ICTERICIA
Interno Iván RuizInterno VI medicinaUniversidad De Santiago De ChileTurno jueves.
DEFINICION
«Coloración amarilla de las escleras y la piel (y de otros tejidos) por acumulación de
pigmento biliar en el organismo.» Goic 2ª ed.
Cuadro de produccion bilis
Clasificación de Ducci
• Prehepáticas: hemolíticas
• Hepáticas: enfermedades del hígado
• Posthepáticas: obstrucción completa o incompleta de la vía biliar.
CAUSAS DE ICTERICIA
:
Hiperbilirrubinemia no conjugadas
Producción aumentada de bilirrubina
Alteración de la captación y conjugación de bilirrubina
en el hepatocito:
Hemólisis extra o intravascular(ictericias
hemoliticas)
Eritropoiesis inefectivas(ictericias deseritropoieticas)
ictericias fisiológica del recién nacido
E. de Gilbert
E. de Crigler Najjar
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADAS
Alteración en la excreción de bilirrubina conjugada Enfermedad hepatocelular
ictericia no colestásica ictericia colestásica hepatitis aguda y
crónicas, cirrosis hepáticas
Dubin Johnson
Intrahepáticas extrahepática
drogas, ictericia benigna del
embarazo, cirrosis biliar primaria
coledocolitiasis, colecistitis, quistes de la vía biliar, CA de la vía biliar, CA de cabeza de pancreas, estenosis de colédoco
1) CA de la vía biliar 2) CA periampulares3) CA de vesícula
MALIGNASBENIGNAS
1) Coledocolitiasis2) Estenosis de colédoco3) Parasitosis4) Colecistitis5) Quistes de la vía biliar.
Ictericia obstructiva
ICTERICIA OBSTRUCTIVA• Es consecuencia de la obstrucción de
la vía biliar.• Se caracteriza por presentar:• Ictericia• Coluria• Acolia• Prurito• Dolor en cuadrante superior derecho• Enzimas hepáticas elevadas
Bilirrubina Total > 1,2 mg/dLBilirrubina Directa > 0,4 mg/dLBilirrubina Indirecta > 0,8 mg/dL
CAUSAS BENIGNAS
COLECISTITIS AGUDA
• Se produce generalmente por el impacto de un cálculo sobre la vesícula, especialmente a nivel del cuello, evitando la liberación de bilis.
Diagnóstico:• Clínica• Laboratorio• Ultrasonografía o ecosonografía• (S: 88% - E: 80%)
Tratamiento
• Médico:
ANALGESIA
En caso de signos de infección tales como fiebre y Leucocitosis, O comorbilidad como diabetes:
Ceftriaxona 2g EV día + Metronidazol 500mg EV cada 8 horas.
• Quirúrgico:
colescistectomía antes de las 72 horas de iniciado el cuadro, ya que pasado ese tiempo la mortalidad se duplica.
Complicaciones
• Perforación cubierta: 50%• Perforación libre 33%• Fístulas (Sd de Mirizzi) 15%• Empiema vesicular 3%
Síndrome de De Mirizzi
• Esta entidad clínica se caracteriza por la compresión extrínseca de las vías biliares, tanto del hepático común como del colédoco.
• Clínico: dolor en cuadrante superior derecho y fiebre, se suma la ictericia.
+ bilirrubina elevada de predominio directo (puede ser > 4mg/dl) y elevación de las fosfatasas alcalinas y la GGT.
Fístulas colecistocoledocianas
• Grado I: solo hay obstrucción de las vías biliares (colecistectomía laparoscópica o abierta) (imagen adyacente)
• Grado II: la fístula compromete 1/3 de vía la biliar (colescistectomía + tubo T + coledocoplastía)
• Grado III: la fistula compromete 2/3 de la vía biliar (coledocoplastía + anastomosis bilioentérica duodenal o yeyunal, depende del tamaño de la fístula)
• Grado IV: la fístula destruye toda la vía biliar (anastomosis bilioentérica yeyunal)
QUISTES DE LA VÍA BILIAR
• Se producen por una mala separación entre el canal pancreático ventral y el colédoco.
• Gracias a esto se produce estasia, haciendo que estos pacientes sufran de panlitiasis (más de 10 cálculos en colédoco), lo que da como consecuencia una dilatación permanente de las vías biliares.
COLEDOCOLITIASIS
Definición:
Es la presencia de un cálculo en el colédoco.
Presentación: cólico biliar, heces de color claro(acolia), orina oscura(coluria), fiebre y escalofríos, bilirrubina total >3.(mejor predictor 28-50%) ictericia fluctuante
Diagnóstico: ecografía que muestre conducto biliar común >1 cms diametro.
Colangiografía mediante resonancia. (95% sens 89% espec).
ERCP es diagnóstica y terapéutica
Tratamiento: ERCP, exploración laparoscópica o abierta
Complicaciones: colangitis
• Es una infección sistémica, cuyo origen se encuentra en el árbol biliar y produce un cuadro característico de ictericia, fiebre y dolor abdominal.
• Los patógenos involucrado son en su mayoría E. coli y K. pneumoniae (80%),
Tratamiento• Hospitalizar • Régimen cero, hidratación, analgesia• Esquema antibiótico: Ceftriazona 2g EV al día +
Metronidazol 500mg cada 8 horas.• El tratamiento de elección es la descompresión
mediante una ERCP, en la cual se hace la papilotomía y se puede dejar instalada una sonda para drenaje.
Estenosis vía biliar
Definición:
«Implica una disminución de la luz biliar de mayor o menor calibre, de longitud y morfología variables, única o múltiple, que puede afectar a cualquier segmento de la vía biliar y que provoca una obstrucción al flujo de la bilis al duodeno.» www.manualgastro.es
Clínica: dolor en hemiabdomen superior, ictericia o colangitis, asociándose en algunos casos prúrito.
Aumento persistente de las enzimas hepáticas.
ictericia obstructiva. antecedente reciente de cirugía. Diagnostico: colangiografía por RM Tratamiento: Quirúrgico no quirúrgico
CAUSAS MALIGNAS
TU PERIAMPULARES: Cáncer cabeza de páncreas
• TU PERIAMPULAR MÁS FRECUENTE 85%.
• Síntomas inespecíficos. Es el Cáncer más maligno de los periampulares.
• 9 nuevos casos cada año por 100.000 habitantes
• Clínica: dolor abdominal progresivo, perdida de peso, anorexia, ictericia, signo de couvosier-Terrier.
• Factores de riesgo: tabaco y alcohol.
• Diagnóstico: hiperbili directa, FA alta, vhs, CA19-9 90% sens.
• Tratamiento: Si es resecable-> pancreatoduodenectomía-> CX de wipple
No se opera si.........
• ….tiene metástasis a grandes vasos Retroperitoneales,
• ….metástasis a distancia, • …..carcinomatosis peritoneal, • …..desnutrición proteíno calórica severa.
→ Ablación del plexo solar, morfina en casa.
CANCER VIA BILIAR
• Clínica: ictericia 90%.Etapas finales.
• Tipo histológico más frecuente: Colangiocarcinoma 1.0/100.000 por año
• Factores de Riesgo: colangitis esclerosante primaria, quistes del colédoco, hepatolitiasis, cálculos intrahepaticos o parasitos hepaticos, dieta rica en nitrosaminas o exposición a dioxinas
• Diagnóstico: RM examen de elección luego colangiografía transhepática percutanea o retrógrada endoscópica, Bili sobre 10, elevacion FA, antigeno serico carbohidratado (CA 19-9).
• Clasificación según localización (Bismuth):
• I:limitado al hepático común
• II : perihiliares: Klatskin o tu de la bifurcación(más frecuente)
• III: distales
• IIIa y IIIb: conductos intrahepaticos derechos o izquierdos.
• IV: ambos lados de intrahepativos
Tratamiento
• Resección completa. En caso de no diseminación. Supervivencia buena a largo plazo
• I y II bismuth sin invasion vascular, escision local + hepaticoyeyunostomia bilateral. Puede ser necesario lobectomia izq o derecha.
• Colangiocarcinoma distal: resección con pancreatoduodenectomía
ICTERICIAS NO OBSTRUCTIVAS
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADAS
Alteración en la excreción de bilirrubina conjugada Enfermedad hepatocelular
ictericia no colestásica ictericia colestásica hepatitis aguda y
crónicas, cirrosis hepáticas
Dubin Johnson
Intrahepáticas extrahepática
drogas, ictericia benigna del
embarazo, cirrosis biliar primaria
coledocolitiasis, ca de la vía biliar, ca de cabeza de pancreas, estenosis de coledoco
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADAS
Enfermedad hepatocelular
hepatitis aguda y crónicas, cirrosis
hepáticas
HEPATITIS
DEFINICION:
Inflamación del hígado.
Clínica:
La fase pre-ictérica
En la fase ictérica
Si su presentación es la colestásica se da con prurito e ictericia, además de coluria y acolia.
Laboratorio
• Aumento de alanino aminotransferasa(ALT), 10 y 100 veces el normal..
• La hiperbilirrubinemia es variable, (tipo conjugada). Valores superiores a 20 mg/dl son de mal pronóstico.
• Protrombina: En los daños agudos, valores bajo el 40%, son indicadores de insuficiencia hepática.
• Marcadores específicos: IgM-anti hepatitis A, HbsAg(Antígeno de superficie para virus B) y Anticuerpo IgM anti- core, IgM anti-HD y el Antígeno D. El anticuerpo total anti E.
Tratamiento
• El tratamiento no requiere hospitalización. En la mayoría de los casos.
• Se recomienda reposo, dieta libre, evitar fármacos que se procesen por hígado.
• En caso de prurito: colestiramina. Si hay hepatitis fulminante: transplante hepático.
Hiperbilirrubinemia no conjugadas
Producción aumentada de bilirrubina
Hemólisis extra o intravascular(ictericias
hemoliticas)
ICTERICIA HEMOLITICA
Definición:
Destrucción y/o remoción de los glóbulos rojos de la circulación antes de que se cumpla su vida media de 120 días.
Laboratorio: reticulocitosis
Bibliografía
• Manual de patología quirúrgica de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
• Textbook of Surgery. Sabiston 18ª edición.• Semiología médica. Goic 2ª edición.
ICTERICIA
Interno Iván RuizVI medicinaUSaChTurno jueves