1
Evaluación de la eficacia clínica de un programa de telemonitorización y teleintervención por videoconferencia para pacientes con insuficiencia cardíaca: estudio clínico aleatorizado
Josep Comin Colet1, Cristina Enjuanes Grau1, José María Verdú Rotellar2, Ainhoa Torrens Oses1, Ana Linás Alonso1, Pilar Ruiz Rodriguez1, Gina Gonzalez Robledo1 y Jordi Bruguera Cortada1
1)Servicio de Cardiología. Hospital del Mar, Barcelona 2)IDIAP Jordi Gol, Barcelona
Rev Esp Cardiol. 2012;65 Supl 3 / pág.: 14
Justificación
• Justificación:
– Los programas de gestión de patologias para los pacientes con ICC han demostrado beneficios clínicos claros
– Existe controversia sobre si la incorporación de las nuevas tecnologias en el proceso de su gestión clínica puede ser beneficiosa
– Hay pocos estudios que hayan evaluado la eficacia en términos de reducción de acontecimientos clínicosadversos de Programas de IC basados en enfermeria que hayan usado la Telemedicina en el proceso de gestión del paciente
2
Objetivos del Estudio
• Objetivo Primario :
– Evaluar la eficacia (reducción de acontecimientos clínicos adversos) en el proceso de gestión de los pacientes con ICC de alto riesgo mediante un Programa de IC basado en la gestión medianteTelemedicina y una Ruta Asistencial Intensivabasada en enfermeria en comparación a la gestión convencional en un Programa de IC presencial
3
Diseño del Estudio
Grupo Intervención Programa IC +Telemedicina+ Ruta Asistencial
Grupo Control
Protocolo Clínico SeguimientoAlgoritmos Optimización EducaciónRHBCoordinación con AP
Final seguimiento(Exitus o 6 meses)
Screening Prealta
Objetivo Primario:Acontecimientos por IC no fatales
(Descompensaciones que precisan
tratamiento parenteral)
TelemonitoritzaciónTeleintervención(Videoconferència)Ruta Asistencial (Enfermeria)
Consentimiento informadoOptimización Terapéutica
Basada en las GPC ESC
Screening HDIA
Seguimiento Presencial HDIA o ATDOM (Gestión Casos)
iCOR TrialRegistry at Clinical.Trials.gov
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01495078iCOR study: Telemedicine in Chronic Heart Failure
Randomized Controlled Open-Label Trial Comparing HF Program vs HF Program+Telemedicine
Primary End-Point: Non-fatal heart failure events
4
Desarrollos Tecnológicos Realizados
Cambios en la Forma de Estructurar la Atención
5
RUTA ASISTENCIAL LIDERADA POR ENFERMERIA
Telemonitorización
Teleintervención
Comparador
Programa Integrado de IC
7
Probabilidad Ajustada de Reingreso por IC a los 6 meses2010-2011 (análisis de 32,486 ingresos por IC)
CatSalutLitoral Mar
8 HR: 0,6 (0,5-0,7; p<0,05)
Resultados
Análisis de los Primeros 78 Pacientes con Seguimiento Completo
9
Características Basales 78 pacientes
Control(41)
Telemedicina(37)
P
Edad, años 77±6 76±8,3 0,366
Sexo, m ujeres (%) 56,8 % 36,6 % 0,111
NYHA, I/II/III/IV 2,7/56,8/35,1/5,4 2,4/39/56,1/2,4 0,309
Etiologia isquémica IC(%) 21,6% 36,6% 0,214
IC-FEC (FEVI≥50%) 56,9 % 45,3% 0,248
Creatinina, mg/dL 1,3±0,6 1,3±0,6 0,898
Perfil 0,890
ATDOM (Crónico Complejo) 16,2 % 14,6 %
HDIA 83,8 % 85,4 %
Betabloqueantes, % 88,2% 80,6% 0,397
Dosis media carvedilol (mg/dia) 18,1±13,3 18,2±14,2 0,973
IECA o ARA-II 61,8% 61,3% 0,969
Diuréticos 97,1 % 100 % 0,336
Digoxina 17,6 % 6,5 % 0,262
Hidralazina/Nitratos 26,5 % 35,5 % 0,591
Antagonistas Aldosterona 20,6 % 32,3 % 0,398
Objetivo Primario
11
Objetivo Primario
Descompensaciones que precisan tratamiento parenteral en el HospitalUrgencias-Hospital de Dia-Ingreso
12
Objetivo Primario
Descompensaciones que precisan tratamiento parenteral en el HospitalUrgencias-Hospital de Dia-Ingreso
0
10
20
30
40
50
60
Tasa de Descompensaciones
Grupo Control Grupo Telemedicina
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Número Descompensaciones
Grupo Control Grupo Telemedicina
P<0,001
P= 0.00757,2%
73,8%
NNT: 313
Objetivos Secundarios
14
Re-Hospitalización
Re-Hospitalización por IC
15
Re-Hospitalización
Re-Hospitalización por IC
0
5
10
15
20
25
30
35
Tasa Re-Hospitalizació por IC
Grupo Control Grupo Telemedicina
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
Número Ingresos por IC
Grupo Control Grupo Telemedicina
P=0,04P= 0,09
51%
63%
NNT: 6,616
Dias rehospitalización por IC GC:8,9±3,1 vs. GTM:2,9±8,7; p=0,07
Re-Hospitalización
Re-Hospitalización por Todas las Causas
17
Re-Hospitalización
Re-Hospitalización por Todas las Causas
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Tasa Re-Hospitalización por Todas las Causas
Grupo Control Grupo Telemedicina
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Número Ingresos por Todas las Causas
Grupo Control Grupo Telemedicina
P=0,04P= 0,06
41,6%
54,3%
NNT: 5,218
Mortalidad
Tasa de Mortalidad Total y Cardiovascular
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Tasa Mortalidad Todas las Causas
Grupo Control Grupo Telemedicina
P= ns 35,4%
NNT: 15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Tasa Mortalidad Cardiovascular
Grupo Control Grupo Telemedicina
NNT: 16
P= ns 39,5%
19Dades embargades
Análisis Objetivo Compuesto (Cox)
Muerte por Todas las Causas o Acontecimiento por IC no Fatal (tiempo hasta el primer evento)
HR= 0,36 IC 95% [0,17-0,76]; P=0,008
20
Resultats Independents de Complexitat
Pacients Crònics Complexes (ATDOM)Edat 82 anys Mediana
Pacients Hospital de DiaEdat 77 anys Mediana
66,7 66,7
50
16,716,7
33,3
16,7 16,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Taxa Desc Taxa ING IC Taxa ING QC Taxa MortCV
Grup Control Grup Telemedicina
48,4
25,8
41,9
16,1
22,9
14,3
25,7
8,9
0
10
20
30
40
50
60
Taxa Desc Taxa ING IC Taxa ING QC Taxa MortCV
Grup Control Grup Telemedicina
21
Análisis de Costes
Contabilidad Analítica Costes Directos
22
Resultados
Costes Telemedicina vs. Control Convencional
23
Resultados
Costes Telemedicina vs. Control Convencional
13.625 €
4.350 €
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
Coste Por Paciente x 6 meses Post-alta
Grupo Control Grupo Telemedicina
9.274 €/paciente
RRR Gasto: 68,1%P<0,001
24
Anàlisi Impacte Telemedicina en Costos
Pacients Crònics Complexes Pacients Hospital de Dia
18.556 €
5.453 €
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
Cost (Euros) Per Pacient x 6 mesos Post-alta
Grup Control Grup Telemedicina
12.829 €
4.144 €
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
Cost (Euros) Per Pacient x 6 mesos Post-alta
Grup Control Grup Telemedicina
25
Impacto de la Titulación Por Enfermeria
Betabloqueantes en pacientes con FEVI<50%
26
Dosis Recomendada de Betabloqueantes
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
50% Dosis Recomendada BB
Grupo Control Grupo Telemedicina
1
11
21
31
41
51
61
71
81
100% Dosis Recomendada BB
Grupo Control Grup0 Telemedicina
P= 0.02 73,3%
27,3
p=0.0286,7%
45,5%
27
Conclusiones
• Los datos preliminares del estudio iCOR indican que la gestión de los pacientes con IC de alto riesgo mediante Telemedicina y una Ruta Asistencial Intensiva es más eficaz que la gestión en un Programa de IC convencional en términos de acontecimientos por IC no fatales
• El impacto de la intervención es positivo en la reducción de los eventosclínicos y en los costes sanitarios
• Una parte importante del beneficio clínico observado radica en el mejor perfil de optimización terapéutica basado en enfermería alcanzado en el grupo intervención
• Es necesario esperar a los resultados completos del estudio para extraer conclusiones definitivas debido al relativamente reducido numero de pacientes analizados
• En futuros estudios seria deseable determinar el valor específico que aportan de forma separada la Ruta Asistencial respecto a laMonitorización
28
29
Gracias!!
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