AinhoaAinhoa GutiGuti éérrez Garcrrez Garc ííaaMIR 1, Medicina InternaMIR 1, Medicina Interna
HCD. GHCD. Góómez Ullamez Ulla
LA EXPLORACIÓN COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
LA EXPLORACIÓN COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA
� Mujer de 67a, que acude a urgencias derivada desde MAPMAP por PANCITOPENIAPANCITOPENIAobjetivada en analítica de control
� La paciente acude en una primera ocasión a su MAP por debilidad generalizada de meses de evolución.
ANTECEDENTESANTECEDENTESAntecedentes personales:
� No RAMCs� IPA=45 � HTA (2 fármacos) + DL (hipercolesterolemia) + DM2 (ADO)
� Ictus isquémico a los 23a. � Rectorragia 2015 => Colonoscopia: pólipos hiperplásicos +
cambios crónicos inflamatorios + hemorroides internas� Hernia de hiato => Gastroscopia: gastritis crónica +
Infección Helicobacter pilory (tratada)� Psoriasis plantar recidivante desde 2012 en tto corticoideo
� Niega cirugías
ANTECEDENTESANTECEDENTESAntecedentes familiares:� Padres fallecidos de ancianos� 2 Hermanas Ca. Mama (35a/50a) + 1 Hermana Ca. Ovario
(45a)� 4 Hijos sin patología
Tratamiento habitual: � Irbersartán-Hidroclorotiazida + Amlodipino + Metformina +
Simvastatina + Omeprazol + Adiro
Situación Basal:� IABVD . Vive sola, en distrito Carabanchel. Ama de casa � Vida sedentaria. Ortopnea de dos almohadas, nicturia de 3
veces, no disnea, no DPN, no edemas
ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL� Derivada de MAP por pancitopenia� Astenia 4-5 meses con deterioro progresivo del estado
general, hasta no poder realizar tareas del hogar ni salir a la calle.
� Pérdida de aproximadamente 12 Kg de peso� Sudoración nocturna sin fiebre termometrada (1 mes)� Cefalea frontal opresiva de larga evolución� Reciente brote de psoriasis plantar y dermatitis en
cuero cabelludo
EXPLORACIEXPLORACI ÓÓN FN FÍÍSICASICAEN URGENCIAS: TA: 120/70 mmHg, FC: 120lpm, Sat: 95%, Tª: 38.7ºCCyC: No se palpan adenopatías. No IYAC: rítmico, sin soplos. AP: MVCABD: RHA+. Distendido , no depresible por defensa voluntaria
a la palpación superficial, más focalizada en hemiabdomenizqdo. Se palpa esplenomegalia + hepatomegalia . PP-.
EEII: No se palpan adenopatías. Signos de psoriasis plantar en cara interna de pie dcho en remisión.
NO SE PALPAN ADENOPATÍAS A NINGÚN NIVEL
*Antecedentes epidemiológicos : No viajes al extranjero. Veranea en Alicante. Animales domésticos (gatos y perros ) correctamente vacunados y sin patología. Niega riesgos de ETS.
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
EN URGENCIAS:� Hemograma: Leucos 2.070 (N50.7%, L37.2%, M10.6%,
E0%, B0.5%), Hb 7.8, Hcto. 26.3, VCM 83.5, CHCM 29.7, Plaq114.000
� Bioquímica: Gluc 140, Urea 58, Cr 1.65, Prot tot 10.4 , Na 135, K 4.5, PCR 6.71
� Sedimento de orina: sin alteraciones� ECG: Ritmo regular, sinusal a 95lpm, extrasístoles
supraventriculares. Eje normal. No alteraciones de la repolarización.
� Estudio pretransfusional: Á. Úrico 8.5, Fe 16, Haptoglobina218, reticulocitos 2.49%, Frotis sangre peiférica: Neutropenia comprobada. Roleaux de los hematíes. No agregación de plaquetas.
FENFENÓÓMENO DE ROULEAUX:MENO DE ROULEAUX:Indica el agrupamiento de los eritrocitos en forma de pila de monedas; a veces es un
artefacto que se produce en la preparación de los frotis pero otras veces indica la presencia de
hiperproteinemia e hiperviscosidad.
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
• Rx Abdomen:• Rx Tórax:
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
ESPLENOMEGALIA:ESPLENOMEGALIA:Se describe cuando el bazo es palpable en inspiracion
profunda y/o apnea. Se dice que para ser palpable debe estar al menos aumentado un 40% su tamaño normal (12x7cm,
150g).Se considera esplenomegalia masiva si sobrepasa la
línea umbilical o la pelvis.NECESITAMOS UNA PRUEBA DE IMAGENNECESITAMOS UNA PRUEBA DE IMAGEN
QUE LO OBJETIVEQUE LO OBJETIVE
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
EN PLANTA:� Ecografía abdominal: Marcada esplenomegalia de
20 x 10 cm .(descartar linfoma)
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
DX DIFERENCIALDX DIFERENCIAL
Sd. ConstitucionalSudoración nocturna
Hiperuricemia
FiebreAntecedentes animales
HiperproteinemiaInsuficiencia renal
NEOPLASIA NEOPLASIA (hematológica, mtx MO)
INFECCIINFECCIÓÓNN(vírica, parasitaria)
ESPLENOMEGALIAESPLENOMEGALIAPANCITOPENIAPANCITOPENIAElevación RFA
CONGESTIVA=HIPERESPLENISMO• Cirrosis hepática (VHC, VHB…)• ICC• TVVisceral (Budd Chiari…)
NEOPLASIAS• Sd. Linfoproliferativos:(LH, LNH, Tricoleucemia…)• Leucemias Agudas (LMA, LLA…)• Mtx Sólidas (óseas, esplénicas…)• Mieloma
INFECCIOSAS• Virus (VEB, B19, CMV, VIH, VHC, VHB…)• Parásitos (Leishmania, malaria, tripanosomiasis,…)
INFLAMATORIAS• Sarcoidosis• LES• AR: Sd. Felty
INFILTRATIVAS:• Lipoidosis (Gaucher…)• MUcopolisacaridosis• Glucogenosis
PANCITOPENIA PANCITOPENIA ++
ESPLENOMEGALIAESPLENOMEGALIA
DX DIFERENCIALDX DIFERENCIAL
CONGESTIVA=HIPERESPLENISMO• Cirrosis hepática (VHC, VHB…)•TVVisceral (Budd Chiari…)
NEOPLASIAS• Sd. Linfoproliferativos:(LH, LNH, Tricoleucemia…)• Leucemias Agudas (LMA, LLA…)• Mtx Sólidas (óseas, esplénicas…)• Mieloma
INFECCIOSAS• Virus (VEB, B19, CMV, VIH, VHC, VHB…)• Parásitos (Leishmania)
PANCITOPENIA PANCITOPENIA ++
ESPLENOMEGALIAESPLENOMEGALIA
DX DIFERENCIALDX DIFERENCIAL
Frotis Sangre Periférica
Marcadores tumorales
Serologías
Hemocultivos
Biopsia de médula ósea
TAC- body
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
� Perfil tiroideo: TSH 1.99, T4 1.29� Marcadores tumorales: CEA 0.64, CA19.9 2.5,
AFP 0.61� Perfil de anemias: VitB12 264.4, Folato 3.53� Serologías: Leishmania, VEB (IgM-, IgG+), VHB
(HBsAg-, AntiHBs 1.26, Core-), VHA (IgM-, IgG+), VHC (Ac-), VIH-, CMV (IgM-, IgG+), B19 (IgM-, IgG-),
� Proteinograma: Alb 2.94 , α¹ 6%, α² 8.4%, β¹3.5%, β² 3.1%, γ 49% (Distribución policlonal)
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PLANTACOMPLEMENTARIAS PLANTA
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
CONGESTIVA=HIPERESPLENISMO• Cirrosis hepática (VHC, VHB…)•TVVisceral (Budd Chiari…)
NEOPLASIAS• Sd. Linfoproliferativos:(LH, LNH, Tricoleucemia…)• Leucemias Agudas (LMA, LLA…)• Mtx Sólidas (óseas, esplénicas…)• Mieloma• Enf. Waldenstron
INFECCIOSAS• Virus (VEB,B19, CMV, VIH, VHC, VHB…)• Parásitos (Leishmania)
PANCITOPENIA PANCITOPENIA ++
ESPLENOMEGALIAESPLENOMEGALIA
DX DIFERENCIALDX DIFERENCIAL
Citológica: Médula normocelular con infiltración en histiocitos por leishmanias, linfoplasmocitosis reactiva y cierta hemofagocitosis acompañante
CONCLUSIÓN:Médula con infiltración por leishmania
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
INFECCIOSAS•Parásitos: LEISHMANIA
PANCITOPENIA PANCITOPENIA ++
ESPLENOMEGALIAESPLENOMEGALIA
DX DE CONFIRMACIDX DE CONFIRMACIÓÓNN
1º) AMBISOME = Anfotericina B liposomal (iv)- Posología recomendada : Completar 20mg/kg
3mg/kg � 1-5 días (Planta)
3mg/kg el día 14 de tto (Hospital de día)
3mg/kg el día 21 de tto (Hospital de día)
- Nuestra paciente: (67kg) dosis de 200mg/d en cada dosis
*Tras la primera dosificación aparecieron datos de nefrotoxicidad con aumento de Cr , que remitieron con sueroterapia concomitante permitiendo completar el tto.
TTO NUESTRA PACIENTETTO NUESTRA PACIENTE
Consulta al mes:
EVOLUCIEVOLUCIÓÓNN
Hb 7.8Leucos 1.790Plaq 100.000Cr 1.6PCR 10.44Alb 2.94Gamma 49%
Hb 11.4Leucos 6.580Plaq 220.000Cr 1.3PCR 2.5Alb 3.8Gamma 42%
Ingreso
25-Nov
Revisión
3- Ene21- Dic12-Dic 28-Dic
1. Epidemiología:� 200.000-400.000 casos/año (mortalidad 10%)� 2ª enfermedad tropical con mayor mortalidad (80-90% a
los dos años sin tto) � Test cutáneo (Montenegro)� Kala Azar = Fiebre Negra = Fiebre Dumdum
2. Etiología:Protozoo del género LeishmaniaLeishmania sppspp . (>20especies)� L. donovani: (Asia > reservorio humano, África >
reservorio zoonótico). Todas las edades� L. infantum (chagasi): (Cuenca Mediterránea/Este >
reservorio zoonótico/perros domésticos). <10años e inmunodepreimidos
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
3. Transmisión: Vector = Moscas de arena Moscas de arena (Phlebotomus: Viejo Mundo. Lutzomya longipalpis: Nuevo Mundo)
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
4. Clínica:Incubación de 2-6m, curso insidioso� Síntomas inespecíficos: malestar, fiebre, pérdida
de peso, molestias abdominales izqdas� Afectación visceral:
-- Hepatoesplenomegalia: anemia severa (hiperesplenismo, hemólisis, supresión medular), disfunción hepática con trombopenia (ictericia, ascitis, hemorragias, hipoalbuminemia, caquexia) -- Disfunción renal (reversible)
� Halazgos analíticos: pancitopenia , hipertransaminemia, hiperbilirrubinemia, hipergammaglobulinemia policlonal
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
5. Diagnóstico:� Histopatología: tinción Giemsa en búsqueda de amastigotes
intra/extracelulares (gran núcleo con kinetoplasto) � Katex: en orina� Cultivo: en medio NNN con una incubación de 2-4sem (baja S)� PCR: (alta S) depende de la muestra� Serología: (IF, ELISA, DAT) su eficacia dependerá del número
de variantes de Ag-Ac que incluyamos. - Permanecen positivos años una vez tratada y curada la
enfermedad. - En inmunodeprimidos es ineficaz- Implican contacto, no necesariamente enfermedad (uso para
detectar reservorios en áreas endemicas)
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
6. Tratamiento:� Anfotericina B:
- Liposomal: : (empaquetadas en coleterol/fosfolipidos=> mayor estabilidad, penetrancia y menor interacción con otras células) mejor perfil de eficacia-seguridad , +$ -R, nefrotoxicidad
- Convencional: -$ +R, nefrotoxicidad
� Compuestos antimonio pentavalente:- Sodio estibogluconato (GSK):: - $. +R en India,
nefrotoxicidad, pancreatitis clínica, cardiotoxicidad� Miltefosina: Mayor eficacia en India, teratogenia
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
� Del Campo J.F., Casanova M., Garrido R., Arévalo J., Barberá J., Pascual C. Esplenomegalia. En: Rodríguez García J.L., coordinador. Diagnóstico y Tratamiento Médico. Madrid: Marbán; 2009. p. 859-870.
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BIBLIOGRAFBIBLIOGRAF ÍÍAA
GRACIASGRACIAS
* Circunstancias especiales:
�� CoinfecciCoinfecci óón VIHn VIH--LV:LV: (LV->acelera la progresión del VIH/ VIH-> favorece la infección por LV). Ante una LV realizar pruebas VIH y tratarse agresivamente con retrovirales.
ClClíínica:nica: con menor esplenomegalia, con localizaciones más atípicas (esófago, pulmón, peritoneo) y mayor severidad (cuanto menor CD4)
DX:DX: histopatológico o PCR (serologia NO)
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL
LEISHMANIASIS VISCERALLEISHMANIASIS VISCERAL6. Tratamiento:La respuesta al mismo la mediremos mediante la
clínica:- Remisión de la fiebre (1-2sem)- Disminución de la esplenomegalia (1m)- Recuperación del pesoNo se requiere una negativización serológica ni prueba
confirmatoria de erradicación, a no ser que no presente respuesta al tratamiento.
Será necesario un seguimiento durante 6-12 meses clínico-analítico-ecográfico
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