La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
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LA MEDICION DEL CONTROL POSTURAL CON ESTABILOMETRIA-
UNA REVISION DOCUMENTAL
DOCUMENTO FINAL
KATHERINE ELIZABETH PETROCCI
Investigadora Principal
ASISTENTES DE INVESTIGACIÓN
JUANITA LOPEZ
LORENA VIVAS
BLANCA MORA
ALEJANDRA DAZA
GIOVANNA ESCOBAR
YENNY MURCIA
INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA
ESCUELA COLOMBIANA DE REHABILITACIÓN
FACULTAD DE FISIOTERAPIA
ESPECIALIZACION EN NEUROREHABILITACIÓN
BOGOTA D.C., JUNIO 2011
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
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TABLA DE CONTENIDO
Página Resumen 3 Palabras Claves 3 Introducción 4 Control Postural 6 Principios de la Estabilometría 7 Herramientas de Alta Tecnología en la Estabilometría 8 Usos de la Herramienta de Alta Tecnología en la Investigación 11 Recomendaciones de Uso en Colombia 19 Referencias Bibliográficas 20 Figuras 25
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
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Resumen
La estabilometría es el estudio del equilibrio que permit analizar el control
postural y como se relaciona con la estabilidad en bípedo. Herramientas de alta
tecnología como plataformas de fuerza con sensores de presión se utilizan para
medir la estabilidad en bípedo de forma cuantitativo con base en la postición del
centro de gravedad de la persona determinado por la distribución de presiones
plantares. Este artículo revisa el conocimiento científica sobre los conceptos en
el trastorno de la estabilometría y la variedad de uso de estas herramientas en
diferentes poblaciones y diagnósticos con base en artículos científicos
encontrados en los últimos diez años en revistas indexadas. Se recomienda
expandir el uso de las plataformas de fuerza que existen en Colombia a la
estabilometría.
Palabras claves: Estabilometría, postruografía, plataforma de fuerza, vertibular,
balance, equilibrio, estabilidad postural, baropodométrico
Abstract
Stabilometry is the study of balance which permits the analysis of postural
control as it relates to stability in standing. High tech tools such as force plates
with pression sensors are used to measure standing stability cuantitatively
based on the position of the center of gravity of the person determined by his/
her distrubution of plantar pressures. This article reviews scientific knowlege
regarding the concepts surrounding stabilomitry and the wide variety of uses of
these tools in different populations and diagnoses based on scientific articles
found in the last ten years in indexed journals. Expanding the use of the force
plates that exist in Colombia to include stabilometry is recommended.
Key words: Stabilometry, posturography, force plate, vestibular, balance,
equilibrium, postural stability, baropodometric
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
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INTRODUCCIÓN
La estabilidad postural, llamada también equilibrio, se define como la
capacidad para mantener el centro de masa corporal dentro de la base de
sustentación.1 Existen tres clases de equilibrio: estático, cinético y dinámico. El
equilibrio estático es cuando el individuo se encuentra sometido únicamente a la
acción de la gravedad y el cuerpo se encuentra dentro de la base de
sustentación. El equilibrio cinético, es el que se activa cuando alguna fuerza
perturba la posición, circunstancia en la cual simultáneamente la gravedad y la
fuerza que ocasiona el desplazamiento. Y por último, el equilibrio dinámico
actúa cuando el individuo realiza un movimiento parcial o total de su cuerpo
fuera de la base de sustentación.2 Las reacciones equilibratorias ocurren ante
perturbaciones en la superficie de apoyo o desplazamientos de segmentos del
cuerpo fuera de la base de sustentación con el fin de recuperar el equilibrio
perdido.3
El equilibrio corporal se da como resultado de la integración del sistema
visual, vestibular, somatosensorial y cerebeloso. Estos sistemas se modifican y
maduran después del nacimiento. Las diferencias asociadas a grupos etarios
sirve como una guía de desarrollo funcional del equilibrio y se han encontrados
cambios acordes con el incremento de peso y la masa corporal asociados al
crecimiento.4
La estabilometría hace referencia al estudio del equilibrio corporal
humano y ha sido considerada una rama de la posturología que se asocia a la
detección de alteraciones posturales y anatómicas. El análisis de los trastornos
en la postura y el equilibrio de los individuos, hoy en día, incluye el uso de una
gran variedad de herramientas cuantitativas, tales como escalas, conocidas
como la Prueba de Romberg o la Escala de Berg, y herramientas de alta
tecnología, estas últimas permiten realizar un diagnóstico e incluso los efectos
de una intervención de forma precisa.
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
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La estabilometría a través de una plataforma de sensores de presión,
conocida como podobarómetro o podómetro, analiza de forma cuantitativa el
equilibrio postural y registra las desviaciones en el centro de presión o
baricentro corporal en sentido antero-posterior y latero-lateral. El primer
podobarómetro fue diseñado en 1986 por Piero Galasso, investigador del
Departamento de Ciencias del Aparato Locomotor de la Clínica Ortopédica de la
Universidad La Sapienza de Roma. Estas plataformas de sensores de presión
se encuentran disponibles en Colombia en laboratorios de análisis
computarizado del movimiento y son utilizadas para el análisis biomecánico de
la marcha en ortopedia y neurología. Sin embargo, se encuentran subutilizadas
ya que se desconocen los valores de normalidad y sus usos potenciales en el
diagnóstico y tratamiento de trastornos del equilibrio y en la presencia de
patología. Por lo tanto, la presente revisión documental tiene como objetivo
indentificar cual es el conocimiento científico de la herramienta tecnológica de
estabilometría en los últimos diez años con el fin de expandir el uso de las
plataformas de fuerza que existen en Colombia.
Especificamente, se busca evaluar el uso general de la herramienta
tecnológica de estabilometría según su aplicación práctica, evaluar las
conclusiones de los artículos de investigación según la población de uso y
definir recomendaciones sobre el uso general de la herramienta tecnológica de
estabilometría en Colombia.
Se encontraron 40 artículos científicos a través de la búsqueda con
palabras claves (stabilometry, posturography, force plate, vestibular, balance,
equilibrium, postural stability, baropodometric) entre los años 2001 y 2011 en
bases de datos de revistas indexadas tales como PubMed, Cochrane y Hinari-
Health Internetwork. Esta revisión documental cuenta con 12 artículos
adicionales de los años 1982 a 2000 que se encontraron referenciados por los
autores de los primeros artículos y que consideró pertinentes para los
propósitos de la presente revisión documental.
Esta revisión documental está organizada de la siguiente manera:
control postural, principios de la estabilometría, herramientas de alta tecnología
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
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en la estabilometría, usos de la herramienta de alta tecnología en la
investigación de la estabilometría y recomendaciones de uso en Colombia.
CONTROL POSTURAL
El mecanismo de control postural es muy complejo, involucra la
interacción entre el sistema sensorial (vestibular, visión, propiocepción) y el
sistema motor, es parte del proceso normal de desarrollo neuromuscular en
infantes y es un sistema función del sistema nervioso superior. La habilidad en
humanos de mantener en equilibrio el centro de gravedad contra las fuerzas de
la gravedad se conoce como el control postural y la respuesta a estos cambios
en la position del centro de gravedad se demuestran en múltiples contracciones
musculares.
El sistema somatosensorial en el control postural es responsable de
mantener el tono muscular y los reflejos posturales, ambas funciones
automáticas, que ocurren a nivel de la fibra muscular. El tono muscular está
regulado por la interacción entre las fibras nerviosas aferentes tipo Ia (del huso
muscular ubicados en el cuerpo muscular) y tipo II (el órgano tendinosos de
Golgi ubicado en el tejido conjuntivo de los tendones de músculo esquelético y
alrededor de las cápsulas articulares) con las motoneuronas. La información
sensorial sobre la longitud de la fibra muscular pasa por las vías ascendentes a
la médula y modula el control de esta longitud por la contracción estimulada por
las motoneuronas.5
El reflejo miotáctico tónico es la respuesta automática a un cambio en la
longitud del músculo o tendón. Cuando el huso muscular se estira, indicando
por ejemplo un estiramiento en el cuádriceps o una flexión de la rodilla, el reflejo
se activa transmitiendo por medio de los nervios aferentes hasta la médula
espinal, donde se produce como respuesta una contracción muscular en el
mismo cuádriceps que a su vez va a producir la extensión de la rodilla, posición
indispensable para mantener la postura en bípedo.5
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
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La función del sistema vestibular es “detectar los movimientos y la
posición del cuerpo respecto a la gravedad, y así generar las respuestas
motrices apropiadas de la cabeza y el cuerpo con el objetivo de mantener una
visión óptima y un equilibrio estable.”6 Cada oído en su parte profunda se
compone de un laberinto de tres canales semicirculares que perciben la
velocidad ángular de la cabeza, dos órganos otolíticos que perciben la
velocidad lineal de la cabeza, el utrículo y el sáculo. Estas percepciones
generan los reflejos vesticulooculares que mantienen la vista estable en contra
de los movimientos de la cabeza y los reflejos vestibuloespinales que
estabilizan la cabeza y mantienen la postura erecta. El órgano otolítico está
afectado por la gravedad no en la posición erguida sino cuando esta en una
posición causada por una angulación de la cabeza. Este órgano responde
causando un reflejo de enderezamiento de los miembros superiores e inferiores
y el tronco.7
Los reflejos vestibulooculares (RVO) mantienen una visión clara al
estabilizar la dirección de la mirada durante las actividades que ocasionan
movimientos de la cabeza. Los reflejos vestibuloespinales (RVE) contribuyen a
estabilizar la cabeza y a mantener la postura recta. Adicionalmente ha sido
reportado que la falta de información visual está relacionada con la inestabilidad
postural.8
“Los centros motores superiores del encéfalo imponen sus órdenes sobre
la actividad refleja de la médula espinal.”5 Estos centros incluyen el tronco del
encéfalo, la corteza motora (movimientos voluntarios), el cerebrelo y los
ganglios basales (ambos contirbuyen a regular la actividad de las regiones
motoras de la coteza cerebral).5
PRINCIPIOS DE LA ESTABILOMETRIA
La estabilometría por medio de una plataforma de fuerza, es un método
objetivo para estudiar el control postural ya que cuantifica la capacidad de
mantener la bipedestación en circunstancias estáticas, al tiempo que se
experimentan perturbaciones de origen interno asociadas a los movimientos de
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
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sus extremidades y perturbaciones de origen externo.9,10 Este análisis involucra
el cómputo del centro de presión que resulta de la interacción entre la fuerza de
gravedad y las fuerzas musculares estabilizadoras. En la presencia de valores
mayores de los movimientos del centro de presión se considera que el control
postural está alterado. 11
La superficie plantar del pie funciona como interación entre el cuerpo y la
superficie externa durante la dinámica postural.12 El centro de presión (CoP) es
el punto resultante del intercambio de las fuerzas del pie y del piso. En otras
palabras, es la fuerza de reacción del piso aplicada a cada punto que mantiene
contacto entre la superficie plantar del pie con la superficie de la base y está
ubicado en la superficie plantar del pie en una actividad unipodal y entre los dos
pies en una actividad bipodal. El CoP es diferente al centro de masa (CoM) que
es el punto en el espacio tridimensional, representa el promedio de la masa o
peso corporal y está ubicado dentro del cuerpo. El centro de gravedad es el
punto que representa la CoM teniendo en cuenta la fuerza de la gravedad.
Las plataformas de fuerza o baropodómetros proveen las coordenadas del
CoP en el plano sagital y coronal según las oscilaciones del cuerpo. Estos datos
tomados sobre un periodo de tiempo se muestran en varias formas de gráficos
que han sido estandarizadas por la Sociedad Internacional de Posturografía y
reportados por Kapteyn et al 1983.11 El estatokinesiogramo (Figura 1) muestra
los movimientos del CoP o las oscilaciones corporales durante un periodo de
tiempo. El estabilogramo (Figura 2) muestra los desplazamientos del CoP
anterior-posterior en plano sagital sobre el eje Y y latero-lateral en el plano
coronal sobre el eje X.11 Otro gráfico es el de velocidad que permite visualizar
la velocidad instantánea del CoP que corresponde a las oscilaciones del CoP
en los dos planos sobre el tiempo (Figura 3). El último gráfico utilizado es el de
radar balance (Figura 4) que generaliza en una forma específica la dirección de
las oscilaciones principales. Similar a este último es el elíptico de confianza que
es un óvalo que contiene un 95% de probabilidad las oscilaciones corporales
del CoP.
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Figura 1: Estatokinesiogramo 34
Figura 2: Estabilogramo 34
Figura 3: Velocidad de las Oscilaciones11 Figura 4: Radar balance11
HERRAMEINTAS DE ALTA TECNOLOGIA EN LA ESTABILOMETRÍA
Las herramientas de alta tecnología utilizadas en la estabilometría
incluyen plataformas de fuerza estáticas y plataformas de fuerza dinámicas,
estas últimas crean perturbaciones externas para los propósitos de medición y/o
entrenamiento del equilibrio.
Las plataformas de fuerza estáticas se diferencian entre sí en términos
del tamaño de la superficie, el número de los sensores, la frecuencia de toma
de datos de los sensores y el software que acompaña a la plataforma lo cual
permite una variedad en los cálculos y gráficos. El estudio por Yabar et al 2009
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
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nombra a las siguientes casas fabricantes reconocidas en el campo de
plataformas de fuerza: Tekscan, Novel, Rsscan, Paromed, Zebris, Halm
Casa Fabricante Ubicación de casa
fabricante Referencia/ Modelo Descripción
Artículo según
Bibliografía
Tekscan, Inc South Boston, MA
EU
Matscan
Ancho: 435.9 mm Altura: 368.8 mm Número de sensores: 2,288 Densidad de sensores:
1.4 cm2
2
Foot research software 5.0
Display en 2D y 3D en real-time y en datos grabados. Presión,
Centro de fuerza y la trajectoría, Impulso (fuerza-tiempo)
Neurocom International y SMS
Healthcare Clackamas, OR EU
SMART Balance Master, Balance
Master (dual force platform)
Smart Balance master: Plataforma de fuerza con3
condiciones de prueba. Balance Master® utilizes a fixed
18" x 60" force plate
4, 9, 11
MIDI-CAPTEURS S.A. BJL Group
Balma Cedex, Francia v. 2.08 (twin 99-
version 1.02) - 7
Diagnostic Support Brisbane -
Queensland Australia
Milletrix suite software
- 10 Electonic Modular Baropodometer BPE
120
Biodex Medical Systems Inc.
Shirley, NY EU Balance System SD
Platform Circular: diametto 55 cm. 20 tilt en todas direcciones.
Protocolos de entrenamiento con Retroalimentación visual y
auditiva.
15
Biodex v1.32 Software
AMTI Advanced Medical Technology
Inc Watertown, MA EU
Matlab® software (version 6.5), EVA software (Hewlett
Packard, Palo Alto, CA)
Software 3
Plataforma de fuerza Plataforma
Guy-Capron SA Francia Eclipse 3000 Plataforma con 1600 sensores.
61x58cm 20
Physical Support Milan, Italia
120 Plataforma con 4800 sensores
28, 29, 41 Physical Gait Software 2.5
Software
Anima Corporation Tokio Japon
GS500
Estabilometro
30
GS7 46
MG100 47
Gravicoder GS-10 Tipo C
31, 45
GS-11 36
GS-31 35
Kistler Wintherthur, Suiza Quattro Jump, 9281A Plataforma de fuerza 13, 33, 37
Diasu Company Roma, Italia Foot Work force platform 45 x 45-cm;
4024 sensores 34
Amplifon Italia Amplifon SveP 3.5 Standard Vestibology Platform 43
Figura 5
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
11
Elektronik, Infotronic, Preston, Guy Capron, Medilogic, Megascan, Fsa, Orthotic
Group, Footmaxx, Pel-38, Emed, Podynamic, Musgrave Footprint, Parotec,
Cetis-Ped, Gaitscan, Pds 93, Pdm 240.13 Adicionalmente, se puede encontrar
la información específica sobre las plataformas de fuerza utilizadas como
instrumentos en los artículos encontrados para esta revisión en la Figura 3.
Otra clase de herramienta de alta tecnología en la estabiliometría es la
plataforma de fuerza dinámica la cual simula perturbaciones externas. Uno de
estos sistemas es de la empresa Neurocom International y SMS Healthcare.10,14
Esta herramienta permite al evaluador, por medio de 3 pruebas distintas,
cuantificar y diferenciar entre la causa de una alteración en el equilibrio postural
bien sea por origen somatosensorial (vestibular o visual), o motor.15 La prueba
de organización sensorial se compone de seis diferentes condiciones de
prueba: 1. Ojos abiertos con la vista no modificada, superficie fija 2. Ojos
cerrados, superficie mixta (entre fija y no fija) 3. Ojos abiertos con la vista
referenciada a movimientos introducidos a la percepción visual, superficie fija 4.
Ojos abiertos con vista fija, superficie no fija 5. Ojos cerrados, superficie no fija
6. Ojos abiertos con la vista normal, superficie no fija. La prueba de control
motor valora la habilidad de la persona de recuperar el equilibrio en contra de
perturbaciones externas provocadas. La prueba de adaptación valora la
habilidad de la persona de modificar su reacción motora y da para cada
movimiento de la plataforma el valor correspondiente a la magnitud de la fuerza
requerida para superar la inestabilidad postural. Esta herramienta se utiliza en
la medición y por medio de las mismas funciones como un programa de
entrenamiento del equilibrio.16
Con tanta variedad en las funciones y especificaciones técnicas de las
herramientas de alta tecnología de la estabiliometría, el Instituto Nacional de
Salud de Italia (ISS) realizó un proyecto con el fin de diseñar, validar e
implementar métodos de prueba para la valoración de dispositivos de medición
de la presión, en el sector de la manufactura y del campo.17 Se identificaron
los siguientes componentes importantes para valorar: la falta de precisión que
viene de diferencias en la tecnología de los sensores, la resolución espacial de
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
12
la matriz, el rango de la presión, calibración, y el procesamiento de los datos. El
ISS recomienda valorar la metodología y estandarizar los dispositivos que
miden la presión para después estandarizar el significativo de los resultados de
los datos obtenidos sobre la presión para mejorar la aplicación de protocolos de
uso/ entrenamiento a los pacientes. Adicionalmente, se recomendó que no se
debe utilizar los sistemas compuestos por cintas delgadas, cuya función es
hacer un análisis cualitativo depictado en una imagen topográfica de baja
resolución de la distribución máxima de la presión. Este sistema como el de
Tactile Pressure Indicating Sensor Film PressureX by Sensor Products Inc., es
para uso y deshecho y no debería ser utilizado en un análisis cuantitativo de la
presión.17
La precisión de la medición del CoP es uno de los temas identificado por
la ISS como importante para ser cuantificado por las herramientas. El estudio
de Middleton et al 1999 tenía como objetivo evaluar la exactitud en la
determinación de centro de presión con una plataforma de fuerza utilizando un
modelo de un solo punto y un modelo de “dos pies”. En la prueba con el
modelo de un solo punto se encontró que la precisión del CoP era mayor entre
más cerca se encontrara a la línea media de la plataforma y que disminuía al
alejarse de la misma. En el modelo “dos pies” se utilizaron dos formas hechas
de hierro con una fuerza vertical de 300 N que representaron a los pies
humanos. Se determinó que los errores en la ubicación del CoP en bípedo son
menores a 2mm con los pies posicionados simétricamente alrededor del centro
de la plataforma de fuerza.18
Adicionalmente a la cuantificación de la medición de las herramientas de
alta tecnología, varios autores han identificado limitaciones en las funciones de
las plataformas y dan recomendaciones para mejorar su rendimiento. El
artículo de Commissaris et al 2002 reporta cuatro limitaciones de las
plataformas dinámicas: 1. El tamaño pequeño de las plataformas no permite
que la persona tenga el espacio para tomar un paso compensatorio como
respuesta a una perturbación. 2. Las perturbaciones externas no son
suficientemente grandes ni rápidas para causar inestabilidad de la persona por
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
13
ejemplo en la plataforma de NeuroCom que permite 10º de amplitud de rotación
a una velocidad de 50º/s 3. Las perturbaciones externas suelen ser provistas
en un plano y así no son multidireccionales. 4. El alto costo que viene de los
motores de torque responsables de crear las perturbaciones externas. Por
estas razones en su estudio se diseñó una plataforma dinámica que simula
perturbaciones multi-direccionales (hasta 19º) con una superficie
suficientemente amplia para permitir la toma de un paso correctivo. La
plataforma es de bajo costo ya que está controlada por cables y no motores de
torque y por lo tanto este sitstema se conoce como un sistema de manejo por la
gravedad.19
USOS DE LA HERRAMIENTA DE ALTA TECNOLOGÍA EN LA
INVESTIGACIÓN
Se realizó una búsqueda de artículos científicos entre el año 2001 hasta
el presente y se encontraron 25 artículos donde se utilizaron las herramientas
de alta tecnología de la estabilometría en distintas poblaciones: sana9,12,19,
20,21,22, adultos mayores23,24, bariátrica25,26, deportistas27,28,40, personas con
alteraciones neurológicas: enfermedad cerbro vascular (ECV)10,29, enfermedad
de parkinson30,31, ataxia cerebelosa32, resección de tumor34, mielopatía
cervical35, vértigo BPPV7, migraña y dolor de cabeza8,36, dedorden vestibular 37,
extropía38 y estrabismo39.
Dentro de los estudios sobre la población sana se estudiaron varios
temas. El estudio por Ageberg et al 2001 tenía como objetivo investigar los
factores de edad, sexo, altura, peso y nivel de actividad (en hombres y mujeres
entre 15-44 años de edad considerados ser activos físicamente) en el
desempeño de apoyo unipodal y la prueba de salto a distancia sobre una sola
pierna.9 Además, se examinaron las posibles diferencias entre la pierna
derecha y la pierna izquierda al aplicar la prueba unipodal, los valores de la
simetría de extremidades en bípedo, la relación entre las variables
estabilométricas, la velocidad promedio y la amplitud de movimientos del CoP.
Diferencias entre hombres y mujeres en la estabilometría muestran que las
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
14
mujeres tienen mejor función del balance que los hombres y que el centro de
gravedad está ubicado más abajo en mujeres que en hombres. Otros estudios
citados en el estudio por Ageberg 2001 mostraron que la altura influye en el
centro de gravedad (entre más alta la persona, más alto el CoG), sin embargo
mostraron que la altura de la persona no influye en la ubicación del CoP. Otras
diferencias notadas entre hombres y mujeres es la velocidad promedio del CoP
la cual es mayor en hombres que en mujeres, lo cual se atribuyó a estrategias
neuromusculares utilizadas para corregir el equilibrio. En este estudio no se
encontró que las diferencias entre sujetos en términos de su altura, peso ni nivel
de actividad afectara los resultados. Es importante documentar que hay
reportes de que no hay una diferencia en los patrones de oscilación entre altura,
peso ni sexo de sujetos,36 mientras otro estudio mostró que la velocidad
promedio del CoP en el plano frontal aumentó aproximadamente 10% por cada
10 años de edad.9
Por las razones anteriores, se recomendó que los estudios comparen
sujetos pacientes con sujetos control donde la diferencia máxima de edad sea
de 10 años. También se recomendó que se puede utilizar el índice de simetría
del miembro inferior (Limb Symmetry Index) como una herramienta para
comparar diferencias entre las dos piernas y adicionalmente comparar estos
resultados de una población de prueba a una población control utilizando los
valores normales encontrados en sujetos saludables.
Otro artículo que estudió la población sana es el estudio de Bruner et al
2009 en donde se observó la varianza en los patrones de la morfología de la
huella plantar y la biomecánica relacionando la carga anterior posterior y el
cambio en la curvatura del arco.12 La gran diferencia en la morfología de la
huella plantar que se encontró era la variación del ancho del pie al nivel del
mediopie (isthmus) y en el grado de aumento/ disminución de la curvatura del
arco que representa una dismunición/ aumento respectivamente en el área de
contacto del pie con el superficie. Las diferencias entre la huella plantar entre
hombres y mujeres era limitada a la diferencia en tamaño. Se reportaron
diferencias significativas entre las huellas plantares de niños y adultos mayores
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
15
con un mayor grado de pie plano en niños y mayor ancho del mediopie
(isthmus) en adultos mayores. Sobre la distribución de cargas, el patrón más
común era de descarga posterior. La simetría de la descarga derecha-izquierda
puede indicar asimetrías funcionales. El peso corporal está relacionado con la
forma del arco longitudinal y el mediopie. En el estudio por Gravante et al 2005,
se estudió la huella plantar en personas con pie cavo (una condición donde el
apoyo plantar se encuentra disminuido al isthmus) comparado a un grupo
control. En la presencia de pie cavo la huella plantar mostró menor superficie
de apoyo plantar total con mayor apoyo sobre el ante-pie y retro-pie comparado
con el grupo control. Los autores no reportaron diferencias entre sexo en la
huella plantar en la presencia de pie cavo.21 En general, los autores
recomiendan el uso de estos datos en estudios que se traten de la postura. 12
El estudio de Gravante et al 2003 comparó la ubicación del CoP y la huella
plantar entre sujetos obesos y un grupo control. Se encontró que la superficie
de la huella plantar era más grande y la presión mediana sobre los pies mayor
en el grupo obeso comparado al grupo control. No se encontró diferencias
entre la descarga de presión sobre el ante-pie vs retro-pie ni de la ubicación del
CoP entre el grupo obeso y el grupo control.26
El estudio de Alfieri 2010 tenía como objetivo investigar los efectos de la
realización de un programa de terapia fisica con énfasis en estimulacion
propioceptiva en la trayectoria del centro de presion (utilizando una plataforma
de fuerza) y los ajustes musculares en el tibial anterior y gastrocnemios (EMG)
necesarios para mantener el balance. En la condición de prueba unipodal con
ojos abiertos y ojos cerrados el programa de fisioterapia bajo significativamente
la trayectoría del CoP y aumento en la frecuencia de EMG en el tibial anterior y
gastrocnemius. En general, se concluyó que el programa de fisioterapia
promovió una disminución en las oscilaciones corporales y en el reclutamiento
de los gastrocnemios y del tibial anterior, los cuales contribuyen a mejorar el
equilibrio en la población de adultos mayores.23 En el estudio de Alfieri et al
2010 se compararon los efectos de un programa de entrenamiento multi-
sensorial y los efectos de un programa de ejercicios de fortalecimiento en dos
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
16
grupos de adultos mayores y se mostró un mejoramiento del tiempo empleado
en la prueba de levantarse y avanzar y en el desplazamiento del CoP anterior-
posterior y latero-lateral en el grupo que realizó el entrenamiento
multisensorial.24
El estudio de Costa tenía como propósito examinar los efectos de
duraciones de estiramiento estático (15s, 45s) de los grupos musculares de los
miembros inferiores sobre el balance dinámico. Se encontró que la intervención
de estirar 15s mejoró significativamente el equilibrio medido en la posición
bípeda utilizando un Biodex Balance System. No encontraron otros resultados
significativos sobre la condición de intervención de duración de 45s.27
El estudio de López-Rodríguez et al 2007 valoró los efectos agudos de
manipulación de la articulación del cuello de pie sobre la estabilidad en atletas
de hockey sobre césped con esguince de tobillo grado II comparado a un grupo
de manipulación placebo. De las medidas realizadas con una plataforma de
fuerza (porcentaje de carga sobre el antepie, retropié, superficie total del pie;
carga anterior y posterior bilateral, distancia entre el CoG del pie y el CoG
corporal; promedio de presión y presión máxima) se encontró un mayor
porcentaje de carga posterior sobre el pie afectado y mayor porcentaje de
descarga anterior sobre ambos pies. Esta redistribución de carga en bípedo,
según los autores, está acompañado por cambios propioceptivos ya que el talón
adapta su capacidad para reaccionar después de la manipulación articular.40
La estabilometría también se utiliza para medir el balance unipodal y la
prueba de salto unipodal a distancia. Estas pruebas son comunes en la
valoración de la función de ligamentos asociados a lesiones de la rodilla. Suele
encontrarse que la función muscular y el control postural son deficientes
después de una lesión de los ligamentos de la rodilla.9
La estabilometría ha sido utilizada en estudios con una población de
lesión neurológica. En el estudio de Barclay et al 2008, se realizó una
búsqueda sobre los efectos de retroalimentación visual y auditiva con el uso de
una plataforma de fuerza para mejorar el equilibrio en bipedestación en
usuarios con accidente cerebrovascular. La retroalimentación visual se da
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
17
mediante una pantalla de computadora y la retroalimentación auditiva mediante
una alarma. De los 5 artículos de ensayos encontrados según los criterios de
búsqueda entre 1966 y mayo del 2003, “cuatro estudios representaron los
indicadores de la simetría de la postura de la plataforma de fuerza”.10 Ni la
prueba de levantarse y avanzar ni los indicadores de balanceo durante el
seguimiento mostraron significación estadística. La simetría de la postura fue
significativamente mejor en los grupos de tratamiento que en los grupos control,
independientemente del tipo de retroalimentación. El entrenamiento de la
simetría de la postura mediante la retroalimentación de la plataforma de fuerza
podría no traducirse en una mejoría en las medidas clínicas que evalúan el
equilibrio en bipedestación.
El estudio de Boza29 tenía como objetivo evaluar y analizar medidas
baropodometricas en pacientes con ECV y su relación con equilibrio, marcha y
discapacidad. Durante la baropodometria estática se encontró una menor
superficie de apoyo plantar en el lado pléjico respecto al sano y el punto de
máxima presión localizado con mayor frecuencia a nivel de retropie del lado
sano. En posicion estática, la menor superficie de apoyo del pie plejico y la
asimetria de distribucion del peso corporal se correlacionan bien con los valores
del FIM (Funcional Independence Measurment), la velocidad de marcha y el
equilibrio. En la posicion dinámica se encontó una asimetria significativa en la
superficie de apoyo plantar del paso del pie pléjico respecto al sano.
Adicionalmente se encontró que los pacientes quienes utilizaron ortesis
antiequino presentaron valores significativamente alterados en la estabiliometría
con mayor asimetría en la distrubución de peso corporal en una posición
estática en comparación a los pacientes quienes no utilizaron ortesis antiequino.
Para esta revisión se encontraron dos articulos que se trataron de la
población con enfermedad de Parkinson (EP). El artículo de Nardone et al 2005
estudió la estabilidad estática y la estabilidad dinámica (con movimiento
continuo anterio-posterior) con ojos abiertos y cerrados en dos grupos de
pacientes con EP: 1. Los conocidos como “sin caerse” 2. Los conocidos como
“caerse.” No se encontó diferencias entre grupos en la prueba estática con ojos
La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental
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abiertos y cerrados ni en la prueba dinámica con los ojos abiertos, los pacientes
que se caen mostraron oscilaciones mayores de la cabeza y menos correlación
entre los movimientos de la cabeza y del tobillo.30 El estudio de Ganesan 2010,
tenía como objetivo ver el estado de control postural en las etapas principales
de ED ya que los síntomas clínicos se presentan después de perder 60-70% de
las neuronas dopaminérgicas pero postularon los autores que la inestabilidad
postural se presenta antes. En comparar el grupo con ED Hoehn and Yahr
Stage 2 al grupo control se encontró que el grupo con ED presentó valores
menores de los limites de estabilidad en la dirección diagonal hacia delante
derecha y hacia atrás izquierda.31
El artículo de Yabe et al 2007 estudió la validez de la escala SARA
(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia) en valorar ataxia cerebelosa en
27 sujetos con degeneración espinocerebelosa. Se determinó que factores
adicionales a ataxia cerebelosa como la debilidad muscular, influencian las
oscilaciones corporales analizadas con uso de una plataforma de fuerza y que
se debe tener eso en cuenta en la determinación de severidad de ataxia.32
El estudio de Gerosa et al 2010 se trató de la medición del equilibrio con
estabilometría en pacientes con tumores schwannomas vestibulares. Se
documentó en este estudio los éxitos en los últimos 10 años en la resección de
tumores por medio del procedimiento Gamma Knife y tenía como objetivo incluir
la estabilometría en el seguimiento a largo plazo para medir la preservación
auditiva y vestibular después de este procedimiento. Se realizó un análisis de
equilibrio sobre una plataforma de fuerza a 6, 12, 18 meses después de la
cirugía con Gamma Knife y mostró una disminución en la anormalidad anterior-
posterior y latero-lateral de 62% a 32%. Por tal razón se recomendó utilizar la
estabilometría como una herramienta de medición en el seguimiento de
pacientes con resección de tumores de este tipo. 34
El artículo de Yosikawa 2008 tenía como objetivo evaluar
cuantitativamente el deterioro de la estabilidad postural en pacientes que
presentaran mielopatía cervical, ya que la compresión sobre la médula espinal
cervical puede afectar la estabilidad postural. Los sujetos (52) con mielopatía
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cervical que se podían mantener bipedo sin soporte externo fueron comparados
a un grupo de control. Se realizó medición sobre la plataforma con los ojos
cerrados durante 30 segundos y los resultados demostraron el deterioro de la
estabilidad postural en pacientes con mielopatía cervical especificamente con
mayor rango de oscilaciones corporales.35
El artículo de Imakui estudió la estabilometría en personas con vértigo
posicional paroxístico benigno (VPPB) en comparación a un grupo control con
el fin de mirar la función del órgano otolítico del sistema vestibular-espinal ya
que una de las causas de VPPB es la disfunción en este órgano cuya disfunción
disminuye la percepción sensorial. Todos los sujetos participaron en 3
condiciones de prueba, cada una de 6 segundos: 1. Posición vertical (posición
en donde el órgano otolítico funciona normalmente) 2. Posición con inclinación
de la cabeza a la derecha y 3 (posición 2 y 3 donde el organo utrículo funciona).
En sujetos controles se encontró mayor inestabilidad en la posición 2 y 3
comparada a la posición vertical 1 y en sujetocs con VPPB se encontró mejor
control postural en la posición 2 que en la posición vertical 1. Según estos
resultados y la función conocida del ógano otolítico los autores atribuyeron
mejor estabilidad de los pacientes con VPPB al hecho de que la disfunción en
este órgano genera un cambio en el reflejo otolítico espinal. Adicionalmente
reportan que la estabilometría al inclinar la cabeza tiene el potencial de ser un
método de examinación de la función del organo otolítico y recomiendan que en
futuros estudios trabajen para mejorar la precisión de esta prueba. 7
Según el estudio de Rossi et al 2005 se pueden realizar estudios sobre la
asociación entre vértigo, mareo, pérdida de equilibrio y migrañas de dos formas:
1. Estudiar los pacientes con migraña para medir la prevalencia de desórdenes
del equilibrio o 2. Estudiar dentro de la población con un desorden del equilibro
la prevalencia de migraña. Su estudio tenía como objetivo determinar la
prevalencia de alteraciones en el equilibrio en pacientes quienes presentaron
dolores de cabeza, migraña y dolor de cabeza tipo tensional. Se mostró que
más que la mitad de los pacientes con dolor de cabeza tipo tensión presentaron
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alteración en el equilibrio según la estabilometría y en la prueba con ojos
cerrados mostraron uso significativo de los músculos craneocervicales
posteriores. Los pacientes con migraña también mostraron alteraciones del
equilibrio según la estabilometría pero de origen visual.8
Otro estudio, hecho por Ishizaki et al 2002, se utilizó la estabilometría
(posición del CoP en una posición vertical con ojos abiertos y cerrados) para
evaluar la funcion del sistema vestibulo-espinal en pacientes con migraña y
dolor de cabeza tensional episódica. Utilizando los valores promedio después
de dos sesiones de 30 segundos de prueba sobre una plataforma de fuerza, los
resultados mostraron que el grupo de sujetos con migraña presentó un aumento
significativo del área de los movimientos del CoP, lo cual indica una alteracion
en el sistema vestibulo-espinal, mientras los pacientes con cefalea tensional
episódica no mostraron diferencias en los resultados de la estabilometría en
comparación al grupo control.36
Adicionalmente a lo anterior, estudios como el de Whitney 2006,
utilizaron la estabilometría (con la herramienta de Neurocom en realizar la
prueba SOT) para determinar su relación con caídas reportadas por personas
con desórdenes vestibulares. Los resultados de estabilometría, edad, sexo no
se relacionan con el número de caídas reportadas, sin embargo se observó una
asociación entre las personas que reportan caídas recurrentes cuyos resultados
de la prueba SOT eran peores comparados a los que no caen y los que han
caído sola una vez.37
Los estudios de Matsuo et al 2010 y 2006 se tratan específicamente del
aspecto visual del control postural.38,39 Su primer estudio realizado en el 2006
observó el efecto de la cirugía del estrabismo sobre el balanceo corporal y se
encontró que la falta de estereoacuidad y la presencia de una postura anormal
de la cabeza se relacionan con la inestabilidad postural experimentado justo
después de cirugía para corregir estrabismo.38 El objetivo de su segundo
estudio, publicado en el 2010, era conocer los efectos en la estabilometría
durante el proceso de la prueba de adaptación con prisma en pacientes con
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exotropía intermitente o constante. Se coloca un prisma en los lentes con el fin
de corregir desviaciones horizontales o verticales y se puede utilizar esta
prueba para 1) determinar la longitud de la resección requerida antes de una
cirugía para corregir estrabismo y 2) pronosticar el estado binocular después de
la corrección de las desviaciones por cirugía de estrabismo. Los resultados
tomados en adultos con diagnóstico de exotropía intermitente y constante entre
los 20 y 62 años mostraron mayor inestabilidad postural con el uso inicial del
prisma y adaptación (al nivel pre-prueba) de los cambios en la vista binocular
y/o percepciones motoras después de 60 minutos del comienzo de la prueba.
Los autores recomiendan el uso de la estabilometría para determinar el papel
de la visión bilocular en la estabilidad postural. 39
RECOMENDACIONES DE USO EN COLOMBIA
La herramienta de alta tecnología de la estabilometría, la plataforma de
fuerza con sensores de presión se encuentra disponible en Colombia en
Laboratorios para Análsis Computarizado del Movimiento, como el del Hospital
Infantíl San José. Estas plataformas son utilizadas con mayor frecuencía el
área de la ortopedia para el análisis de las presiones plantares dinámicas
durante la marcha sin embargo se encuentran subutilizados en el área de la
estabilometría ya que según el conocimiento de la autora no han sido publicado
artículos científicos sobre este tema en Colombia.
Principalmente, se recomienda el uso de la plataforma de fuerza para
estudiar los valores de normalidad de la población colombiana sobre el control
postural en circunstancias estáticas. Se puede organizar este conocimiento,
sobre el rango y promedio de los valores, por edad según estapa de la vida
(pediátría, adoloscencia, adulto, adulto mayor), sexo, o población specificada
(trabajadores según la actividad funcional, deportistas según el deporte).
Adicionalmente a conocer estes valores sobre ambas piernas, se puede
conocer los valores normales en posición unipodal y realizar comparaciones
entre derecho y izquierdo o entre la pierna de apoyo dominante y secundária
utilizada en poblaciones que realizan actividades funcionales específicas, por
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ejemplo jugadores de fútbol suya pierna dominante de apoyo es el lado opuesto
de la pierna dominante de patear.
Conocer los valores de normalidad en circunstancias estáticas es
esencial para después conocer los valores que corresponden a grupos
patalógicos con el fin de realizar comparaciones entre si. Se puede utilizar esta
herramienta para diagnosticar deficiencias en el equilibrio, obtener resultados
que sirven para valorar la progresión o disminución de estas deficiencias, y para
analizar las respuestas a tratamientos específicos en el trastorno de equilibrio.
Situaciones de uso que no se encontraron con esta revisión pero que se
identifican comunmente en Colombia incluyen pero no son limitados a la
población con amputación. Control postural es un componente esencial en la
adaptación a una prótesis de miembro inferior y es un enfoque dentro de los
programas de fisoterapia. Se puede utilizar las plataformas de fuerza con
sensores de presión que existen en Colombia para realizar la medición en la
posición bipedo, tal y como realizar comparaciones entre el lado sano y
amputado con el fin de valorar el nivel de adaptción a la prótesis, los efectos de
los criterios estáticos y dinámicos de la construción de la prótesis y la alineación
de los componentes para dirigir la intervención fisioterapeútica y protésica hacia
el usuario.
Adicionalmente, ya que no existe en Colombia un estabilómetro
dinámico, se recomienda el uso de los principios de la estabilometría en el
diseño de una plataforma de fuerza que mida el control postural en
circunstancias dinámicas, específicamente el centro de presión plantar, las
fuerzas de reación y los momentos y permita la valoración de personas de las
mismas poblaciones descritas anteriormente pero con el fin de conocer
cuantitativamente el control postural y reaciones posturales cuando se somete a
una situación de perturbaciones exteriores.
En conclusión, hay opciones infinitas de uso de plataformas de fuerza en
la estabilometría tanto en clínica práctica como por propósitos de investigación
ya que es una aplicación que se encuentra disponible en muchas instituciones
Colombianas.
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