P A U L A G A R C Í A M I L L A .D I E T O T E R A P I A D E L A D U L T O I
U S S , 2 0 1 2
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN DESNUTRICIÓN
OBJETIVOS DE LA CLASE
• Identificar y caracterizar los tres tipos de
desnutrición existentes
• Analizar desde el punto de vista nutricional los
factores involucrados en la desnutrición
• Identificar las actividades del Nutricionista clínico
frente a un paciente con riesgo de desnutrición y
con desnutrición
INTRODUCCIÓN
• La desnutrición continúa siendo la causa más
frecuente de aumento de la morbi-mortalidad y
uno de los principales problemas de salud en todo
el mundo afectando de forma muy especial a los
pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de
ingesta alimentaria y la enfermedad son causas
comunes de desnutrición hospitalaria.
http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v20n2/en_especial1.pdf
INTRODUCCIÓN
• La desnutrición afecta al 30-50% de los pacientes
hospitalizados de todas las edades tanto por
causas quirúrgicas como médicas aumentando a
medida que se prolonga la estancia hospitalaria
http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v20n2/en_especial1.pdf
«Desde los primeros estudios publicados sobre prevalencia de
desnutrición hospitalaria hasta los estudios más recientes, los
porcentajes de pacientes hospitalizados desnutridos no han variado»
• «Es importante identificar a los pacientes
desnutridos o con riesgo de desnutrición a fin de
instaurar lo antes posible un soporte nutricional
adecuado»
http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v20n2/en_especial1.pdf
DEFINICIÓN
• UNICEF: se define como el resultado del consumo
insuficiente de alimentos y de la aparición repetida
de enfermedades infecciosas.
• según el Fondo de Naciones Unidas para la
Infancia, la principal causa de muerte de lactantes
y niños pequeños en países en vía de desarrollo
Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
• La desnutrición es el resultado de una ingesta de
alimentos que es, de forma continuada, insuficiente
para satisfacer las necesidades de energía
alimentaria, de una absorción deficiente y/o de un
uso biológico deficiente de los nutrientes
consumidos. (OMS)
• Habitualmente, genera una pérdida de peso
corporal
MALNUTRICIÓN, DESNUTRICIÓN Y SOBREALIMENTACIÓN, REV. MÉD. ROSARIO 74: 17 - 20, 2008
CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA
• Primaria o de origen
Nutricional
• Secundaria a patología de
base
PRIMARIA O DE ORIGEN NUTRICIONAL
• clínico debido a un balance negativo de nutrientes por
carencia alimenticia, fundamentalmente acompañada
por carencia de estimulación neuropsicoafectiva.
• se manifiesta por pérdida y/o falta de progreso de peso,
con peso inferior a lo normal y finalmente consumo de
las propias reservas grasas y autofagia proteínica
Afecta principalmente al niño menor de 6 años por
su rápido crecimiento, ya que tiene requerimientos
nutritivos que son más elevados, específicos y
difíciles de satisfacer.
http://webcache.googleusercontent.com/search?hl=es&gbv=2&um=1&tab=iw&q=cache:ZDYxewU4wOkJ:http://www.indexmedico.com/
publicaciones/journals/revistas/bolivia/instituto_sucre/edicion1/byron_desnutricion.htm+desnutricion+primaria&ct=clnk
SECUNDARIA A PATOLOGÍA DE BASE
• se produce cuando el alimento disponible no es
consumido o no es debidamente utilizado por el
organismo, porque existen condiciones que:
• Interfieren con la absorción
• Interfieren con la ingestión(neurologico, siquiátrico, afectivo)
• Interfieren con la digestión y absorción
• Dificultan la utilización (defi.enzimatico)
• Aumentan la excreción (diarreas, fistulas, E. Renal)
• Aumento del metabolismo (estrés metabólico)
• Aumento de necesidades nutricionales
CLASIFICACIÓN SEGÚN COMPARTIMENTO AFECTADO
• Calórico o Marásmica
• Proteico o Kwashiorkor
• Mixta
CALÓRICO O MARÁSMICA
• Desnutrición causada principalmente por inanición
alimentaria, produciendo un déficit principalmente
calórico.
• Aparece en los 3 primeros años de la vida.
• Compromiso del crecimiento y desarrollo
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Falta de crecimiento, que se aprecia por el peso
corporal,
• Consunción, tanto de músculos como de grasa
subcutánea
• Diarreas
• Alteraciones en el cabello
• Signos de deficiencia vitamínica asociada
• Deshidratación.
GRAVEDAD DEL CUADRO
• Clasificación según OMS:
• Desnutrición grado I, hay pérdida del 15 al 25% de peso.
• Desnutrición grado II, hay pérdida del 25 al 40% de peso.
• Desnutrición grado III, hay pérdida de más del 40% de peso
www.bvs.hn/RHP/pdf/1967/pdf/Vol3-2-1967-7.pdf
PROTEICO O KWASHIORKOR
• Enfermedad aguda
• Comparable a las lesiones de
una quemadura en la piel
• Hepatomegalia
• Edema insidioso
• Síndrome multiorgánico similar
a un similar shock toxico
CARACTERÍSTICA CLINICAS
• Retraso del crecimiento
• Hipoalbuminemia
• Tejido adiposo
conservado
• Hiperqueratosis de piel y
descamación, melanosis
• Déficit de vitaminas
Complejo B, C, D, E, K y ácido fólico
•Atrofia papilas de la lengua
•Anemia microcítica•Pelo fino, seco, decolorado
•Irritable -> apatía
•Anorexia selectiva
•Hepatomegalia (esteatosishepática)
•Diarrea, estatorrea
•Intolerancia secundaria
•a la lactosa
PRINCIPALES DIFERENCIAS
•Marásmica •Kwashiorkor
•Disminución de aporte calórico
•Niño menor.
•Larga evolución.
•Emaciación.
•Sin lesiones dérmicas.
•Sin alteración de coloración de
fanerios.
•sin hepatomegalia
•No hay exceso de agua
extreacelular
•Frecuente en pacientes con
•cáncer y enfermedades
•crónicas
•Disminución de aporte proteico.
•Niño mayor.
•Corta evolución.
•Edema.
•Lesiones dérmicas frecuentes .
•Alteración de coloración de
fanerios.
•hepatomegalia.
•Exceso de agua extracelular
•Frecuente en pacientes con
trauma severo
•quirúrgico o accidental
CAUSA DE DESNUTRICIÓN EN EL ADULTO
• Sida
• Insuficiencia renal
Crónica
• Insuficiencia
respiratoria crónica
• Insuficiencia Cardíaca
(caquexia cardíaca)
• Insuficiencia hepática
• Hospitalización (30%-
50%)
DIAGNOSTICO
• La CIE-9-MC
(Clasificación
Internacional de
Enfermedades-9ª
revisión- Modificación
Clínica) es la
herramienta universal
base utilizada en la
clasificación de
diagnósticos y
procedimientos.
DIAGNOSTICO- MÉTODO BIOQUÍMICO
DIAGNOSTICO- MÉTODO ANTROPOMÉTRICO
• Peso
• Talla
• Circunferencia braquial
• Pliegue cutáneos
• PMB, AMB, AGB, %GB
Estimación por método
altura rodilla talón
ECUACIONES DE ESTIMACIÓN POR ALTURA RODILLA
OTROS MÉTODOS A CONSIDERAR
• Utilización del peso como valoración nutricional
• Valoración global subjetiva del estado nutricional
UTILIZACIÓN DEL PESO COMO VALORACIÓN NUTRICIONAL
• COMPLEXION : altura (cm) / circunferencia de
muñeca (cm)
COMPLEXION HOMBRES MUJERES
GRANDE < 9,6 <9,9
MEDIANA 10,1 -9,6 10,9-9,9
PEQUEÑA >10,1 >10,9
UTILIZACIÓN DEL PESO COMO VALORACIÓN NUTRICIONAL
Clasificación IMC % peso ideal
PPI(%): ( peso
actual /peso
ideal)*100
DN grave :
DN moderada:
DN leve:
Normal:
Sobre peso:
Obesidad I:
Obesidad II:
Obesidad III :
<16 kg/mt
16 – 16,9 kg/mt
17-19 kg/mt
19-25 kg/mt
25-29,9 kg/mt
30 – 34,9 kg/mt
35-39,9 kg/mt
> 40 kg/mt
< 69%
70-80%
80-90%
90-110%
110-120%
>120%
El % de peso ideal determinara desnutrición en pacientes con delgadez constitucional y no en pacientes ya obesos.El % peso habitual es el peso del individuo de manera constante antes de la modificación
actual.Se calcula de igual forma que el IPP
VALORACIÓN GLOBAL
SUBJETIVA DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Historia clínica
DIETO TERAPIA
PASOS A SEGUIR..
• Anamnesis (patología de ingreso, egreso, crónicas etc.)
• Anamnesis alimentaria ( análisis cualitativo y cuantificación
del aporte)
• Examen físico ( deficiencias nutricionales u otros)
• Análisis exámenes de laboratorio
• Evaluación integral de estado nutricional
• Estimación de requerimientos
• Identificar objetivos nutricionales (priorizar)
• Prescripción dietética
OBJETIVOS NUTRICIONALES
• De lo agudo a lo crónico
• Jerarquizar
• Es decir se pretenderá corregir balance
hidroelectrolítico si lo hay Luego corregir o
estabilizar patología de ingreso Luego recuperar
Estado Nutricional
• Finalmente compensar todos los parámetros
asociados a patología de base (crónicos) u oltras
alteraciones relevantes.
ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS
• FORMULA DE HARRIS BENEDITH peso real
inicialmente *
• FACTOR DE ACTIVIDAD:
• Reposo absoluto ( postrados, en cama): 1,2
• Reposo relativo ( deambulando) : 1,3
• FACTOR TRAUMA (PATOLOGIA):
• DESNUTRICION: 1.10 a 1.20
REQUERIMIENTOS
• PROTEICO:
• Balance nitrogenado
• Calorías no proteica
• Gramos por kilo de peso híper proteico *
Desnutrición proteica y mixta: hiper proteico
Desnutrición calórica:
DMC: 10-35%
REQUERIMIENTOS
• Hidratos de carbono: DMC 55 -60%
• Para completar DMC en desnutridos primarios
• Según patología en secundarios
• Lípidos: DMC 20 a 30% Asegurar ingesta de Ácidos
grasos esenciales (LINOLEICO-LINOLÉNICO) según
RDA
• Agua: normo hídrico *
• Fibra: * Según paciente , normo fibra
• Micronutrientes : Deficientes RDI + 10% *
PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA
• Inicialmente…
• Consistencia y digestibilidad
• Normocalórico ,normoproteico, normolipidico,
• normoglucidico con respecto a peso REAL *****
• Horario fraccionado o habitual más colaciones
• Volumen disminuido(dependiendo)****
• Temperatura ***
• Además se debe explicitar aporte de nutrientes carenciales.
EJEMPLO
• Régimen blando liviano normo calórico normo
proteico ( 60% AVB), normo glúcido normolipidico
con selección de AGE, w3-w6, rico en vitamina C,
fierro, normo hídrico, volumen disminuido (200cc)
horarios fraccionado cada 2 horas, temperatura
normal.
EVOLUCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN
• Una vez que el paciente esté ingiriendo el 100% de
los requerimientos nutricionales estimados para su
peso real, actividad y patología, se deberá
reevaluar y adecuar los requerimientos a Peso
Aceptable Mínimo.
• Finalmente para Peso Ideal Promedio.
INTOLERANCIAS
• Cuando el paciente presenta intolerancias
digestivas tales como meteorismo, nauseas,
vómitos, diarrea, arcadas, sensación de pirosis y
otros , se indicará apoyo nutricional intensivo
enteral y/o parenteral
• Realizar modificaciones correspondiente *
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
• Se define como el conjunto de alteraciones
metabólicas desencadenadas tras la rápida
reintroducción del soporte nutricional (oral, enteral
o parenteral) en pacientes con malnutrición
calórico-proteica.
• Es un cuadro clínico normalmente
infradiagnosticado en el entorno médico no
especializado en nutrición, pero potencialmente
grave.
http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v25n6/caso_clinico4.pdf
Nutr Hosp. 2010;25(6):1045-1048
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
• PRINCIPALES RECOMENDACIONES EN
PACIENTES CON RIESGO DE SINDROME
DE REALIMENTACION
RECOMENDACIONES ..
• Aporte de energía: comenzar con 10-15
kcal/kg/día (aproximadamente 1000 kcal/día). A
partir del 4º día se puede aumentar el aporte de
energía a 15-20 kcal/kg/día, progresando a 20-30
kcal/kg/día a partir del 7º, hasta cubrir los
requerimientos del paciente.
• Se recomienda una distribución calórica
equilibrada (50-60% carbohidratos, 30-40% lípidos y
15-20% de proteínas).
RECOMENDACIONES…
• Electrolitos: monitorizar los niveles plasmáticos antes
de comenzar el aporte nutricional, 4-6h después, y
posteriormente de forma diaria.
• Se recomienda administrar fosfato, magnesio y
potasio de forma profiláctica :
• fosfato 0,5-0,8 mmol/kg/día o aproximadamente 10-20 mmol fosfato/1000 kcal, potasio 1-3 mEq/kg/día; magnesio
0,15-0,20 mEq/kg/día,
• En caso de que los niveles basales estén elevados, el
aporte deberá ser normal o controlado.
RECOMENDACIONES…
• Fluidos: se aconseja restringir el aporte hídrico al
máximo, garantizando el mantenimiento de la
función renal e intentando conseguir balance cero.
• El aporte se irá adaptando en función del estado
de hidratación y la ganancia de peso del
paciente, teniendo en cuenta que un aumento de
peso superior a 1kg/semana es atribuido a
retención hídrica debiéndose disminuir el aporte de
fluido
RECOMENDACIONES..
• Aporte de sodio: se debe restringir el aporte de
sodio a < 1 mmol/kg/día, especialmente ante la
aparición de edema.
• Vitaminas: se aconseja la administración de 200-
300mg de tiamina iv, al menos 30 minutos antes del
inicio de la realimentación y continuar con 200-
300mg/día durante los 3 primeros días.
EN GENERAL
• Es recomendable iniciar la realimentación (en el
desnutido grave, kwashiorkor, anorexia nerviosa)
comenzando con la mitad de los aportes y
aumentarlos en forma lenta y progresiva ( 10%
diario de aumento durante la primera semana).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SÍNDROMEDE REALIMENTACIÓN (ALPERS,145.)
Balance
energético
Peso < 70% del ideal
Fósforo Disminuye P plasm. Que origina
Debilidad ,convulsiones, insuficiencia
respiratoria aguda, taquicardia y muerte
K y magnesio Disminuye K y Mg porque al formar Prot se
retiene K Mg
Sist CV Disminuye masa cardiaca volumen
sistólico, FC, PA. Aumenta arritmia
,intervalo QT
Riñón Aumenta retención sodio y agua
Aparato digestivo Diarrea con alim oral secundaria a
la reducción de la masa epitelial
EVALUACIÓN – EVOLUCIÓN
• Peso corporal total - IMC
• % de aumento de peso corporal total en relación a
peso anterior
• % de aumento de Área grasa DN Calórica
• Perfil bui químico: hemograma, Aumento de albumina, pre albumina, transferrina linfócito DN
proteica
EVALUACIÓN
• Área muscular braquial
• Función muscular dinamómetro
• Control de ingesta
• Balance nutricional
CONCEPTOS IMPORTANTES
Densidad energética:
• Normal 1cal/ 1cc o gr
• En desnutridos 1,2-1,5 cal/cc o gr según
TOLERANCIA para iniciar
• Depende de los recursos disponibles en cada
institución se usa suplementación oral o alimentos
CONCEPTOS IMPORTANTE
Modificación Calórica:
• Hipocalórico: < 25 kcal /peso
• Normo calórico: 25-35 kcal/peso
• Hiper calórico: > 35 kcal/peso
• Modificaciones proteicas:
• Hipo proteico : <0,8 gr /kg
• Normo proteico: 0,8 a 1,0 gr /kg
• Hiper proteico: >1,0 gr/kg