LA DIETA, LA SAL Y EL AGUA: EDUCANDO AL
PACIENTE
Barcelona, 16 Noviembre 2012
Carmen Segura Saint-GeronsH. U. Reina Sofía. Córdoba
V Curso de Formación Programada ITERA
MAIMONIDES (a. 1135)
” Todas las enfermedades
que sufre el hombre, o al
menos la gran mayoría, son
consecuencia de una
alimentación
deficiente o desmesurada ”
Guía del TALLER
1.- Conocer que dicen las guías clínicas
2.- Consejos del día a día para nuestros pacientes
3.- Caso Clínico
4.- Diferentes puntos de vista
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Criterios clínicos de Fragmingham
.
PACIENTES C
ON IC
REVIS
ADOS
EN NUESTRA C
ONSULTA
Guías de IC
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Guias IC
Eur J Heart Fail 2011: 13: 115-126
Guía de Autocuidados 2011
Futuro
Importancia de los consejos en el estilo de vida y de las unidades de Insuficiencia cardiaca.
“ Si que es necesario definir de una forma mas especifica y estandarizada las recomendaciones sobre el estilo de vida, adaptables a las necesidades personales a cada paciente. Estas guías ayudan al profesional a la hora de aconsejar al paciente”. Dra Crespo
Justificación
Evidencias
Guías clínicas
Justificación: Mantener la normovolemia es una de las llaves del tto, pues la sobrecarga o depleción de líquidos empeoran los síntomas y llevan a aumentar los reingresos
Evidencia: Un estudio reciente comparó dosis fijas de 1500 cc/d ó dosis flexible 30- 35 cc/kg aunque no existían diferencias el paciente estába más confortable con el régimen flexible pues tiene menos sensación de sed. Restricción de sodio: Un estudio comparó dosis altas de diuréticos con dieta pobre en sal (1, 84 gr al día), con dieta normal (2,76 gr al día) muestró que el grupo con restricción de sodio tuvo más reingresos.
Agua y Sal
Guías actuales: Un aumento inesperado de peso > 2kg en 3 días obligaría a tomar medidas. En pacientes con síntomas severos, especialmente con hiponatremia, debería disminuirse la ingesta de líquidos a 1,5-2 l/d. No en pacientes estables
Práctica clínica: Existe evidencia de que la mayoría de los pacientes cumplen las recomendaciones sobre la ingesta de líquidos y ganancia inesperada de peso.
Futuro: Investigar probablemente con telemonitorización si la ganancia de peso pude ser el “goldstandard” de la retención de líquido, no está establecido que la ingesta excesiva de sal y líquidos sea contraproducente y debería estudiarse
Agua y Sal
Justificación: La obesidad incrementa la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca, además la insuficiencia cardiaca produce disminución de la ingesta nutricional por la pérdida de apetito, ello puede llevar a la pérdida de peso e incluso a la caquexia
Evidencia: La insuficiencia cardiaca produce un aumento del metabolismo basal y un desbalance catabolismo/anabolismo, un 10 % desarrollan caquexia.
Guías actuales: La caquexia cardiaca sería una perdida de peso > 6 % del peso estable sin retención de líquido de lo últimos 6 meses y debería estudiarse. Y se debería recomendar perder peso a pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) para prevenir complicaciones
Dieta y Peso
Práctica clínica: Las medidas antropométricas son fáciles de medir, es necesario educación con libros de cocina y menús cardiosaludable, se aconseja aumentar el número de comidas con menor cantidad, para pacientes caquécticos una ingesta hipercalórica e hiperproteica puede ser beneficiosa.
Futuro: Mejor definición de caquexia y definir la cantidad óptima y la composición del aporte nutricional.
Dieta y Peso
Justificación: Un consumo excesivo de alcohol puede ser la causa de insuficiencia cardiaca
Alcohol
Evidencia: Un estudio reciente (optimece-HF) sugiere que el consumo moderado de alcohol podría ser beneficioso para la insuficiencia cardiaca y reducir el riesgo de infarto en pacientes con disfunción ventricular izquierda.
AlcoholGuías actuales: La ingesta del alcohol debería limitarse a 10-20 gr/día. En paciente con miocardiopatía alcohólica esta contraindicado.
Practica clínica: Solamente el 1/3 de los pacientes reciben consejo sobre el alcohol.Futuro: Es necesario analizar los efecto de dejar el alcohol en los paciente con insuficiencia cardiaca.
HIPÓCRATES (460 – 377 a.a. )
“ El vino es cosa
apropiada para el
hombre si en
salud como en
enfermedad, se le
administra con
tino y justa
medida ”
Alternativas a la sal
Alternativas a la sal• Uso de sustitutos:
Sales modificadas ( 60-70% menos de sodio).
Sales dietéticas. Sustituyen el sodio.
- Cloruro de potasio, sulfato de magnesio.
• Reforzadores del sabor como el glutamato mososódico (E621).
• Optimización de la forma física de la sal y otros compuestos. Alapiridaina.
• ClNa 60% cloruro; 40% sodio.
• Una cucharadita pesa 5 g, contiene 2.300 mg de sodio.
• Requerimientos: Mínimo: 500 mg de sal /día Máximo: 2000 mg de
sal / día
• Nivel de ingesta superior tolerable: 2.300 mg/día (800 mg de sal).
• La OMS en 2003: 1.600 mg para bajar la PA.
SalSal
Fuentes Primarias de SodioFuentes Primarias de Sodio
• Alimentos
• La sal que se agrega al procesar, enlata, incluso congelar
• Los condimentos
• El agua
• 77% se agrega en el procesamiento,
• 6% se agrega en la mesa
• 5% se agrega en la cocción,
• Menos del 1% procede del agua,
Por tanto, sólo el 12% es natural.
Algunos Ingredientes con Sodio
Algunos Ingredientes con Sodio
• Glutamato de monosodio. Intensificador de sabor.
• Fosfato de sodio. Emulsionante y estabilizador. Quesos, carnes, bebidas embotelladas,
…
• Lactato de sodio. Previene el crecimiento de Listeria monocitogenes en carnes curadas.
• Hidróxido de sodio. En los guisantes en lata.
• Benzoato de sodio. Previene el desarrollo de bacterias en alimentos ácidos.
• Bicarbonato de sodio.
• Caprilato de sodio. Aglutinante y emulsionante.
• Caseinato de sodio. Espesante para productos congelados, carnes procesadas y postres.
• Citrato de sodio. Controla la acidez y estabilidad.
• Propionato de sodio. Evita crecimiento de moho en horneados, quesos, conservas…
• Sacarina de sodio. Edulcorante.
• Nitrito de sodio. Conservante, evita el desarrollo de bacterias.
• Sulfito de sodio. Preparados de verduras, ensaladas y frutas, evita su oscurecimiento.
EstrategiasEstrategias• Vigilar el uso de algunos medicamentos: laxantes, antiácidos,
antiinflamatorios…
• Los alimentos con menos humedad requieren más sal para lograr el
sabor.
• Reemplazar alimentos por otros de «bajo contenido». Mirar las
etiquetas.
• Durante la preparación:
Equilibrar alimentos. Disminuir a la mitad la sal de
las recetas.
Utilizar hierbas, especias, vinagres, …
Prepare sus propios aderezos.
Enjuagar los alimentos enlatados.
Elegir más frutas y vegetales
Sustitutos Caseros de la Sal
Cebolla: Para guisos de carne, pescado, salsas y ensaladas.
TomilloTomillo: Para aderezar carnes y pescados al horno y aromatizar
algunas ensaladas.
CominoComino: Para acompañar a quesos frescos
OréganoOrégano: Para salsas y ensaladas de tomate, de lechuga y pasta,
así como para cocinados de carne
LaurelLaurel: Para escabechados, sopas, estofados y carnes o pescados al
horno.
RomeroRomero: En polvo o en hoja, siempre seco, sirve para sopas de pescado o
carnes a la brasa y toda clase de adobos. Casi siempre acompaña al tomillo
Sustitutos Caseros de la Sal
• Fórmula I
Pimienta blanca 100 g, nuez moscada 15 g, clavillo 15 g, canela 15
g, jengibre 15 g, cilantro 15 g, tomillo 15 g, laurel 15 g, albahaca
15 g.
• Fórmula II
Pimentón 50 g, pimienta blanca 10 g, nuez moscada 5 g, pimienta
negra 5 g, clavillo 2 g, tomillo 5 g, laurel 5 g, cilantro 5 g, canela
molida 5 g, hierbabuena 5 g.• Fórmula III
2 cucharaditas de ajo en polvo, 1 de albahaca seca, 1 de orégano,
½ de pimienta molida, 1 de cáscara de limón rallada y seca.
Dónde Mirar en las Etiquetas
• Frente del paquete. Destacan si es de bajo
contenido. Sin sodio o sin sal. Menos 5 mg por porción.
Muy bajo contenido. 35 mg o menos.
Bajo contenido. 140 mg
Sodio reducido. Menos del 25%.
Poco contenido. 50% menos.
Sin sal agregada. No se añade sal en el procesamiento.• Tabla de información
nutricional.
• Cantidad de sodio por ración.
• Valor diario porcentual: 5% o menos es
bajo, 20% alto.
Dieta baja en grasas
.- Incluye alimentos frescos, frutas frescas y vegetales, pescado fresco (no mariscos) y aves, patatas, arroz, pastas y productos lácteos bajo en grasa.
.- Examine en las etiquetas los % diarios en grasas y colesterol y elija los que tenga menos del 30% de las calorias totales y que la cantidad de colesterol sea menos de 300 mg al día
Caso Clínico Historia clínica: Paciente de 60 años del sexo masculino con Miocardiopatía Dilatada. Peso: 110 kg. Talla: 1,82 (SC: 2,3m2; IMC: 33,21Kg/m2), que acude por primera vez a nuestra consulta después de 10 días del alta hospitalaria en su hospital. Donde ha tenido múltiples ingresos por Insuficiencia Cardiaca en el último año. Diabetico e hipertenso. En la actualidad disnea de mínimos esfuerzos con ortopnea de 2 almohadas, edemas maleolares, ligera ascitis, hepatomegalia dolorosa con reflujo. Fibrilación auricular, tensión arterial 80/40. Rx de Torax con cardiomegalia e hipertensión pulmonar mixta, derrame pleural derecho pequeño.
Pruebas diagnósticas:ECO: FEVI 20-25%, PSAP 50 mmHg, dilatación biauricular. ECG: Ritmo sinusal BCRI QRS 160msegAnalítica: Creatinina 2,07, MDRD 38 ml/m/m2, Glucemia 207. Cateterismo Derecho: PSAP 53/31, PAPM 40, PCPM 30 mmHg, GC : 5,4 l/m, IC 2,3 l/m/m2.
Tratamiento: Se canaliza vena humeral derecha con catéter central y se inicia tto con inotrópicos venosos (levosimendan y dopamina), así como perfusión continua de furosemida, bolos de 1 amp cada 6 horas y perfusión de potasio.
Caso Clínico
Evolución y pronóstico: La mejoría es importante perdiendo 15 kg de peso en 15 días, tolerando el decúbito y la deambulación, incluyendo subida y bajada de escaleras, se consigue retirar la medicación IV. La función renal se normaliza con creatinina de 1,1 y MDRD de 64 ml/m/m2 y glucemia de 1,5 mg/dl. Se le implanta un DAI con Resincronización y es dado de alta, derivándolo a la consulta de IC y trasplante para seguimiento ambulatorio.
Tratamiento Dieta Diábetica con poca sal y sin grasas. Disminuir ingesta de líquidos y controlar el peso Prohibición absoluta de alcohol y tabaco
Digoxina 1-0-0 Clortalidona 50 mg, 1-0-0 Eplerenona 25 mg, 1-0-0 Warfarina según controles Bisoprolol 2.5 mg, 1-0-0 Amiodarona 200 mg, 1-0-0 Furasemida 40 mg, 1-0-0 Ivabramidaa 5 mg, 1-0-1 Valsartan 40 mg, 1-0-0 Potasio 600 mg, 1-0-1.
Conocimiento de la historia clínica y
psicosocial
Conocer la identidad.Antecedentes personales y familiares.Medicamentos que se hayan prescrito,
DAI-RTC
Estilo de vida, Situación económica y los factores
étnicos, con una gran influencia sobre los hábitos alimentarios.
Métodos de Evaluación del Estado Nutricional
Anamnesis nutricional: cuantificar hábitos Exploración física Parámetros antropométricos Parámetros bioquímicos e inmunológicos:
prealbumina, albumina, proteinas totales, transferrina, ferritina, hierro, hematocrito y hemoglobina
Normas para Determinar el Peso y la Talla
Con ropa ligera
Sin zapatos
Cabeza alineada
A la misma hora y vejiga y recto evacuados
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (Quetelet o BMI)Indicador de la reserva grasa corporal
Índice Masa Corporal (IMC)= Peso (Kg)/altura m2
Mejor indicador : el peso habitual en estado de salud
SALIDA PREMATURA
INICIO
CONSOLIDACIÓN
ContemplaciónDeterminación
Preparación
Cambios Activos
MantenimientoRecaída
Precontemplación
Modelo de Estadios de Cambio
Prochaska y Diclemente
Hoja de información al paciente/familia del Greenwich Hospital
Recomendaciones Incrementar la ingesta de fibra Incluir alimentos ricos en ácido grasos poliinsaturados
Omega 3 y Omega 6 Comer habitualmente frutas, verduras, cereales
integrales y legumbres Distribuir un máximo de seis cucharadas de aceite al día
entre las comidas Priorizar el uso del aceite de oliva extra virgen Limitar en consumo de carne roja y embutidos Evitar: leche y lácteos enteros, chocolate, nata, salsas
ricas en grasa, mantequilla, bollería y pastelería Disminuir el uso de la sal Limitar en consumo de alcohol No fumar Realizar una actividad física periódica y mantener el
peso adecuado
Dieta Mediterránea
MAIMONIDES (a. 1135)
“ El médico sabio no cura con
medicamentos mientras
pueda hacerlo con una dieta
adecuada. De esta manera,
los hombres llenos de gozo y
salud llegarán a una
avanzada edad y dejarán a
sus hijos herederos de una
vida semejante ”
Muchas Gracias
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