Etapas de la sesión:1. Definiciones generales y datos
históricos
2. Fisiopatología
3. Riesgos maternos, fetales y neonatales
4. Manejo o plan asistencial: médico y de matronería
5. Caso clínico
“Es la inmunización de un individuo en la que la
estimulación a la formación de anticuerpos, está dada por
antígenos de otros individuos de su mismamisma especie”
Isoinmunización
Proceso de síntesis de anticuerpos maternos en respuesta a una acción antigénica iniciada por el paso de hematíes
fetales Rh positivos a la circulación sanguínea de la gestante, lo que produce como consecuencia, la destrucción de
hematíes fetales.(Fernández y cols. 2000)
Afección Inmunológica inmune, en la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién nacido está acortadada debido a la
acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta y que son específicos contra antígenos de
origen paterno presentes en las células rojas fetales y del recién nacido.
(Cortina y López. 2000)
ISOINMUNIZACIÓN Rh
CONCEPTOS DE INMUNOLOGÍA
Antígeno: Toda sustancia presente en un individuo, no reconocida como propia, capaz de desarrollar una respuesta inmunitaria caracterizada por la producción de anticuerpos
Anticuerpo: Molécula producida por los animales en respuesta al antígeno, tiene la propiedad de combinarse específicamente con el antígeno que indujo su formación para bloquearlo o destruirlo
Inmunidad: Capacidad del organismo de resistir a casi todos los tipos de microorganismos o toxinas que tienden a dañar sus tejidos y sus órganos. Puede ser Natural o Adquirida
Incompatibilidad Rh
Isoinmunización Rh
Eritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica PerinatalEritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica Perinatal
Desencadenamiento de la patología, el sistema
inmune materno sensibilizado contra el
antígeno fetal
Madre e hij@ con Rhdiferentes
Afectación de la salud fetal o neonatal en consecuencia de la
isoinmunización
Incompatibilidad Rh
Isoinmunización Rh
Eritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica PerinatalEritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica Perinatal
1 -10% embarazos con Incompatibilidad
en el 1º embarazo
5% de las parejas
80 -90% de los casos de isoinmucización
UN POCO DE HISTORIA….
1609 Louyse Bourgeois Gemelos dañados
1882 Ballantyne Hidrops foetalis universalis
1932 Diamond, Blackfan y Batty Erytroblastosis foetalis
1939 Levine y Stetson transfusión a una mujer después del parto de un niño hidrópico
1940 Landsteiner y Wiener determinaron antígeno responsable
1968 Introducción de la inmunoglobulina anti Rh
FISIOPATOLOGIA
“La etiopatogenia de esta patología está basada en la incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal, cuando los eritrocitos fetales poseen antígenos de origen paterno carentes en los glóbulos rojos de la
madre”
Los antigenos que con mayor frecuencia producen isoinmunización
son los del sistema ABO y Rh
Existen aproximadamente 100 antígenos que se expresan en la membrana del hematíe
A-B-O Rh
Más frecuente2/3 de los casos
Menos frecuente1/3 de los casos
Reacción menos severa Reacción más severa
Anticuerpos ABO existen previamente
Anticuerpos Rh no existen previamente
El sistema Rh está codificado por 6 genes alelos del cromosoma 1
C c E e D d
Los individuos se definen como Rh positivos si sus eritrocitos expresanel antígeno D y pueden ser homocigotos (D/D) o heterocigotos (D/d) para
este antígeno, por lo tanto, los individuos Rh negativos son siempre homocigotos recesivos (d/d).
D D D d
d Dd (+) Dd (+) d Dd (+) dd (-)
d Dd (+) Dd (+) d Dd (+) dd (-)
Homocigoto Heterocigoto
♂♂♀♀ ♀♀
♂♂
100% Rh (+) 50% Rh (-) y 50% Rh (+)
Mayor importancia clínica
Rh D
En el sistema Rh: Antigenos D, E y C tienen
importancia clínica y transfusional
La incompatibilidad Rh afecta 5-10 % de las parejas.
Aproximadamente el 85% de los individuos de raza caucásica son Rh positivo, el 93 % de los de raza negra y el
99% de los orientales.
El antígeno D es altamente antigénicoy se expresa en la membrana eritrocitariaentre las semanas 6 - 11 de vida fetal .
La sensibilización durante el Embarazo es baja: < 1%En el Parto es de 10 a 15% (aquí ocurre la mayor parte)
“Globulos rojos fetales atraviesan a la circulación materna”Etapa 1
¿CÓMO OCURRE LA SENSIBILIZACIÓN?
Etapas de la sensibilización
¿Cuándo?
1° Trimestre 5%3° Trimestre 47 %
80 % < de 0,1 ml1% 5ml0,2% 30 ml
Hemorragia fetal transplacentaria 50% de los embarazos
Etapa 2 " Se produce la sensibilización de la madre, desencadenando la respuesta inmune"
Respuesta Inmune
SECUNDARIAPRIMARIA
Anticuerpos Ig MAlto peso molecularAparición tempranaNO atraviesan la placenta
Anticuerpos Ig GBajo peso molecularAparición tardíaAtraviesa la placenta
+ 6-9 sempost estímulo
Ac 48 hrs post estímulo
Pick 6 díasSiguiente embarazo o
segundo contacto
La Ig G se adhiere a la membrana del eritrocito,acelerando su destrucción por el sistema reticuloendotelial fetal.
ETAPA 3 "Los anticuerpos maternos destruyen los eritrocitos fetales"
HEMOLISIS
1-10 % después del 1° embarazo
30 % después del 2° embarazo
50 % después del 3° embarazo
Riesgo de sensibilización
¿Consecuencias fetales?
ANEMIA IHIPERBILIRRUBINEMIA
HIDROPS
MUERTE
ABORTO
MUERTE FETAL
Hidrops
Ictericia
50% 25% presentará ANEMIA, HEPATOESPLENOMEGALIA MODERADA e ICTERICIA
Sin tratamiento 50% de los fetos/neonatos(as) presentarán síntomas leves
ISOINMUNIZACIÓN Rh
25% HIDROPS, MUERTE FETAL o NEONATAL
1º Signos a 18-30 sem
Aún con profilaxis 1:1000 neonatos(as) presentan complicaciones
Enfermedad hemolitica: Incidencia 6,8 de 1000 recién nacidos(as)
Titulo de riesgo 1:16
DIAGNOSTICO
“Se basa en la detección AC anti Rh de la madre”
Test de Coombs Indirecto o TAI*: busca Gamaglobulinas
(AC), en el suero de la madre, probablemente
sensibilizada.
Test de Coombs Directo o TAD*: busca los AC ubicados en los eritrocitos fetales, de sangre de cordón umbilical o
capilar.
TEST DE COOBS
Aumento dramático de Mortalidad Perinatal
*TA : Test de Antiinmunoglobulina
FACTORES PREDISPONENTES
Versión externa
D.P.P.N.I.
Traumatismos abdominales
Cesárea
Extracción manual de placenta
Aborto y ectópico roto
Hemotransfusión incompatible
Amniocentesis
Biopsia vellosidades
MANEJO DE LA MUJER RH(-) NO SENSIBILIZADA
CONTROL PRENATAL
Toma de Exámenes de rutina Grupo Rh
Si es Negativo, clasificar a la pareja (si es posible).
Valoración:
HemotransfusiónAbortos EctópicosProfilaxis en el PuerperioIctericia de RN anteriores
Tomar Test de Coombs al ingreso (Si no se puede debe ser antes de las 14 semanas)
¿Cada 4 semanas desde el 6º mes: 28 -32- 36- 40 sem?
Con TAI (+) : Derivar ARO
Profilaxis : A las 28 semanas (Hasta las 34)
GamaglobulinaHiperinmune
(Rhogam)300 microgramos
“10 microgramos protegen contra 1 ml de sangre fetal”
¿Qué es?
La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solución inyectable, intramuscular, estéril y no pirógenica, que contiene anticuerpos
específicos contra el antígeno D del tipo Inmunoglobulina G (IgG).
Sitio de unión antigénica
La administración pasiva de Anticuerpos Anti-D bloquea a los eritrocitos fetales uniéndose al Antígeno D de
éste, y evitando así que los sitios antigénicos entren en contacto con el inmunocito.
¿Como actúa?
Posterior a la administración de la Gammaglobulina anti-D, se debe tener en cuenta:
Test de Coombs posteriores (+) 1:2 1:4Si TAI 1:16 derivar a ARO
Puerperio
La administración de la gammaglobulina disminuye el riesgo de sensibilización :
28 semanas 2%O,2%
ASISTENCIA DEL PARTO
• Vía venosa permeable
• Hematocrito actualizado
• Comprobar existencia de sangre Rh (-) en Banco de Sangre
• Evitar maniobras como: Kristeller y Expresión de Credé
• Pinzamiento inmediato el cordón umbilical
• Cordón a caída libre
• Alumbramiento expectante
Evitar la instrumentalización innecesaria
• Toma de Exámenes de Cordón :-GRUPO Y RH-HEMOGRAMA-BILIRRUBINEMIA -TEST DE COOMBS DIRECTO
• Envío inmediato de los exámenes al Laboratorio.
• Rigurosa observación del R.N. durante el período de Transición, buscando signos de Ictericia.
ASISTENCIA DEL PARTO
ASISTENCIA DEL PUERPERIO
• Administrar profilaxis dentro de las primeras 72 horasSOLO SI:
- Rh del/la neonat@ es (+) y el TAD (-)
MANEJO DE LA MUJER Rh (-) SENSIBILIZADA
CONTROL PRENATAL
• T. Coombs I (TAI): al ingreso y cada 21 días
• Derivar a ARO con TAI (+) cualquier titulación
Estudios en Alto Riesgo Obstétrico
1.- Ecografía: busca signos de daño en el feto( Ascitis, Hepatoesplenomegalia, Edema de cuero cabelludo por ej.)
Seriada (c/4 sem) desde 10 semanas
Curva de Liley:
Zona baja A (menor riesgo de muerte)
Zona Media B
Zona Alta C (mayor riesgo de muerte)
Desde las 24 semanas c/ 2 a 3 semanas
2.- Amniocentesis: Estudia la Densidad óptica del LA.
• Señala Bilirrubina excretada.
• Indica claramente el grado del daño del Feto (se recomienda con Coobs I > 1:32)
Análisis se realiza con : Espectrofotometría del Líquido Amniótico
4. Velocimetría Doppler de arteria cerebral media:
Con Coobs I ≥ 1:32Relación entre velocidad y viscosidad
>Velocidad <Viscocidad >Anemia
Manejo de Alto Riesgo
• Transfusión fetal (sem 18-20 con Hcto < 30% /Hb <11gr/dl) Glóbulos rojos O-IV Rh(-) en vena umbilical
5. Cordocentesis : punción del cordón umbilical
Permite obtener la tipificación de:
-Grupo y Rh fetal Solo con mala historia obstétrica por sus
-Hcto y Hb fetal riesgos
Interrupción prematura de la gestación
Objetivo: Lograr un/a niño/a lo menos dañado/a y con el máximo de madurez posible.
Programado
Coordinado con Unidad de Neonatología y Banco de sangre
ASISTENCIA DEL PARTO
• Pediatra Neonatólogo
• Con patología evidente o pesquisada ante-parto se hospitaliza en Neonatología
• Sin patología evidente o pesquisada ante-parto:
Evaluar signos de ICTERICIA en primeras horasVer exámenes de laboratorio, si están alterados a Neonatología
• Manejo en Neonatología:
FototerapiaExsanguíneo transfusión ( con Hiperbilirrubinemia: Niveles de 18 a 20mg)
ASISTENCIA DEL RECIEN NACIDO
KERNICTERUS 80% muere
Casos clínicos:
1. Le corresponde atender a la Sra Mariana, Primigesta, de 12 semanas, en su segundo control prenatal se encuentra con que su grupo de sangre es O-IV Rh (-)
¿Cuál es el seguimiento y manejo que planeará?
¿Qué le informará a la usuaria?
2. Le corresponde atender en la unidad de preparto a la SraMariana, Primigesta, con embarazo de término.
¿Qué antecedentes debe tener claros antes de ingresar a parto?
¿Qué actividades planifica para la atención del parto y puerperio inmediato ?
Bibliografía:
•Alfonso. 2006. Revista Cubana Hematol Inmunol Hemoter v.22 n.3
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892006000300001&lng=es&nrm=iso
•Alfonso y cols.2006. Revista Cubana Hematol Inmunol Hemoter vol.22 no.2
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892006000200006
•Fernández y cols. 2000. Semergen 2000; 26: 530 - 534
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13001
•López y córtina. 2000. Revista Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):161-83
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-02892000000300002&script=sci_arttext
•Ministerio de salud de chile. Guía perinatal
www.cedip.cl
•Oyarzún y Badía. Alto riesgo obstétrico
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/Indice
•Oyonarte,. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades Hematologicas por aloinmunización. TransfusionIntrauterina.
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Diagnostico_y_tratamiento_intrauterino_de_las_enfermedades..pdf
•Vargas y Carvajal. 2007. Rev. chil. obstet. ginecol. v.72 n.4
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262007000400006&script=sci_arttext
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