><0
,. ."~'
.. " ...
'i'tv
tV
• REMI5ION DE REQAMAQONES PQR 51NfsmO ;;jFlCHA: h N..£N. 2.01 '=I CIUDAD/MUNICIPIO: I "', o,.4:"'DDISTRIBUIDORA: (OOS~)ro SEGURO: l>~~clo'SUSCRIPCfON: Jc \ 2..l !e\ 3 Nil SERVICIO: SO t2. '1~e I.TIPO DE R£CLAMO: c:JITP ~ Enfermedades Graves c::::J Muerte I c::J Exequlas
FECHADE NACIMIENTO: 2q~ ..MfO EDAD: ~ ,
FECHADE INGRESO: 2.0 - 'yQ\o -"Ull;\. EDAO:~ IASEGURADO PRINOPAt.: ~~ ~ e:........... r~ C1: G,. b~7..)<\ t.ASEGURADOAFECTADO: ~~Q ~ ~~ :r~ C: b·632.. '}3&R~CLAMANTE: ~~ tll. ¥-iV~ ~~lD c;: 2G,·1IL83t. 99233PARENTESCO: ~')'O~ v1u<... NUM. POllZA: i \ 2> S3:~ .TELEFONODECONTACTO: 1>00 '2>n4~Q,e) CElULAR: 1.3bO 3'3§l\.l:i3x:~ •.,~~~-~~.;,..... '.DIRECCI6NDECORRESPONDENOA: bt'j', \(. I; 49ft - '2.~t:r~:~~;:Z'::'.<'f'.,_~::l~r.{!",/~
'# ... -.. ""DEPARTAMENTO: G,vC4.l t. r9. I :~. .) C...~r.£S,:,,' , ..
i
• DOCUMENTOSANEXOS ' '. " J~~ ~OV. 2014 .~
rES:PO:=~~2~::!::~~~~:;'::~tenucada8!~;:::::.~:::~~c:::::J Fotocopla de la pollza (si es PAP) autent da \ ~v
c::J Fotocopla documento de Identidad de los beneficiarlosc:::::J Certlfi cion de la fiscalfa, necropslaC!J Historla tllnica completac::J Declaraclon Extrajuicioc::J Registro civil de matrimonio y naclmlentosct:J Certlficadon de la fiscalfa, necropsia
e levantamiento de cad~verla c"ula persona que asumlo
c::JCJ
levantamlento de cad~verOocumentos que apruebe calidad depropietario, arrendatario 0 poseedor(5610doble cup6n)Ultima factura de gas debldamente pa8ada~ros __
CJCJ
gastos unerarlos v/o asegurado prindpatHlstori~ CI'nleaDocu ntos que propletarlo, apruebecalida de arrendatarlo 0 poseedor
blecup6n)la de la cedula del fallecldoCJ
CJ aura de gas debldamente pagada
SI es POR INCAPACIDAD T Y PO ENFERMEDADES GRAVES:
~ Fotocopla de ~ula del ase8urado /ili Ultima factura de las debldamente pa8ada ra Historia cUnlca/'c::::J callficaclon de Invalldez - NDc::J Fotocopla de la pollza (51 es PAP) ",c:::J Documentos que apruebe calldad de propietario, arrendatario r
o poseedor (51 es doble cupon)CJ Otros ---,- ---:-_ '
OBSERVACIONES:.ft\ ~Q(OdQ \4 OfIltCl k ~ walt uJg :pOt ~Je&no.REMITIDO A: ::u~~.
. ~ , .':.
, , ,,
Meicao, 06 de Noviembre de 2014
Seftores:GASES DE LA GUAJIRA SALaciudad
Cordial saluda:
Yo. ILSA DE JESUS CUETO MELO. mayor de ectad, identit;cada como aparece .1pie de mi correspondiente firma, me dlrto a ustedes de raepatuosa Y a Iavez ponerIe en conocimiento que mi espoeo JULIO CARMONA con ce.6.832.791, se encuentra delicado de saIud sin poder dificullando que elmismo realce diligencias persona_. Por tal motivo 88 haciendo recIamaci6nformal del seguro eI coal estamos pagando y no as anexar Ia copia de Iap6Iiza porque Ia WH1Ia de Ia afiIiad6n 88 I'88Iiz6 par via .0'·. l),~: \~ ~ L\qft - 2..y J ~S(l(lp~: 2v t 2.. \ S3-
Agradeciendo de antemano Ie atenci6n prestada.
ILSAce. No. 28.712.831 de Ci6naga
ReCibo notificacic)n en eI barrio 7 de agosIO natzana 16, eel: 300 397 4588
_'
&ERV.G,f,$ cs."'.SUIC.:!012183)'AU)O AHTtRIORREIIISIOOIES PIZRIOOlCM P. OUlNaflNAHC_ REV. PERIOOICAS P.QUI .RECARGO POR MORA(T_ 2.''11)
(0 - :!O .. 3 '1I7Ut)M.CONS ...... V/14 AR15OlEY14_
(21- '_"3"3.84)CONSUJOIOAJ'T.luas.MAYIU AR,5OlEY,_.~_Sl_Cano.)
T........ '_.RGURO ~. __ 5022NI1)_SEGURO CC, II327tlPRIWoSEGUROCC : ~78'
T........ IcIo:
'.4$2 . ~5.84$
1,452
'5
~\l'i!IIIIU~;..'"til ite ~~ "tH H-~~8o'luta
5£RV 1ClO PUBl Wi
OV: '.itil1'Jlbfl~~?.;
r:a iEIl 0: I.lCPAI.MHH
tl am:/'8~~Wirl~;h"H!lIlfl mflllUflSHI liJ!201~ I~: 16;36
~-~--~~---~---.-~~~~~~!
JL_en~i'idiiiiO_l-+-~~_'·_P-:'__:::~~~:dI~~.... !•.,HI ... ·.'''I'I\
121411.33 :
DEISCh'"YAi~i~i~i.~~""~U~CCA:-~1lE:.~~~~~~OR~&,..is~CAI.~p!~~~~~.o
IP.'.U
.._--- ---~-.---......... _,.---_.
E.S.E HOSPITAL SAN JOSE DE MAleAO892120115-1Calle 11 '20-457268208-7280306
No. 01r0345560
Feta: 13.08.21}13
!i
9:16:54
FORMULA MEDICA===========~=~===============================::=~=================~============================:No. Origen: 6632791 , ,
Paciente: 6632791Cludad: 44430 MAICAO
Contratante: 830074184
CARCAMO TAR/FA JULIO
SALUDVIDA SA EMPRESA PROMQTORA DE SA.LUDEPS
..//
Plan: SV-3
=============;::============================== •.:",.,,===::========;;:====+---~==...==':,==,",============:::=:ITEM Sm"tlck _ .. __,CW,Jjli4 -- ,:.-,-,- _,'~. ( I- .....'7=' - ~-~~ .. ,,' ... -'-- . i I
001 AOOAA,C·_'':;S MEDICAMENTOS NO POS IAKATINOL TAB 20 MG CAJA 11 TAB DIA DIA
-"".......:...__. - -......,____,..-..-.~- ..--------------~-----_;,---...,_--'- -"-'
-.'-
--------- ._ ...._--- .- .. ------_.- -----._ .._-----8699917 QUINTERO ROMERO ERNESTO LUISReg. Medico No.: 230 ORtGINAl
0102208551
@.'oDHora: ., ~ . Fechal de oUcltud: MarteI- 25.JUN.2013 Hora: 15:34
SPECIALIZAD INTERNA
Valor a P.gar Aftllado: Is.¥-UDVIDA S A EMPRESA PROMOTORA DE SALUD EPlJO~E DE MAlCAO T
IiI~:;-===:=::::::::::::==:==~~==:::::::~~=============:=:==-__.J
r
P::::~:acion: 8699917 Clase Orden NoimaJ . '-1
1Hombre: QUINTERO ROMERO ERNESTO lUIS Medicina InIAlma
Direccion: CaIJe16 No 39A BIS - 31 Nueva Sed. CONSULTORIO No. 12 No. AWlrizadon 44001001000222750 ii'
Telefonos: 7261243 No.5ede: 01Ciudad: MAlCAO i
._i
CARCAMO T RIFA JULIO ,6632791 Sexo: ;' Masculino6832791
MAlCAO
Edad: 63 AlIa.
F8ChaIHofaImpresi6n: 25.06.2013 15:34 Krystalos - IX Colombia I I
Seilor usuario por favot lIegue 30 minutos antes a su cita medica y acerquese al punto de atenci6n .
"
Usuario:LOPEZLC Usu Reasigna:
. ..:!
:~:;J. ;.....~ .: 1
.::t
. ·L:
EXAMENES DE LABORATORIO CLiNICO.~.l. Por la salud de nuestra comunidad!
, ~9ld.~t~.l{ D'A.-tI"v MES;---,,-f)f~ ,~o~::Z',liT. 900270453-5 • ~...LJl._ T
,~iotlac~a:yMaicao:DManaure:DMingueo:DFonseca:D Otros:
IICHA U :IrA~/~ .: 63~~ ..---------------~~~~~-~'------------~--~--~-+~----------------......IjEMpGRAMA .,_.... QUIMICA SANGUINEA
HEMOGLO.=-=.UI::NC:.:."=-- --+__ __.,.AC-...,-/!-;.-.--- +_G_nl_S_% +E_X_AM__ E_N_S_O_U_'_I1_:A_D_O_--t'I.__R--:E:>o-S.U_LT_A_O~O.----S--t__-_v-._R_Ef_E_R_E_N_C_IA__ ._
1:!!:.1\1_~_!Q~~I!Q___. ....r,,,...,L~,,~~2----- ~ Gli~emi a en avuna~ _ qU 80/10Srng/dl
HEMAII(;S xrnmc Gliccrnia prey pO~L 70/100lTltl/dl
CAYA[)O~
---- PlAt)UETA5-, 'f,
fOSJNOFJWS " /'-----------------+-.---~~~-liN rocn OS <.t~ .1. Trigleceridos ......
f:2.4-6,Om!;/U11-r._m_N_o_Cl_T_O_S + ..... --JRETKUlOCITOS
IiASOFILOS
Acldo Urico
Nilrogcno UreicoOtros:
Urea 10-500111/01
GrupoSanJl,ulneo: Creatinina F:O.S-l,Orng/dl
BilirrubinaTotal ti=l,Dmc/dl
Color: H~O.75mg/dl
-i UIUAN~LlSIS .y" I J J Bilirrubina Directa ti=O,25mllldl
BilirrubinaIndirecta
1 ./10'.70 PH: rraosammasa GOT Hasta nUll# "'" EXAMEN QUIMICO
(cIon" - Trafl$~mina$aGP_T_~_~_-_------+_--_---H-a-sl-a-3-1-U--'-jL
98/279UljlFosfatasa Alkalina
Bilirrubin:'1
Prolell1"~ -+ +_G-I~-C-o-s-a---+_-------_+A-m_il-as-a -+-_-_-- I- H_~_st_a_'')_'O_'U_A/.:_dl__l
6,S-8,30grjdlProreinas Toti)l~iiUrobiiinoglco
Nitritos
I-- ,-__::E"'X;.;.A'-'C.M.ENMICROSCOPICO
Piocito!;.
Moca
Col. Ep.tcllaie$
Albumin;) 3.5-S_0gr/dl
GIObu~ + I- ~3._'O_'-j-'-~jg~(~/U-'-i--l
L.D.H 207-IlS0U/l
C.I'.K
Troponina
alros:
Cilindrns: Gravindex en suero! INMUNOLOGIA
Serologia VORL
P.C.R.----------- ------------------I------t-------t---------r--------+--;---------
HATest----------------..--.-.---.--.---------------------j--------- ---+----------f---------_f_---------------------------.-------------------'-~-------'--------_+_-------+-------_+---------___l
COPROANAUSl5 Antigenos Febriles:;;;:;;;;;;--1 -- -C-o--I-o-r----,..------- 'WH .... I Moce Toxoplasma!K>peco __ _ +- ~~ ~I__--- + ~~---------__-------~------------------~Sanc.(' . +--"A:::.z:.:._R:.:e:::'d::.;u;;;c;.;,'.::;o:.:re:::-s~I_------____;f_H-(-~p-a_l_it_is .__ + r- -iII I P_S.A ,ac N'," --' ....L -+ -:- +- 1
Otros:
ASTO
I-----.---------------------~-----.---------------_f_---------,--__.......P'I:-------.,.,.--"-------------PA~TOS-------------------------
Qllhh~5--------.__-_.------..--------'..-.----------- ---------------1-._.---_.._.--.-..-._-----..-.-..-.....----------------------.--------lt.arvas--.---.--.-.---.--- ..--------.-------~--------.---------.---~,:.~~Ci~~ . . __'___ ~_------rJ,__---.-------------:---------___J
V
., ~/ I.P.S.I. ..~; ~Ql!'Y~t~nYII' ........ . NIT. 900270453-5
R' h h OM alM OM'
. FORMULA MEDICA·CARRERA.lla No 8·26 ~CAO: LA GUAJIRA
;
D~ DOt10 ae a: mceo: anaure: mgueo: onseca: rrof-?" ll! (-/ 7r ) ~ 5 J\ (r /,' (.;~e'a (- ?-32FECHA: ( " CARNETNo 1'1-1
NOMBRE: 1i: , I C (0, (liMO \\
IDENTIFICACION NUMERO: ,\ CANTIDAD
NUMERO MEOICAMENTO Y PRESENTACION NUMERO LElRASJ. 1/, i j !t- eA v" -t ) t: S t;c 0.A <.-1 \ Go, .: :,. v
(l .)(J '. -1 -r J I, c:tul ~" ~2. J,., . ~M?, t ! I .] I. I' r I " . 'r t I f-.! '\ I ,"J r: -( trI L ~ 3 c.)!;
.~ " 'r J I· i) ,( U1 , . I-·1(··.) . 4~/l
_I(.J j\ r t" I t ,_. ) (~O 7U1 f, ~Ol. j
<Iu'. -1 -rl)h 01 Of . \!
l' t'\,) .A •. JI 1., ; 30It'O ~ I
() (o .• A -I ~ i; ,),'"" .fFIRMA Y SELLO ~:L~_~~~E~~N~~ HOMBRE DE AflUADO
,?.,.~.. ~~....".~~~, :.,:;·d"l4.:«.
. ._1 ::~:~~7~~iiLORegNo .~. C.C. No
" .r •.--------------------------------------~------~~---------~
\8
,
\I
,
, . ...;i!', ~ . ~ •
_'.-:"
Riohacha: Maicao: Manaure:_Mingueo: Fons~: Otros:
1~ lOkI 01 ~<'
9lLctiO tit-I C-6 "32 +- -t -(FECHA: ') ~ETNoNOMBRE: J V U-O {a ( {(I wi) ESTRATO: !
!
SERVICIO,SOLJClTADO"
._,' ,DESCRlPCJON DEL SERVICO i CANnOAD
11. Jb{Jrlt!r~ 10- 16' q oc VIAe{ Ij
Vs.(J -I -,<ft ~ rMtl(_ '2 c; .,. T '(/ illl( I (_,f T(A t: --10
tA '300 fV11Uj c .A Til ~ 0
r
I Vt .i
(\ ;
FlRMAY.!>!:~DfI:~> ••~,,[, ." IIOM,BRE DE'AFlUADO ~
-",
: ' '. ,.~ ;~~ .....'J~;,";~, Reg No ' ,','.,'./:;·r,I'JI.ih t' C.C. NO,
--------:---------------~-----.,-,--,----___,
.. ( .- ..
,
Top Related