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Montería, 23 de febrero de 2021
Señor
JUEZ DEL CIRCUITO DE MONTERIA (REPARTO)
E. S. M.
Ref.: ACCIÓN DE TUTELA CON MEDIDA PROVISIONAL
Accionante: INDALECIO COPETE ROMERO
Accionado: COMISION NACIONAL DEL SERVICIO CIVIL – CNSC
ALCALDIA DE CERETÉ
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA
INDALECIO COPETE ROMERO, mayor de edad, identificado con cedula de
ciudadanía No. 10772054, actuando en mi calidad de aspirante en la convocatoria 990 a
1131, 1135, 1136, 1306 a 1332 - Territorial 2019, respetuosamente me permito
interponer ACCION DE TUTELA POR VIOLACION A LA IGUALDAD, DERACHO
A LA SALUD, VIDA, AL TRABAJO Y ACCESO A CARGOS PUBLICOS POR
CONCURSO DE MÉRITOS, en contra de La COMISION NACIONAL DEL
SERVICIO CIVIL - CNSC, LA ALCALDÍA DE CERETE Y LA FUNDACIÓN
UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA de acuerdo a los siguientes,
I.
HECHOS.
PRIMERO: Me inscribí en la convocatoria de concurso de méritos de la Comisión
Nacional del Servicio Civil - CNSC No 990 a 1131, 1135, 1136, 1306 a 1332 -
Territorial 2019, PROCESOS DE SELECCIÓN TERRITORIAL 2019 - ALCALDIA
DE CERETE Acuerdo No. 20191000007906 del 17-07-2017, para proveer
definitivamente los empleos vacantes de la planta de personal pertenecientes a
la alcaldía de Cerete – Córdoba.
SEGUNDO: Me postulé por el empleo, denominado Profesional Especializado, Código 222, Grado 5, identificado con el Código OPEC No. 66052, de la convocatoria 990 a 1131, 1135, 1136, 1306 a 1332 - Territorial 2019, para proveer cargos de Carrera Administrativa de la Alcaldía de Cerete.
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TERCERO: La Comisión Nacional del Servicio Civil - CNSC confirmó por medio
de la plataforma SIMO que cumplí con los requisitos mínimos de estudio y
experiencia, exigidos por el empleo a proveer y portal razón fui admitido.
CUARTO: El día 19 de febrero a las 5:18 pm recibí notificación en la plataforma
SIMO citación de presentación de pruebas escritas donde expresan cumplimiento
a lo establecido en el artículo 2 del Decreto 1754 del 22 de diciembre de 2020, en
el que se establece la reactivación de la aplicación de pruebas de los procesos de
selección, y la comisión Nacional del Servicio Civil, me cita a la aplicación de las
pruebas de competencias Básicas, Funcionales y Comportamentales, en el marco
del Proceso de Selección Nos. 990 a 1131, 1135, 1136, 1306 a 1332 - Territorial
2019. Citación en los siguientes términos:
En la Ciudad: MONTERÍA.
Lugar de Presentación de Prueba: UNIVERSIDAD DE CORDOBA
Dirección: CRA 6 # 77 - 305 VIA CERETE
Bloque:14 EDUCACIÓN
Salón:14-101 - Fecha y Hora:2021-02-28 06:30
QUINTO: Si bien es cierto que tengo toda la intención para realizar el examen al
cual fui convocado como relato en el punto anterior, soy un paciente de 39 años
de edad con de anemia de células falciforme una enfermedad congénita cuyo
promedio de vida en el mundo son 40 años de edad, la cual requiere ciertos
cuidados con los virus y bacterias, dado a mi patología, recibo tratamiento
quimioterápico con HYDREA (Hidroxicarbamida o Hidroxiurea ) que me
inmunosuprime, dicha enfermedad me ha llevado a estar hospitalizado
muchísimas veces, donde me han tenido que transfundir y aplicar medicamentos
para el dolor entre otras procedimientos, para minimizar las crisis, además de la
HYDREA sigo un esquema de vacunación estricto, como vacunas para las
hepatitis, neumonía, fiebre amarilla, influenza, para protección, debido a que una
simple gripe viral o una infección bacteriana puede terminar en una crisis vaso
oclusiva que destrucción masiva de glóbulos rojos y fallecimiento del paciente
(https://medlineplus.gov/spanish/sicklecelldisease.html). Por recomendación
médica desde que empezó la pandemia mi hematólogo tratante (Doctor Luis Meza
Montes – Clínica Imat oncomedica) me recomendó el trabajo en casa y el
aislamiento total debido a que las complicaciones asociadas al covid19 generarían
complicaciones a mi salud, es tal la gravedad que el hematólogo especifica en la
última historia clínica la necesidad de la vacuna contra el covid19 lo antes posible,
como lo muestra la siguiente impresión de página:
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812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102624277Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNAConsecutivo:
Afiliado15:04Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 12.FEB.2021
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 39 Años 7 Meses 26 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: PARTICULAR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIATeléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:Dirección: Parentesco:
Dirección:INGENIERO
DX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
INGRESO CONSULTA EXTERNA
INFORMACION GENERAL INFORMACION GENERAL
ANAMNESIS ANAMNESIS
Teleconsulta TIPO DE ATENCIÓN
MOTIVO DE LA CONSULTA cita control telefonica por pandemia de covid 19
ENFERMEDAD ACTUAL vive en monteriaingeniero mecanico
anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin episodios de crisis durante el 2019 sin complicacioens por crisis hasta el momento del 2021
cita control
REVISION POR SISTEMA sin nuevos episodios de crisissin toxicidad por droga
ANTECEDENTES PERSONALES osteonecrosis cadera niega alergias niega otros antecedenets
ANTECEDENTES FAMILIARES niega antecedenets heamtologicos
GINECO-OSTETRICO GINECO-OSTETRICO
NO PLANIFICACIÒN
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES Frecuencia Cardiaca (imp):Frecuencia Respiratoria (x min):Tension Arterial (mmhg):Temperatura (ºc):Peso (kg):Talla (cm):
SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES
TEGUMENTARIO ..
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
003
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812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102624277Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNAConsecutivo:
Afiliado15:04Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 12.FEB.2021
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 39 Años 7 Meses 26 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: PARTICULAR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIATeléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:Dirección: Parentesco:
Dirección:INGENIERO
DX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
AYUDAS DIAGNOSTICAS 26-2-20202 ecocardiograma normal sin signos de hipertension pulmonar 21-2-20202 rx toarx no infiltrados 11-2-020 bt 11 bi 10 ceartinina 0,78 hb 9,5 leu 10000 plaq 35300021-10-2020 hb 8,8 leu 11000 segm 56 plaq 345000 got 103 gpt 60 ferritia 124 proteinuria 17
ANÁLISIS anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin episodios de crisis durante el 2019 sin episodios de crisis 20200refiere que esta tomando hidroxiurea sin complicacioens en el momento sin nuevas complicacioens por crisis en el 2021 solicita cita dia de la fecha para evalaur necesidad de pland e vacunacion por pandemia de covid 19 se le explica enfermedad caracter genetico sin tto curativo reisgos de complicacioens toxicidad por hidroxiurea en caso de querer hijos se debe suspender hidroxiurea
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA folicohidroxiurea
PLAN DE TRATAMIENTO concepto para plan de vacunacion anti covid el paciente tiene diagnostico de anemia falciforme esta es una enfermedad que puede tener complicaciones graves con riesgo de muerte que pueden ser iniciadas por complicacioens inefcciosas ademas presentan un estado de inmunosupresion por lo que las infecciones virales y bacterianas pueden ser mucho mas graves y complicadas debe estar protegido contra todo estas infeccioens en lo posible por lo que se considera en poblacion de alto riesgo de muerte por covid 19 y debe recibir inmunizacion prioritaria
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
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SEXTO: Adjunto Link de consulta de 49 historias clínicas desde el 2006 emitidas
por el IMAT Centro Medico de Alta Tecnología de la ciudad de Montería, en la cual
se puede evidenciar gran parte de mi complicación de salud en los últimos años, la
cual es el fundamento básico esencial de la presente acción, ya que no hay
argumento que pueda resumir mi delicada situación de salud:
https://drive.google.com/drive/folders/1sLXtHrPyguLBDI4xMxM0S-
z7H5fcHHUF?usp=sharing
SEPTIMO: Creería que como es publico conocimiento no es necesario hacer mayor
mención de que el país atraviesa por una de las mas grandes crisis en salud con la
pandemia por covid 19, la cual a personas como yo nos ha tenido encerradas
totalmente en nuestro lugar de domicilio desde el 18 de marzo de 2020, al dia de
hoy cumplo 11 meses y una semana de estar aislado en casa con excepción de la
semana que estuve hospitalizado en la clínica Imat el dia 26 de octubre de 2020 al
20 de noviembre de 2020, únicas fechas en las que he estado por fuera de mi lugar
de residencia, con el cuidado mas extremo posible; si bien es cierto que la CNSC
argumenta que en la prueba a aplicar el dia domingo 28 de feb de 2020 se
respetaran todos los protocolos de bioseguridad, ello no me exonera del riesgo que
es para mi que en el ingreso a la institución cualquier persona irrespete las
distancias, incluso se baje el tapaboca y me pueda exponer a un contagio, perjuicio
irremediable en este caso, para mi desde el inicio de la pandemia el salir no es una
opción hasta tanto no sea vacunado, tal como lo señala mi hematólogo tratante,
más aun cuando estamos atravesando el segundo pico de pandemia.
Inclusive el ingreso a los despachos judiciales se encuentra restringido dado el gran
aumento de casos covid entre enero y febrero de 2021, así como el aplazamiento
al examen de jueces que estaba programado para finales de marzo de 2021 fue
reprogramado para el 25 de abril de 2021.
Todas mis citas médicas son virtuales, incluso soy del grupo de pacientes que
reciben quimioterapia en tabletas y me mandan las pastillas a la casa, la eps no me
permite nisiquiera que me acerque a reclamarlas; así las cosas no me parece justo
que se vulnere mis derechos a la salud y la vida por el simple anhelo de desear
continuar en un concurso de méritos al cual me presenté cuando no estaba la
pandemia y con el cual nunca conté que pondría en riesgo mi vida, lastimosamente
las personas con enfermedades castroficas hemos sido discriminados por la
sociedad y no podemos aspirar a las mismas cosas de las personas sanas porque
pareciera que es capricho nuestro estar enfermos.
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OCTAVO: No cuento con otro mecanismo que me permita garantizar los
derechos esbozados en la presente solicitud dado a que la citación a la prueba solo
fue publicada el viernes inmediatamente anterior ( 19 de febrero de 2021) y la
prueba es este domingo 28 de febrero de 2021, no siendo eficaz que yo incluso
intentara presentar un simple derecho de petición a la CNSC, ya el tiempo no
alcanzaría y se verían conculcados mis derechos de poder aspirar a un cargo en
carrera administrativa o en su defecto acudir a la prueba y poner en riesgo mi vida.
II. Visto lo anterior mis PRETENSIONES son:
1) Se amparen mis derechos fundamentales a LA IGUALDAD, DERECHO A
LA SALUD, LA VIDA, EL TRABAJO Y ACCESO A CARGOS PUBLICOS
POR CONCURSO DE MÉRITOS, en consecuencia
2) Se reprograme la aplicación de pruebas de competencias Básicas,
Funcionales y Comportamentales, en el marco del Proceso de Selección
Nos. 990 a 1131, 1135, 1136, 1306 a 1332 - Territorial 2019 prevista para el
domingo 28 de febrero de 2021, en caso de no ser concedida, se me permita
realizar la prueba de forma virtual en la fecha establecida por la CNSC.
Dada la premura de tiempo, solicito me sean tenidas las peticiones referidas en la
presente acción como MEDIDA PROVISIONAL URGENTE.
III. DERECHOS CUYA PROTECCIÓN SE DEMANDA.
Demando la protección de mis derechos fundamentales, a la igualdad, derecho a
la salud, vida, al trabajo y acceso a cargos públicos por concurso de méritos.
IV. FUNDAMENTOS DE DERECHO.
Fundamento esta acción en el artículo 86 de la constitución política y sus decretos
reglamentarios 2591 y 306 de 1992. Igualmente, en el artículo 8 de la Declaración
Universal de los Derechos Humanos, el artículo 2 del Pacto Internacional de
Derechos Civiles y Políticos y el artículo 25 de la Convención Americana de los
Derechos Humanos.
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Actuando en nombre propio, acudo ante su Despacho para solicitar la protección
de los derechos mencionados anteriormente.
El artículo 86 de la Constitución política habilita a toda persona mediante la acción
de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un
procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre,
la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando
quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de
cualquier autoridad pública.
En cuanto a las características principales de está acción se resaltan: i) Subsidiaria
o residual, porque solo procede cuando no se dispone de otro medio de defensa
judicial; ii) Inmediata, porque su propósito es otorgar sin dilaciones la protección
solicitada; iii) Sencilla o informal, porque no ofrece dificultades a su servicio;
específica, porque se contrae a la protección exclusiva de los derechos
fundamentales, iv) Eficaz, porque en todo caso exige del juez un pronunciamiento
de fondo para conceder o negar el amparo del derecho; v) Preferente, porque el
juez la tramitará con prelación a otros asuntos, salvo la acción de habeas corpus;
sumaria, porque es breve en sus formas y procedimientos. Adicionalmente, esta
acción es procedente cuando no se disponga de otros medios de defensa, de allí
la subsidiariedad, salvo que se use cómo mecanismo transitorio para evitar un
perjuicio irremediable.
De acuerdo a la doctrina de la Corte Constitucional en la sentencia T - 812 de
2012, el perjuicio irremediable debe reunir los siguientes requisitos:
i) Que esté en inminencia de causarse un perjuicio irremediable
ii) Que tal perjuicio tenga como causa eficiente una acción u omisión de la
autoridad que vulnere o ponga en peligro derechos fundamentales de los
ciudadanos. Perjuicio irremediable aquel que genera una situación fáctica
que resulta físicamente imposible de retrotraer o devolver, es decir, el que
produce efectos fatales, irremovibles, irrecuperables si el perjuicio llegará a
acaecer, circunstancia extrema que es la que hace razonable la excepción
intervención del juez de tutela en estos casos. En el caso en cuestión el
acaecimiento de un perjuicio irremediable es actual, tal como se ha
establecido por el gobierno nacional, Colombia atraviesa por una
emergencia sanitaria a causa de la epidemia de COVID 19. De otra parte y
dada la premura de la convocatoria al examen el 28 de febrero de 2021, no
existe un medio adicional o diferente a la acción de tutela, que sea idóneo
y expedito para la protección de los derechos invocados, de ahí que se
concluye la prosperidad de la presente acción.
El COVID 19, sus síntomas y manera de propagación, me crea una
situación de inminente amenaza, a mi edad y bajo mis condiciones
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particulares, el riesgo de contagio y de padecer los peores síntomas o
incluso fallecer, es demasiado alto. Es por ello que he acatado siempre los
mandatos de distanciamiento social, auto cuidado y no aglomeramiento.
Ahora bien, la convocatoria, no solo pone en riesgo de contagio a los
participante y sus familias, sino que es imposible por parte de la Comisión
Nacional del Servicio Civil brindar garantías certeras para los mismos. Si
bien existen otros recursos jurídicos a ser interpuestos, los mismos no serán
expeditos ni suficientes en el caso tal que la realización de los exámenes
se convierta en un evento de contagios masivos, y yo por lo tanto vea
afectada mi salud irremediablemente. Adelantar dicho examen, en medio
de una pandemia de las proporciones del virus Covid 19, se torna en una
completa irresponsabilidad por parte de las accionadas y la responsabilidad
directa por cualquier contagio, mío, de mis familiares o cualquier otro
participante de las pruebas será exclusivamente del Estado.
El derecho a la salud es un derecho constitucional y un servicio público a
cargo del Estado y en favor de todos los habitantes del territorio nacional.
Sin embargo, vía jurisprudencial, se ha señalado que se puede entender
como derecho fundamental cuando busca protegerse por su conexidad con
un derecho fundamental.
Cómo lo ha resaltado la Corte Constitucional en la sentencia T - 737 de
2013 el derecho a la salud es fundamental y tutelable y es este mecanismo
el medio más idóneo para su protección “ En reiterada jurisprudencia de
esta Corporacion se ha dispuesto que el derecho a la salud es un derecho
fundamental de caracter autonomo. Segun el articulo 49 de la Constitucion
Politica, la salud tiene una doble connotacion -derecho constitucional y
servicio publico-. En tal sentido, todas las personas deben poder acceder
al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir,
reglamentar y garantizar su prestacion de conformidad con los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad. Se observa una clara concepcion en
la jurisprudencia de esta Corte acerca del caracter de derecho fundamental
de la salud que envuelve un contenido prestacional. Partiendo de este
presupuesto, le corresponde al Estado como principal tutor dotarse de los
instrumentos necesarios para garantizar a los ciudadanos la prestacion de
la salud en condiciones que lleven consigo la dignidad humana, por lo que,
ante el abandono del Estado, de las instituciones administrativa y politicas
y siendo latente la amenaza de transgresion, el juez de tutela debe hacer
efectiva su proteccion mediante este mecanismo, sin excepcion. El derecho
a la salud es un derecho fundamental y tutelable, que debe ser garantizado
a todos los seres humanos igualmente dignos, siendo la accion de tutela el
medio judicial mas idoneo para defenderlo, en aquellos casos en los que la
persona que requiere el servicio de salud es un sujeto de especial
proteccion constitucional.”
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Asimismo la sentencia T-066 del 2017 expone que cuando la persona
sufran una enfermedad catastrófica o ruinosa se le concede una protección
constitucional especial debido a que se encuentran en una debilidad
manifiesta y merece un trato preferente “La proteccion constitucional de las
personas que padecen enfermedades catastróficas o ruinosas cobra una
especial relevancia en la medida que al encontrarse estas personas en un
estado de debilidad manifiesta merecen una singular atención por parte del
Estado y de la sociedad, y por supuesto, por parte del Juez constitucional
quien al momento de sopesar las circunstancias de un caso en el que
vislumbre la posible vulneración de los derechos fundamentales del
enfermo, debe valorar cada elemento tomando siempre en consideración la
protección constitucional reforzada que se ha dispuesto a los pacientes de
enfermedades catastróficas o ruinosas.
Se puede concluir que, por la complejidad y el manejo de la anemia
falciforme, esta es considerada una enfermedad catastrófica o ruinosa, tal
y como lo señala la Resolucion “Por la cual se establece el Manual de
Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud” siendo necesaria su
especial proteccion en este caso.
Procedencia de la acción de tutela para la protección de los derechos fundamentales asociados a la función pública. Reiteración de jurisprudencia[7]. Sentencia T 604/2013 3.1. El principio de subsidiariedad de la tutela aparece claramente expresado en el artículo 86 de la Constitución, al precisarse en él que: “Esta acción solo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquélla se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable”. Respecto al anterior mandato, este tribunal ha manifestado que la procedencia subsidiaria de la acción de tutela se justifica en razón a la necesidad de preservar el orden y regular de competencias asignadas por la ley a las distintas autoridades jurisdiccionales, buscando con ello no solo impedir su paulatina desarticulación sino también asegurando el principio de seguridad jurídica.[8] En este sentido, en reiteradas ocasiones la Corte Constitucional ha señalado que el juez debe analizar, en cada caso concreto, si existe otro mecanismo judicial en el orden jurídico que permita ejercer la defensa de los derechos constitucionales fundamentales de los individuos, logrando una efectiva e íntegra protección de los mismos. Así lo sostuvo en sentencia T-235 de 2010, al indicar:
“Para que la acción de tutela sea procedente como mecanismo principal, el demandante debe acreditar que, o no tiene a su disposición otros medios de
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defensa judicial, o teniéndolos, éstos, no resultan idóneos y eficaces para lograr la protección de los derechos fundamentales presuntamente conculcados. A su turno, el ejercicio del amparo constitucional como mecanismo transitorio de defensa iusfundamental, implica que, aún existiendo medios de protección judicial idóneos y eficaces, estos, ante la necesidad de evitar un perjuicio irremediable, pueden ser desplazados por la acción de tutela[9]”
Igualmente, este tribunal ha manifestado que cuando el accionante logra demostrar la ocurrencia de un perjuicio irremediable procede la acción de tutela como mecanismo transitorio de protección. “Así, por ejemplo, puede proceder la tutela a pesar de existir vías judiciales alternas cuando se ve afectado el mínimo vital del accionante o sus condiciones físicas permiten pensar que se encuentra en un especial estado de indefensión y de no intervenir de inmediato el juez constitucional se produciría un daño irremediable”[10]. Respecto de dicho mandato, ha manifestado este tribunal que no se trata de que el otro medio de defensa judicial sea puramente teórico. Por el contrario, lo que el Constituyente y el legislador quisieron en el momento de redactar la normatividad sobre la acción de tutela, fue precisamente lograr una protección efectiva de los derechos constitucionales fundamentales de los individuos, entendiendo que ellos muchas veces son desconocidos, a pesar de que para cada uno está reservada en la legislación una forma de protección[11]. En lo relativo a la idoneidad y eficacia del instrumento judicial ordinario, esta corporación expresó en sentencia T-569 de 2011[12] que: “es deber del juez de tutela examinar si la controversia puesta a su consideración (i) puede ser ventilada a través de otros mecanismos judiciales y (ii) si a pesar de existir formalmente, aquellos son o no suficientes para proveer una respuesta material y efectiva a la disputa puesta a su consideración.” Por consiguiente, “no es suficiente, para excluir la tutela, la mera existencia formal de otro procedimiento o trámite de carácter judicial. Para que ello ocurra es indispensable que ese mecanismo sea idóneo y eficaz, con miras a lograr la finalidad específica de brindar inmediata y plena protección a los derechos fundamentales, de modo que su utilización asegure los efectos que se lograrían con la acción de tutela. No podría oponerse un medio judicial que colocara al afectado en la situación de tener que esperar por varios años mientras sus derechos fundamentales están siendo violados.” 3.2. Acogiendo lo anterior esta corporación ha determinado que las acciones contencioso administrativas no protegen en igual grado que la tutela, los derechos fundamentales amenazados o vulnerados en los procesos de vinculación de servidores públicos, cuando ello se hace por concurso de méritos, ya que la mayoría de veces debido a la congestión del aparato jurisdiccional, el agotamiento de las mismas implica la prolongación de la vulneración en el tiempo. Sobre el particular, en la sentencia T-425 de 2001 la Corte conoció un caso en el cual un accionante que se encontraba en el primer lugar de la lista de elegibles en
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un concurso para proveer el cargo de asesor, Código 1020, grado 08 en el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, no había accedido al cargo debido a la negativa de la entidad a nombrarlo. En dicha providencia se estableció que:
“En un sinnúmero de ocasiones esta colegiatura ha sostenido que procede la tutela para enervar los actos de las autoridades publicas cuando desconocen los mecanismos de selección establecidos en los concursos públicos. En efecto: la vulneración de los derechos a la igualdad, al trabajo y debido proceso, de la cual son víctimas las personas acreedoras a un nombramiento en un cargo de carrera cuando no son designadas pese al hecho de haber obtenido el primer lugar en el correspondiente concurso, no encuentran solución efectiva ni oportuna en un proceso ordinario que supone unos trámites más dispendiosos y demorados que los de la acción de tutela y por lo mismo dilatan y mantienen en el tiempo la violación de un derecho fundamental que requiere protección inmediata.”
Sobre el particular, es decir sobre la procedencia de la acción de amparo para debatir decisiones acogidas dentro de un concurso de méritos, este tribunal ha manifestado que: “aún cuando los afectados con dichas determinaciones cuentan con las acciones contencioso administrativas para cuestionar su legalidad, dichos mecanismos judiciales de defensa no son siempre idóneos y eficaces para restaurar los derechos fundamentales conculcados.” [13] Al respecto observa esta corporación que la indemnización surgida de las acciones contenciosas, no puede actuar como un compensación de la violación del derecho fundamental, ya que: “lo que el ordenamiento constitucional postula en relación al acceso a la función pública es su vigencia, goce y efectividad en cabeza de su titular; dicho de otra manera, la compensación económica que eventualmente se reconocería no sería idónea para obtener la protección de las garantías constitucionales que ha sido vulneradas por la actuación de la administración[14]”. Igualmente en la sentencia SU-913 de 2009[17] se determinó que:
“En materia de concursos de méritos para la provisión de cargos de carrera se ha comprobado que para excluir a la tutela en estos casos, el medio judicial debe ser eficaz y conducente, pues se trata nada menos que de la defensa y realización de derechos fundamentales, ya que no tendría objeto alguno enervar el mecanismo de tutela para sustituirlo por un instrumento previsto en el ordenamiento legal que no garantice la supremacía de la Constitución en el caso particular”.
Como conclusión se destaca entonces que en ciertas circunstancias los mecanismos judiciales de defensa existentes en el ordenamiento jurídico para impugnar las decisiones adoptadas dentro de un trámite de concurso de méritos, debido a su complejidad y duración, carecen de idoneidad y eficacia para proteger los derechos fundamentales al acceso a la función pública y al trabajo. Por esta
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razón la tutela puede desplazar a las acciones contenciosas como medio de preservación de los derechos en juego.
V.
PRUEBAS.
1. Copia de citación a prueba de competencias Básicas, Funcionales y
Comportamentales, en el marco del Proceso de Selección Nos. 990 a 1131, 1135,
1136, 1306 a 1332 - Territorial 2019 prevista para el domingo 28 de febrero de
2021.
2. Cuarenta y nueve (49) historias clínicas a nombre de Indalecio Copete desde el
2006 emitidas por el IMAT Centro Médico de Alta Tecnología de la ciudad de
Montería hasta la fecha (Se aporta el link dado al peso del documento para ser
radicado vía web.
https://drive.google.com/drive/folders/1sLXtHrPyguLBDI4xMxM0S-
z7H5fcHHUF?usp=sharing
3. Copia de la cedula de ciudadanía del accionante.
V. COMPETENCIA.
Es usted, señor(a) Juez, competente en primera instancia, para conocer del
asunto, por la naturaleza de los hechos, por tener jurisdicción en el domicilio del
Accionante y de conformidad con lo dispuesto en el decreto 1382 de 2000 y el
artículo 1 del Decreto 1983 de 2017:
VII.
JURAMENTO.
Manifiesto señor Juez, bajo la gravedad del juramento, que no he interpuesto otra
acción de Tutela por los mismos hechos y derechos aquí relacionados, ni contra
la misma autoridad.
VIII. ANEXOS.
1. Copia de citación a prueba de competencias Básicas, Funcionales y
Comportamentales, en el marco del Proceso de Selección Nos. 990 a 1131, 1135,
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1136, 1306 a 1332 - Territorial 2019 prevista para el domingo 28 de febrero de
2021.
2. Cuarenta y nueve (49) historias clínicas a nombre de Indalecio Copete desde el
2006 emitidas por el IMAT Centro Médico de Alta Tecnología de la ciudad de
Montería hasta la fecha (Se aporta el link dado al peso del documento para ser
radicado vía web.
https://drive.google.com/drive/folders/1sLXtHrPyguLBDI4xMxM0S-
z7H5fcHHUF?usp=sharing
3. Copia de la cedula de ciudadanía del accionante.
IX. NOTIFICACIONES.
ACCIONANTE: INDALECIO COPETE ROMERO DIRECCIÓN: Calle 52 # 12 – 30 Edificio Fontenillas Apto 802, Montería Córdoba NÚMERO CELULAR: 3013851664 CORREO ELECTRONICO: [email protected] ACCIONADA: COMISION NACIONAL DEL SERVICIO CIVIL – CNSC DIRECCIÓN: Carrera 12 No 97- 80, Piso 5 BOGOTA D.C. NÚMERO TELEFONO: (1) 3259700 (PBX) CORREO ELECTRONICO: [email protected] ACCIONADA: ALCALDIA DE CERETE DIRECCIÓN: Carrera 14 #12-41 Cerete, Córdoba NÚMERO TELEFONO: (4) 7641576- 7641688 CORREO ELECTRONICO: [email protected] ACCIONADA: FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA NÚMERO TELEFONO: Sede Bogotá: (1) 7449191 CORREO ELECTRONICO: [email protected]
Del Señor(a) Juez(a)
__________________________ INDALECIO COPETE ROMERO
C.C. 10.772.054
013
013
23/2/2021 Notificaciones SIMO
https://simo.cnsc.gov.co/notificacion.html?id=359073856 1/2
Asunto: Citación para la aplicación de la Prueba de competencias Básicas, Funcionales yComportamentales de los Procesos de Selección Nos. 990 a 1131, 1135, 1136, 1306 a 1332 - Territorial
2019.
NOTIFICACIÓNFecha de notificación: 2021-02-19
* * *
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 2 del Decreto 1754 del 22 de diciembre de 2020, en el que seestablece la reactivación de la aplicación de pruebas de los procesos de selección, la comisión Nacional del ServicioCivil, se permite citarlo (a) a la aplicación de las pruebas de competencias Básicas, Funcionales y Comportamentales,en el marco del Proceso de Selección Nos. 990 a 1131, 1135, 1136, 1306 a 1332 - Territorial 2019.
Aspirante:indalecio copete romeroNo. OPEC:66052No. Documento:10772054Ciudad:MONTERÍADepartamento:CORDOBALugar de Presentación de Prueba:UNIVERSIDAD DE CORDOBADirección:CRA 6 # 77 - 305 VIA CERETEBloque:14 EDUCACIÓNSalón:14-101Fecha y Hora:2021-02-28 06:30
¡Nota Importante!
014
014
23/2/2021 Notificaciones SIMO
https://simo.cnsc.gov.co/notificacion.html?id=359073856 1/2
Asunto: Citación para la aplicación de la Prueba de competencias Básicas, Funcionales yComportamentales de los Procesos de Selección Nos. 990 a 1131, 1135, 1136, 1306 a 1332 - Territorial
2019.
NOTIFICACIÓNFecha de notificación: 2021-02-19
* * *
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 2 del Decreto 1754 del 22 de diciembre de 2020, en el que seestablece la reactivación de la aplicación de pruebas de los procesos de selección, la comisión Nacional del ServicioCivil, se permite citarlo (a) a la aplicación de las pruebas de competencias Básicas, Funcionales y Comportamentales,en el marco del Proceso de Selección Nos. 990 a 1131, 1135, 1136, 1306 a 1332 - Territorial 2019.
Aspirante:indalecio copete romeroNo. OPEC:66052No. Documento:10772054Ciudad:MONTERÍADepartamento:CORDOBALugar de Presentación de Prueba:UNIVERSIDAD DE CORDOBADirección:CRA 6 # 77 - 305 VIA CERETEBloque:14 EDUCACIÓNSalón:14-101Fecha y Hora:2021-02-28 06:30
¡Nota Importante!
015
015
23/2/2021 Notificaciones SIMO
https://simo.cnsc.gov.co/notificacion.html?id=359073856 2/2
El Protocolo de Bioseguridad y la Guía de Orientación para la aplicación de las pruebas de competencias básicas,funcionales y comportamentales, documento que le permitirá conocer de manera detallada las recomendaciones einstrucciones para la presentación de las mismas, serán publicados en la página web de la CNSC el 23 de febrero de2021.
Para la aplicación de la prueba, los aspirantes deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
• Los concursantes son responsables de su autocuidado y del cumplimiento de los protocolos exigidos para eldesarrollo de la prueba escrita, así como de las recomendaciones entregadas por la CNSC durante la aplicación de laprueba.• Leer previamente la Guía de orientación publicada en link: https://www.cnsc.gov.co/index.php/990-a-1131-1135-1136-1306-a-1332-de-2019-convocatoria-territorial-2019-guias• Llegar al sitio indicado en su citación, con la antelación señalada en la Guía.• No está permitido el ingreso de elementos o dispositivos móviles o electrónicos, como celulares, relees inteligentes,tabletas, calculadoras, audífonos o cualquier otro medio de comunicación, dispositivos de almacenamiento digital,maletines, libros, anotaciones, hojas, cuadernos, o cualquier otro tipo de almacenamiento de Información de datos.• Ningún aspirante podrá reproducir ni física ni digitalmente (fotos, fotocopias, documento escaneado, notas,transcripciones, etc.) ni retirar del sitio de aplicación de pruebas, los formularios, cuadernillos y/o documentos que lefueron facilitados para la presentación de las mismas.
* * * Sistema de apoyo para la Igualdad, el Mérito y la Oportunidad -SIMO-
016
016
Scanned by CamScanner
017
017
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100000225Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA INGRESO DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado16:40Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 5.MAY.2006
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 24 Años 10 Meses 19 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Protocolo anemia de celulas falciformes
Verificación de Criterios: tos malestar general
HISTORIA GINECOLóGICA:
Evento Adverso: falciformia
Signos Vitales: no
Cabeza y Cuello: hidroxiurea
Cardio Pulmonar: no
Torax: si
Extremidades: padres con rasgo falciforme
NEUROLóGICO:
Plan de Tratamiento: TA100-70 FC88 FR 17 Peso67 Talla 1.91 SC1.8 Temperatura37
Aleatorización: normal
Cuestionarios: ss 1-6
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
018
018
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100033391Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado18:27Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 13.MAR.2008
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 26 Años 8 Meses 27 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta ANEMIA FALCIFORME
Enfermedad Actual EN TTO CON HIDROXIUREA CON BUENA EVOLUCION
Revisión Por Sistemas COLURIA ICTERICIA
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 120-70 FC 77 FR 17 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario NORMAL
Laboratorios BT AUMENTADA A EXPENSAS D INDIRECTA
Ayudas Diagnósticas HEMOGRAMA BILIRRUBINAS
Opinion ANEMIA FALCIFORME CRISIS HEMOLITICA SE DCIDE TTO CON HIDRATACION REPOSO HIDROXIUREA A FOLICO
Plan de Tratamiento HIDRATACION REPOSOS A FOLICO HDROXIUREA CITA 4MESES
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
019
019
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100038088Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado17:59Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 9.JUN.2008
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 26 Años 11 Meses 23 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta ANEMIA FALCIFORME
Enfermedad Actual EN TTO CON HIDROXIUREA CON BUENA EVOLUCION ESTE AÑO SOLO HA PRESENTADO UNA CRISIS VASO OCLUSIVA
Revisión Por Sistemas SENSACION DE DISNEA ESPORADICA
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 120-70 FC 77 FR 17 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario NORMAL
Laboratorios NO
Ayudas Diagnósticas ESPIROMETIA
Opinion SE SOLICITA E STUDIO DE ESPIROMETRIA
Plan de Tratamiento SE ESPERA RESULATDSOS HIDROXIUREA FOLICO
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
020
020
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100038958Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado17:50Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 23.JUN.2008
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 27 Años 7 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta ANEMIA FALCIFORME
Enfermedad Actual EN TTO CON HIDROXIUREA CON BUENA EVOLUCION ESTE AÑO SOLO HA PRESENTADO UNA CRISIS VASO OCLUSIVA trae ersautado de espirometria
Revisión Por Sistemas SENSACION DE DISNEA ESPORADICA
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 120/70 FC 77 FR 17 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario NORMAL
Laboratorios espirometria proceso ventilatrio obstructivo sin respuesta al B2
Ayudas Diagnósticas ic neumologia
Opinion se soicita evauacion por neumologia
Plan de Tratamiento ic neumologia
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
021
021
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100042841Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado16:19Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 26.AGO.2008
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 27 Años 2 Meses 10 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta ANEMIA FALCIFORME
Enfermedad Actual EN TTO CON HIDROXIUREA ESTUVO CON EPISODIO DE FIEBRE MALESTAR GENERAL COLURIA
Revisión Por Sistemas FEBRICULA
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 120/70 FC 88 FR 17 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario NORMAL
Laboratorios NO
Ayudas Diagnósticas HEMOGRAMA TRANSA FAL PDO BILIRRUBINAS VIH HBSAG SEROLOGIA HEPATITIS C
Opinion SE SOLICITAN ESTUDIOS DE CONTROL
Plan de Tratamiento SE ESPERan resultados
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
022
022
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100046540Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado18:44Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 23.OCT.2008
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 27 Años 4 Meses 7 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta ANEMIA FALCIFORME
Enfermedad Actual ESTA EN TTO CON HIDROXIUREA REFIERE SENTIRSE BIEN
Revisión Por Sistemas REFIERE SENTIRSE BIEN
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios TRANSAMINASAS GOT 80 GPT 30 F ALCALINA NORMAL
Ayudas Diagnósticas HEMOGRAMA TRANSA FAL
Opinion BUENA EVOLUCION SIGUE TTO CON HIDROXIUREA
Plan de Tratamiento HIDROXIUREA CITA 3 MESES
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
023
023
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100055811Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado16:20Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 2.MAR.2009
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 27 Años 8 Meses 16 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta ANEMIA FALCIFORME
Enfermedad Actual ESTA EN TTO CON HIDROXIUREA REFIERE SENTIRSE BIEN
Revisión Por Sistemas REFIERE SENTIRSE BIEN
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios NO TRAJO
Ayudas Diagnósticas HEMOGRAMA TRANSA FAL
Opinion BUENA EVOLUCION SIGUE TTO CON HIDROXIUREA
Plan de Tratamiento HIDROXIUREA FOLICO CITA 4 MESES
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
024
024
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100058359Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado16:47Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 6.ABR.2009
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 27 Años 9 Meses 20 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta ANEMIA FALCIFORME
Enfermedad Actual ESTA EN TTO CON HIDROXIUREA REFIERE SENTIRSE BIEN PRESENTO COMPLICACION POR INTOXICACION ALIMENATRIA VA A VIAJAR A BOGOTA
Revisión Por Sistemas REFIERE SENTIRSE BIEN
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios HB 8.1 LEU 15000 PLAQ NORMZLES
Ayudas Diagnósticas HEMOGRAMA TRANSA FAL
Opinion BUENA EVOLUCION SIGUE TTO CON HIDROXIUREA SE RECOMIENDA POCO ESFUERZO POR LA ALTURA BUENA HIDRATACION
Plan de Tratamiento HIDROXIUREA FOLICO CITA 3 MESES
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
025
025
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100289279Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado15:45Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 22.ENE.2013
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 31 Años 7 Meses 6 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: COMFENALCO ANTIOQUIA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta ANEMIA FALCIFORME
Enfermedad Actual paceinte con diag de anemia falciforme sin control desde hace 2 años en tto con hidroxiurea
Revisión Por Sistemas REFIERE SENTIRSE BIEN sin crisis vasocolusivas
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios hemograma hb 8.5 leu 12000 plaq normales bt 8 bi 5
Ayudas Diagnósticas transmaians fal vih serlogia hepatitis vdrl ecocardiograma ecoabdominal
Opinion anemia falciforme sin control desde hace 2 años en tto con hidroxiurea 500 mg vo dia se solicitan examens para evaluar organos blancos
Plan de Tratamiento hidroxiurea 1000 mg vo dia folico cita con resultados
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
026
026
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100327469Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado18:01Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 4.JUN.2013
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 31 Años 11 Meses 18 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: COMFENALCO ANTIOQUIA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta ANEMIA FALCIFORME
Enfermedad Actual paceinte con diag de anemia falciforme sin control desde hace 2 años en tto con hidroxiurea trae examens
Revisión Por Sistemas REFIERE SENTIRSE BIEN sin crisis vasocolusivas
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios ferritina 70 ecoabdominal no litiasis tarsnamaisn got 68 gpt normal fal normal ecocardiogaraam fe 65 leve dilatacion vi no signos de hieptension pulmonar vih neg hbsag neg vdrl neg
Ayudas Diagnósticas hemograma creatinina tras amaisn fal
Opinion actualmente estable sin otras cpmplicaicoens sigue tto con hidrea
Plan de Tratamiento hidroxiurea 1000 mg vo dia folico cita 3 meses
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
027
027
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100344188Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado18:21Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 29.JUL.2013
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 32 Años 1 Mes 13 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: COMFENALCO ANTIOQUIA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta ANEMIA FALCIFORME
Enfermedad Actual ANEMIA FALCIFORME EN TTO CON HIDROXIUERA VIENE A CONSULTA X ESTAR PERSENTANDO EPISODIOS D DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO
Revisión Por Sistemas DOLORIMIENTO EN HIPOCONDRIO DERECHO PERSISTENTE
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios ECOGRAFIA HEPATICA NO COLELITIASIS NO COLECISTITIS AMILASA NORMAL
Ayudas Diagnósticas TAC D ABDOMEN CON Y SIN CONTRASTE CREATININA
Opinion SE SOLICITA ESTUDIO D TAC D ABDOMEN X DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE SIGUE MANEJO SINTOAMTICO SIGUE HIDROXIUREA
Plan de Tratamiento hidroxiurea 1000 mg vo dia folico cita CON TAC
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
028
028
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100378660Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado16:44Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 12.NOV.2013
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 32 Años 4 Meses 26 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: COMFENALCO ANTIOQUIA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta ANEMIA FALCIFORME
Enfermedad Actual ANEMIA FALCIFORME EN TTO CON HIDROXIUERA VIENE A CONTROL
Revisión Por Sistemas SE SIENTE BIEN SIN EPISODIOS D CRISIS VASOOCLUSIVA
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios ECOGRAFIA ABDOMINAL COLELITIASIS
Ayudas Diagnósticas HEMOGRAMA CERATININA TRASNAMAISN FAL BILIRRUBIASN ECOCARDIOGRAMA EKG
Opinion ANEMIA FALCIFORME EN TTO CON HIDROXIUREA SIN CRISIS VASOOCLUSIVA S PRESENTO EPISODIO D COLICO BILIAR CON HALLAZGO EN ECOABDOMINAL D LITIASIS EN EVALAUCION X CIRUGIA QUIEN INDICA REALIZACION D CEPRE EL PROCEDIMIENTO S PUEDE REALIZAR CON RECOMENDACIEONS D BUENA OXIGENACION HIDRATACION MANEO D DOLOR EVITAR HIPOTERMIA
Plan de Tratamiento SIGUE TTO CON HIDROXIUREA 1000 MG DIAFOLICO 1 MG DIARECOEMNDACIOENS PARA PROCEDIMIENTORESERVAR SANGREEVITAR HIPOXEMIAEVITAR DESHIDRATACIONEVITAR HIPOTERMIAMANEJO ADECUADO D DOLORCITA CONTROL 3 MESES
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
029
029
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100596908Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado16:57Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 30.MAR.2015
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 33 Años 9 Meses 14 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiureasin control desde 2013
Revisión Por Sistemas episodios d colicos bilaiers episodio d bronquitis sin episodios de crisis vasoclusiva
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 p 85 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Ayudas Diagnósticas hemograma bilirrubaisn glicemia ceratinina transaminasas fal proteinuria de 24 h ecoabdominal pdo ferritina vih hbsag serologia hepatitis c rx toarx ecocardiograma elec d hb alcalina
Opinion anemia falciformeen tto con hidroxiurea colelitiasis sin control desde 2013 se solicitan examns de control d daño a organossigue tto con hidroxiurea
Plan de Tratamiento hidroxiurea 1000 mg vo dia folicocita con examens
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
030
030
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100615538Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado13:41Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 12.MAY.2015
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 33 Años 10 Meses 26 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME SIN CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D571
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiureasin control desde 2013trae examens
Revisión Por Sistemas sin episodios de crisis en el momento
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 p 85 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios 17-004-015 rx toarx normal ferritian 74 elec d hb hbs 83 hb fetal 13 hba2 3 ecoabdominal colelitiasis heaptomegalia ecocaridograma buena funcion bi ventricualar normal heaptitis c neg vih neg vdrl neg bt 11 bi 9 proteinutria 205 hemograma hb 9 leu 8000 plaq 406 ceratinina 0.7 glicemia 91 fal 107 got 38 gpt 871 ferritina 74 pddo normal
Ayudas Diagnósticas hemograma transaminasas fal creatinina
Opinion anemia falciformeen tto con hidroxiurea colelitiasis sin control desde 2013 en examens de control sin daño a orgsanos sigue tto con hidroxiurea
Plan de Tratamiento hidroxiurea 1000 mg vo dia folicocita con examens 3 meses ic cirugia
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
031
031
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100785093Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado18:00Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 13.ABR.2016
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 34 Años 9 Meses 27 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiureasin control desde may 2015
Revisión Por Sistemas refiere que no ha tenido episodios de crisis
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 p 85 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios9-04-016 hbsag neg vih neg hepatitis c neg vdrl neg proteinuria 24 h 11,4 hemograma hb 9.1 leu 8300 plaq 406000 ceratinina 0,3 gpt 71 gopt 38 fal 102 ferritina 74 ecografia abdominal coellitiasis hepatomegalia
Ayudas Diagnósticas ecocardiograma ekg rx toarx
Opinion anemia falciformeen tto con hidroxiurea colelitiasis sin control desde may 2015
no ha persentado epsiods dde crisis
se solicitan examens d evalaucion d organos ya que esta programado para cirugia
Plan de Tratamiento hidroxiurea 1000 mg vo dia folicocita con examens
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
032
032
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100807356Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado17:00Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 17.MAY.2016
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 34 Años 11 Meses 1 DíaF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiureasin control desde may 2015actualmente hospitalizado por colelitiasis coelcistitis
Revisión Por Sistemas epsodio de colico biliar
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 p 85 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades NORMALES
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios9-04-016 hbsag neg vih neg hepatitis c neg vdrl neg proteinuria 24 h 11,4 hemograma hb 9.1 leu 8300 plaq 406000 ceratinina 0,3 gpt 71 gopt 38 fal 102 ferritina 74 ecografia abdominal coellitiasis hepatomegaliaecocardiograma 16-05-016 ventriculo izdo levemnente dialtado funcion ventricualr cosnervada no signos d hipertension pulmoanr dilatacion d auricual izda ekg trazo sinusal hemograma hb 6,7 plaq 248000 leu 80800 segm 30
Opinion anemia falciformeen tto con hidroxiurea actualmente con compliaccion por colelitiasisprogramado para cirugia
en examens no evidencia de daño cardilogico con buena funcion ventricular no signosd hieprtension pulmoanr
puede ir a cirugia con ercomendacioens
Plan de Tratamiento recomendacioens para cirugia
tarsfundir gre llevar hb mayor de 10en acto quirugico mantener buena oxigenacionevitar hipotermia evitar deshidratacionmanejo estricto de dolormediads de pervencion d tvp con hbpm profilactica
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
033
033
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100826712Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado14:18Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 16.JUN.2016
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 35 AñosF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: PARTICULAR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
fue colecistectomizado 27-05-016
actuaslmente hospitalizado por crisis de dolor dolor en piernas
Revisión Por Sistemasse siente mejor de dolor
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 p 85 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades zonas de edema con leve dolorimiento
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios 16-06-016 hb 8,1 leu 14000 segm 47 plaq 274000
Ayudas Diagnósticas hemograma ceratinina trasnaminasas fal
Opinion anemia falciformeen tto con hidroxiurea actualmente con compliaccion por colelitiasis fue coelcsietectomizadoen el momento hospitalizado por crisis de dolor en piernas con infartod e emdula osea no ha podido ser tarsfundido por sangre no comptible
no tenia crisis desde hace mas de 5 años
se siente mejor mejoria de dolor se mantiene hb por enciam d 8 no creo necesario necesidad de tarsfusion en el momento
se continua tto con hidroxiurea 1000 mg vo diamanejo de dolor
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
034
034
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100826712Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado14:18Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 16.JUN.2016
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 35 AñosF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: PARTICULAR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Plan de Tratamiento no tarsfundir si hb mayor de 7 sigue tto con hidroxiurea 1000 mg vo dia manejo de dolor por especialista en dolor
cita control con heamtologia
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
035
035
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100872809Montería - Córdoba
HISTORIA DE EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado10:57Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 23.AGO.2016
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 35 Años 2 Meses 7 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
OTRO DOLOR CRONICO Tipo Dx.: Impr DxDX: R522
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
EVOLUCION NOMBRE: INDALECIO COPETE ROMERO EDAD: 35 CC: 10772054 FECHA: AGOSTO 23 DE 2016 ASEGURADORA: COOMEVA EPS ACOMPAÑANTE: VIENE SOLO RESIDENCIA: MONTERIA OCUPACION: INGENIERO EN CANL DE TV TELEFONO: 3013851664 ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REMITIDO POR DR MEZA POR ANTECEDENTE DE ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES, LA ULTIMA VEZ QUE LO VIO FUE EL 16 DE JUNIO MIENTRAS ESTUVO HOSPITALIZADO EN LA CLINICA MONTERIA POR CRISIS, NO TENIA CRISIS 5 AÑOS ANTES. ACTUALMENTE REFIERE DOLOR EN MIMEBROS INFERIORES SOBRE TODO A NIVEL DE CADERAS DE INTENSIDAD MODERADO ACTUAMENTE, NO LO IDENTIFICA COMO UNA CRISIS DE ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES SINO MAS POR LA NECROSIS DE LAS CABEZAS FEMORALES QUE ES EVIDENTE EN LAS RADIOGRAFIAS. EL DOLOR SE EMPEORA CON LA ACTTIVIDAD FISICA, AL FINAL DEL DIA, CON LA ROTACION EXTERNA MAS ABDUCCION, MEJORA CON EL REPOSO. NO HAY DIAS SIN DOLOR. PREVIAMENTE HA TOMADO PIROXICAM CON RESPUESTA PARCIAL, WINADEINE, MORFINA CON MEJORIA PARCIAL. RX DE CADERAS DE AGOSTO DE 2016: DEFORMIDAD DE LA CABEZA FEMORAL Y/O REMODELACION DEL ACETABULO BILATERAL, COMPROMISO DEL ESPACIO ARTICULAR. ANTECEDENTES: PATOLOGICOS: ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES QUIRURGICOS: COLECISTECTOMIA ALERGICOS: NIEGA FARMACOLOGICOS: HIDROXIUREA, PIROXICAM OCASIONAL EXAMEN FISICO: PACIENTE CONCIENTE, ALERTA, OREITNADO, RAMSAY 2 NO SIGNOS DE INTOXICAICON OPIOIDE, MARHA ANTALGICA, DOLOR CONLA ROTACION DE LAS CADERAS DIAGNOSTICO: - ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES - NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR ANALISIS: PACIENTE CON DOLOR SOMATICO SECUNDARIO A NECROSIS AVASCULAR DE LAS MISMAS, SE INICIA MANEJO CON BUPRENORFINA A BAJAS DOSIS MAS CELECOXIB SOLO DE RESCATES.
PLAN: - SS VALORACION POR ORTOPEDIA ESPECIALISTA EN CADERA - BUPRENORFINA PARCHE X 35 MCG/H: APLICAR 1/4 DE PARCHE EN AREAS ASIGNADAS SEGUN DOLOR - METOCLOPRAMIDA TAB X 10 MG: TOMAR 1 TAB 30 MNUTOS ANTES DE LAS CAMIDAS POR 2 SEMANAS YSUSPENDER - CELECOXIB CAPSULAS X 200 MG. TOMAR 2 CAPSULA SOLO COMO RESCATE. FORMULAR 10 CAPSULAS AL MES. - CITA DE CONTROL EN 2 MESES CON DR RIOS CLINICA DE DOLOR IMAT.
DETECCION DE ALTERACION DEL ADULTO FINALIDAD
ANALISISPLAN: - SS VALORACION POR ORTOPEDIA ESPECIALISTA EN CADERA - BUPRENORFINA PARCHE X 35 MCG/H: APLICAR 1/4 DE PARCHE EN AREAS ASIGNADAS SEGUN DOLOR - METOCLOPRAMIDA TAB X 10 MG: TOMAR 1 TAB 30 MNUTOS ANTES DE LAS CAMIDAS POR 2 SEMANAS YSUSPENDER - CELECOXIB CAPSULAS X 200 MG. TOMAR 2 CAPSULA SOLO COMO RESCATE. FORMULAR 10 CAPSULAS AL MES. - CITA DE CONTROL EN 2 MESES CON DR RIOS CLINICA DE DOLOR IMAT.
Impreso por:
CESAR ALONSO RIOS NIETO
LVARGASM
R.M.: 15252 - DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
036
036
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100897808Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado10:00Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 28.SEP.2016
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 35 Años 3 Meses 12 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
fue colecistectomizado 27-05-016
persento episodio de crisis vasooclusiva fue tarsfundido
Revisión Por Sistemas persento un episodio de crisis primero del año
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 p 85 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Extremidades zonas de edema con leve dolorimiento
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios 24-09-016 pt 14 hb 8.8 leu 10730 segm 28 linfo 53 plaq 385000 pdo normal bt 0,96 bi 0,35 ceratinina 0.8 got 101 gpt 57 fal 454
Ayudas Diagnósticas hemograma ceratinina trasnaminasas fal ferritina proteinuria 24 hoars
Opinion anemia falciformeen tto con hidroxiurea actualmente con compliaccion por colelitiasis fue coelcsietectomizado persento episodio de crisis vasooclsuiva primera de este añoactualmente asintoamtico
tiene anetecedets de necrosis avascualr d cadera
se solicita valoarcion x ortoepdia
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea 1000 MG VO DIAFOLICO O 1 MG VO DIAMANEJO DE DOLOR POR MEDICIAN DEL DOLOR IC ORTOEPDIA
CITA 4 MESES
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
037
037
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100907967Montería - Córdoba
EVOLUCION DE MEDICINA ESPECIALIZADA EN CE
Consecutivo:
Afiliado13:07Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 12.OCT.2016
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 35 Años 3 Meses 26 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
OSTEONECROSIS, NO ESPECIFICADA Tipo Dx.: Conf RepetDX: M879
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
MEDICINA ESPECIALIZADA CE
INFORMACION GENERAL INFORMACION GENERAL
ANAMNESIS ANAMNESIS
EVOLUCION MOTIVO DE CONSULTA: "POR LA NECROSIS AVASCULAR"PACIENTE DE 35 AÑOS DE EDAD, ANTECEDENTE DE ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES. EN MANEJO CON HIDROXIUREA Y ACIDO FOLICO. CELECOXIB Y PARCHES E BUPREMORFINAANTECEDENTE DE COLEISTECTOMIAREFIERE QUE EN EL 2001 LE DIAGNOSTICARON NECROSIS AVASCULAR DE AMBAS CABEZAS FEMORALESREFIERE AUMENTO DEL DOLOR Y DOLOR CON LA DEAMBULACION. DOLOR DE PREDOMINIO EN CADERA DERECHA.RADIOGRAFIA MUESTRA NECROSIS DE AMBAS CABEZAS FEMORALES DEFORMIDAD EN SILLA DE MONTAR
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL INSPECCION GENERAL
SIGNOS VITALES BUENAS CONDICIONES GENERALES
DATOS POSITIVOS AL EXAMEN ESCLERAS ICTERICASOSTEOMUSCULARHIPERLORDOSISRETRACCION DE ISQUIOTIBIALESCADERA DERECHA CON ROTACION LIMITADA. ABDUCCION DE MIEMBROS INFERIORES ESCASA
PLAN DE TRATAMIENTO SE PROPONE AL PACIENTE MANEJO QUIRURGICO CON REEMPLAZO TOTAL DE CADERA DERECHA, SE EXPLICA DIAGNOSTICO, PRONOSTICO, POSIBLES SECUELAS Y COMPLICACIONES DICE ENTENDER. DESEAN PENSAR ACERCA DEL MANEJO PROPUESTO. POR LO TANTO SE DA ORDEN DE CONSULTA ABIERTA CON ORTOPEDIA
Impreso por:
CARLOS MANUEL PEREIRA BETANCOURT
LVARGASM
R.M.: 13-1519 - ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
038
038
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100913346Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado16:17Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 20.OCT.2016
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 35 Años 4 Meses 4 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
evalaudo por ortopedia quein sugiere remplazo de cadera
Revisión Por Sistemas sin crisis en el momento
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 p 85 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Ayudas Diagnósticas hemograma ceratinina trasnaminasas fal ferritina proteinuria 24 hoars
Opinion anemia falciformeen tto con hidroxiurea
programado par a remplazo de cadera
sigue tto por el momento con hdoriurea en el momento de cirugia se daran recomendacioens
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea 1000 mg vo diafolico 5 mg vo dia
cita 3 meses
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
039
039
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100955320Montería - Córdoba
HISTORIA DE EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado11:47Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 20.DIC.2016
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 35 Años 6 Meses 4 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
OTRO DOLOR CRONICO Tipo Dx.: Impr DxDX: R522
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
EVOLUCION NOMBRE: INDALECIO COPETE ROMERO EDAD: 35 CC: 10772054 FECHA: DICIEMBRE 20 DE 2016 ASEGURADORA: COOMEVA EPS ACOMPAÑANTE: VIENE SOLO RESIDENCIA: MONTERIA OCUPACION: INGENIERO EN CANL DE TV TELEFONO: 3013851664 DIAGNOSTICO:- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
NOTA DE DICIEMBRE 20 DE 2016: EL PACIENTE FUE VALORADO POR DR PEREIRA QUIEN LE PROPONE REMPLAZO DE CADERA DERECHA. SU ASEGURADORA LE HA ESTADO NEGANDO LAS DOSIS DE BUPRENORFINA. SE AUMENTA LA DOSIS A 1 PARCHE CADA 3 DIA.CONSULTA DE INGRESO DE AGOSTO 23 DE 2016: PACIENTE REMITIDO POR DR MEZA POR ANTECEDENTE DE ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES, LA ULTIMA VEZ QUE LO VIO FUE EL 16 DE JUNIO MIENTRAS ESTUVO HOSPITALIZADO EN LA CLINICA MONTERIA POR CRISIS, NO TENIA CRISIS 5 AÑOS ANTES.ACTUALMENTE REFIERE DOLOR EN MIMEBROS INFERIORES SOBRE TODO A NIVEL DE CADERAS DE INTENSIDAD MODERADO ACTUAMENTE, NO LO IDENTIFICA COMO UNA CRISIS DE ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES SINO MAS POR LA NECROSIS DE LAS CABEZAS FEMORALES QUE ES EVIDENTE EN LAS RADIOGRAFIAS.EL DOLOR SE EMPEORA CON LA ACTTIVIDAD FISICA, AL FINAL DEL DIA, CON LA ROTACION EXTERNA MAS ABDUCCION, MEJORA CON EL REPOSO. NO HAY DIAS SIN DOLOR.PREVIAMENTE HA TOMADO PIROXICAM CON RESPUESTA PARCIAL, WINADEINE, MORFINA CON MEJORIA PARCIAL.PACIENTE CON DOLOR SOMATICO SECUNDARIO A NECROSIS AVASCULAR DE LAS MISMAS, SE INICIA MANEJO CON BUPRENORFINA A BAJAS DOSIS MAS CELECOXIB SOLO DE RESCATES.
RX DE CADERAS DE AGOSTO DE 2016: DEFORMIDAD DE LA CABEZA FEMORAL Y/O REMODELACION DEL ACETABULO BILATERAL, COMPROMISO DEL ESPACIO ARTICULAR.
ANTECEDENTES:PATOLOGICOS: ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMESQUIRURGICOS: COLECISTECTOMIAALERGICOS: NIEGAFARMACOLOGICOS: HIDROXIUREA, PIROXICAM OCASIONAL
EXAMEN FISICO: PACIENTE CONCIENTE, ALERTA, OREITNADO, RAMSAY 2 NO SIGNOS DE INTOXICAICON OPIOIDE, MARHA ANTALGICA, DOLOR CONLA ROTACION DE LAS CADERAS
ANALISIS: VER EA
PLAN:
- BUPRENORFINA PARCHE X 35 MCG/H: APLICAR 1 DE PARCHE EN AREAS ASIGNADAS CADA 3 DIA. SE DEJA FORMULA MES A MES.- CITA DE CONTROL EN 2 MESES CON DR RIOS CLINICA DE DOLOR IMAT.
DETECCION DE ALTERACION DEL ADULTO FINALIDAD
Impreso por:
CESAR ALONSO RIOS NIETO
LVARGASM
R.M.: 15252 - DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
040
040
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0100955320Montería - Córdoba
HISTORIA DE EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado11:47Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 20.DIC.2016
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 35 Años 6 Meses 4 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
OTRO DOLOR CRONICO Tipo Dx.: Impr DxDX: R522
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
ANALISISPLAN:
- BUPRENORFINA PARCHE X 35 MCG/H: APLICAR 1 DE PARCHE EN AREAS ASIGNADAS CADA 3 DIA. SE DEJA FORMULA MES A MES.- CITA DE CONTROL EN 2 MESES CON DR RIOS CLINICA DE DOLOR IMAT.
Impreso por:
CESAR ALONSO RIOS NIETO
LVARGASM
R.M.: 15252 - DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
041
041
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101001926Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado 8:21Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 2.MAR.2017
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 35 Años 8 Meses 16 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
viene a control
Revisión Por Sistemas sin crisis en el momento
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 p 85 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios 24-02-017 hb 8,8 leu 9120 segm 37 plaq 368000 pt 13 ptt 32 ferritia 228 bun 10 fal 299 glicemia 87 got 90 gpt 53 proteinuria 55
Ayudas Diagnósticas hemograma
Opinion anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis de caderas
en el momento sin nuevas complicacioens
se continua tto con hdroixurea
manejo de dolor manejo ortoepdico
se recomienda que no puede tener hijos tomando hidroxiurea
se solicita valoarcion por urologia pr sospecha de esterilidad
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea 1000 mg vo diafolico 5 mg vo dia ic urologia
cita 3 meses
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
042
042
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101037836Montería - Córdoba
HISTORIA DE EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado 9:20Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 25.ABR.2017
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 35 Años 10 Meses 9 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
OTRO DOLOR CRONICO Tipo Dx.: Impr DxDX: R522
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
EVOLUCION NOMBRE: INDALECIO COPETE ROMERO EDAD: 35 CC: 10772054 FECHA: ABRIL 25 DE 2017 ASEGURADORA: COOMEVA EPS ACOMPAÑANTE: VIENE SOLO RESIDENCIA: MONTERIA OCUPACION: INGENIERO EN CANL DE TV TELEFONO: 3013851664 DIAGNOSTICO:- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
NOTA DE ABRIL 25 DE 2017: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MUCHO MEJOR DEL DOLOR CON MEDIO PARCHE POR LO QUE SE ROTA A 20 MCG/H CADA 7 DIAS, SE SIENTE MAS HABIL, MAS FUNCIONAL, FELIZ CON EL TRATAMIENTO, POR AHORA NO CIRUGIA HA DECIDIDDO EL PACIENTE.
NOTA DE DICIEMBRE 20 DE 2016: EL PACIENTE FUE VALORADO POR DR PEREIRA QUIEN LE PROPONE REMPLAZO DE CADERA DERECHA. SU ASEGURADORA LE HA ESTADO NEGANDO LAS DOSIS DE BUPRENORFINA. SE AUMENTA LA DOSIS A 1 PARCHE CADA 3 DIA.CONSULTA DE INGRESO DE AGOSTO 23 DE 2016: PACIENTE REMITIDO POR DR MEZA POR ANTECEDENTE DE ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES, LA ULTIMA VEZ QUE LO VIO FUE EL 16 DE JUNIO MIENTRAS ESTUVO HOSPITALIZADO EN LA CLINICA MONTERIA POR CRISIS, NO TENIA CRISIS 5 AÑOS ANTES.ACTUALMENTE REFIERE DOLOR EN MIMEBROS INFERIORES SOBRE TODO A NIVEL DE CADERAS DE INTENSIDAD MODERADO ACTUAMENTE, NO LO IDENTIFICA COMO UNA CRISIS DE ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES SINO MAS POR LA NECROSIS DE LAS CABEZAS FEMORALES QUE ES EVIDENTE EN LAS RADIOGRAFIAS.EL DOLOR SE EMPEORA CON LA ACTTIVIDAD FISICA, AL FINAL DEL DIA, CON LA ROTACION EXTERNA MAS ABDUCCION, MEJORA CON EL REPOSO. NO HAY DIAS SIN DOLOR.PREVIAMENTE HA TOMADO PIROXICAM CON RESPUESTA PARCIAL, WINADEINE, MORFINA CON MEJORIA PARCIAL.PACIENTE CON DOLOR SOMATICO SECUNDARIO A NECROSIS AVASCULAR DE LAS MISMAS, SE INICIA MANEJO CON BUPRENORFINA A BAJAS DOSIS MAS CELECOXIB SOLO DE RESCATES.
RX DE CADERAS DE AGOSTO DE 2016: DEFORMIDAD DE LA CABEZA FEMORAL Y/O REMODELACION DEL ACETABULO BILATERAL, COMPROMISO DEL ESPACIO ARTICULAR.
ANTECEDENTES:PATOLOGICOS: ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMESQUIRURGICOS: COLECISTECTOMIAALERGICOS: NIEGAFARMACOLOGICOS: HIDROXIUREA, PIROXICAM OCASIONAL
EXAMEN FISICO: PACIENTE CONCIENTE, ALERTA, OREITNADO, RAMSAY 2 NO SIGNOS DE INTOXICAICON OPIOIDE, MARHA ANTALGICA, DOLOR CONLA ROTACION DE LAS CADERAS
ANALISIS: VER EA
PLAN:
- BUPRENORFINA PARCHE X 20 MCG/H: APLICAR 1 DE PARCHE EN AREAS ASIGNADAS CADA 7 DIAS. (SE HACE MIPRES PARA 3 MESES)- CITA DE CONTROL EN 3 MESES CON DR RIOS CLINICA DE DOLOR IMAT.
Impreso por:
CESAR ALONSO RIOS NIETO
LVARGASM
R.M.: 15252 - DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
043
043
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101037836Montería - Córdoba
HISTORIA DE EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado 9:20Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 25.ABR.2017
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 35 Años 10 Meses 9 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
OTRO DOLOR CRONICO Tipo Dx.: Impr DxDX: R522
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
DETECCION DE ALTERACION DEL ADULTODETECCION DE ALTERACION DEL ADULTO FINALIDAD
ANALISIS PLAN:
- BUPRENORFINA PARCHE X 20 MCG/H: APLICAR 1 DE PARCHE EN AREAS ASIGNADAS CADA 7 DIAS. (SE HACE MIPRES PARA 3 MESES)- CITA DE CONTROL EN 3 MESES CON DR RIOS CLINICA DE DOLOR IMAT.
Impreso por:
CESAR ALONSO RIOS NIETO
LVARGASM
R.M.: 15252 - DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
044
044
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101088300Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado17:25Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 5.JUL.2017
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 36 Años 19 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
viene a control
Revisión Por Sistemas sin crisis en el momento
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 p 85 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios 30-06-017 hb 9,2 vcm 108 leu 11490 segm 20 plaq 361000 fal 340 got 76 gpt 43
Ayudas Diagnósticas hemograma trasnaminasas fal proteinuri de 24 horas
Opinion anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis de caderas
en el momento sin nuevas complicacioens
se continua tto con hdroixurea
manejo de dolor manejo ortoepdico
se recomienda que no puede tener hijos tomando hidroxiurea
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea 1000 mg vo diafolico 5 mg vo dia cita 3 me ses
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
045
045
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101134878Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado14:32Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 6.SEP.2017
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 36 Años 2 Meses 20 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
viene a control
Revisión Por Sistemas sin crisis en el momentodolor en cadera
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 p 85 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios 30-06-017 hb 9,2 vcm 108 leu 11490 segm 20 plaq 361000 fal 340 got 76 gpt 43
Ayudas Diagnósticas hemograma trasnaminasas fal proteinuri de 24 horas
Opinion anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis de caderas
en el momento sin nuevas complicacioens
se continua tto con hdroixurea
manejo de dolor manejo ortoepdico
se recomienda que no puede tener hijos tomando hidroxiurea
el paciente presenta cuadrod e osteonecrosis de caebza de femur que es una complicacion directamente relacionada con su enfermedad de anemia de celuals falciformes
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea 1000 mg vo diafolico 5 mg vo dia cita 3 me ses
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
046
046
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101177615Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado 9:24Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 31.OCT.2017
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 36 Años 4 Meses 15 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
viene a control
Revisión Por Sistemasrefiere persistencia de dolor en caderas dificultad para caminar refiere sensaciond e dificultad para respirar
EXAMEN FISICO
Signos Vitales TA 100-70 FC 77 FR 17 p 85 Temperatura 37 IK
Cabeza y Cuello NORMSL
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios 27-10-017 hb 10.3 leu 10000 segm 33 plaq 249000 fal 281 got 80 gpt 67 proteinuria de 24 h 104
Ayudas Diagnósticas hemograma trasnaminasas fal proteinuri de 24 horas
Opinion anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur en el momento con episodis de dolor dificultad para caminar
la necrosis de cabeza de femur es una complicacion cronica de la anemia de celulas falciformes debido a obstrucccion por los eritrocitos anomalos en la microcirculacion osea que produce la necrosis por falta de irrigacion sanguinea en los huesos esto produce deformidad de la cabeza del femur y por consiguiente las complicacioens de dolor dificultad para caminar y en algunas ocacioens es necesario el remplazo de cadera
se continua en el momento con hidroxiurea folico manejo d e dolor se solicita valoracion x neumologia para descartar complicackiens respiratoris hieprtension pulmonar secundaris a anemia nueva evalaucuon urologica para estudio de esterilidad
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea capsula de 500 mg tomar 1000 mg vo diafolico 5 mg vo dia cita 4 meses ic urologiaic neumologia
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
047
047
Clintos - Unicia SAS
EVOLUCIONCod. Habilitación: 230010094901
22:10Fecha : 14.NOV.20170100265665
10772054 COPETE ROMERO INDALECIOMONTERIACiudad: 23001 COOMEV 39 Años 8 Meses 3 DíEdad:Plan:
COOMEVA EPSContratante: 805000427
Paciente:
No. Admisión:
DX: J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADASignos Vitales
ESTADO DOLORPULSO PESO HIDRATAC.CONCIENCIA
TAS FC FR TALLATEMPTAD
0.00 87 36.50 0.00 Alerta110 87 87 21
Evoluciónpaciente de 36 años con dx de anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crisis vasooclusivas
cuadro clinico de 1 semana de evolucion consistente en tos con movilizacion de secreciones y expectoracion verdosa , asociado a sensacion de ahogo y dolor costal izquierdo , no fiebre . maejado con b2 agonistas.
ex fisico :
estable hemodinamicamente afebril buena mecanica respiratoria sin picos febriles sin desaturaciones.
laboratorio :
hb: 8.9 hto : 26.2 plaq: 377.000 leu : 14300 neu : 33.0 % pcr: 10.80.
rx de torax: infiltrado peribronquial derecho e izquierdo .no derrame no consolidaciones .
Plan de Manejopaciente de 36 años con dx de anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crisis vasooclusivas cursando con bronquitis aguda .
actualmente estable buena mecanica respiratoria sin fiebre sin desaturaciones se considera dar manejo medico ambulatorio con antibioticos orales y manejo respiratorio.
1. salida 2. cita por medicina interna3. incapacidad por 7 dias
YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ
23247/15Reg. Médico No.:
048
048
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101189506Montería - Córdoba
HISTORIA DE EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado12:09Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 16.NOV.2017
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 36 Años 5 MesesF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
OTRO DOLOR CRONICO Tipo Dx.: Impr DxDX: R522
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
EVOLUCION NOMBRE: INDALECIO COPETE ROMERO EDAD: 35 CC: 10772054 FECHA: NOVIEMBRE 16 DE 2017 ASEGURADORA: COOMEVA EPS ACOMPAÑANTE: VIENE SOLO RESIDENCIA: MONTERIA OCUPACION: INGENIERO EN CANL DE TV TELEFONO: 3013851664 DIAGNOSTICO:- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
NOTA DE NOVIEMBRE 16 DE 2017: PACIENTE QUIEN ME REFIERE QUE LE HAN ESTADO CAMBIANDO EL MEDICAMENTOS UE YO LE ENVIE SIN RAZON. SE ENVIA NUEVAMENTE LA BUPRENORFINA 20 MCG/H CON LA QUE SE SIENTE COMODO.
NOTA DE ABRIL 25 DE 2017: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MUCHO MEJOR DEL DOLOR CON MEDIO PARCHE POR LO QUE SE ROTA A 20 MCG/H CADA 7 DIAS, SE SIENTE MAS HABIL, MAS FUNCIONAL, FELIZ CON EL TRATAMIENTO, POR AHORA NO CIRUGIA HA DECIDIDDO EL PACIENTE.
NOTA DE DICIEMBRE 20 DE 2016: EL PACIENTE FUE VALORADO POR DR PEREIRA QUIEN LE PROPONE REMPLAZO DE CADERA DERECHA. SU ASEGURADORA LE HA ESTADO NEGANDO LAS DOSIS DE BUPRENORFINA. SE AUMENTA LA DOSIS A 1 PARCHE CADA 3 DIA.CONSULTA DE INGRESO DE AGOSTO 23 DE 2016: PACIENTE REMITIDO POR DR MEZA POR ANTECEDENTE DE ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES, LA ULTIMA VEZ QUE LO VIO FUE EL 16 DE JUNIO MIENTRAS ESTUVO HOSPITALIZADO EN LA CLINICA MONTERIA POR CRISIS, NO TENIA CRISIS 5 AÑOS ANTES.ACTUALMENTE REFIERE DOLOR EN MIMEBROS INFERIORES SOBRE TODO A NIVEL DE CADERAS DE INTENSIDAD MODERADO ACTUAMENTE, NO LO IDENTIFICA COMO UNA CRISIS DE ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES SINO MAS POR LA NECROSIS DE LAS CABEZAS FEMORALES QUE ES EVIDENTE EN LAS RADIOGRAFIAS.EL DOLOR SE EMPEORA CON LA ACTTIVIDAD FISICA, AL FINAL DEL DIA, CON LA ROTACION EXTERNA MAS ABDUCCION, MEJORA CON EL REPOSO. NO HAY DIAS SIN DOLOR.PREVIAMENTE HA TOMADO PIROXICAM CON RESPUESTA PARCIAL, WINADEINE, MORFINA CON MEJORIA PARCIAL.PACIENTE CON DOLOR SOMATICO SECUNDARIO A NECROSIS AVASCULAR DE LAS MISMAS, SE INICIA MANEJO CON BUPRENORFINA A BAJAS DOSIS MAS CELECOXIB SOLO DE RESCATES.
RX DE CADERAS DE AGOSTO DE 2016: DEFORMIDAD DE LA CABEZA FEMORAL Y/O REMODELACION DEL ACETABULO BILATERAL, COMPROMISO DEL ESPACIO ARTICULAR.
ANTECEDENTES:PATOLOGICOS: ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMESQUIRURGICOS: COLECISTECTOMIAALERGICOS: NIEGAFARMACOLOGICOS: HIDROXIUREA, PIROXICAM OCASIONAL
EXAMEN FISICO: PACIENTE CONCIENTE, ALERTA, OREITNADO, RAMSAY 2 NO SIGNOS DE INTOXICAICON OPIOIDE, MARHA ANTALGICA, DOLOR CONLA ROTACION DE LAS CADERAS
ANALISIS: VER EA
PLAN:
Impreso por:
CESAR ALONSO RIOS NIETO
LVARGASM
R.M.: 15252 - DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
049
049
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101189506Montería - Córdoba
HISTORIA DE EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado12:09Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 16.NOV.2017
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 36 Años 5 MesesF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
OTRO DOLOR CRONICO Tipo Dx.: Impr DxDX: R522
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
- BUPRENORFINA PARCHE X 20 MCG/H: APLICAR 1 DE PARCHE EN AREAS ASIGNADAS CADA 7 DIAS. (SE HACE MIPRES PARA 3 MESES)- CITA DE CONTROL EN 3 MESES CON DR RIOS CLINICA DE DOLOR IMAT.
DETECCION DE ALTERACION DEL ADULTO FINALIDAD
ANALISIS PLAN:
- BUPRENORFINA PARCHE X 20 MCG/H: APLICAR 1 DE PARCHE EN AREAS ASIGNADAS CADA 7 DIAS. (SE HACE MIPRES PARA 3 MESES)- CITA DE CONTROL EN 3 MESES CON DR RIOS CLINICA DE DOLOR IMAT.
Impreso por:
CESAR ALONSO RIOS NIETO
LVARGASM
R.M.: 15252 - DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
050
050
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101254143Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado14:29Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 24.ENE.2018
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 36 Años 7 Meses 8 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: PARTICULAR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
viene a control
presento 2 episodios de crisis vasooclusivas severas en med de dic '17 por lo que estuvo hospitalziado requiriendo tarsfusion
Revisión Por Sistemas en el momento sin episodio de crisis vasooclusivas refiere episodio de dolor en region d higado
EXAMEN FISICO
Signos Vitales FC 77 FR 17
Cabeza y Cuello no adenoaptias
Cardio Pulmonar NORMAL
Torax NORMAL
Abdomen NORMAL
Genitourinario NORMAL
Neurologico NORMAL
Tegumentario ICTERICIA PALIDES
Laboratorios 22-01-018 hb 9,8 leu 9000 segm 55 plaq 398000 ferritina 882 ceratinina 0,7 got 53 gpt 30 bt 1,77
Ayudas Diagnósticas hemograma ferritina bt trasnaminsasa fal proteinuria de 24 h
Opinion anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
presento compliaccion por episdios de crisis vasoolcusiva severa en 2 ocacioens en dic 017 con erqeurimiento trasfusional
actualmente con persistencia de episod s de dolor abdominal a perdominio de hipocrondrio derecho con ecografia que no muestra dilatacion biliar
se decdi aumenatr dosis d hidroxiurea por peso y se solicitan evaalcuion por oftamologia gastroenetrologia
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
051
051
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101254143Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado14:29Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 24.ENE.2018
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 36 Años 7 Meses 8 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: PARTICULAR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea capsula de 500 mg tomar una cada 8 h mg vo diafolico 5 mg vo dia ic gastroenterologia ic oftalmologia ic nutricionista cita 2 me sesse da incapacidad por 8 dias a partir del 21 -01-018
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
052
052
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101329747Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado17:14Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 5.ABR.2018
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 36 Años 9 Meses 19 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: COOMEVA EPS
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
viene a control
presento 2 episodios de crisis vasooclusivas severas en mes de dic 017 por lo que estuvo hospitalziado requiriendo tarsfusion
viene nuevamente a control
Revisión Por Sistemas en el momento sin episodio de crisis vasooclusivas
se siente mejor aunque persiste con dolor en cadera
EXAMEN FISICO
Signos Vitales FC 77 FR 17
Cabeza y Cuello no adenoaptias
Torax no adenoaptias
Neurologico normal
Tegumentario ictericia en escleras
Laboratorios 3-4-018 hb 9,9 leu 8000 plaq 382000 ceratinina 0,62
Ayudas Diagnósticas hemograma transaminasas fal hbsag serologia heaptitis c vih
Opinion anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre en el momento estable toelrando bien el ttosin nuevas compliaciones se continua tto con hidroxiurea
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea capsula de 500 mg tomar una cada 8 h mg vo diafolico 5 mg vo dia ic gastroenterologia cita 2 meses winadeine f cada 6 hoars por dolor ic infectogia para plan de vacunacion
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
053
053
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101373789Montería - Córdoba
HISTORIA DE EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado 8:18Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 15.MAY.2018
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 36 Años 10 Meses 29 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: PARTICULAR
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
EVOLUCION INFECTOLOGÍA (consulta vacunación)
Paciente masculino de 36 años de edad, con antecedentes de anemia de celulas falciformes en tratamiento con hidroxiurea.
Refiere que en los ultimos 10 años solo se vacunó para la fiebre amarilla. No está vacunado para influenza, hepatitias A y B, neumococo ni tetanos.
ANALISIS: paciente con antecedente de anemia de celulas falciformes, presentó 2 crisis vasooclusivas en el 2017, con episodio de ITU, paicente considerado como población de riesgo para el desarrollo de enfermedades infecciosas, por lo que se indica plan de vacunación para disminuir riesgos de las mismas.
ANALISIS PLAN:
- Indico vacuna para:* Influenza ANUAL (Intramuscular)* Hepatitis A y B (TWINRIX): 3 dosis: 0 - 1mes - 6meses (intramuscular)* DTPa (triple bacteriana acelular) intramuscular unica dosis cada 10 años* Neumococo: Prevenar 13 unica dosis y a las 8 semanas Pneumovax 23 con refuerzo a los 5 años.
Impreso por:
MARA JUDITH GARCIA POSADA
LVARGASM
R.M.: 23805/08 - INFECTOLOGIA
054
054
Clintos - Unicia SAS
EVOLUCIONCod. Habilitación: 230010094901
11:41Fecha : 21.JUL.20180100319433
10772054 COPETE ROMERO INDALECIOMONTERIACiudad: 23001 STEVE1 39 Años 8 Meses 3 DíEdad:Plan:
SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S AContratante: 800130907
Paciente:
No. Admisión:
DX: D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISISSignos Vitales
ESTADO DOLORPULSO PESO HIDRATAC.CONCIENCIA
No dolor
TAS FC FR TALLATEMPTAD
0.00 36.00 0.00 Alerta125 78 77 19
EvoluciónPaciente masculino de 36 años de edad, con antecedentes de anemia de celulas falciformes en tratamiento con hidroxiurea.
ingresa por cuadro clinico de 3 horas cosistente en dolor agudo en region lumbar torax y extremidades de intensidad 10/10 . refiere haber tomado tramadol gotas+ winadeine f sin mejoria por lo que consulta.
Pupilas normoreactivas, mucosas húmedas, Cuello móvil sin adenopatías, tórax: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos, buena entrada de aire bilateral, abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no signos de irritación periton<zxzxscsdfsafeal, gu normoconfigurado, extr: eutróficas no edema, pulsos distales presentes, llenado capilar <2 seg, snc: sin déficit aparente, Glasgow 15/15
HB:8.4 HTO: 26.0 PLAQUE: 321.000 LEUCO: 15.8 CREATININA: 0.59 UREA: 21.7 BT: 7.33 BD: 1.87 TGO: 70.9 TGP: 38.87 POTASIO: 4.52 CLORO: 111 CALCIO: 9.26rx de torax normal
Alta con recomednaciones y signos de alarmaanalgesia cita control con hematologiaPlan de Manejo
Alta con recomednaciones y signos de alarmaanalgesia cita control con hematologia
IVAN ARTURO MERCADO PEREZ
Reg. Médico No.:
055
055
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101496452Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado11:10Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 22.AGO.2018
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 37 Años 2 Meses 6 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
viene a control
Revisión Por Sistemas en el momento sin episodio de crisis vasooclusivas episodios de crisis en dic 017
refiere episodio de dolor en articulaciones por lo que estuvo en urgencias con mejoria sin necesidad de hospitalziacion
EXAMEN FISICO
Signos Vitales FC 77 FR 17
Cabeza y Cuello no adenoaptias
Torax no adenoaptias
Neurologico normal
Tegumentario ictericia en escleras palides mucocutanea
Laboratorios 18-8-018 hb 9,1 plaq 386000 leu 10000 segm 38 hbsag neg heapttiis c neg bt 8,9 bi 7 got 36 gpt 69 vih neg
Ayudas Diagnósticas hemograma ferritina proteinuria de 24 h
Opinion anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre en el momento estable toelrando bien el ttosin nuevas compliaciones hasta el momento durante este año se continua tto con hidroxiurea
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea capsula de 500 mg tomar una cada 8 h mg vo diafolico 5 mg vo dia cita 2 meses ic ortopedia ic infectogia para plan de vacunacion
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
056
056
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101523024Montería - Córdoba
HISTORIA DE EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado 8:18Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 11.SEP.2018
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 37 Años 2 Meses 25 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
EVOLUCION INFECTOLOGÍA (consulta vacunación)
Paciente masculino de 36 años de edad, con antecedentes de anemia de celulas falciformes en tratamiento con hidroxiurea.
Refiere que en los ultimos 10 años solo se vacunó para la fiebre amarilla. No está vacunado para hepatitias A y B, neumococo ni tetanos.
Vacuna Influenza en julio de 2018
ANALISIS: paciente con antecedente de anemia de celulas falciformes, presentó 2 crisis vasooclusivas en el 2017, con episodio de ITU, paicente considerado como población de riesgo para el desarrollo de enfermedades infecciosas, por lo que se indica plan de vacunación para disminuir riesgos de las mismas.
ANALISIS PLAN:
- Indico vacuna para:
* Hepatitis A y B (TWINRIX): 3 dosis: 0 - 1mes - 6meses (intramuscular)* DTPa (triple bacteriana acelular) intramuscular unica dosis cada 10 años* Neumococo: Prevenar 13 unica dosis y a las 8 semanas Pneumovax 23 con refuerzo a los 5 años.
Impreso por:
MARA JUDITH GARCIA POSADA
LVARGASM
R.M.: 23805/08 - INFECTOLOGIA
057
057
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101635093Montería - Córdoba
EVOLUCION DE MEDICINA ESPECIALIZADA EN CE
Consecutivo:
Afiliado11:15Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 3.DIC.2018
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 37 Años 5 Meses 17 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
OSTEONECROSIS, NO ESPECIFICADA Tipo Dx.: Conf RepetDX: M879
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
MEDICINA ESPECIALIZADA CE
INFORMACION GENERAL INFORMACION GENERAL
ANAMNESIS ANAMNESIS
EVOLUCION Motivo de consulta: "por la necrosis avascular"Paciente de 37 años de edad, antecedente de anemia de celulas falciformes. En manejo con hidroxiurea y acido folico. Antecedente de colecistectomiaRefiere que en el 2001 le diagnosticaron necrosis avascular de ambas cabezas femoralespaciente quien previamente se le habia indicado manejo quirurgico, realizo cambio de eps con lo cual reinicia su proceso de atencion por ortopedia oncologica, manifiesta ademas dolor a nivel de pierna derecha en tercio distal.
Radiografia de pierna derecha: presenta corticales oseas sin signos de lisis, no presenta reaccion périostica, presenta areas con aspecto permeativo sugestivas de reosificacion en hueso trabecular a nivel de metadiafisaria distal de tibia.
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL INSPECCION GENERAL
SIGNOS VITALES afebril
DATOS POSITIVOS AL EXAMEN Escleras ictericasOsteomuscularHiperlordosisCadera derecha con rotacion limitada. Abduccion de miembros inferiores escasaNo masas palpables en pierna, no dolor con la palpacion en pierna. No deficit neurovascular distal.
PLAN DE TRATAMIENTO paciente con los antecedentes descritos quien presenta antecedente de necrosis avascular de cabeza femoral bilateral, quien ademas presenta cambios en tibia distal que son sugestivos de necrosis avascular previa y signos de reosificacion a nivel local, sin apreciarse cambios que sugieran riesgo aumentado de fractura, se considera que se beneficia de estudio de RMN de pierna derecha, ademas realizacion de estudios de control de cadera con radiografia de cadera comparativa para determinar manejo a plantear en la actualidad. Se explica a paciente y familiar, refieren comprender y aceptar.
Impreso por:
CARLOS MANUEL PEREIRA BETANCOURT
LVARGASM
R.M.: 13-1519 - ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
058
058
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101695526Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado16:20Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 22.ENE.2019
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 37 Años 7 Meses 6 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA Tipo Dx.: DefinitivoDX: D693
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
viene a control
Revisión Por Sistemas no persento episodios de crisis en 2018ultimo episodio de crisis dic 017
refiere dolor en pierna y tobillo
EXAMEN FISICO
Signos Vitales FC 77 FR 17 peso
Cabeza y Cuello no adenoaptias
Torax no adenoaptias
Neurologico no deficit
Tegumentario ictericia en escleras palides mucocutanea
Laboratorios 18-8-018 hb 9,1 plaq 386000 leu 10000 segm 38 hbsag neg heapttiis c neg bt 8,9 bi 7 got 36 gpt 69 vih neg19-1-018 hb 9,2 vcm 102 leu 10000 segm 33 plaq 404000 ferritina 440 bt 7 bi 6,1 creatinina 0.9
Ayudas Diagnósticas hemograma ferritina proteinuria de 24 h transaminasas fal bun creatinina
Opinion anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre en el momento estable toelrando bien el ttono crisis durante el 2018 se continua tto con hidroxiurea
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
059
059
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101695526Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado16:20Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 22.ENE.2019
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 37 Años 7 Meses 6 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA Tipo Dx.: DefinitivoDX: D693
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea capsula de 500 mg tomar una cada 8 h mg vo diafolico 5 mg vo dia cita 3 meses manejo por ortopediaic urologia por esterilidad ic med del dolor
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
060
060
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101697396Montería - Córdoba
EVOLUCION DE MEDICINA ESPECIALIZADA EN CE
Consecutivo:
Afiliado18:02Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 23.ENE.2019
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 37 Años 7 Meses 7 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
OSTEONECROSIS, NO ESPECIFICADA Tipo Dx.: Conf RepetDX: M879
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
MEDICINA ESPECIALIZADA CE
INFORMACION GENERAL INFORMACION GENERAL
ANAMNESIS ANAMNESIS
EVOLUCION Motivo de consulta: "por la necrosis avascular"
Paciente de 37 años de edad, antecedente de anemia de celulas falciformes. En manejo con hidroxiurea y acido folico. Antecedente de colecistectomiaRefiere que en el 2001 le diagnosticaron necrosis avascular de ambas cabezas femorales. actualmente paciente en seguimiento no refiere dolor significativo a nivel de caderas, asiste con radiografias de control en los cuales hay signos de osteonecrosis de forma cronica, con deformidad a nivel femoroacetabular. Presenta ademas rmn de miembros inferiores en los cuales se aprecian cambios cronicos de osteonecrosis. no se evidencia adelgazamiento cortical, ni fracturas ocultas.
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL INSPECCION GENERAL
SIGNOS VITALES afebril
DATOS POSITIVOS AL EXAMEN Escleras ictericasOsteomuscularHiperlordosisCadera derecha con rotacion limitada. Abduccion de miembros inferiores escasaNo masas palpables en pierna, no dolor con la palpacion en pierna. No deficit neurovascular distal.
PLAN DE TRATAMIENTO Paciente con los antecedentes descritos quien presenta antecedente de necrosis avascular de cabeza femoral bilateral, actualmente sin indicacion de manejo quirurgico. Se requiere continuar seugimiento imaginologico con radiografia de caderas, se indica control en 4 meses. Se explican cuidados y signos de alarma.
Impreso por:
CARLOS MANUEL PEREIRA BETANCOURT
LVARGASM
R.M.: 13-1519 - ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
061
061
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101801197Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado14:14Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 9.ABR.2019
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 37 Años 9 Meses 23 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
viene a control
Revisión Por Sistemas no persento episodios de crisis en 2018ultimo episodio de crisis dic 017
refiere dolor en pierna y tobillo
EXAMEN FISICO
Signos Vitales FC 77 FR 17 peso
Cabeza y Cuello no adenoaptias
Torax no adenoaptias
Neurologico no deficit
Tegumentario ictericia en escleras palides mucocutanea
Laboratorios 18-8-018 hb 9,1 plaq 386000 leu 10000 segm 38 hbsag neg heapttiis c neg bt 8,9 bi 7 got 36 gpt 69 vih neg19-1-018 hb 9,2 vcm 102 leu 10000 segm 33 plaq 404000 ferritina 440 bt 7 bi 6,1 creatinina 0.9
Ayudas Diagnósticas hemograma ferritina proteinuria de 24 h transaminasas fal bun creatinina
Opinion anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre en el momento estable toelrando bien el ttono crisis durante el 2018 se continua tto con hidroxiurea
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
062
062
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101801197Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado14:14Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 9.ABR.2019
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 37 Años 9 Meses 23 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea capsula de 500 mg tomar una cada 8 h mg vo diafolico 5 mg vo dia cita 3 meses manejo por ortopediaic urologia por esterilidad ic med del dolor
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
063
063
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101851488Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado 9:43Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 17.MAY.2019
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 37 Años 11 Meses 1 DíaF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Motivo de Consulta control d anemia falciforme
Enfermedad Actual paceinte con diag d anemia falficforme en tto con hidroxiurea
viene a control
Revisión Por Sistemas no persento episodios de crisis en 2018ultimo episodio de crisis dic 017 hasta el momento sin episodios de crisis en el 2019 dolor cronico por osteonecrosis de cadera
EXAMEN FISICO
Signos Vitales FC 77 FR 17 peso 87.2
Cabeza y Cuello no adenoaptias
Torax no adenoaptias
Neurologico no deficit
Tegumentario ictericia en escleras palides mucocutanea
Laboratorios 18-8-018 hb 9,1 plaq 386000 leu 10000 segm 38 hbsag neg heapttiis c neg bt 8,9 bi 7 got 36 gpt 69 vih neg19-1-018 hb 9,2 vcm 102 leu 10000 segm 33 plaq 404000 ferritina 440 bt 7 bi 6,1 creatinina 13-5-019 got 40 gpt 74 ferritina 292 fal 144 proteinuria 0,36 ceratinina 0,78 hb 9,4 leu 9400 plaq 345000 bt 12 bi 10
Ayudas Diagnósticas hemograma bun cretinina transaminasas bilirrubinas
Opinion anemia falciforme en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre en el momento estable toelrando bien el ttono crisis durante el 2018 hasta el momento sin crisis durante el 2019 tolerando bien el tto
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
064
064
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0101851488Montería - Córdoba
EVOLUCION DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado 9:43Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 17.MAY.2019
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 37 Años 11 Meses 1 DíaF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
Plan de Tratamiento sigue hidroxiurea capsula de 500 mg tomar una cada 8 h mg vo diafolico 5 mg vo dia acetaminofen 500 mg vo cada 6 hoars x dolorcodeina 20 mg vo cada 12 h x dolor cita 3 meses ic med del dolor
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
065
065
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102239201Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado14:30Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 17.FEB.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 38 Años 8 Meses 1 DíaF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
INGRESO CONSULTA EXTERNA
INFORMACION GENERAL INFORMACION GENERAL
ANAMNESIS ANAMNESIS
MOTIVO DE LA CONSULTA viene a control de anemia
ENFERMEDAD ACTUAL anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin episodios de crisis durante el 2019 viene nuevamente a control
REVISION POR SISTEMA ultimo episodio de crisis dic 017 no persento episodios de crisis en 2018no presento episodios de crisis en el 2019 hasta el momento sin episodios de crisis en el 2019 dolor cronico por osteonecrosis de cadera
ANTECEDENTES PERSONALES osteonecrosis cadera niega alergias niega otros antecedenets
ANTECEDENTES FAMILIARES niega antecedenets heamtologicos
GINECO-OSTETRICO GINECO-OSTETRICO
NO PLANIFICACIÒN
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL buen estado general
SIGNOS VITALES Frecuencia Cardiaca (imp): 78Frecuencia Respiratoria (x min):19Tension Arterial (mmhg):Temperatura (ºc):Peso (kg):86ecog 1
SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES
CABEZA / OJOS / ORL sin alteracioens
OJOS tinte icterico en escleras
CUELLO no adenoaptias
TORAX no adenoaptias
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
066
066
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102239201Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado14:30Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 17.FEB.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 38 Años 8 Meses 1 DíaF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
ABDOMEN no visceromegalias
EXTREMIDADES no edemas
NEUROLOGICO no defcit neurologico
OSTEO-MUSCULAR / TEJIDOS-BLANDOS
dolor movilizacion de cadera
TEGUMENTARIO palides mcocutanea
AYUDAS DIAGNOSTICAS 18-8-018 hb 9,1 plaq 386000 leu 10000 segm 38 hbsag neg heapttiis c neg bt 8,9 bi 7 got 36 gpt 69 vih neg19-1-018 hb 9,2 vcm 102 leu 10000 segm 33 plaq 404000 ferritina 440 bt 7 bi 6,1 creatinina 13-5-019 got 40 gpt 74 ferritina 292 fal 144 proteinuria 0,36 ceratinina 0,78 hb 9,4 leu 9400 plaq 345000 bt 12 bi 1011-2-020 bt 11 bi 10 ceartinina 0,78 hb 9,5 leu 10000 plaq 353000
ANÁLISIS anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin control desde mayo 019 sin episodios de crisis durante el 2019 refiere que esta tomando hidroxiurea sin complicacioens en el momento sin nuevas complicacioens por crisisse solicitan examens de control de daño a organos se solicita valoracon por infectologia para cobntrol de plan de vacunacion sigue por el momento hidroxiuera folicose le explica enfermedad caracter genetico sin tto curativo reisgos de complicacioens toxicidad por hidroxiurea en caso de querer hijos se debe suspender hidroxiurea
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA folicohidroxiurea
PLAN DE TRATAMIENTO hidroxiurea capsulas de 500 mg una capsul a vo cada 8 horas folico tabelats 5 mg una tableta vo diatramadol gotas 10 goats cada 6 horas por dolorwinadeine f tableats una cada 6 horas por dolor ss ecocardiograma 2 d mas doppler rx toarx
cita con examens ic infectologia
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
067
067
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102261953Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado17:45Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 2.MAR.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 38 Años 8 Meses 16 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S A S
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
INGRESO CONSULTA EXTERNA
INFORMACION GENERAL INFORMACION GENERAL
ANAMNESIS ANAMNESIS
MOTIVO DE LA CONSULTA viene a control de anemia
ENFERMEDAD ACTUAL anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multipels complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin episodios de crisis durante el 2019 viene nuevamente a control con examens
REVISION POR SISTEMA se siente bienen el momento sin nuevos episodios de crisis
ANTECEDENTES PERSONALES osteonecrosis cadera niega alergias niega otros antecedenets
ANTECEDENTES FAMILIARES niega antecedenets heamtologicos
GINECO-OSTETRICO GINECO-OSTETRICO
NO PLANIFICACIÒN
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL buen estado general
SIGNOS VITALES Frecuencia Cardiaca (imp): 78Frecuencia Respiratoria (x min):19Tension Arterial (mmhg):Temperatura (ºc):Peso (kg):Talla (cm):
SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES
CABEZA / OJOS / ORL sin alteracioens
OJOS tinte icterico en escleras
CUELLO no adenoaptias
TORAX no adenoaptias
ABDOMEN no visceromegalias
EXTREMIDADES no edemas
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
068
068
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102261953Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado17:45Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 2.MAR.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 38 Años 8 Meses 16 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S A S
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
NEUROLOGICO no defcit neurologico
OSTEO-MUSCULAR / TEJIDOS-BLANDOS
dolor movilizacion de cadera
TEGUMENTARIO palides mcocutanea
AYUDAS DIAGNOSTICAS 26-2-20202 ecocardiograma normal sin signos de hipertension pulmonar 21-2-20202 rx toarx no infiltrados 11-2-020 bt 11 bi 10 ceartinina 0,78 hb 9,5 leu 10000 plaq 353000
ANÁLISIS anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin control desde mayo 019 sin episodios de crisis durante el 2019 refiere que esta tomando hidroxiurea sin complicacioens en el momento sin nuevas complicacioens por crisisse solicitan examens de control de daño a organos en estudio de ecocardiograma y rx toarx normalsin daño a organo en evalaucion infectologia quien indica plan de vacunacion sigue por el momento hidroxiuera folicose le explica enfermedad caracter genetico sin tto curativo reisgos de complicacioens toxicidad por hidroxiurea en caso de querer hijos se debe suspender hidroxiurea
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA folicohidroxiurea
PLAN DE TRATAMIENTO hidroxiurea capsulas de 500 mg una capsul a vo cada 8 horas folico tabelats 5 mg una tableta vo diatramadol gotas 10 goats cada 6 horas por dolorwinadeine f tableats una cada 6 horas por dolor
cita 2 meses con hemograma trasnainasasfal creatinina proteinuria de 24 h ferritina
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - INTERNISTA - HEMATOLOGO
069
069
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102429955Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado10:35Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 26.AGO.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 39 Años 2 Meses 10 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
INGRESO CONSULTA EXTERNA
INFORMACION GENERAL INFORMACION GENERAL
ANAMNESIS ANAMNESIS
Teleconsulta TIPO DE ATENCIÓN
MOTIVO DE LA CONSULTA cita contol telefonica por pandemia por covid 19
ENFERMEDAD ACTUAL vive en monteriaingenuero mecanico
anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin episodios de crisis durante el 2019 cita contrl telefonica sin control desde feb 020
REVISION POR SISTEMA sin nuevos episodios de crisis tolerando bien el tto
ANTECEDENTES PERSONALES osteonecrosis cadera niega alergias niega otros antecedenets
ANTECEDENTES FAMILIARES niega antecedenets heamtologicos
GINECO-OSTETRICO GINECO-OSTETRICO
NO PLANIFICACIÒN
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES Frecuencia Cardiaca (imp):Frecuencia Respiratoria (x min):Tension Arterial (mmhg):Temperatura (ºc):Peso (kg):Talla (cm):
SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES
TEGUMENTARIO ..
AYUDAS DIAGNOSTICAS 26-2-20202 ecocardiograma normal sin signos de hipertension pulmonar 21-2-20202 rx toarx no infiltrados 11-2-020 bt 11 bi 10 ceartinina 0,78 hb 9,5 leu 10000 plaq 353000
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
070
070
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102429955Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado10:35Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 26.AGO.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 39 Años 2 Meses 10 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
ANÁLISIS anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin episodios de crisis durante el 2019 refiere que esta tomando hidroxiurea sin complicacioens en el momento sin nuevas complicacioens por crisisse solicitan examens de control de daño a organos en estudio de ecocardiograma y rx toarx normalsin daño a organo en evalaucion infectologia quien indica plan de vacunacion sigue por el momento hidroxiuera folicocita control telefonicano refiere epsidos de crisis hasta el momento del 2020 esta tomando hidroxuurea sin toxicidadesrecibio plan de vacunacionse decdie continaur tto con hidroxiurea folico se dan recomendacioens sanitarias por pandemia de covid 19
se le explica enfermedad caracter genetico sin tto curativo reisgos de complicacioens toxicidad por hidroxiurea en caso de querer hijos se debe suspender hidroxiurea
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA folicohidroxiurea
PLAN DE TRATAMIENTO hidroxiurea capsulas de 500 mg una capsul a vo cada 8 horas folico tabelats 5 mg una tableta vo diacita 2 meses con hemograma transaminasas fal creatinina proteinuria de 24 h ferritina
recomendaciones sanitarias por pandemia de covid 19 en persona inmunosuprimida por enfermedad de alto riesgo de complicacioens graves por inefccion por covid
continuar trabajo virtual desde domicilio mantener distanciamiento socialevitar aglomeracioens lavado de manos uso de tapaboca
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
071
071
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102493279Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado12:12Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 26.OCT.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 39 Años 4 Meses 10 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
INGRESO CONSULTA EXTERNA
INFORMACION GENERAL INFORMACION GENERAL
ANAMNESIS ANAMNESIS
Teleconsulta TIPO DE ATENCIÓN
MOTIVO DE LA CONSULTA cita contol teelfonica porpandemia por covid 19con consentimiento del paciente
ENFERMEDAD ACTUAL vive en monteriaingenuero mecanico
anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin episodios de crisis durante el 2019 cita contrl telefonica
REVISION POR SISTEMA sin neuvos episodios de crisis hasta el moemnto del 2020 sin requerimientos trasfusionales refiere sensacion de malestar esta presentando picos febriles
ANTECEDENTES PERSONALES osteonecrosis cadera niega alergias niega otros antecedenets
ANTECEDENTES FAMILIARES niega antecedenets heamtologicos
GINECO-OSTETRICO GINECO-OSTETRICO
NO PLANIFICACIÒN
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES Frecuencia Cardiaca (imp):Frecuencia Respiratoria (x min):Tension Arterial (mmhg):Temperatura (ºc):Peso (kg):Talla (cm):
SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES
TEGUMENTARIO ..
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
072
072
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102493279Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado12:12Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 26.OCT.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 39 Años 4 Meses 10 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
AYUDAS DIAGNOSTICAS 26-2-20202 ecocardiograma normal sin signos de hipertension pulmonar 21-2-20202 rx toarx no infiltrados 11-2-020 bt 11 bi 10 ceartinina 0,78 hb 9,5 leu 10000 plaq 35300021-10-2020 hb 8,8 leu 11000 segm 56 plaq 345000 got 103 gpt 60 ferritia 124 proteinuria 17
ANÁLISIS anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin episodios de crisis durante el 2019 refiere que esta tomando hidroxiurea sin complicacioens en el momento sin nuevas complicacioens por crisisse solicitan examens de control de daño a organos en estudio de ecocardiograma y rx toarx normalsin daño a organo en evalaucion infectologia quien indica plan de vacunacion sigue por el momento hidroxiuera folicocita control telefonicano refiere epsidos de crisis hasta el momento del 2020 refiere malestar general y picos febrilesse le recomienda que por situaciond e pandemia se debe descartar sars2 por lo que se debe acudir a urgncias se espera evaluacion de casuas de fiebre
se le explica enfermedad caracter genetico sin tto curativo reisgos de complicacioens toxicidad por hidroxiurea en caso de querer hijos se debe suspender hidroxiurea
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA folicohidroxiurea
PLAN DE TRATAMIENTO hidroxiurea capsulas de 500 mg una capsul a vo cada 8 horas folico tabelats 5 mg una tableta vo dia
se remite urgencias descartar complicacions inefccciosas en paciente inmuncousprimido
cita control post evalaucion
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
073
073
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102513146Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado15:10Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 11.NOV.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 39 Años 4 Meses 25 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
INGRESO CONSULTA EXTERNA
INFORMACION GENERAL INFORMACION GENERAL
ANAMNESIS ANAMNESIS
Teleconsulta TIPO DE ATENCIÓN
MOTIVO DE LA CONSULTA cita control teelfonica por pandemia por covid 19
ENFERMEDAD ACTUAL vive en monteriaingeniero mecanico
anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin episodios de crisis durante el 2019 sin complicacioens por crisis hasta el momento del 2020 presento epsidos de fiebre por lo que fue evalauado y se descarto covid recibio tto con atb iv por sospecha de infecccion urinariacita contrl telefonica
REVISION POR SISTEMA en el momento se siente biensin nuevos picos febriles sin nuevos episodios de crisis refiere episodios de epistaxis
ANTECEDENTES PERSONALES osteonecrosis cadera niega alergias niega otros antecedenets
ANTECEDENTES FAMILIARES niega antecedenets heamtologicos
GINECO-OSTETRICO GINECO-OSTETRICO
NO PLANIFICACIÒN
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES Frecuencia Cardiaca (imp):Frecuencia Respiratoria (x min):Tension Arterial (mmhg):Temperatura (ºc):Peso (kg):Talla (cm):
SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES
TEGUMENTARIO ..
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
074
074
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102513146Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado15:10Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 11.NOV.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 39 Años 4 Meses 25 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
AYUDAS DIAGNOSTICAS 26-2-20202 ecocardiograma normal sin signos de hipertension pulmonar 21-2-20202 rx toarx no infiltrados 11-2-020 bt 11 bi 10 ceartinina 0,78 hb 9,5 leu 10000 plaq 35300021-10-2020 hb 8,8 leu 11000 segm 56 plaq 345000 got 103 gpt 60 ferritia 124 proteinuria 17
ANÁLISIS anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin episodios de crisis durante el 2019 refiere que esta tomando hidroxiurea sin complicacioens en el momento sin nuevas complicacioens por crisisse solicitan examens de control de daño a organos en estudio de ecocardiograma y rx toarx normalsin daño a organo en evalaucion infectologia quien indica plan de vacunacion sigue por el momento hidroxiuera folicocita control telefonicano refiere epsidos de crisis hasta el momento del 2020 refiere malestar general y picos febrilesse le recomienda que por situaciond e pandemia se debe descartar sars2 por lo que se debe acudir a urgncias se espera evaluacion de casuas de fiebre cita control telefonica en contol reffiere que fue evalaudo en urgencias imat por fiebre se descarto covid 19 fue maneejado con atb iv por sospecha de infeccion urianria con mejoria en el momento establese decdie solicitar control de urocultivo y eco renal se solicita control de ferrritina hierro serico
se le explica enfermedad caracter genetico sin tto curativo reisgos de complicacioens toxicidad por hidroxiurea en caso de querer hijos se debe suspender hidroxiurea
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA folicohidroxiurea
PLAN DE TRATAMIENTO hidroxiurea capsulas de 500 mg una capsula vo cada 8 horas folico tabelats 5 mg una tableta vo dia
cita control con examens ic orl ss ferrritina hierrro serico saturacion de tasnferrina urocultivo ecografia renal
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
075
075
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102570051Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado16:16Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 28.DIC.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 39 Años 6 Meses 12 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
INGRESO CONSULTA EXTERNA
INFORMACION GENERAL INFORMACION GENERAL
ANAMNESIS ANAMNESIS
Teleconsulta TIPO DE ATENCIÓN
MOTIVO DE LA CONSULTA CITA CONTRIOL TELEFONICA POR PANDEMIA POR COVID 19
ENFERMEDAD ACTUAL vive en monteriaingeniero mecanico
anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas
complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin episodios de crisis durante el 2019 sin complicacioens por crisis hasta el momento del 2020 presento epsidos de fiebre por lo que fue evalauado y se descarto covid recibio tto con atb iv por sospecha de infecccion urinariacita contrl telefonica
REVISION POR SISTEMA SIN NUEVOS EPISODIOS DE CRISIS SIN TOXICIDAD POR DROGA
ANTECEDENTES PERSONALES osteonecrosis cadera niega alergias niega otros antecedenets
ANTECEDENTES FAMILIARES niega antecedenets heamtologicos
GINECO-OSTETRICO GINECO-OSTETRICO
NO PLANIFICACIÒN
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES Frecuencia Cardiaca (imp):Frecuencia Respiratoria (x min):Tension Arterial (mmhg):Temperatura (ºc):Peso (kg):Talla (cm):
SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES
TEGUMENTARIO ..
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
076
076
812007194 Cod. Habilitación:230010094901
CR 6ª # 72-34 ED. IMAT7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102570051Montería - Córdoba
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
Consecutivo:
Afiliado16:16Nombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha: 28.DIC.2020
Identificación: 10772054 Sexo: Masculino Edad: 39 Años 6 Meses 12 DíasF. Nacimiento:90111 Régimen:
16.JUN.1981
ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDX: D570
Administradora: SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y DEL REGIMEN SUBSIDIADO S A
Estado Civil:Ocupación: Casado Religión: CatolicoCALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfono: 301 3851664
Lugar Residencia: MONTERIA
Teléfono:Responsable:
Teléfono:Acompañante:
Dirección: Parentesco:
Dirección:
INGENIERODX Rel.:
MONTERIASede Afiliado: Plan:
D E S C R I P C I O N
AYUDAS DIAGNOSTICAS 26-2-20202 ecocardiograma normal sin signos de hipertension pulmonar 21-2-20202 rx toarx no infiltrados 11-2-020 bt 11 bi 10 ceartinina 0,78 hb 9,5 leu 10000 plaq 35300021-10-2020 hb 8,8 leu 11000 segm 56 plaq 345000 got 103 gpt 60 ferritia 124 proteinuria 17
ANÁLISIS anemia falciforme HBSS en tto con hidroxiurea por multiples complicacioens por crsis vasooclusivas complicacion osea por necrosis aseptica de cabeza de femur
persento en 2017 crisis severa con erquerimieto tarsfusional en diciembre no crisis durante el 2018 sin control desde mayo 019sin episodios de crisis durante el 2019 refiere que esta tomando hidroxiurea sin complicacioens en el momento sin nuevas complicacioens por crisisse solicitan examens de control de daño a organos en estudio de ecocardiograma y rx toarx normalsin daño a organo en evalaucion infectologia quien indica plan de vacunacion sigue por el momento hidroxiuera folicoen control sin nuevas complicacioens por crisis sin nuevas complicacioens inefcciosas en estudios ecorenal sin alteracioesn urocultivo con contaminacion bacteriana sigue por hematologia igual manejo
se le explica enfermedad caracter genetico sin tto curativo reisgos de complicacioens toxicidad por hidroxiurea en caso de querer hijos se debe suspender hidroxiurea
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA folicohidroxiurea
PLAN DE TRATAMIENTO hidroxiurea capsulas de 500 mg una capsula vo cada 8 horas folico tabelats 5 mg una tableta vo diaplan de vacunacion por infectologia
cita 3 meses con hemograma trasnaminasas fosfatasa alcalina hierro serico saturacion de tarsnferrina proteinuria de 24 horas
ic med del dolor x dolor cronico de cadera por osteonecrosis
Impreso por:
MEZA MONTES LUIS ALFREDO
LVARGASM
R.M.: 438 - 96 - HEMATOLOGIA
077
077
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
EPICRISIS
FECHA DE INGRESO 2.DIC.2017 - 20:42
FECHA DE EGRESO 13.DIC.2017 - 19:00
ESTANCIA HOSPITALARIA 11 DIAS
DIAGNOSTICO DE INGRESO D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS
DIAGNOSTICO DE EGRESO D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS
MOTIVO DE CONSULTA DEL INGRESO - ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
ENFERMEDAD ACTUAL paciente de 36 años DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
cuadro clinico de 1 hora de evolucion consistente en dolor en extremidades superiores por lo cual consulta .
ANTECEDENTES - ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
Página: 1
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
078
078
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
HALLAZGOS DEL EXAMEN FISICOestable hemodinamicamente no fiebre no disnea, afebril
Frecuencia Cardiaca (imp):80Frecuencia Respiratoria (x min):20Tension Arterial (mmhg):160/100Temperatura (ºc):36.5
CCC: palidez leve ictericia conjuntivalCUELLO: normal.TORAX: normal.ABDOMEN: normal.EXTREMIDADES:dolor en codosGENITOURINARIO:normal.SNC: normal.MUSCULOESQUELETICO: normal.TEGUMETARIO: normal.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO N/A
Página: 2
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
079
079
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
EVOLUCIONpaciente 36 años masculino con diagnostico:
- anemia de celulas falciformes con crisis vasooclusiva- dolor secundario- necrosis avascular de las cabezas de femur-herpes nasal.
S/ disminuicion del dolor, niega fiebre. Niega disnea.
o: normocfalo, mucosas húmedas, cuello móvil sin masas, torax simétrico con buena expasbilidad y movilidad ruidos cardiacos ritmcos sin soplos pulmones con buena entrada de aire in ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, extremidades simétricas sin edemas, snc sin dificit aparente.
paraclincos:12/12/2017: hb: 8.9 plt: 152 leu: 14 abs 7.609 got: 64 gpt: 89 ldh: 2042 billi t: 4.56 dir: 3.37 ind: 1.19 ret: 7.611/12/2017: hb: 8.3 plt: 119 leu: 11.6 neu: 78 abs; 9.152 got: 50 gpt: 85 billi: 4.84 dir: 3.63 ind: 1.21 ldh: 1.461 10/12/2017: ldh: 1290 hb: 8.4 htc: 26 plt: 98 leu: 13.3 neu: 81 abs: 11.192 ret: 8.1 corre: 0.409/12/2017: reti: 8.1 corre:0.4 hb: 6.2 htc: 20 plt: 61 leu: 18 neu: 65 abs: 11.808 ldh:1001 bili: 11.03 dir: 8.95 ind: 2.08
Tac de torax pendiente reporte parénquima pulmonar normal.
paciente que se encuentra hmodinamicamente estable, con mejoría del dolor sin presentencia del mismo en 48 horas, con mejoria en las lineas celulares, con mejoia en el control de paraclinicos, en manejo oral con Aciclovir para herpes nasal. Se da alta. continua t/to y controles ambulatorios
altatramadol gotasaciclovir vo cita hematologia y med del dolor
TRATAMIENTO MEDICO Tramadol gotascita control con hematologia y med del dolor
Página: 3
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
080
080
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
JUSTIFICACION DE INDICACIONES TERAPEUTICAS
N/A
RECOMENDACIONES-tomar el tratamiento indicado, en caso de alergia suspender medicamentos y consultar a urgencias. -En caso de fiebre consultar a urgencias. -acudir a las citas ordenadas en las fecha y horas que se asignen, llevar resultado de exámenes solicitados.
EPICRISIS
PARACLINICOS N/A
Evolucion: 3.DIC.2017 5:45 1064992653 YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 85 36.50 0.00 Alerta120 80 85
Página: 4
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
081
081
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
paciente de 36 años DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
cuadro clinico de 1 hora de evolucion consistente en dolor en extremidades superiores por lo cual consulta .
s: evoluciona durante la noche con mal control de dolor con requerimiento de opioides con dosis altas y rescates #2 buena mecanica respiratoria sin fiebre .
ex fisico :
Normocefalo, escleras anictericas, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas normorreactivas, mucosa oral húmeda, sin lesiones, cuello móvil, no adenopatías, no rigidez de nuca, tórax expansible, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, murmullo vesicular conservado sin sobreagregados, no tirajes, abdomen blando no doloroso, no masas, no megalias, no signos de irritación peritoneal, Peristalsis +, extremidades simétricas sin edemas, pulsos periféricos presentes, snc conciente, orientado, no focalización motora, Glasgow 15/15
hemograma : hb: 9.6 hto: 29.5 plaq: 358.000 leu : 20500 neu 49.3
Plan de Manejo
paciente de 36 años DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMURen manejo hematologico con hidroxiurea consulta por crisis de dolor en extremidades superiores sin otro sintoma asociado, durante la noche y madrugada con poco control de dolor sin inestabilidad hemodinamica, se inicio manejo con opioides oxicodona sin mejoria , se adicino mezcla por bomba de diclofenaco + dexametazona + morfina con mejoria parcial y luego neuvamente dolor por lo que se considera valorar por med del dolor y cuidados paliativos
1. observacion 2. morfina amp 5 mg iv cada 4 horas rescates de 5 mg iv cada hora max 6 al dia 3. valorar por cuidados peliativos .
Evolucion: 3.DIC.2017 11:26 78751116 JUAN CARLOS DEGIOVANNI BEHAINE
Página: 5
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
082
082
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 85 36.50 0.00 Alerta120 80 85
DOLOR CUIDADOS PALIATIVOS INTERCONSULTA
PACIENTE 36 AÑOS MASCULINO CON DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
DOLOR SOMATICO EN LAS EXTREMIDADES QUE LLEGO CON VAS DE 10 / 10 APESAR DEL USO DE MORFINA, LUEGO SE CAMBIO A HIDROMORFONA MAS ASOCIO DE AINES LOGRANDO ASI ALIVIO DEL DOLOR DE FORMA IMPORTANTE
EN EL MOMENTO CONTINUAMOS CON HIDROMORFONA 0,4 MG IV CADA 4 HORAS CON DOLOR CONTROLADO EN LE MOMENTO, EVA 3 / 10
Plan de Manejo
HIDROMORFONA 0.4 MG IV CADA 4 HORAS RESCATES DE HIDROMORFONA 0,4 MG IV HASTA 6 AL DIA SUSPENDER DICLOFENAC DEXAMETASONA DIPIRONA TRAMADOL Y MORFINA SEGUIMOS PENDIENTES
Evolucion: 3.DIC.2017 16:44 78751116 JUAN CARLOS DEGIOVANNI BEHAINE
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 85 36.50 0.00 Alerta120 80 85
Página: 6
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
083
083
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
DOLOR CUIDADOS PALIATIVOS
PACIENTE 36 AÑOS MASCULINO CON DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
PRESENTO CRISIS DE DOLOR NUEVAMENTE REQUIRIO MAS DE 1.2MG IV EN 3 HORAS. ENCUENTRO PACIENTE CON VAS DE 4 / 10 SOMNOLENCIA PUPILAS NORMOREACTIVAS AUMENTAMOS LA DOSIS POR HORARIO
Plan de Manejo
HIDROMORFONA 1 MG IV CADA 4 HORAS RESCATES DE HIDROMORFONA 0.6 MG IV HASTA 6 AL DIA SUSPENDER DICLOFENAC DEXAMETASONA DIPIRONA TRAMADOL Y MORFINA SEGUIMOS PENDIENTES
Evolucion: 3.DIC.2017 19:51 1067917484 NATALIA ESPINOSA MENDOZA
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 85 36.50 0.00 Alerta120 80 85
PACIENTE 36 AÑOS MASCULINO CON DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
PRESENTO CRISIS DE DOLOR NUEVAMENTE REQUIRIO MAS DE 1.2MG IV EN 3 HORAS. ENCUENTRO PACIENTE CON VAS DE 4 / 10 SOMNOLENCIA PUPILAS NORMOREACTIVAS AUMENTAMOS LA DOSIS POR HORARIO
Plan de Manejo
Hospitalizarvaloracion Medicina internaSeguimiento por Medicina del dolor
Evolucion: 4.DIC.2017 0:58 1140871614 ANA ROSA MANJARREZ MARTINEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 85 36.50 0.00 Alerta120 80 85
Página: 7
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
084
084
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente de 36 años diagnostico:- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR- CRISIS VASOOCLUSIVASSUBJETIVO : paciente refier pobre control del dolor. afebril
Examen físico: Normocefalo, escleras con leve tinte ictérico , conjuntivas palidas, pupilas isocóricas normorreactivas, mucosa oral húmeda, sin lesiones, cuello móvil, no adenopatías, no rigidez de nuca, tórax expansible, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, murmullo vesicular conservado sin sobreagregados, no tirajes, abdomen blando no doloroso, no masas, no megalias, no signos de irritación peritoneal, Peristalsis +, extremidades simétricas sin edemas, pulsos periféricos presentes, snc conciente, orientado, no focalización motora, Glasgow 15/1503.12.17 PCR:13.13 CR:0.89 HB:8.5 HTO:25 PLA:144 LEU:32.7 LEU:32.7 NEU:82.8% LIN 10%Análisis paciente con antecedentes de anemia de cels falciformes, ahora en el contexto de crisis vasoclusivas, en este momento ocn regular control del dolor, afebril, paraclínicos con leucocitosis interpretr en el contexto de la crisis vasoclusiva sin aparente foco infeccioso, se solcita para hoy hemograma bilirrubinas, uronalisis + Urocultivo, continua manejo medico instaurado, a la espera ad valoracion por parte de hematología, en seguimiento por medicina del dolor. Atentos a evolucion clinica
Plan de Manejo
ver ordenes medicasp/ val hematologiaparaclinicos: ch, bilirrubinas, uroanalisis + urocultivos
Evolucion: 4.DIC.2017 11:58 80092393 CESAR ALONSO RIOS NIETO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 0.00 0.00 Alerta
Página: 8
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
085
085
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
CLINICA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIAITIVOSDR CESAR RIOS
PACIENTE 36 AÑOS MASCULINO CON DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES CON CRISIS VASOOCLUSIVA- DOLOR SECUNDARIO- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
S: PACIENTE QUIEN SE ENEUNETRA HOSPITALIZADO POR CRISIS DE ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES CON ANEMIA Y AUEMTNO DE BILIRRRUBINAS POR LO QUE SE SOLICITA VALORACION POR HEMATOLOGIA PARA MANEJO DEL CASO.POR CLINICA DE DOLOR EL PACIENTE ESTA DEFINIDO EN SU MANEJO AMBULATORIO POR DOLOR CRONICO SCUNDARIO A SU ECROSIS AVASCULAR DE CABEZAS DE FEMUR SIN EMABRGO SU ASEGURADORA LE HA NEGADO LOS TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA FAMILIA.EN ESTE MOMENTO EN MANEJO CON HIDROMORFONA 1 MG IV CADA 4 HORAS MAS RESCATES DE 0.6 MG IV CON LO QUE REPORTA MEJOR CONTROL DEL DOLOR AUNQUE POCO EFECTO CO OLOS RESCATES ASI QUE SE AUMETA LA DOSIS DE LOS RESCATES. CLINICA DE DOLOR CONTINUA COMO MEDICO INTERCONSULTANTE.
PARACLINICOS:- CH: HB: 7.3 HCTO: 23.3 LEUCOS: 25900 PLAQ: 129000 CREATININA: 0.85 BT: 13.94 BD: 4.49
PLAN:- HIDROMORFONA 1 MG IV CADA 4 HORAS RESCATES DE HIDROMORFONA 1 MG IV HASTA 6 AL DIA - SS VALORACION Y MANEJO PRIORITARIO POR HEMATOLOGIA
Plan de Manejo
PLAN:- HIDROMORFONA 1 MG IV CADA 4 HORAS RESCATES DE HIDROMORFONA 1 MG IV HASTA 6 AL DIA - SS VALORACION Y MANEJO PRIORITARIO POR HEMATOLOGIA
Evolucion: 5.DIC.2017 1:13 1064995539 SONIA MARGARITA GARCIA DELGADO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 85 36.50 0.00 Alerta120 80 85
Página: 9
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
086
086
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente de 36 años diagnostico:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR- CRISIS VASOOCLUSIVAS
SUBJETIVO : paciente refier pobre control del dolor. afebril
Examen físico: Normocefalo, escleras con leve tinte ictérico , conjuntivas palidas, pupilas isocóricas normorreactivas, mucosa oral húmeda, sin lesiones, cuello móvil, no adenopatías, no rigidez de nuca, tórax expansible, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, murmullo vesicular conservado sin sobreagregados, no tirajes, abdomen blando no doloroso, no masas, no megalias, no signos de irritación peritoneal, Peristalsis +, extremidades simétricas sin edemas, pulsos periféricos presentes, snc conciente, orientado, no focalización motora, Glasgow 15/15
Análisis paciente con antecedentes de anemia de cels falciformes, ahora en el contexto de crisis vasoclusivas, en este momento ocn regular control del dolor, afebril, paraclínicos con leucocitosis interpretr en el contexto de la crisis vasoclusiva sin aparente foco infeccioso, se solcita para hoy hemograma continua manejo medico instaurado, a la espera de valoracion por parte de hematología, en seguimiento por medicina del dolor. Atentos a evolucion clinica
Plan de Manejo
manejo indicado
Evolucion: 5.DIC.2017 8:42 6880184 MEZA MONTES LUIS ALFREDO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 85 36.50 0.00 Alerta120 80 85
Página: 10
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
087
087
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
heamtologia
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR- CRISIS VASOOCLUSIVAS
refiere senirse mejor de doloren el momento sin fiebre poero refiere que esta persentando picos febrilessin disnea hemodinamicament comepnsado
ictericia en escleras abdomen blando depersible
se continua amnjo del dolor se solicitan examens para descartar csuas infecciosas de fiebrePlan de Manejo
manejo de dolor x med del dolor´proteccion gasttricasoporte nutricionalsoliictar rx toarx heomucltivos urocultivos pdohidratacioncurva termica
Evolucion: 5.DIC.2017 16:55 80092393 CESAR ALONSO RIOS NIETO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 0.00 0.00 Alerta
Página: 11
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
088
088
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
CLINICA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIAITIVOSDR CESAR RIOS
PACIENTE 36 AÑOS MASCULINO CON DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES CON CRISIS VASOOCLUSIVA- DOLOR SECUNDARIO- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
S: VAS: 1/10O: SE ENCUENTRA PACIENTE EN MUCHO MEJORES CONDICIONES CON RESPECTO AL DOLOR QUE LO CALIFICA COMO LEVE, CON USO DE 1-2 RESCATE SOLAMENTE, NO SIGNOS DE INTOXICACION OPIOIDE. VONTINU HODPIYSLIZDO OR HEMATOLOGIA POR CRISIS VASOCLUSIVO MAS EPISODIOS FEBRILES, EN ESTE MOMENTO 38,1 °CANTE ADECUADO CONTROL DEL DOLOR SE CIERRA IC POR CLINCIA DE DOLOR, SE SUGIERE OCNTINUAR IGUAL MANEJO DURANTE LA HOSPITALZIUACION.
PLAN:- HIDROMORFONA 1 MG IV CADA 4 HORAS RESCATES DE HIDROMORFONA 1 MG IV HASTA 6 AL DIA - SE CIERRA INTERCONSULTA POR CLINICA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS, EL PLAN DE MANEJO AMBULATORIO YA ESTA ESTABLECIDO OPR CLINICA DE DOLOR, AL MOMENTO DE LA SALIDA NO FORMULAR OPIOIDES AMBULATORIOS ORQUE YA TIENE LA FORMULA DE VARIOS MESES.DAR CITA DE CONTROL POR CONSULTA EXTERNA POR CLINICA DE DOLOR CON JUAN CARLOS DEGIOVANI.
Plan de Manejo
PLAN:- HIDROMORFONA 1 MG IV CADA 4 HORAS RESCATES DE HIDROMORFONA 1 MG IV HASTA 6 AL DIA - SE CIERRA INTERCONSULTA POR CLINICA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS, EL PLAN DE MANEJO AMBULATORIO YA ESTA ESTABLECIDO OPR CLINICA DE DOLOR, AL MOMENTO DE LA SALIDA NO FORMULAR OPIOIDES AMBULATORIOS ORQUE YA TIENE LA FORMULA DE VARIOS MESES.DAR CITA DE CONTROL POR CONSULTA EXTERNA POR CLINICA DE DOLOR CON JUAN CARLOS DEGIOVANI.
Evolucion: 6.DIC.2017 0:23 8500681 ANDRES AVELINO PACHECO OSPINO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 77 36.00 0.00 Alerta120 70 77
Página: 12
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
089
089
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años de edad con diagnósticos de:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR- CRISIS VASOOCLUSIVAS
Aceptables condiciones generales, afebril en el momento. Al examen físico: CCC: normo-céfalo, conjuntivas ictéricas, pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz. Narinas permeables. Otoscopia normal. Mucosa oral semi-húmeda. Cuello: simétrico sin dolor. No adenopatíasTORAX: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, murmullo vesicular audible.ABDOMEN: blando, depresible, no dolor, Peristalsis normal.EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas, sin edemas, con dolor en arcos de movilidad y limitación funcional en cadera derecha, dolor en cadera izquierda, ambas rodillas, pulsos presentes. GENITORUINARIO: normo-configurado externamente. SNC: Sin déficitTEGUMENTARIO: palidez mucocutanea.
A: paciente con antecedentes y diagnósticos anotados, hemodinamicamente estable, afebril en el momento, aunque anoche tuvo episodio de fiebre sin descompensación. Recibe soporte hidroelectrolítico, analgesia con aceptable control del dolor, soporte ventilatorio de bajo flujo, medidas y cuidados generales. se espera reporte de cultivos del 05-12. Sin otras complicaciones hasta el momento, Requiere continuar en hospitalización para seguir plan de manejo.
Plan de Manejo
ver ordenes medicas
Evolucion: 6.DIC.2017 12:05 6880184 MEZA MONTES LUIS ALFREDO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 77 36.00 0.00 Alerta120 70 114
Página: 13
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
090
090
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
hematologia
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR- CRISIS VASOOCLUSIVAS
en el momento refiere mejoria de dolor aunque refiere algunas molestias artoicularessin fiebre en el momento pero ayer refiere pico febrilcvs ruidos cardiacos taquicardicos ritmicos sopo sistolicoresp no crepitosnod efcit neurologicoictericia en escleras
en examens rx toax no iniltrados hb 5 ldh elevada
se onsidera crisis de hemolisisi se indica soporte tarsfusional se solicita valoracion x infectologia sigue manejod e dolorPlan de Manejo
hidratacionmanejo de dolo indoicado poir med del dolortarsfusion d 2 u gre urgentoxigeno a demandamonitoreo continuo
Evolucion: 7.DIC.2017 0:41 78696749 EDWIN OSCAR AYUB GARZON
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 77 36.00 0.00 Alerta120 70 114
Página: 14
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
091
091
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años de edad con diagnósticos de:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR- CRISIS VASO OCLUSIVAS
Aceptables condiciones generales. Al examen físico: CCC: normo-céfalo, conjuntivas ictéricas, pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz. Narinas permeables. Otoscopia normal. Mucosa oral semi-húmeda. Cuello: simétrico sin dolor. No adenopatíasTORAX: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, murmullo vesicular audible.ABDOMEN: blando, depresible, no dolor, Peristalsis normal.EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas, sin edemas, con dolor en arcos de movilidad y limitación funcional en cadera derecha, dolor en cadera izquierda, ambas rodillas, pulsos presentes. GENITORUINARIO: normo-configurado externamente. SNC: Sin déficitTEGUMENTARIO: palidez mucocutanea.
Analisis: paciente masculino con cuadro de anemia de celulas falciformes, algido en tto con hidromorfona con persistencia del dolor, febril, hemodinamicamente estable, sin signos de respuesta inflamatoria sistemica, en espera de reporte de cultivos del 05-12. Sin otras complicaciones hasta el momento, Requiere continuar en hospitalización para seguir plan de manejo.
Plan de Manejo
- vom
Evolucion: 7.DIC.2017 11:44 6880184 MEZA MONTES LUIS ALFREDO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 77 36.00 0.00 Alerta120 70 98
Página: 15
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
092
092
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
ehamtologia
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR- CRISIS VASO OCLUSIVAS
paciente en regulaers condicones generalesen el momento sin fiebrerefiere persistencia de dolor severoarticualr oseosin disnea
resp no crepotioscvs ruidos ritmicos
no defcit neurologicosigue amnejod e dolor soporte tarsfusional
Plan de Manejo
control d curav termicasoporte tarsfusional a demanda revaloarcion x med del dolor proetyccion gastirca hidratacion tromboprofilaxis
Evolucion: 7.DIC.2017 19:01 80092393 CESAR ALONSO RIOS NIETO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 0.00 0.00 Alerta
Página: 16
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
093
093
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
CLINICA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIAITIVOSDR CESAR RIOS
PACIENTE 36 AÑOS MASCULINO CON DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES CON CRISIS VASOOCLUSIVA- DOLOR SECUNDARIO- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
S: VAS: 7/10O: SE ENCUENTRA PACIENTE EN NUEVAMENTE CON DOLOR ARTICULAR QUIEN REFIER NO MEJORAIA CON LA DOSIS DE 1 MG IV CADA 4 HORAS DE HIDROMORFONA MAS RESCATES DE 1 MG CON USO DE MULTIPLES RESCATES POR O QUE SE CONTINUA AUMENTO DEL OPIOIDE EN FASE DE TITULACION, DESDE AHORA A 1.5 MG IV CADA 4 HORAS MAS RESCATES DE 1.5 MG IV MINIMO CON INTERVALO DE 1 HORA Y MAXIMO 6 RESCATES AL DIA.
PLAN:- HIDROMORFONA 1.5 MG IV CADA 4 HORAS RESCATES DE HIDROMORFONA 1.5 MG IV MINIMO CON INTERVALO DE 1 HORA Y MAXIMO 6 RESCATES AL DIA- MAÑANA LO VEO NUEVAMENTE- SE CIERRA INTERCONSULTA POR CLINICA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS, EL PLAN DE MANEJO AMBULATORIO YA ESTA ESTABLECIDO OPR CLINICA DE DOLOR, AL MOMENTO DE LA SALIDA NO FORMULAR OPIOIDES AMBULATORIOS ORQUE YA TIENE LA FORMULA DE VARIOS MESES.DAR CITA DE CONTROL POR CONSULTA EXTERNA POR CLINICA DE DOLOR CON JUAN CARLOS DEGIOVANI.
Plan de Manejo
PLAN:- HIDROMORFONA 1.5 MG IV CADA 4 HORAS RESCATES DE HIDROMORFONA 1.5 MG IV MINIMO CON INTERVALO DE 1 HORA Y MAXIMO 6 RESCATES AL DIA- MAÑANA LO VEO NUEVAMENTE- SE CIERRA INTERCONSULTA POR CLINICA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS, EL PLAN DE MANEJO AMBULATORIO YA ESTA ESTABLECIDO OPR CLINICA DE DOLOR, AL MOMENTO DE LA SALIDA NO FORMULAR OPIOIDES AMBULATORIOS ORQUE YA TIENE LA FORMULA DE VARIOS MESES.DAR CITA DE CONTROL POR CONSULTA EXTERNA POR CLINICA DE DOLOR CON JUAN CARLOS DEGIOVANI.
Evolucion: 8.DIC.2017 0:31 1140871614 ANA ROSA MANJARREZ MARTINEZ
Página: 17
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
094
094
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 0.00 0.00 Alerta135 85
Paciente masculino de 36 años de edad con diagnósticos de: - ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR- CRISIS VASO OCLUSIVASAceptables condiciones generales. Al examen físico: CCC: normo-céfalo, conjuntivas ictéricas, pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz. Narinas permeables. Otoscopia normal. Mucosa oral semi-húmeda. Cuello: simétrico sin dolor. No adenopatíasTORAX: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, murmullo vesicular audible.ABDOMEN: blando, depresible, no dolor, Peristalsis normal.EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas, sin edemas, con dolor en arcos de movilidad y limitación funcional en cadera derecha, dolor en cadera izquierda, ambas rodillas, pulsos presentes. GENITORUINARIO: normo-configurado externamente. SNC: Sin déficitTEGUMENTARIO: palidez mucocutanea.07.12 CREAT 0,66. BUN 12,7. UREA 27,4. NA 136,8- K 3,07. CA 7,27. HB:5.4 HTO:17.4 PL:53 LEU:11.7 NEU:63.9% LIN 22.4%análisis: paciente masculino con cuadro de anemia de celulas falciformes, ahora en el contexto de crisis vasooclusivas con reajuste de analgesia por parte de medicina del dolor, cn mejor tolerancias hasta el momento, sin datos de respuesta inflamatoria sistemica, afebril en el momento, ultimo pico febril hace 12 horas, a la espera de reporte de cultivos, se solicitó transfundir 2 gre hemocompatibles por cuadro de anemia severa, sin sagrado activo actualmente. requiere continuar en hospitalización para seguir plan de manejo.
Plan de Manejo
curva termicaver ordenes medicas
Evolucion: 8.DIC.2017 13:32 80092393 CESAR ALONSO RIOS NIETO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 0.00 0.00 Alerta
Página: 18
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
095
095
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
CLINICA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIAITIVOSDR CESAR RIOS
PACIENTE 36 AÑOS MASCULINO CON DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES CON CRISIS VASOOCLUSIVA- DOLOR SECUNDARIO- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
S: VAS: 7/10O: SE ENCUENTRA PACIENTE CON DOLOR NO CONTROLADO, SE VERIFICA CON EL SERVICIO DE ENFERMERIA Y SE LLEGA A LA CONCLUSION QUE SE LE ESTA DMINISTRANDO LA HIDROMORFONA A UNA DOSIS MUCHO MAS BAJA QUE LA FORUMLADA POR MI DESDE ESTA MAÑANA PERO AL PARECER AYER TODO EL DIA SI SE ADMINISTRO BIEN Y A PESAR DE ESO CON DOLOR NO CONTROLDAO POR LO QUE SE AUMENTA NUEVMENTE LA DOISIS DE LA HIDROMORFONA. EL PACINETE SE ENCEUNTRA HOSPITALIZADO POR HEMATOLOGIA, AVISRME EN CASO DE DOLOR NO CONTROLADO CON LAS DOSIS POR HORARIO Y LOS RESCATES.
PLAN:- HIDROMORFONA 2 MG IV CADA 4 HORAS RESCATES DE HIDROMORFONA 2 MG IV MINIMO CON INTERVALO DE 1 HORA Y MAXIMO 6 RESCATES AL DIA- SE CIERRA INTERCONSULTA POR CLINICA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS, EL PLAN DE MANEJO AMBULATORIO YA ESTA ESTABLECIDO OPR CLINICA DE DOLOR, AL MOMENTO DE LA SALIDA NO FORMULAR OPIOIDES AMBULATORIOS ORQUE YA TIENE LA FORMULA DE VARIOS MESES.DAR CITA DE CONTROL POR CONSULTA EXTERNA POR CLINICA DE DOLOR CON JUAN CARLOS DEGIOVANI.
Plan de Manejo
PLAN:- HIDROMORFONA 2 MG IV CADA 4 HORAS RESCATES DE HIDROMORFONA 2 MG IV MINIMO CON INTERVALO DE 1 HORA Y MAXIMO 6 RESCATES AL DIA- SE CIERRA INTERCONSULTA POR CLINICA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS, EL PLAN DE MANEJO AMBULATORIO YA ESTA ESTABLECIDO OPR CLINICA DE DOLOR, AL MOMENTO DE LA SALIDA NO FORMULAR OPIOIDES AMBULATORIOS ORQUE YA TIENE LA FORMULA DE VARIOS MESES.DAR CITA DE CONTROL POR CONSULTA EXTERNA POR CLINICA DE DOLOR CON JUAN CARLOS DEGIOVANI.
Evolucion: 8.DIC.2017 13:53 78749678 FERNANDO LUIS OVIEDO MARTINEZ
Página: 19
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
096
096
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 0.00 0.00 Alerta
HEMATOLOGIA
PACIENTE 36 AÑOS MASCULINO CON DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES CON CRISIS VASOOCLUSIVA- DOLOR SECUNDARIO- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
S: VAS: 7/10O: SE ENCUENTRA PACIENTE CON DOLOR NO CONTROLADO, SE VERIFICA CON EL SERVICIO DE ENFERMERIA Y SE LLEGA A LA CONCLUSION QUE SE LE ESTA DMINISTRANDO LA HIDROMORFONA A UNA DOSIS MUCHO MAS BAJA QUE LA FORUMLADA POR MI DESDE ESTA MAÑANA PERO AL PARECER AYER TODO EL DIA SI SE ADMINISTRO BIEN Y A PESAR DE ESO CON DOLOR NO CONTROLDAO POR LO QUE SE AUMENTA NUEVMENTE LA DOISIS DE LA HIDROMORFONA. EL PACINETE SE ENCEUNTRA HOSPITALIZADO POR HEMATOLOGIA, AVISRME EN CASO DE DOLOR NO CONTROLADO CON LAS DOSIS POR HORARIO Y LOS RESCATES.
PARACLINCOS:08/12/2017 HB: 5,4 HTC: 17 PLT: 53 LEU: 21 NEU: 88% CREA: 0.66 BUN: 12 CA 7,27 UREA 27.07/12/2017 HB: 5,4 HTC: 17 PLT: 53 LEU: 16 NEU: 88% CREA: 0.66 BUN: 12 CA 7,27 UREA 27.
PACIENTE QUE SE ENCUENTRA HMODINAMICAMENTE ESTABLE, MANIFIESTA DOLOR INTENSO EN MIEMBROS INFIRORES AJUSTE DEDOSIS POR EL CLINICA DEL DOLOR, CON HEMOGRAMA QUE MUESTRA AUEMTNO EN LEUCOCITOS, PRESENTANDO FIEBRE, CON SALIDA DE VESICULAS EN FOSA NASAL IZQUIER COMPATIBLE CON HERPES POR LO QUE SE INDICA MEDICACION CON ACICLOVIR 500MG IV CADA 8 HORAS. PRESENTA ADEMAS HIPERBILLIRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA Y MEJORA EN LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA CON TRASNFUSION DE UNA U GRE.
Plan de Manejo
1. ACICLOVIR 500MG IV CADA 8 HORAS.2. RESTO DE MANEJO IGUAL.
Evolucion: 9.DIC.2017 0:49 1064995539 SONIA MARGARITA GARCIA DELGADO
Página: 20
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
097
097
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 0.00 0.00 Alerta135 85
Paciente masculino de 36 años de edad con diagnósticos de: - ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR- CRISIS VASO OCLUSIVASAceptables condiciones generalesAl examen físico: CCC: normo-céfalo, conjuntivas ictéricas, pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz. Mucosa oral semi-húmeda. Cuello: simétrico sin dolor. No adenopatíasTORAX: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, murmullo vesicular audible.ABDOMEN: blando, depresible, no dolor, Peristalsis normal.EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas, sin edemas, con dolor en arcos de movilidad y limitación funcional en cadera derecha, dolor en cadera izquierda, ambas rodillas, pulsos presentes. GENITORUINARIO: normo-configurado externamente. SNC: Sin déficitTEGUMENTARIO: palidez mucocutanea.análisis: paciente masculino con cuadro de anemia de celulas falciformes, ahora en el contexto de crisis vasooclusivas con reajuste de analgesia por parte de medicina del dolor, con mejor tolerancias hasta el momento, sin datos de respuesta inflamatoria sistemica, afebril en el momento, ultimo pico febril hace 12 horas, a la espera de reporte de cultivos, sin sagrado activo actualmente. requiere continuar en hospitalización para seguir plan de manejo.
Plan de Manejo
manejo indicado
Evolucion: 9.DIC.2017 12:17 78749678 FERNANDO LUIS OVIEDO MARTINEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 0.00 0.00 Alerta
Página: 21
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
098
098
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
HEMATOLOGIA
PACIENTE 36 AÑOS MASCULINO CON DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES CON CRISIS VASOOCLUSIVA- DOLOR SECUNDARIO- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
S: VAS: 7/10O: SE ENCUENTRA PACIENTE CON DOLOR NO CONTROLADO, SE VERIFICA CON EL SERVICIO DE ENFERMERIA Y SE LLEGA A LA CONCLUSION QUE SE LE ESTA DMINISTRANDO LA HIDROMORFONA A UNA DOSIS MUCHO MAS BAJA QUE LA FORUMLADA POR MI DESDE ESTA MAÑANA PERO AL PARECER AYER TODO EL DIA SI SE ADMINISTRO BIEN Y A PESAR DE ESO CON DOLOR NO CONTROLDAO POR LO QUE SE AUMENTA NUEVMENTE LA DOISIS DE LA HIDROMORFONA. EL PACINETE SE ENCEUNTRA HOSPITALIZADO POR HEMATOLOGIA, AVISRME EN CASO DE DOLOR NO CONTROLADO CON LAS DOSIS POR HORARIO Y LOS RESCATES.
PARACLINCOS:08/12/2017 HB: 5,4 HTC: 17 PLT: 53 LEU: 21 NEU: 88% CREA: 0.66 BUN: 12 CA 7,27 UREA 27.07/12/2017 HB: 5,4 HTC: 17 PLT: 53 LEU: 16 NEU: 88% CREA: 0.66 BUN: 12 CA 7,27 UREA 27.
PACIENTE QUE SE ENCUENTRA HMODINAMICAMENTE ESTABLE, MANIFIESTA DOLOR INTENSO EN MIEMBROS INFIRORES AJUSTE DEDOSIS POR EL CLINICA DEL DOLOR, CON HEMOGRAMA QUE MUESTRA AUEMTNO EN LEUCOCITOS, PRESENTANDO FIEBRE, CON SALIDA DE VESICULAS EN FOSA NASAL IZQUIER COMPATIBLE CON HERPES POR LO QUE SE INDICA MEDICACION CON ACICLOVIR 500MG IV CADA 8 HORAS. PRESENTA HIPERBILLIRUBINEMIA DADO EL CUADRO CLINICO ACTUAL CON MEJORIA DEL DOLOR POR EL AJUSTE ANALGESICO, SE DECIDE INICIAR DEXAMETASONA PARA CONTROL DE POSIBLILIDAD DE AUTOINMUNIDAD POR LA HIPERBILLIRUBINEMIA.
Plan de Manejo
DEXAMETASONA 8MG IV CADA 8 HORASmanejo indicado
Evolucion: 10.DIC.2017 0:25 78696749 EDWIN OSCAR AYUB GARZON
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 0.00 0.00 Alerta
Página: 22
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
099
099
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años con diagnósticos:Anemia de células falciformesNecrosis avascular de femurNeutropenia febrilNeumonia reciente E fisicoSin déficit neurológico, con buen patrón respiratorio, hipoventilación basal derecha, con cifras tensionales estables, con ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, con abdomen blando, sin signos de irritacion peritoneal, afebril sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Análisis: Paciente masculino de 36 años quien cursa estancia por cuadro de anemia de células falciformes en crisis vaso oclusiva bajo manejo x medicina del dolor con mejoría de su sintomatología.
Plan de Manejo
vom
Evolucion: 10.DIC.2017 13:08 78749678 FERNANDO LUIS OVIEDO MARTINEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 0.00 0.00 Alerta
Página: 23
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
100
100
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
HEMATOLOGIA
PACIENTE 36 AÑOS MASCULINO CON DIAGNOSTICO:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES CON CRISIS VASOOCLUSIVA- DOLOR SECUNDARIO- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR
S: VAS: 7/10O: SE ENCUENTRA PACIENTE CON DOLOR NO CONTROLADO, SE VERIFICA CON EL SERVICIO DE ENFERMERIA Y SE LLEGA A LA CONCLUSION QUE SE LE ESTA DMINISTRANDO LA HIDROMORFONA A UNA DOSIS MUCHO MAS BAJA QUE LA FORUMLADA POR MI DESDE ESTA MAÑANA PERO AL PARECER AYER TODO EL DIA SI SE ADMINISTRO BIEN Y A PESAR DE ESO CON DOLOR NO CONTROLDAO POR LO QUE SE AUMENTA NUEVMENTE LA DOISIS DE LA HIDROMORFONA. EL PACINETE SE ENCEUNTRA HOSPITALIZADO POR HEMATOLOGIA, AVISRME EN CASO DE DOLOR NO CONTROLADO CON LAS DOSIS POR HORARIO Y LOS RESCATES.
PARACLINCOS:08/12/2017 HB: 5,4 HTC: 17 PLT: 53 LEU: 21 NEU: 88% CREA: 0.66 BUN: 12 CA 7,27 UREA 27.07/12/2017 HB: 5,4 HTC: 17 PLT: 53 LEU: 16 NEU: 88% CREA: 0.66 BUN: 12 CA 7,27 UREA 27.
PACIENTE QUE SE ENCUENTRA HMODINAMICAMENTE ESTABLE, MANIFIESTA DOLOR INTENSO EN MIEMBROS INFIRORES AJUSTE DEDOSIS POR EL CLINICA DEL DOLOR, CON HEMOGRAMA QUE MUESTRA AUEMTNO EN LEUCOCITOS, PRESENTANDO FIEBRE, CON SALIDA DE VESICULAS EN FOSA NASAL IZQUIER COMPATIBLE CON HERPES POR LO QUE SE INDICA MEDICACION CON ACICLOVIR 500MG IV CADA 8 HORAS.Y DEXAMETASONA ACTUALMENTE CON MEJORIA DEL CUADRO CLINICO, PERO CON EPISODIO DE DISNEA POR LO QUE SOLICITA Y TAC DE TORAX SIMPLE PARA DESCARTAR COMPLICACIONES PULMONARES EN EL CONTEXTO DE EPISODIO MENOR A UN MES DE NEUMONIA.
Plan de Manejo
TAC DE TORAX SIMPLERESTO MANEJO IGUAL.
Evolucion: 10.DIC.2017 16:57 8500681 ANDRES AVELINO PACHECO OSPINO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 100 36.00 0.00 Alerta120 70 100
Página: 24
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
101
101
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años de edad con diagnósticos de:
- ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR- CRISIS VASO OCLUSIVAS
Aceptables condiciones generales, afebril, con ligera disnea y epísodios de tos. Al examen físico: CCC: normo-céfalo, conjuntivas ictéricas, pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz. Narinas permeables con ulceras con constras en foasa nasales. Otoscopia normal. Mucosa oral semi-húmeda. Cuello: simétrico sin dolor. No adenopatíasTORAX: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, pulmones con hipoventilacion, murmullo vesicular disminuido.ABDOMEN: blando, depresible, no dolor, Peristalsis normal.EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas, sin edemas, con dolor en arcos de movilidad y limitación funcional en cadera derecha, dolor en cadera izquierda, ambas rodillas, pulsos presentes. GENITORUINARIO: normo-configurado externamente. SNC: Sin déficitTEGUMENTARIO: palidez mucocutanea.
Analisis: paciente masculino con cuadro de anemia de celulas falciformes en el contexto de crisis x dolor, el cual viene manejado con analgesia con aceptable respuesta, recibiendo ademas tratamiento por cuadro de herpes en fosas nasales. refiere episodios de disnea, y episodios de tos en la mañana de hoy por lo que se le indican tac de torax y gases arteriales ya que tuvo episodio reciente de neumonia. En el tac de torax no se evidencian infiltrados ni derrame, gases arteriales con aceptable intercambio gaseoso.
Plan de Manejo
ver ordenes medicas
Evolucion: 11.DIC.2017 1:07 78696749 EDWIN OSCAR AYUB GARZON
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 100 36.00 0.00 Alerta120 70 100
Página: 25
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
102
102
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años con diagnósticos:Anemia de células falciformesNecrosis avascular de femurNeutropenia febrilNeumonia reciente E fisicoIcterico, sin déficit neurológico, con buen patrón respiratorio, campos pulmonares con hipoventilación basal derecha, con cifras tensionales estables, con ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, con abdomen blando, depresible, sin signos de irritacion peritoneal, afebril sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Análisis: Paciente masculino de 36 años quien cursa estancia por cuadro de anemia de células falciformes en crisis vaso oclusiva bajo manejo x medicina del dolor con mejoría de su sintomatología.
Plan de Manejo
ver ordenes medicas
Evolucion: 11.DIC.2017 12:25 1067840842 MARA JUDITH GARCIA POSADA
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 100 36.00 0.00 Alerta120 70 100
INFECTOLOGÍA
Paciente masculino de 36 años de edad, antecedentes de anemia de celulas falciformes, necrosis avascular del femur, herpes tipo 1 labial.
Cursa internación por:- Crisis falciforme.
Evoluciona con fiebre en contexto de lesiones herpeticas en fosa nasal izuqierda, actualmente en resolución. Los cultivos no muestran desarrollo bacteriano. Se encuentra en tratameinto con aciclovir día +5
Plan de Manejo
PLAN-Completar 7 días de aciclovir (hasta el 14/12) 500 mg via oral cada 8 horas.-Alta por infectología
Evolucion: 11.DIC.2017 13:32 78704473 JOSE FERNANDO LOBATON RAMIREZ
Página: 26
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
103
103
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 100 36.00 0.00 Alerta120 70 100
hematologia
paciente 36 años masculino con diagnostico:
- anemia de celulas falciformes con crisis vasooclusiva- dolor secundario- necrosis avascular de las cabezas de femur-herpes nasal.
S/ disminuicion del dolor, niega fiebre. Niega disnea.
o: normocfalo, mucosas húmedas, cuello móvil sin masas, torax simétrico con buena expasbilidad y movilidad ruidos cardiacos ritmcos sin soplos pulmones con buena entrada de aire in ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, extremidades simétricas sin edemas, snc sin dificit aparente.
paraclincos:10/12/2017: ldh: 1290 hb: 8.4 htc: 26 plt: 98 leu: 13.3 neu: 81 abs: 11.192 ret: 8.1 corre: 0.409/12/2017: reti: 8.1 corre:0.4 hb: 6.2 htc: 20 plt: 61 leu: 18 neu: 65 abs: 11.808 ldh:1001 bili: 11.03 dir: 8.95 ind: 2.08
Tac de torax pendiente reporte parénquima pulmonar normal.
paciente que se encuentra hmodinamicamente estable, manifiesta dolor intenso en miembros infirores ajuste dedosis por el clinica del dolor el dia de hoy con mejoria clinica, con mejoria en las lineas celulares, el cual requirio de transfusion, con mejoria en los niveles de bilirubinas, en manejo con aciclovir para herpes nasal el dia de hoy evaluado por infectologia que considera continuar con medicación oral, el cual no ha realizado mas picos febriles, con mejoría en episodio de disnea en espera de resultados de tomografia, se continua con igual manejo.
Plan de Manejo
Plan: Suspender dexametasonaContinuar con manejo de crisis vasouclusivas con liquidos, analgesia y oxigeno.Continuar con manejo para herpes nasal ordenado por infectologia.Control de cuadro hemático, billirubinas, reticulocitos para mañana.
Página: 27
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
104
104
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Evolucion: 12.DIC.2017 0:26 8500681 ANDRES AVELINO PACHECO OSPINO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 90 36.00 0.00 Alerta120 70 90
Paciente masculino de 36 años de edad con diagnósticos de: - ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- NECROSIS AVASCULAR DE LAS CABEZAS DE FEMUR- CRISIS VASOOCLUSIVASAceptables condiciones generales, afebril en el momento con episodios de dolor en ambas caderas y rodillas. Al examen físico: CCC: normo-céfalo, conjuntivas ictéricas, pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz. Narinas permeables con lesiones ulcerativas en resolución en fosa nasal izquierda. Otoscopia normal. Mucosa oral semi-húmeda. Cuello: simétrico sin dolor. No adenopatíasTORAX: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, murmullo vesicular audible.ABDOMEN: blando, depresible, no dolor, Peristalsis normal.EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas, sin edemas, con dolor en arcos de movilidad y limitación funcional en cadera derecha, dolor en cadera izquierda, ambas rodillas, pulsos presentes. GENITORUINARIO: normo-configurado externamente. SNC: Sin déficitTEGUMENTARIO: palidez mucocutanea.
A: paciente con antecedentes y diagnósticos anotados, hemodinamicamente estable, sin nuevos picos febriles. Recibe soporte hidroelectrolítico, analgesia con aceptable control del dolor, soporte ventilatorio de bajo flujo, Aciclovir por lesiones en mucosa nasal de etiología viral, medidas y cuidados generales. Hemocultivos y Urocultivo del 05/12 negativos. Sin otras complicaciones hasta el momento, Requiere continuar en hospitalización para seguir plan de manejo.
Plan de Manejo
VER ORDENES MEDICAS
Evolucion: 12.DIC.2017 13:21 78704473 JOSE FERNANDO LOBATON RAMIREZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 85 36.50 0.00 Alerta120 80 85
Página: 28
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
105
105
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
hematologia
paciente 36 años masculino con diagnostico:
- anemia de celulas falciformes con crisis vasooclusiva- dolor secundario- necrosis avascular de las cabezas de femur-herpes nasal.
S/ disminuicion del dolor, niega fiebre. Niega disnea.
o: normocfalo, mucosas húmedas, cuello móvil sin masas, torax simétrico con buena expasbilidad y movilidad ruidos cardiacos ritmcos sin soplos pulmones con buena entrada de aire in ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, extremidades simétricas sin edemas, snc sin dificit aparente.
paraclincos:11/12/2017: hb: 8.3 plt: 119 leu: 11.6 neu: 78 abs; 9.152 got: 50 gpt: 85 billi: 4.84 dir: 3.63 ind: 1.21 ldh: 1.461 10/12/2017: ldh: 1290 hb: 8.4 htc: 26 plt: 98 leu: 13.3 neu: 81 abs: 11.192 ret: 8.1 corre: 0.409/12/2017: reti: 8.1 corre:0.4 hb: 6.2 htc: 20 plt: 61 leu: 18 neu: 65 abs: 11.808 ldh:1001 bili: 11.03 dir: 8.95 ind: 2.08
Tac de torax pendiente reporte parénquima pulmonar normal.
paciente que se encuentra hmodinamicamente estable, con mejoría del dolor sin presentencia del mismo en 48 horas, con mejoria en las lineas celulares, con mejoia en el control de paraclinicos, en manejo oral con Aciclovir para herpes nasal, en espera de resultado oficial de tomografía, se decide nuva evaluación por medicina del dolor para programar medicación oral.
Plan de Manejo
Plan: revaloracion por cuidados paliativos para analgesia ambulatoria.Continuar con manejo de crisis vasouclusivas con liquidos, analgesia y oxigeno.Continuar con manejo para herpes nasal ordenado por infectologia.Control de cuadro hemático, billirubinas, reticulocitos
Evolucion: 13.DIC.2017 1:32 1064995539 SONIA MARGARITA GARCIA DELGADO
Página: 29
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
106
106
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 85 36.50 0.00 Alerta120 80 85
paciente 36 años masculino con diagnostico:
- anemia de celulas falciformes con crisis vasooclusiva- dolor secundario- necrosis avascular de las cabezas de femur-herpes nasal.
S/ disminuicion del dolor, niega fiebre. Niega disnea.
o: normocfalo, mucosas húmedas, cuello móvil sin masas, torax simétrico con buena expasbilidad y movilidad ruidos cardiacos ritmcos sin soplos pulmones con buena entrada de aire in ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, extremidades simétricas sin edemas, snc sin dificit aparente.
paraclincos:12.12 HB8.9 HTO:28.8 PLA:152 LEU:14.3 NEU:53% LIN 34% AST:64 ALT:89 LDH 2042 BT 4.56 BD3.37 BI 1.19
paciente que se encuentra hmodinamicamente estable, con mejoría del dolor , con mejoria en las lineas celulares, en manejo oral con Aciclovir para herpes nasal, en espera de resultado oficial de tomografía, se decide nuva evaluación por medicina del dolor para programar medicación oral.
Plan de Manejo
Plan: manejo indicado
Evolucion: 13.DIC.2017 14:08 78704473 JOSE FERNANDO LOBATON RAMIREZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 85 36.50 0.00 Alerta120 80 85
Página: 30
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
107
107
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
hematologia
paciente 36 años masculino con diagnostico:
- anemia de celulas falciformes con crisis vasooclusiva- dolor secundario- necrosis avascular de las cabezas de femur-herpes nasal.
S/ disminuicion del dolor, niega fiebre. Niega disnea.
o: normocfalo, mucosas húmedas, cuello móvil sin masas, torax simétrico con buena expasbilidad y movilidad ruidos cardiacos ritmcos sin soplos pulmones con buena entrada de aire in ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, extremidades simétricas sin edemas, snc sin dificit aparente.
paraclincos:12/12/2017: hb: 8.9 plt: 152 leu: 14 abs 7.609 got: 64 gpt: 89 ldh: 2042 billi t: 4.56 dir: 3.37 ind: 1.19 ret: 7.611/12/2017: hb: 8.3 plt: 119 leu: 11.6 neu: 78 abs; 9.152 got: 50 gpt: 85 billi: 4.84 dir: 3.63 ind: 1.21 ldh: 1.461 10/12/2017: ldh: 1290 hb: 8.4 htc: 26 plt: 98 leu: 13.3 neu: 81 abs: 11.192 ret: 8.1 corre: 0.409/12/2017: reti: 8.1 corre:0.4 hb: 6.2 htc: 20 plt: 61 leu: 18 neu: 65 abs: 11.808 ldh:1001 bili: 11.03 dir: 8.95 ind: 2.08
Tac de torax pendiente reporte parénquima pulmonar normal.
paciente que se encuentra hmodinamicamente estable, con mejoría del dolor sin presentencia del mismo en 48 horas, con mejoria en las lineas celulares, con mejoia en el control de paraclinicos, en manejo oral con Aciclovir para herpes nasal, en espera de evaluación por medicina del dolor para programar medicación oral.
Plan de Manejo
Plan: revaloracion por cuidados paliativos para analgesia ambulatoria.Continuar con manejo de crisis vasouclusivas con liquidos, analgesia y oxigeno.Continuar con manejo para herpes nasal ordenado por infectologia.Control de cuadro hemático, billirubinas, reticulocitos
Evolucion: 13.DIC.2017 18:37 8500681 ANDRES AVELINO PACHECO OSPINO
Página: 31
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
108
108
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 85 36.50 0.00 Alerta120 80 85
paciente 36 años masculino con diagnostico:
- anemia de celulas falciformes con crisis vasooclusiva- dolor secundario- necrosis avascular de las cabezas de femur-herpes nasal.
S/ disminuicion del dolor, niega fiebre. Niega disnea.
o: normocfalo, mucosas húmedas, cuello móvil sin masas, torax simétrico con buena expasbilidad y movilidad ruidos cardiacos ritmcos sin soplos pulmones con buena entrada de aire in ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, extremidades simétricas sin edemas, snc sin dificit aparente.
paraclincos:12/12/2017: hb: 8.9 plt: 152 leu: 14 abs 7.609 got: 64 gpt: 89 ldh: 2042 billi t: 4.56 dir: 3.37 ind: 1.19 ret: 7.611/12/2017: hb: 8.3 plt: 119 leu: 11.6 neu: 78 abs; 9.152 got: 50 gpt: 85 billi: 4.84 dir: 3.63 ind: 1.21 ldh: 1.461 10/12/2017: ldh: 1290 hb: 8.4 htc: 26 plt: 98 leu: 13.3 neu: 81 abs: 11.192 ret: 8.1 corre: 0.409/12/2017: reti: 8.1 corre:0.4 hb: 6.2 htc: 20 plt: 61 leu: 18 neu: 65 abs: 11.808 ldh:1001 bili: 11.03 dir: 8.95 ind: 2.08
Tac de torax pendiente reporte parénquima pulmonar normal.
paciente que se encuentra hmodinamicamente estable, con mejoría del dolor sin presentencia del mismo en 48 horas, con mejoria en las lineas celulares, con mejoia en el control de paraclinicos, en manejo oral con Aciclovir para herpes nasal. Se da alta. continua t/to y controles ambulatorios
Plan de Manejo
altatramadol gotasaciclovir vo cita hematologia y med del dolorIncapacidad x 10 dias
Página: 32
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
109
109
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102068361Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
13.DIC.2017 18:50Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2230077
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 5 Meses 27 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 110No. Admisión: 0100270045 2.DIC.2017Fecha: Hora: 20:42
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS1064992653Médico Ingreso: YEIMY GISSELLE GUERRA LOPEZ MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:DIAANA CAROLINA ASCANIO 3013813101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA3013813101DIAANA CAROLINA ASCANIOResponsable: Teléfono:
ESPOSADirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Datos Egreso
19:44
DX 1:
DX 3:
DX 2:
13.12.2017D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Fecha de Alta
Estado del Paciente al Salir 1 VIVO
DX Egreso:
Página: 33
ANDRES AVELINO PACHECO OSPINORegistro Médico: 4727-09MEDICINA GENERAL
110
110
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
EPICRISIS
FECHA DE INGRESO 19.DIC.2017 - 16:43
FECHA DE EGRESO 31.DIC.2017 - 13:09
VIA DE INGRESO Otra
ESTANCIA HOSPITALARIA 12 dias
DIAGNOSTICO DE INGRESO D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS
DIAGNOSTICO DE EGRESO D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS
MOTIVO DE CONSULTA DEL INGRESO "dolor en brazos"
ENFERMEDAD ACTUAL paciente masculino de 36 años de edad con anemia de celulas falciformes con crisis vaso-oclusivas frecuentes,necrosis avascular de cabeza del femur bilateral,curso ultima internacion en imat del 3 al 13 de diciembre de 2017,y quien refiere que ha pasado con dolor en brazos y antebrazos sin mejoria con analgesicos orales por lo cual consulta a urgencias
ANTECEDENTES patologicos:anemia de celulas falciformestraumas:niegacirugias:colecistectomiaalergias:niegahospitalizaciones previas:sitransfusionales:si,sin complicacionesoncologicos:niega
HALLAZGOS DEL EXAMEN FISICO NORMOCÉFALO, PUPILAS NORMOREACTIVAS ESCLERAS CON TINTE ICTERICO, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES. CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS. TÓRAX EXPANSIBLE, SIN CICATRICES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. AUSCULTO MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN RUIDOS AGREGADOS, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA. ABDOMEN: SIN CICATRICES, PLANO, NO DOLOROSO.EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, NEUROVASCULAR CONSERVADO. SNC: NO FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA, NO SIGNOS MENÍNGEOS. GLASGOW 15/15.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO No
Página: 1
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
111
111
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
EVOLUCION HEAMTOLOGIA Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucion
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, no fiebre
Normocefalo, mucosas húmedas, cuello movil sin masas, torax simetrico con buena expansibilidad y movilidad ruidos cardiacos rítmicos sin soplos pulmones con buena entrada de aire sin ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, exrtemidades simétricas sin edemas, snc sin dficit moor o sensitivo apaente
29/12/2017 hb: 7.4 plt: 810 leu: 9.2 neu: 27 abs: 2.36928/12/2017 HB: 7.6 PLT: 815 LEU: 9.6 NEU: 27 ABS: 2.630 26/12/2017 hb: 7.3 plt: 825 leu: 7.5 neu: 48 25/12/17 hb: 6,7 plt: 823 leu: 7,5 neu: 48 inr: 1,2 bt: 3,49 iind: 1.14 -30/12/17: Hb 7,7 Leuc 8600 neut 2924 ptas 691.000 Bt 4,28 BD2,2 BI 2
Hemodinámicamente compensado, actualmente asintomático.Se indica transfusion de GR pero el paciente la rechaza, se da alta hospitalaria, y cita control en 3 dias con hemograma, se dan signos de alarma y consultar en forma oportuna por urgencias.
TRATAMIENTO MEDICO Tramadol gotas 10 a 20 gotas vo cada 8 horas
JUSTIFICACION DE INDICACIONES TERAPEUTICAS
Alta medica
RECOMENDACIONES Cita consulta externa en 15 dias con hematologiaHemograma completo tipo IV ambulatorio- bilirrubinas total- directa- indirecta.
EPICRISIS
PARACLINICOS .
Evolucion: 19.DIC.2017 18:27 6880184 MEZA MONTES LUIS ALFREDO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 2
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
112
112
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
heamtologia
anemia falciformecrisis vasooclsiva
paciente conocido con diagd e anemia falciformereingresa por peristendcia de dolro a nivel oseo en brazos region lumbar y en piernas
en el momento se siente mejor con apliaccion de analgesicossin fiebre sin disnea hemodiamnmicamente coemnasdocvs noa rritmias ersp no creptios no defcit neurologicoictericia en escleras
en examens hb 8,1 bilirrubaisn aumentadas a expensas de directa con elevacion de fal
se sospecah crisis vasooclsiva hepatica se continua amnejod e crisis
Plan de Manejo
hospitalziarr02 3 litros x minutoproetccion gastricahidratacion sol fisiologica 120 cc x horaevaaucion por emd del dolorsolicitar eco garfia heaptica y via biliar
Evolucion: 20.DIC.2017 11:16 6880184 MEZA MONTES LUIS ALFREDO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 3
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
113
113
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
heamtologia
anemia falciformecrisis vasooclsivacoelstasis heaptica
paciente en el moemtno refiere sentirse mejor mejoria d edolorsin fiebre sin disnea estabelictericia mucocutaneaecoabdominal dialtacion de vias biliares intraehpaticas se solicita valoracionx gastroenetrologia
Plan de Manejo
hospitalizar habitacion individual02 3 litros x minutoproetccion gastricahidratacion sol fisiologica 120 cc x horaevaaucion por emd del dolor
ic gastroenterologia
Evolucion: 20.DIC.2017 14:01 80092393 CESAR ALONSO RIOS NIETO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 0.00 0.00 Alerta
Página: 4
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
114
114
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
CLINICA DE DOLOR Y CUIDADOS PALIAITIVOSDR CESAR RIOS
DX: - ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- CRSIS VASOOCLUSIVA- DOLOR OSEO SECUNDARIO
S: VAS: 1/10O: SE NEUCNETRA ACIENTE EN CAM, REFIRE ADECUADO CONTROL DEL DOLOR CON EL TRATMINT ESTABECIDO EN URGENCIAS, MANEJO ANALGEISCO AMBULATORIO ESTABLECIDO PREVIAMENT POR ONSULTA EXTERNA. ANTE SINTOMAS CONTROLADOS SE CIERRA INTERCONSULTA OR CLINCIA DE DOLOR, SE SUGIERE CONTINUAR DESTETE DE OIOIDE EN LA MEDIDA QUE SIGA MEJOR DEL DOLOR.
PLAN:- PTE CON DOLOR CONTROLADO- SE CIERRA INTERCONSUTLA POR CLINICA DE DOLORGRAL DE DOLOR POR PACIENTE- CITA DE CONTROL POR CONSULTA EXSXTERNA DE CLINCIA DE DOLOR (DARLE LA CITA CON DR DEGIOVANI)
Plan de Manejo
PLAN:- PTE CON DOLOR CONTROLADO- SE CIERRA INTERCONSUTLA POR CLINICA DE DOLORGRAL DE DOLOR POR PACIENTE- CITA DE CONTROL POR CONSULTA EXSXTERNA DE CLINCIA DE DOLOR (DARLE LA CITA CON DR DEGIOVANI)
Evolucion: 20.DIC.2017 14:06 10774926 ELIGIO ANTONIO ALVAREZ ALMANZA
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 5
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
115
115
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
GASTROENTEROLOGIA
DX: - ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- CRSIS VASOOCLUSIVA- DOLOR OSEO SECUNDARIO
PACIENTE CONSULTO POR CRISIS VASOOCLUSIVA CON DOLOR EN EXTREMIDADES. NO DOLOR ABDOMINAL
ECOGRAFIA LEVE DILATACION VIA BILIARPATRON COLESTASICO
EF. TINTE ICTERICO EN ESCLERASABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO
ANALISIS. PACIENTE CON ICTERICIA QUE PUEDE SER SECUNDARIA A SU CRISIS VASOOCLUSIVA, MENOS PROBABLE COLEDOCOLITIASIS YA QUE NO ACUSA DOLOR ABDOMINAL. SE SOLICITA COLANGIORESONANCIA.
Plan de Manejo
S/S COLANGIORESONANCIA
REVALORAR CON RESULTADOS.
Evolucion: 21.DIC.2017 0:01 1067920927 ANDRES MAURICIO JIMENEZ MORENO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 6
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
116
116
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
MEDICINA GENERAL
DX: - ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- CRSIS VASOOCLUSIVA- DOLOR OSEO SECUNDARIO
PACIENTE CONSULTO POR CRISIS VASOOCLUSIVA CON DOLOR EN EXTREMIDADES. NO DOLOR ABDOMINAL
ECOGRAFIA LEVE DILATACION VIA BILIARPATRON COLESTASICO
NORMOCÉFALO, PUPILAS NORMOREACTIVAS ESCLERAS CON TINTE ICTERICO, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES. CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS. TÓRAX EXPANSIBLE, SIN CICATRICES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. AUSCULTO MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN RUIDOS AGREGADOS, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA. ABDOMEN: SIN CICATRICES, PLANO, NO DOLOROSO.EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, NEUROVASCULAR CONSERVADO. SNC: NO FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA, NO SIGNOS MENÍNGEOS. GLASGOW 15/15.
ANALISIS. PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON EVOLUCION ESTABLE, SIN DOLOR PERO CON ICTERICIA QUE PUEDE SER SECUNDARIA A SU CRISIS VASOOCLUSIVA, MENOS PROBABLE COLEDOCOLITIASIS YA QUE NO ACUSA DOLOR ABDOMINAL. SE SOLICITA COLANGIORESONANCIA POR PARTE DE GASTROENTEROLOGIA LA CUAL SE ENCUENTRA PENDIENTE POR AUTORIZAR. SEGUIMOS ATENTOS A EVOLUCION.
Plan de Manejo
PENDIENTE AUTROIZACION COLANGIORESONANCIA POR PARTE DE EPS
Evolucion: 21.DIC.2017 10:54 6880184 MEZA MONTES LUIS ALFREDO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 7
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
117
117
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
DX: - ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES- CRSIS VASOOCLUSIVA en resolucionCOLESTASIS EN ESTUDIO
refiere sentirse mucho mejor ya sin dolorsin fiebersin disnea hemodinmicamente compensado
ictericia en escleras
evalaudo por gastroenterologia quien solicita rmn de via bilairen contro,d e hemograma baja de hb 6,6 se decdie soporte tarsfusional
se espera resonancia
Plan de Manejo
soporte nutricionalmanejo d hidrataciontromboprofilaxismanejo de dolor demandatarsfundir 2 u gre compatiblespendiente reonancia magnetica nuclearhabitacion aislada
Evolucion: 22.DIC.2017 5:41 1026570484 ANGIE PAOLA ARZUZA MONTERROSA
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 8
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
118
118
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
MEDICINA GENERAL
Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis en estudio
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, presenta fiebre desde la noche del día de ayer.
Hemodinámicamente compensado, ictericia en escleras, resto de examen sin alteración.
Evaluado por gastroenterología quien solicita rmn de via biliar, pendiente reporte oficial. En control de hemograma baja de hb 6,6 se decide soporte transfusional pendiente. Atentos a evolución.
Plan de Manejo
p/ tarsfundir 2 u gre compatiblesp/ reporte colangiornm
Evolucion: 22.DIC.2017 10:10 6880184 MEZA MONTES LUIS ALFREDO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 9
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
119
119
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
HEAMTOLOGIA
Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis en estudio
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, presenta fiebre desde la noche del día de ayer.
Hemodinámicamente compensado, ictericia en escleras, resto de examen sin alteración.
Se solicitan examens de pdo y rx toarx para evalaur casuas d fiebre se solicita revloarcion con gastroenterologia con resultado de rmn
Plan de Manejo
p/ tarsfundir 2 u gre compatibles
revaloarcion por gastroenterologiacurva termicarx toarx pdomanejod e dolor
Evolucion: 23.DIC.2017 4:42 1067907097 ANDREA ESTEFANIA PESTANA MIRANDA
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 10
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
120
120
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente 36 años de edad con
Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis en estudio
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, presenta fiebre desde la noche del día de ayer.
Hemodinámicamente compensado, ictericia en escleras, resto de examen sin alteración.
Se solicitan examens de pdo y rx toarx para evalaur casuas d fiebre se solicita revloarcion con gastroenterologia con resultado de rmn
Plan de Manejo
vom
Evolucion: 23.DIC.2017 5:40 1067907097 ANDREA ESTEFANIA PESTANA MIRANDA
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Paciente 36 años de edad con
Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis en estudio
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, presentó nuevo pico febril de 38.0° en horas de la madrugada
Hemodinámicamente compensado, ictericia en escleras, resto de examen sin alteración.
Se solicitan examens de pdo y rx toarx para evalaur casuas d fiebre se solicita revloarcion con gastroenterologia con resultado de rmn
Plan de Manejo
vom
Evolucion: 23.DIC.2017 12:18 78710540 GONZALEZ FERNANDEZ MANUEL ENRIQUE
Página: 11
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
121
121
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Paciente 36 años de edad con
Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis en estudio
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, presentó nuevo pico febril de 38.0° en horas de la madrugada
Hemodinámicamente compensado, ictericia en escleras, resto de examen sin alteración.
Se solicitan examens de pdo y rx toarx para evalaur casuas d fiebre Se valoro la rmn ys e considera que no hay colestasis por el diametr del coledoco de 8mm.Se discutira coninfectologia el reporte del parcial de orina para decidir el inicio de antibioticos
Plan de Manejo
segun concepto en conjunto con infectologia se definira antibioticos
Evolucion: 23.DIC.2017 16:10 10774926 ELIGIO ANTONIO ALVAREZ ALMANZA
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 12
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
122
122
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
GASTROENTEROLOGIA
Paciente 36 años de edad con
Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis ppor crisis vasooclusivaColedocolitiasis descartada
Fiebre, no dolor abdominal, menos ictericia
Se descarta coledocolitiasis por colangioresonancia, Continua manejo instaurado. Se dan recomendaciones generales, dietarias y signos de alarma. Se cierraIC por gastroenterologia
Plan de Manejo
Ver evolucion
Evolucion: 23.DIC.2017 19:37 1045681298 SOL MARIA GONZALEZ PALMA
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 13
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
123
123
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente 36 años de edad con
Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis ppor crisis vasooclusivaColedocolitiasis descartada
se comenta con infectologia que se recibe informe preliminar de urocultivo con bacilos gram negativos >100.000 ufc, por lo que indica se inicie manejo antibiotico con meropenem
hemocultivo x2 negativo a las 24 horas
Plan de Manejo
meropenem 1 gr iv c/8 horas
Evolucion: 24.DIC.2017 10:11 78710540 GONZALEZ FERNANDEZ MANUEL ENRIQUE
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 14
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
124
124
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
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No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente 36 años de edad con
Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis ppor crisis vasooclusivaColedocolitiasis descartada
se comenta con infectologia que se recibe informe preliminar de urocultivo con bacilos gram negativos >100.000 ufc, por lo que indica se inicie manejo antibiotico con meropenem
hemocultivo x2 negativo a las 24 horas
Se le ordena una unidad de globulos rojos hoy RAI negativo
Plan de Manejo
meropenem 1 gr iv c/8 horasTrasfundir una unidad de globulos orjos hoy
Evolucion: 25.DIC.2017 0:23 8500681 ANDRES AVELINO PACHECO OSPINO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 98 367.00 0.00 Alerta120 70 98
Página: 15
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
125
125
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años de edad, con diagnóstico:1.ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES2.CRISIS VASOOCLUSIVA EN RESOLUCION3.COLESTASIS POR CRISIS VASO-OCLUSIVA4.BACTERIURIA X BGNPaciente en aceptable estado genera, afebril, no náuseas, no vómitos, dolor en articulaciones de miembros superiores e inferiores. CCC: normo-céfalo, conjuntivas ictéricas, pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz. Narinas permeables. Otoscopia normal. Mucosa oral húmeda.Cuello: móvil, simétrico, sin dolor, sin adenopatías palpables.TORAX: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos, pulmones con ligera hipoventilación, murmullo vesicular disminuido. ABDOMEN: con leve dolor en mesogastrio en epigastrio, mesogastrio y ligera distensión, no signos de irritación peritoneal. Peristalsis presente. EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas, sin edemas, con dolor en articulaciones de codos, ambas caderas y rodillas. GENITORUINARIO: normo-configurado externamente, diuresis positiva. MUSCULO-ESQUELETICO: normal, tonicidad y fuerza muscular conservada. SNC: conciente, alerta, orientado. Glasgow 15/15.TEGUMENTARIO: ictericia generalizada. A: Paciente con antecedentes de anemia de células falciformes, hospitalizado en ocasiones anteriores por dolor y requerimiento transfusional; ingresa nuevamente el día 19/12 en el contexto de crisis vaso-oclusiva, con dolor secundario, cursando además con elevación de bilirrubinas, descartándose coledocolitiasis por colangioresonancia. Hemocultivos del 22/12 sin desarrollo bacteriano hasta el momento, Urocultivo del 22-12 con BGNA por lo que continua con meropenem hoy día 2; Actualmente hemodinamicamente estable, sin fiebre, no nauseas ni vómitos, con descenso de bilirrubinas, no fiebre, el dolor persiste, pero menos intenso que en días anteriores. Para el día de hoy se ordena nuevos laboratorios de control. Seguimos atentos a su evolución.
Plan de Manejo
VER ORDENES MEDICAS
Evolucion: 25.DIC.2017 7:28 78710540 GONZALEZ FERNANDEZ MANUEL ENRIQUE
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 98 367.00 0.00 Alerta120 70 98
Página: 16
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
126
126
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
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EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años de edad, con diagnóstico:1.ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES2.CRISIS VASOOCLUSIVA EN RESOLUCION3.COLESTASIS POR CRISIS VASO-OCLUSIVA4.BACTERIURIA X BGNPaciente en aceptable estado general, afebril, no náuseas, no vómitos, dolor en articulaciones de miembros superiores e inferiores. CCC: normo-céfalo, conjuntivas ictéricas, pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz. Narinas permeables. Otoscopia normal. Mucosa oral húmeda.Cuello: móvil, simétrico, sin dolor, sin adenopatías palpables.TORAX: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos, pulmones con ligera hipoventilación, murmullo vesicular disminuido. ABDOMEN: con leve dolor en mesogastrio en epigastrio, mesogastrio y ligera distensión, no signos de irritación peritoneal. Peristalsis presente. EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas, sin edemas, con dolor en articulaciones de codos, ambas caderas y rodillas. GENITORUINARIO: normo-configurado externamente, diuresis positiva. MUSCULO-ESQUELETICO: normal, tonicidad y fuerza muscular conservada. SNC: conciente, alerta, orientado. Glasgow 15/15.TEGUMENTARIO: ictericia generalizada. A: Paciente con antecedentes de anemia de células falciformes, hospitalizado en ocasiones anteriores por dolor y requerimiento transfusional; ingresa nuevamente el día 19/12 en el contexto de crisis vaso-oclusiva, con dolor secundario, cursando además con elevación de bilirrubinas, descartándose coledocolitiasis por colangioresonancia. Hemocultivos del 22/12 sin desarrollo bacteriano hasta el momento, Urocultivo del 22-12 con BGNA por lo que continua con meropenem hoy día 2; Actualmente hemodinamicamente estable, sin fiebre, no nauseas ni vómitos, con descenso de bilirrubinas, no fiebre, el dolor persiste, pero menos intenso que en días anteriores. Para el día de hoy se ordena nuevos laboratorios de control. Seguimos atentos a su evolución.
Plan de Manejo
buena evolucion s eespera aumento de la hemoglobina
Evolucion: 26.DIC.2017 0:16 78696749 EDWIN OSCAR AYUB GARZON
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 98 367.00 0.00 Alerta120 70 98
Página: 17
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
127
127
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años de edad, con diagnóstico:- Anemia de células falciformes- Crisis vasooclusiva en resolucion- Colestasis por crisis vaso oclusiva - Bacteriuria x bgnSubjetivoPaciente en aceptable estado genera, afebril, no náuseas, no vómitos, dolor en articulaciones de miembros superiores e inferiores. Examen físicoSin déficit neurológico, con buen patrón respiratorio, con cifras tensionales estables, abdomen con leve dolor en epigastrio, mesogastrio y ligera distensión, no signos de irritación peritoneal, con adecuada función renal, perfundido, afebril sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Analisis: Paciente con antecedentes de anemia de células falciformes quien eringresa por cuadro de dolor abdominal + hiperbilirrubinemia descartándose patologia obstructiva por colangioresonancia, con presencia de BGN en urocultivo bajo terapia antibiótica de amplio espectro a cubrir foco infeccioso urinario.
Plan de Manejo
VOM
Evolucion: 26.DIC.2017 12:45 78749678 FERNANDO LUIS OVIEDO MARTINEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 18
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
128
128
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
HEAMTOLOGIA Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis en estudio
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, no fiebre
Normocefalo, mucosas húmedas, cuello movil sin masas, torax simetrico con buena expansibilidad y movilidad ruidos cardiacos rítmicos sin soplos pulmones con buena entrada de aire sin ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, exrtemidades simétricas sin edemas, snc sin dficit moor o sensitivo apaente
225/12/17 hb: 66,7 plt: 823 leu: 7,5 neu: 48 inr: 1,2 bt: 3,49 iind: 1.14
Hemodinámicamente compensado, actualmente asintomático con niveles de hemoglibnaa bajos se autoriza ttransfusion de hemoderivados compatibles con ry positivos y se ordena premedicacion para disminuir riesgo de reacción transfusional.
Plan de Manejo
ttransfundir 2 unidades de GRE compatibles con ri positivo.premedicar..
Evolucion: 26.DIC.2017 15:06 1067840842 MARA JUDITH GARCIA POSADA
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 19
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
129
129
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Med Interna/ Infectología
Paciente masculino de 36 años de edad, antecedentes de anemia de celulas falciformes.
Cursa internación por:- Crisis vasooclusiva- Sindrome colestasico con Colangio RNM sin obstrucción de la via biliar.- Infección del tracto rinario complicada por E. coli BLEE en tratamiento con meropenem dia +2.
Actualmente afebril, lucido, estable clinica y hemodinamicamente, R1-R2 en cuatro focos sin soplos, murmullo vesicular conservado sin sobreagregados, abdomen blando, depresible, indoloro con RHA presentes.
Plan de Manejo
PLAN:- Ecografia de vias urinarias.- Completar 10 días de meropenem, puede completarlos bajo regimen de hospitalización en casa si hematologia considera alta.- Suspender Liquidos ev- Cateter venoso.
Evolucion: 27.DIC.2017 0:23 1140871614 ANA ROSA MANJARREZ MARTINEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 20
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
130
130
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años de edad, con diagnóstico:1.ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES2.CRISIS VASOOCLUSIVA EN RESOLUCION3.COLESTASIS POR CRISIS VASO-OCLUSIVA4.BACTERIURIA X BGN
Subjetivo paciente refiere buen control del dolor, sin nuevos picos febriles. CCC: normo-céfalo, conjuntivas ictéricas, pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz. Narinas permeables. Otoscopia normal. Mucosa oral húmeda.Cuello: móvil, simétrico, sin dolor, sin adenopatías palpables.TORAX: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos, pulmones con ligera hipoventilación, murmullo vesicular disminuido. ABDOMEN: con leve dolor en mesogastrio en epigastrio, mesogastrio y ligera distensión, no signos de irritación peritoneal. Peristalsis presente. EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas, sin edemas, con dolor en articulaciones de codos, ambas caderas y rodillas. GENITORUINARIO: normo-configurado externamente, diuresis positiva. MUSCULO-ESQUELETICO: normal, tonicidad y fuerza muscular conservada. SNC: conciente, alerta, orientado. Glasgow 15/15.TEGUMENTARIO: ictericia generalizada. 26.12 PT 17,8. INR 1,42. PTT 28,3. BILIRRUBINAS:BT 3,67. BD 2,28. BI 1,39. ALT 41,59. AST 42,49. HB 7,3. HCTO 23,4. PLAQ 756. LEUCOS 7,2. NEUTRO 28,3. LINFO 59,3.
A: Paciente con antecedentes de anemia de células falciformes, hospitalizado en ocasiones anteriores por dolor y requerimiento transfusional; ingresa nuevamente el día 19/12 en el contexto de crisis vaso-oclusiva, con dolor secundario, cursando además con elevación de bilirrubinas, descartándose coledocolitiasis por colangioresonancia. Hemocultivos del 22/12 sin desarrollo bacteriano hasta el momento, Urocultivo del 22-12 con BGNA por lo que continua con meropenem hoy día 3/10; Actualmente hemodinamicamente estable, sin fiebre, no nauseas ni vómitos, con descenso de bilirrubina con respecto a dias previos, paralcinico sisn necesidad de soporte transfusional actualmente, continua manejo medico instaurado , se solicto ecografía de vías urinarias por parte de infectologia, atentos a evolucion clínica.
Plan de Manejo
PLAN:- Ecografia de vias urinarias.- Completar 10 días de meropenem, puede completarlos bajo regimen de hospitalización en casa si hematologia considera alta.- Suspender Liquidos ev- Cateter venoso.
Evolucion: 27.DIC.2017 12:25 78749678 FERNANDO LUIS OVIEDO MARTINEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 21
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
131
131
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
HEAMTOLOGIA Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis en estudio
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, no fiebre
Normocefalo, mucosas húmedas, cuello movil sin masas, torax simetrico con buena expansibilidad y movilidad ruidos cardiacos rítmicos sin soplos pulmones con buena entrada de aire sin ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, exrtemidades simétricas sin edemas, snc sin dficit moor o sensitivo apaente
26/12/2017 hb: 7.3 plt: 825 leu: 7.5 neu: 48 25/12/17 hb: 6,7 plt: 823 leu: 7,5 neu: 48 inr: 1,2 bt: 3,49 iind: 1.14
Hemodinámicamente compensado, actualmente asintomático con niveles de hemoglobina bajos se autoriza transfusión de hemoderivados compatibles con ry positivos y se ordena premedicacion para disminuir riesgo de reacción transfusional. Continua con cubrimiento antibiótico ordenado por infectologia por aislamiento a nivel urinario.
Plan de Manejo
PLAN:- Ecografia de vias urinarias.- Completar 10 días de meropenem, puede completarlos bajo regimen de hospitalización en casa si hematologia considera alta.- Suspender Liquidos ev- Cateter venoso.
Evolucion: 28.DIC.2017 1:55 1064995539 SONIA MARGARITA GARCIA DELGADO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 22
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
132
132
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años de edad Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis en estudio
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, no fiebre
Normocefalo, mucosas húmedas, cuello movil sin masas, torax simetrico con buena expansibilidad y movilidad ruidos cardiacos rítmicos sin soplos pulmones con buena entrada de aire sin ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, exrtemidades simétricas sin edemas, snc sin dficit motor o sensitivo aparente
Hemodinámicamente compensado, actualmente asintomático con niveles de hemoglobina bajos se espera transfundir gre, continua manejo antibiotico con meropenem, atentos a evolucion. Se solicita hemogramma control.
Plan de Manejo
PLAN:manejo indicado
Evolucion: 28.DIC.2017 12:52 78749678 FERNANDO LUIS OVIEDO MARTINEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 23
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
133
133
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
HEAMTOLOGIA Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis en estudio
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, no fiebre
Normocefalo, mucosas húmedas, cuello movil sin masas, torax simetrico con buena expansibilidad y movilidad ruidos cardiacos rítmicos sin soplos pulmones con buena entrada de aire sin ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, exrtemidades simétricas sin edemas, snc sin dficit moor o sensitivo apaente
28/12/2017 HB: 7.6 PLT: 815 LEU: 9.6 NEU: 27 ABS: 2.630 26/12/2017 hb: 7.3 plt: 825 leu: 7.5 neu: 48 25/12/17 hb: 6,7 plt: 823 leu: 7,5 neu: 48 inr: 1,2 bt: 3,49 iind: 1.14
Hemodinámicamente compensado, actualmente asintomático el dia de hoy con mejoría en los nieveles de hemoglobina pendiente transfusión de hemoderivados compatibles con ry positivos y se ordena premedicacion para disminuir riesgo de reacción transfusional. Continua con cubrimiento antibiótico ordenado por infectologia por aislamiento a nivel urinario.
Plan de Manejo
pendiente transfusion.
Evolucion: 29.DIC.2017 0:17 8500681 ANDRES AVELINO PACHECO OSPINO
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 90 36.00 0.00 Alerta120 70 90
Página: 24
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
134
134
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años de edad, con diagnóstico:1.ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES2.CRISIS VASOOCLUSIVA EN RESOLUCION3.COLESTASIS POR CRISIS VASO-OCLUSIVA4.BACTERIURIA X BGNPaciente en aceptable estado genera, afebril, no náuseas, no vómitos, mejoría del dolorCCC: normo-céfalo, conjuntivas con leve ictericia, pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz. Narinas permeables. Otoscopia normal. Mucosa oral húmeda.Cuello: móvil, simétrico, sin dolor, sin adenopatías palpables.TORAX: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos, pulmones con leve hipoventilación, murmullo vesicular disminuido. ABDOMEN: blando, depresible, no dolor, no signos de irritación peritoneal. Peristalsis presente. EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas, sin edemas. GENITORUINARIO: normo-configurado externamente, diuresis positiva. MUSCULO-ESQUELETICO: normal, tonicidad y fuerza muscular conservada. SNC: conciente, alerta, orientado. Glasgow 15/15.TEGUMENTARIO: leve ictericia. A: Paciente con antecedentes de anemia de células falciformes, hospitalizado en ocasiones anteriores por dolor y requerimiento transfusional; ingresa nuevamente el día 19/12 en el contexto de crisis vaso-oclusiva, con dolor secundario, cursando además con elevación de bilirrubinas, descartándose coledocolitiasis por colangioresonancia. Hemocultivos del 22/12 sin desarrollo bacteriano hasta el momento, Urocultivo del 22-12 con E. COLI por lo que continua con meropenem hoy día 6, sin nuevos picos febriles, bilirrubinas aun con elevación, buen control del dolor. Para el día de hoy se ordena nuevos laboratorios de control. Seguimos atentos a su evolución.
Plan de Manejo
VER ORDENES MEDICAS
Evolucion: 29.DIC.2017 13:34 78749678 FERNANDO LUIS OVIEDO MARTINEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 25
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
135
135
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
HEAMTOLOGIA Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucionColestasis en estudio
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, no fiebre
Normocefalo, mucosas húmedas, cuello movil sin masas, torax simetrico con buena expansibilidad y movilidad ruidos cardiacos rítmicos sin soplos pulmones con buena entrada de aire sin ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, exrtemidades simétricas sin edemas, snc sin dficit moor o sensitivo apaente
29/12/2017 hb: 7.4 plt: 810 leu: 9.2 neu: 27 abs: 2.36928/12/2017 HB: 7.6 PLT: 815 LEU: 9.6 NEU: 27 ABS: 2.630 26/12/2017 hb: 7.3 plt: 825 leu: 7.5 neu: 48 25/12/17 hb: 6,7 plt: 823 leu: 7,5 neu: 48 inr: 1,2 bt: 3,49 iind: 1.14
Hemodinámicamente compensado, actualmente asintomático el dia de hoy con mejoría en los nieveles de hemoglobina pendiente transfusión de hemoderivados compatibles con ry positivos y se ordena premedicacion para disminuir riesgo de reacción transfusional. Continúa con cubrimiento antibiótico ordenado por infectologia por aislamiento a nivel urinario.
Plan de Manejo
VER ORDENES MEDICAS
Evolucion: 30.DIC.2017 0:59 78696749 EDWIN OSCAR AYUB GARZON
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 26
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
136
136
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años de edad, con diagnóstico:- Anemia de células falciformes- Crisis vasooclusiva en resolucion- Colestasis por crisis vaso oclusiva - Bacteriuria x bgnSubjetivoPaciente en aceptable estado genera, afebril, no náuseas, no vómitos, dolor en articulaciones de miembros superiores e inferiores. Examen físicoSin déficit neurológico, con buen patrón respiratorio, con cifras tensionales estables, abdomen con leve dolor en epigastrio, mesogastrio y ligera distensión, no signos de irritación peritoneal, con adecuada función renal, perfundido, afebril sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Analisis: Paciente con antecedentes de anemia de células falciformes quien reingresa por cuadro de dolor abdominal + hiperbilirrubinemia descartándose patologia obstructiva por colangioresonancia, con presencia de BGN en urocultivo bajo terapia antibiótica de amplio espectro a cubrir foco infeccioso urinario.
Plan de Manejo
vom
Evolucion: 30.DIC.2017 12:05 78749678 FERNANDO LUIS OVIEDO MARTINEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 27
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
137
137
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
HEAMTOLOGIA Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucion
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, no fiebre
Normocefalo, mucosas húmedas, cuello movil sin masas, torax simetrico con buena expansibilidad y movilidad ruidos cardiacos rítmicos sin soplos pulmones con buena entrada de aire sin ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, exrtemidades simétricas sin edemas, snc sin dficit moor o sensitivo apaente
29/12/2017 hb: 7.4 plt: 810 leu: 9.2 neu: 27 abs: 2.36928/12/2017 HB: 7.6 PLT: 815 LEU: 9.6 NEU: 27 ABS: 2.630 26/12/2017 hb: 7.3 plt: 825 leu: 7.5 neu: 48 25/12/17 hb: 6,7 plt: 823 leu: 7,5 neu: 48 inr: 1,2 bt: 3,49 iind: 1.14 -30/12/17: Hb 7,7 Leuc 8600 neut 2924 ptas 691.000 Bt 4,28 BD2,2 BI 2
Hemodinámicamente compensado, actualmente asintomático el dia de hoy con mejoría en los nieveles de hemoglobina.Plan de Manejo
Dexametasona 8mg Iv cada 8 hs
Evolucion: 31.DIC.2017 0:17 1140871614 ANA ROSA MANJARREZ MARTINEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta120 70 98
Página: 28
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
138
138
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
Paciente masculino de 36 años de edad, con diagnóstico:1.ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES2.CRISIS VASOOCLUSIVA EN RESOLUCION3.COLESTASIS POR CRISIS VASO-OCLUSIVA4.BACTERIURIA X BGNPaciente en aceptable estado genera, afebril, no náuseas, no vómitos, mejoría del dolorCCC: normo-céfalo, conjuntivas con leve ictericia, pupilas isocoricas, normo-reactivas a la luz. Narinas permeables. Otoscopia normal. Mucosa oral húmeda.Cuello: móvil, simétrico, sin dolor, sin adenopatías palpables.TORAX: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos, pulmones con leve hipoventilación, murmullo vesicular disminuido. ABDOMEN: blando, depresible, no dolor, no signos de irritación peritoneal. Peristalsis presente. EXTREMIDADES: eutróficas, simétricas, sin edemas. GENITORUINARIO: normo-configurado externamente, diuresis positiva. MUSCULO-ESQUELETICO: normal, tonicidad y fuerza muscular conservada. SNC: conciente, alerta, orientado. Glasgow 15/15.TEGUMENTARIO: leve tinte icterico. 30.12 BT: 4.29 BD: 2.20 BI: 2.09 GOT: 48 GPT: 33 HB: 7.7 HCTO: 23 PLTAS: 691.000 LEUCO: 8600 N: ABS: 2924 TP: 16 TPT: 30 INR: 1.33A: Paciente con antecedentes de anemia de células falciformes, hospitalizado en ocasiones anteriores por dolor y requerimiento transfusional; ingresa nuevamente el día 19/12 en el contexto de crisis vaso-oclusiva, con dolor secundario, cursando además con elevación de bilirrubinas, descartándose coledocolitiasis por colangioresonancia. Hemocultivos del 22/12 sin desarrollo bacteriano hasta el momento, Urocultivo del 22-12 con E. COLI por lo que continua con meropenem hoy día 8, sin nuevos picos febriles, se solictan praclinicso control para hoy.
Plan de Manejo
Dexametasona 8mg Iv cada 8 hs
Evolucion: 31.DIC.2017 11:48 78749678 FERNANDO LUIS OVIEDO MARTINEZ
Signos Vitales:
Hidratación
PesoFR PulsoTAS FC Temp Talla Estado deEstadoTAD
Concienciamm.Hg.mm.Hg. x Min. x Min. Cmts. x Min. Kgms°C
0.00 367.00 0.00 Alerta123 70 98
Página: 29
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
139
139
812007194 Cod. Habilitación: 230010094901CR 6ª # 72-34 ED. IMAT
7854344Teléfonos:
Oncomedica S.A.
0102109408Consecutivo
Montería - Córdoba
EPICRISIS
No. Historia: 10772054
AfiliadoNombre: COPETE ROMERO INDALECIO Fecha:
CC
F. Nacimiento:
31.DIC.2017 13:08Identificación: 10772054 Documento Identidad:
Sexo: Masculino Edad:COOMEVA EPSContratante:
10772054 Tipo:
90111 Contributivo 2239505
Casado Religión:CatolicoINGENIERO Estado civil:Ocupación:
No. Autor.:Plan:16.JUN.1981
MONTERIA36 Años 6 Meses 15 Días
CORDOBA23001Lug. residencia:
Zona:CALLE 52 N° 12 - 30 APTO 202 BARRIO LA CASTELLANA Teléfonos: 301 3851664 RDirección:
AdmisiónHabitación: 111No. Admisión: 0100273986 19.DIC.2017Fecha: Hora: 16:23
Vía de Ingreso: Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx Ingreso: ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS78732233Médico Ingreso: JULIO ELIAS AGAMEZ ARAUJO MEZA MONTES LUIS ALFREDO6880184Médico Tratante:
Acompañante / ResponsableNombre:GLADYS ROMERO GENES 301 381 3101
Dirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA301 381 3101GLADYS ROMERO GENESResponsable: Teléfono:
MADREDirección: CALLE 52 N. 12 30 APTO 202 B/ CASTELLANA Parentesco:
Teléfono:
Dx
Dx. Rel 1:D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Tipo Dx.: DefinitivoDx. :
Dx. Rel 2:
D E T A L L E
HEAMTOLOGIA Dx: Anemia de celulas falciformesCrisis vasooclusiva en resolucion
Refiere sentirse mucho mejor, sin dolor, no disnea, no fiebre
Normocefalo, mucosas húmedas, cuello movil sin masas, torax simetrico con buena expansibilidad y movilidad ruidos cardiacos rítmicos sin soplos pulmones con buena entrada de aire sin ruidos agregados, abdomen blando, depresible no masas, exrtemidades simétricas sin edemas, snc sin dficit moor o sensitivo apaente
29/12/2017 hb: 7.4 plt: 810 leu: 9.2 neu: 27 abs: 2.36928/12/2017 HB: 7.6 PLT: 815 LEU: 9.6 NEU: 27 ABS: 2.630 26/12/2017 hb: 7.3 plt: 825 leu: 7.5 neu: 48 25/12/17 hb: 6,7 plt: 823 leu: 7,5 neu: 48 inr: 1,2 bt: 3,49 iind: 1.14 -30/12/17: Hb 7,7 Leuc 8600 neut 2924 ptas 691.000 Bt 4,28 BD2,2 BI 2
Hemodinámicamente compensado, actualmente asintomático.Plan de Manejo
Se indica transfusion de GR pero el paciente la rechaza, se da alta hospitalaria, y cita control en 3 dias con hemograma, se dan signos de alarma y consultar en forma oportuna por urgencias.
Datos Egreso
13:31
DX 1:
DX 3:
DX 2:
31.12.2017D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Fecha de Alta
Estado del Paciente al Salir 1 VIVO
DX Egreso:
Página: 30
SONIA MARGARITA GARCIA DELGADORegistro Médico: 1064.995.539MEDICINA GENERAL, MEDICINA GENERAL
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