis de la vena renalTrombosis de la vena renal
VasculitisVasculitis
Microembolismos de colesterolMicroembolismos de colesterol
Hipertensión malignaHipertensión maligna
Vasculitis RenalVasculitis Renal
SINDROMESSINDROMES DxDx TERAPIATERAPIA
Granulomatosis Granulomatosis de Wegenerde Wegener
ANCAANCA CitostaticosCitostaticos
Poliarteritis Poliarteritis NodosaNodosa
ANCAANCA CitostaicosCitostaicos
Purpura Henoch Purpura Henoch ScholeinScholein
Ig AIg A EsteroidesEsteroides
CrioglobulinemiaCrioglobulinemia CrioglobulinCrioglobulinasas
C3C3
EsteroidesEsteroides
InterferonInterferon
CitostaticosCitostaticos
NECROSIS TUBULAR AGUDANECROSIS TUBULAR AGUDA
Es la causa más común de IRA Es la causa más común de IRA adquirida tanto en hospitalaria como adquirida tanto en hospitalaria como la de UC, la cual puede ser de la de UC, la cual puede ser de causa : Toxica ó Isquemicacausa : Toxica ó Isquemica
NTANTA
TOXICASTOXICAS ISQUEMICASISQUEMICAS
AminoglicósidosAminoglicósidos ShockShock
ContrasteContraste HemorragiaHemorragia
RabdomioliosisRabdomioliosis SepsisSepsis
SepsisSepsis Azoemia CrónicaAzoemia Crónica
PlatinoPlatino Pinzamiento Pinzamiento
SuprarrenalSuprarrenal
Drogas que Inducen Daño RenalDrogas que Inducen Daño Renal
Tipos de DrogasTipos de Drogas AlteraciónAlteración
Diureticos, IECA, Diureticos, IECA, betabloqueantesbetabloqueantes
Disminución de la Disminución de la perfusión renalperfusión renal
AINES, contrasteAINES, contraste Alteración de la Alteración de la hemodinamia hemodinamia intrarrenalintrarrenal
Aminoglicosidos, Aminoglicosidos, anfotericna Banfotericna B
Toxicidad tubularToxicidad tubular
Lactamicos, AINES, Lactamicos, AINES, furosemida, furosemida, cimetidinacimetidina
Nefritis Intersticial Nefritis Intersticial alergicaalergica
SEPSIS e IRASEPSIS e IRA
La incidencia de IRA es aproximadamente La incidencia de IRA es aproximadamente del 20% al 25% en pacientes con SEPSIS del 20% al 25% en pacientes con SEPSIS moderadamente severa y presión moderadamente severa y presión sanguínea normal, una vez que la sanguínea normal, una vez que la hipotensión ocurre, la incidencia de IRA hipotensión ocurre, la incidencia de IRA excede el 50%excede el 50%
La causa fundamental de la NTA en la La causa fundamental de la NTA en la sepsis, aun en ausencia de hipotensión es sepsis, aun en ausencia de hipotensión es la hipoperfusión renal y la injuria la hipoperfusión renal y la injuria isquémica a las células del túbulo renal isquémica a las células del túbulo renal
FACTORES DE RIESGO PARA FACTORES DE RIESGO PARA NTA DESPUES DE CIRUGIANTA DESPUES DE CIRUGIA
VARIABLES PREOPERATORIASVARIABLES PREOPERATORIAS IRC . Creat IRC . Creat >2 mg/dl>2 mg/dl Edad AvanzadaEdad Avanzada Cirugía de emergenciaCirugía de emergencia Disfunción cardíacaDisfunción cardíaca Diabetes MellitusDiabetes Mellitus Enfermedad vascular ateroscleroticaEnfermedad vascular aterosclerotica Ictericia Obstructiva Ictericia Obstructiva
Tipo de CirugíaTipo de Cirugía Cardíaca, aneurisma de aorta abdominalCardíaca, aneurisma de aorta abdominal hepatobiliarhepatobiliarVariables Postoperatorias:Variables Postoperatorias: Disfunción cardíacaDisfunción cardíaca ReintervencionesReintervenciones PolitrnasfusionesPolitrnasfusiones Angiopatía dentro de las 24hr postQxAngiopatía dentro de las 24hr postQx
Tratamiento de la IRATratamiento de la IRA
Desafortunadamnete no existe tto Desafortunadamnete no existe tto específico para la mayoría de las específico para la mayoría de las causas de IRAcausas de IRA
Los esteroides y la CF estan Los esteroides y la CF estan indicadas para la PAN, enfe. Wegener indicadas para la PAN, enfe. Wegener para la nefropatía lùpicapara la nefropatía lùpica
La plasmaferesis esta indicada para La plasmaferesis esta indicada para el Sd Goodpasture, PTT y el el Sd Goodpasture, PTT y el mieloma.mieloma.
Indicaciones para el Tratamiento Indicaciones para el Tratamiento DialiticoDialitico
HiperkalemiaHiperkalemia Sobrecarga de VolumenSobrecarga de Volumen Acidosis no corregida Acidosis no corregida Signos o sintomas de Uremia severaSignos o sintomas de Uremia severa
PRONOSTICOPRONOSTICO
La mortalidad de todos los pacientes La mortalidad de todos los pacientes con NTA es aproximadamente del con NTA es aproximadamente del 50% y tiende a ser mucho mayor en 50% y tiende a ser mucho mayor en pacientes con trauma severo y sepsis pacientes con trauma severo y sepsis en aquellos con cirugias mayores y en aquellos con cirugias mayores y desarrollan FMO desarrollan FMO
GRACIASGRACIAS
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