La prevención de fracturas osteporóticas un buen reto para la
rehabilitación
Juan A Olmo Fernández-Delgado Jefe de Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
(Murcia)
Composición de la Unidad de Osteoporosis
• Ginecólogo
• Internista.
• Rehabilitador
• Traumatólogo
• Analista.
• Radiólogo
• Ginecólogo
• Internista.
• Rehabilitador
• Traumatólogo
• Analista.
• Radiólogo
La RHB de las fracturas es parte
importante de nuestra actividad
Muchas de estas fracturas son por
fragilidad:
Osteoporoticas
Prevención Secundaria
Localizaciones mas frecuentes
Washich RD. En: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of Fourth Edition. Lippincott Williams and Wilkins 1999.
La existencia de una fractura previa duplica el riesgo de nuevas fracturas1,2
1. Kanis JA et al. Bone 2004;35:375–382. 2. Klotzbuecher CM et al. J Bone Min Res 2000;15:721–739.
• Una fractura previa puede duplicar el riesgo de nuevas fracturas1
• Una fractura vertebral previa cuadruplica el riesgo de nuevas fracturas vertebrales2
Aumento relativo del riesgo de fractura en pacientes que han experimentado una fractura previa1
10
En la Comunidad Valenciana
El 21,6% de los pacientes con una fractura por fragilidad tenían antecedentes de una fractura osteoporotica
Fracturas vertebrales
• Son las fracturas mas prevalentes
• Estudio FRAVOS: 29,3% de las mujeres mayores de 50 años.
• La mayoría pasan desapercibidas.
Muñeca Vertebra Cadera Todas la FNV
Riesgo relativo
1,4 4,4 1,8 2,3
Fractura de EDR
• El 15% de las mujeres la pueden sufrir a lo largo de su ida
• Incidencia 1,5 casos/1000 varones
7,3 casos/1000 mujeres
• En 2/3 de los casos se asocia a baja DMO
Muñeca Vertebra Cadera Todas las FNV
Riesgo relativo
3,3 1,7 1,9 2,4
Fracturas de cadera
• Son las mas importantes por su mortalidad y riesgo de incapacidad.
• La incidencia para la Comunidad Valenciana se estima en 614/100.000
Muñeca Vertebra Cadera Todas la FNV
Riesgo relativo
2,5 2,3 1,9
Fracturas de humero
• Incidencia 0,8 /1000 varones
2,6/1000 mujeres
• La incidencia aumenta con la edad (6,6/1000 en mayores de 80 años).
• El 50% de los pacientes presentan DMO baja
El riesgo es más elevado
inmediatamente después de la fractura mujeres de 60 años
El riesgo es más alto durante el primer año tras la
fractura, luego desciende pero no se normaliza,
siempre es superior a población sin fractura previa Johnell O et al. Osteoporos Int 2001
La realidad….
✦ Antes de la fractura de cadera, sólo un 18% de los pacientes reciben tratamiento farmacológico para prevenir la fractura osteoporótica.
✦ En España, se estima que solo un 25% de los pacientes recibien tratamiento osteoporótico 3 meses después de la fractura.
✦ El tratamiento osteoporótico debe iniciarse, con o sin pruebas de DMO, en pacientes con fractura de cadera por incidente
traumático de bajo impacto.
ROMOS0ZUMAB BLOS BLOSOZUMAB
• Ac Monoclonar
• Inhibe la esclerostina
La esclerostina es una proteína
producida por el osteocito que inhibe la via Wnt (via fundamental para la osteoformación)
• Estudio Fase III (inyección mensual)
Radio (99) 51,30%
Húmero(76) 39,38%
Vertebral (1) 0,52%Fémur (17) 8,81%
n= 193 pacientes
Radio (99)
Húmero(76)
Vertebral (1)
Fémur (17)
Localización de las fracturas
Osteoporosis (19) 50,00%
Osteopenia (16) 42,11%
Normal (3) 7,89%
n= 38 pacientes con DMO previa (19,7% de la muestra)
Osteoporosis (19)
Osteopenia (16)
Normal (3)
Osteoporosis diagnosticada antes de la fractura
Calcio (11) 30,56%
Antirresortivos(8) 22,22%
Ambos (13) 36,11%
Otros (4) 11,11%
n = 36 pacientes. 18,65% de la muestra
Calcio (11)
Antirresortivos(8)
Ambos (13)
Otros (4)
Pacientes en tratamiento antes de la fractura actual
RHB (16) 35,56%
MC(16) 35,56%
REU (3) 6,67%
COT (5) 11,11%
OTROS(1) 2,22%
NO REGISTR(4) 8,89%
n= 45 pacientes
RHB (16)
MC(16)
REU (3)
COT (5)
OTROS(1)
NO REGISTR(4)
Solicitud de la DMO postfractura
Osteoporosis (19) 42,22%
Osteopenia (21) 46,67%
Normal (2) 4,44%NS (3) 6,67%
n= 45 pacientes
Osteoporosis (19)
Osteopenia (21)
Normal (2)
NS (3)
Resultados de la DMO postfractura
Unidades de Coordinación de Fracturas (FLS)
Identificación de paciente
• Mecanismo en el ámbito hospitalario/ ambulatorio
• Evaluación del riesgo de nuevas Fx
• Se establece en tiempo adecuado
Tratamiento
• Se realiza siguiendo Guias reconocidas.
• El Tto se instaura en un tiempo adecuado .
• Seguimiento a largo plazo
Prevención de caídas
Estrategia de comunicación
• MAP
• Especializada
• Pueden detectar casos nuevos en pacientes sin patología de Aparato Locomotor
•Se valora el riesgo de caídas . •Programa de prevención
COORDINADOR
Procedimiento “normalizado” en una consulta de RHB
Detección
• Fracturas por fragilidad.
• Numero de fracturas anteriores.
• Numero de caídas
Establecer el riesgo
• FRAX
• DMO
• Niveles de Vitamina D
• Riesgo de caídas
Prevención secundaria
• Tratamiento farmacológico.
• Prevención nuevas de caídas
ROMOS0ZUMAB
• Ac Monoclonar
• Inhibe la esclerostina
La esclerostina es una proteína
producida por el osteocito que inhibe la via Wnt (via fundamental para la osteoformación)
• Estudio Fase III (inyección mensual)
Mujer con riesgo moderado de Fx vertebral y escaso riesgo de Fx de caderas
Raloxoxifeno
Bazodoxifeno
Ibandronato
Aledronato
Risedronato
Paciente con riesgo de fractura vertebral elevado:
-Dos o mas fracturas vertebrales
-T score <-4 y factores asociados
-
Teriparatide
24 meses
Denosumab
Alendronato
Risedronato
Zolendronato
Mujer / hombre con
Riesgo elevado de fractura de cadera
Alendronato
Risedronato
-Factores restrictivos para la administración oral
-Alto riesgo de fractura de cadera (mayores de 75 años)
Denosumab Zolendronato
2ª Eleccion
Ranelato Sr
Ibandronato
Ligando del RANK
RANK
1. Ficha técnica de Prolia® (denosumab), Laboratorios Amgen 2. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:337–342.
35
OPG
MECANISMO DE ACCION DEL DENOSUMAB
FREEDOM: DENOSUMAB aumentó significativamente la DMO en todas las localizaciones evaluadas1,2
1. Ficha técnica de Prolia® (denosumab), Laboratorios Amgen 2. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765.
FREEDOM: aumento porcentual de la DMO vs. placebo a los 36 meses1,2
36
FREEDOM Extension
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
b
21.7%c
b
b
a
a
a
a
b
b
b
16.5%c
Lumbar Spine
Pe
rcen
tage
Ch
ange
Fro
m B
ase
line
b
b
BMD data are LS means and 95% confidence intervals. aP < 0.05 vs FREEDOM baseline. bP < 0.05 vs FREEDOM and Extension baselines. cPercentage change while on denosumab treatment. dAnnualized incidence: (2-year incidence) / 2. Lateral radiographs (lumbar and thoracic) were not obtained at years 4, 7, and 9 (years 1, 4, and 6 of the Extension).
a a
Evolución de la DMO y nuevas Fx Vertebrales en pacientes tratados con Denosumab
b
b
FREEDOM Extension
FREEDOM Extension
2,2
3,1 3,1
0,9
1,5
1,9 1,6
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
2,2
3,1 3,1
0,9 0,7
1,1
1,5 1,2
1,4 1,3
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
Years of Denosumab Treatment 1/2d 4/5d 3
1 2 3 4/5d 7/8d 6 9/10d
6/7d
Years of Denosumab Treatment Y
ear
ly In
cid
ence
of
Ne
w V
erte
bra
l Fra
ctu
res
(%)
Ye
arly
Inci
de
nce
of
Ne
w V
ert
eb
ral F
ract
ure
s (%
)
Study Year
1 2 3 4 5 0 6 7 8 9 10
Placebo Cross-over Denosumab Long-term Denosumab
a
FREEDOM Extension
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
BMD data are LS means and 95% confidence intervals. aP < 0.05 vs FREEDOM baseline. bP < 0.05 vs FREEDOM and Extension baselines. cPercentage change while on denosumab treatment. Percentages for nonvertebral fractures are Kaplan-Meier estimates.
Efecto del Denosumab en la DMO y en las Fracturas Novertebrales
b
b b
b
b
b
b
b
a
a
a
a
a
a
a
a
9.2%c
7.4%c
b
b
Pe
rcen
tage
Ch
ange
Fro
m B
ase
line
Study Year
1 2 3 4 5 0 6 7 8 9 10
Total Hip FREEDOM Extension
3,1 2,9
2,5 2,6
2,1 2,2
1,5 1,2
1,8 1,6
0,8 1,1
1,9
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
FREEDOM Extension 3,1
2,9
2,5 2,5
2,0
2,6
1,2
1,8 1,5
1,7
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0 Y
ear
ly In
cid
ence
of
No
nve
rte
bra
l Fra
ctu
res
(%)
Ye
arly
Inci
de
nce
of
No
nve
rte
bra
l Fra
ctu
res
(%)
1 5 3 2 4
1 2 3 4 8 6 5 7 9 10
6 7
Years of Denosumab Treatment
Years of Denosumab Treatment
Placebo Cross-over Denosumab Long-term Denosumab
a
Evolucion cuando se abandona Denosumab.
Lumbar Spine Total Hip Distal 1/3 Radius
10
-5
-4
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
BL 1 6 12 24 30 36 42 48 BL 1 6 12 24 30 36 42 48 BL 1 6 12 24 30 36 42 48
Placebo (N=128) Placebo (N=128) Placebo (N=128) Denosumab (N=128) Denosumab (N=128) Denosumab (N=127)
Pe
rce
nt
Ch
ange
fro
m B
ase
line
Me
an (
95
% C
I)
Bone HG et al., J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(4): 972-980.
Test de equilibrio y fragilidad
• TUG (test timed and go): se cronometra el tiempo que el anciano se levante de una silla con apoyabrazos, camina tres metros da la vuelta y se vuelve a sentar: los pacientes que tardan entre 20-29 seg. tienen riesgo de caídas y si mas de 29 seg. gran riesgo.
• Test del alcance funcional: mide la distancia que un individuo puede alcanzar con su brazo extendido hacia adelante mientras permanece de pie. Los individuos que no son capaces de superar los 25 cm son muy frágiles y limitados para las AVD.
Ejercicios básicos
1- Levantarse y
sentarse con apoyo
2- Llevar rodillas
al pecho con apoyo
3- Abd- ext con apoyo
Ejercicios aeróbicos y con carga moderada
• Se prescribirán en
todos los pacientes.
• Marcha o trote 30-60
minutos 3 veces
semana.
• Ejercicios de
levantamiento de
peso con pesas 1-2.5
Kgr.
Efectos de estos programas
Mejoría del test de equilibrio con ojos cerrados p<0,001 Disminución de caidas: 44% p<0,001 Disminución de fracturas de cadera 47% p<0,005
Conclusiones
• En los servicios de rehabilitación se asisten los pacientes con mayor riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas.
• Hacer una correcta prevención secundaria de nuevas fracturas debe formar parte de la tarea diaria del rehabilitador.
• Para eso es necesario un buen manejo de los fármacos y de las guías terapéuticas.
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