OBJETIVO GENERAL
Contribuir a mejorar la calidad de vida de la población(tanto sana como enferma), a través de acciones depromoción de la salud y de prevención de laenfermedades renales, agudas y crónicas, por medio dela modificación de sus factores de riesgo y sucomportamiento como factores de riesgo de otrasenfermedades relacionadas, con el diagnóstico precoz,el tratamiento oportuno y la rehabilitación, con énfasisen la Atención Primaria de Salud.
OBJETIVO ESPECÍFICOSFortalecer las políticas de promoción de la salud renal,actuando sobre las condiciones y estilos de vida, en el granmarco de Política Pública Sana denominado “SupremaFelicidad Social”.
Implementar acciones de difusión, educación y comunicaciónmasivas, en conjunto con las organizaciones del PoderPopular, el resto del equipo de salud y los otros sectores de lapolítica pública, de manera de construir con la población elconocimiento sobre las principales enfermedades renales, susco-morbilidades y discapacidades, cómo prevenirlas y dónderecibir la atención médica idónea, con la corresponsabilidadde todos, en el contexto de la estrategia CAREM.
Concertar con los entes de educación universitaria laformación de médicos y personal técnico de salud, así como elPrograma de formación de ACAPS, en sintonía con la normadel este Programa y con las capacidades operativas requeridas;así como, el desarrollo de la educación y capacitación continua
OBJETIVO ESPECÍFICOS
Brindar atención médica integral, en sus diferentesniveles, con la cooperación del Poder Popular, con loscuidados primarios a la población (específica y masiva) yla atención médica especializada hasta la rehabilitación,así como el beneficio de la atención de urgencia, para lasenfermedades renales.
Consolidar un Sistema de Información oportuno,confiable, y sencillo, que brinde la información generadapor todos los actores, públicos como privados, y sirva deinstrumento para elevar la conciencia colectiva, definircorresponsabilidades y evaluar la marcha del programade Salud Renal.
Impulsar la investigación clínica, epidemiológica yoperativa específica para cada nivel de atención y en losdistintos territorios sociales.
Población Objeto
Población General
Mayores de 18 años con riesgo a desarrollar la ERC
Individuos con ERC
MEDIDAS PROGRESIVAS DE CARÁCTER PREVENTIVO
Eliminar los factores de riesgo
Limitar el daño
Retardar la progresión hacia fases terminales de la enfermedad
Preparación para ingreso a los programas de sustitución de función renal
Aplicación del tratamiento sustitutivo
Limitación de la morbilidad
Rehabilitación
Realizar encuestas poblacionales para
detectar los factores de riesgo de susceptibilidad
e iniciación de ERC
Realizar las exploraciones clínicas necesarias para
detectar factores riesgo de iniciación y progresión de
ERC
Detectar hipertensión arterial como factor de riesgo de iniciación y
progresión de ERC
Detectar causas secundarias de
hipertensión arterial y referir al especialista
correspondiente
Detectar la presencia de diabetes mellitus como
factor de riesgo de iniciación y progresión de
ERC
Establecer la presencia de ERC en base la presencia de daño renal y al
nivel de función renal independientemente del diagnóstico
Recomendar los exámenes de laboratorio necesarios para
detectar las etapas iníciales y tardías de la ERC
Catalogar en los pacientes con ERC el estadio correspondiente de
acuerdo a la Tasa de Filtración Glomerular (TFG)
independientemente del diagnóstico
Educar al personal de salud en general, incluyendo estudiantes de
Medicina y de Enfermería en forma continua sobre la
modificación de los factores de riesgo de ERC y los cambios
necesarios en el estilo de vida
Educar a la población general en forma continua sobre la modificación de los factores de riesgo de ERC y los cambios necesarios en
el estilo de vida
Informar al paciente y a sus familiares acerca de la
condición actual y la forma de evitar la
progresión de la ERC
Indicar dieta acorde con el grado de función renal
Indicar el tratamiento farmacológico adecuado para evitar y retardar la
progresión del daño renal
Indicar el tratamiento
farmacológico adecuado para tratar
la comorbilidad.
Evaluar el efecto del tratamiento indicado para
disminuir la progresión de la ERC o prevención de
complicaciones
Referir en forma temprana al nefrólogo
FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es una particularidad que se asociacon un aumento en el riesgo de padecer una condición.La identificación de los factores de riesgo asociadoscon la progresión del daño renal, permite reconocer losindividuos en alto riesgo de desarrollar ERC y lasubsiguiente perdida de la función renal.
CLASIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO DEFINICION EJEMPLO
Susceptibilidad
Factores que aumentan la
susceptibilidad para
desarrollar daño renal
Edad, antecedentes
familiares, condiciones
socioeconómicas,
reducción de la masa
renal congénita o
adquirida (prematuridad),
nefrectomía, agenesia
renal, atrofia renal)
Iniciación
Factores que inician
directamente el daño
renal
Diabetes, HTA,
enfermedades
autoinmunes, infecciones
sistémicas, infecciones
del tracto urinario, litiasis
renal, obstrucción
urinaria, nefrotoxicidad
por drogas
CLASIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO DEFINICION EJEMPLO
Progresión
Factores que empeoran
el daño renal y aceleran
la progresión del daño
renal después de
iniciado el daño renal
Proteinuria,
hiperglicemia,
hipertensión no
controlada, cigarrillo,
dislipidemia, hábitos
dietéticos
Terminales
Factores que aumentan
la mortalidad y
morbilidad en
insuficiencia renal
Dosis inadecuadada de
Kt/V, accesos
vasculares temporales,
anemia,
hipoalbuminemia,
referencia tardía al
nefrólogo
FACTORES DE RIESGO CLINICOS FACTORES DE RIESGO
SOCIODEMOGRAFICOS
Diabetes
Hipertensión
Enfermedades auto inmunes
Infecciones sistémicas
Infecciones del tracto urinario
Litiasis renal
Obstrucción urinaria baja
Cáncer
Historia familiar de enfermedad renal
Episodio reciente de insuficiencia renal
aguda
Reducción de la masa renal
Exposición a ciertas drogas
Bajo peso al nacer
Edad adulta
Raza
Exposición a ciertos químicos y
condiciones ambientales
Bajo ingreso económico
FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES
FACTORES DE RIESGO NO
MODIFICABLES
Malos Hábitos Alimentarios
Sedentarismo
Cigarrillo
Estrés
Alcoholismo
Hipertensión Arterial
Factores Ambientales y/o
Ocupacionales,
Drogas Ilícitas,
AINES,
Diabetes Mellitus
Obesidad,
Dislipidemia
Anemia
Infecciones
Proteinuria
Herencia
Edad
Sexo
Raza
Prematuridad
CLASIFICACIÓN DE LA ERC
ESTADIO DESCRIPCION TFG (ml/min/1.73m2)
1 Daño renal con TFG
normal o aumentada90
2 Daño renal con
disminución leve de la TFG60 – 89
3 Disminución moderada de
la TFG30 – 59
4 Disminución severa de la
TFG15 – 29
5 Falla renal<15 o diálisis
EVALUACION CLINICA Y DE LABORATORIO EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO DE ERC
TODOS LOS PACIENTES
(ATENCIÓN PRIMARIA)
CONSULTORIO POPULAR
PACIENTES SELECCIONADOS DEPENDIENDO DE LOS
FACTORES DE RIESGO
(ATENCIÓN SECUNDARIA)
CLINICAS POPULARES O CENTROS DIAGNOSTICOS
Medición de la presión sanguínea
Medición de Peso y Talla
Medición de Circunferencia Abdominal a nivel de la cicatriz
umbilical.
**Cinta reactiva para orina (proteinuria cualitativa y
sedimento cualitativo)
**Cinta reactiva para orina (microalbuminuria)
Creatinina sérica para estimar
Relación proteinuria/ creatinuria en la segunda orina de la
mañana o en una muestra aislada
Examen de orina (proteinuria cualitativa y sedimento
urinario)
Ultrasonido renal
**Depende de la garantía de suministro
PLAN DE ACCION
ESTADIO DE ERC GFR mL/min/1.73 m2 ACCION
Sin ERC >90 con factores de riesgoEvaluar, reducir factores de riesgo
cardiovascular
1
ERC con TFG normal90
Diagnosticar y tratar, tratar la
comorbilidad, retardar la progresión,
reducir del riesgo cardiovascular
2
ERC Leve60-89
Estimar la progresión. Tratar la
comorbilidad. Retardar la progresión.
Referir al nefrólogo
3
ERC Moderada30-59
Evaluar y tratar complicaciones. Referir al
nefrólogo
4
ERC Severa15-29
Referir al nefrólogo.
Preparar para tratamiento sustitutivo
renal. (Diálisis programada)
5
Falla Renal< 15
Referir al nefrólogo.
Diálisis
PLAN DE ACCION POR NIVELES DE ATENCIÓN
Niveles de atención
I
Población sana y con
factores de riesgo
II
Población enferma
III
Población enferma con
complicaciones y
discapacidad
Promoción
-Informar y educar -Captar
líderes comunitarios para
promover calidad de vida
-Detectar precozmente
factores de riesgo de ERC
-Referir tempranamente al
nefrólogo para su evaluación
-Informar y educar
-Promover calidad de vida
-Detectar precozmente
factores de riesgo de ERC
-Decidir el plan de acción a
seguir en conjunto con el
Nivel I
-Informar la condición del
paciente a los familiares.
-Tratar la comorbilidad
Prevención
-Realizar encuesta
poblacional de detección de
factores de riesgo
-Realizar los exámenes de
laboratorio indicados para
todos los pacientes
-Fomentar cambios en el
estilo de vida
-Referir tempranamente al
nefrólogo para su evaluación
-Realizar exámenes
paraclínicos
complementarios
-Realizar la confirmación
diagnóstica
-Controlar en forma
multidisciplinaria
-Evaluar periódicamente
-Controlar precozmente los
factores de riesgo
-Prevenir las complicaciones
-Disminuir las complicaciones
PLAN DE ACCION POR NIVELES DE ATENCIÓN
Niveles de atención
I
Población sana y con
factores de riesgo
II
Población enferma
III
Población enferma con
complicaciones y
discapacidad
Atención
-Atender en forma integral a
la población para retrasar la
progresión de la enfermedad
renal
-Tratar las situaciones de
emergencia
-Referir tempranamente a de
Atención Especializada
-Realizar el seguimiento de
los casos
-Detectar precozmente las
complicaciones
-Realizar estudios
complementarios indicados
en pacientes seleccionados
-Tratar en forma específica la
alteración presente para
disminuir la progresión de la
enfermedad renal
-Referir oportunamente en
caso de situaciones agudas
o de complicaciones a de
Hospitalización y
Emergencias
-Realizar estudios
complementarios mas
complejos que estén
indicados
-Resolver en forma médica o
quirúrgica los episodios
agudos o de complicaciones
-Evaluar en forma
multidisciplinaria
Rehabilitación
-Fomentar cambios en el
estilo de vida
-Implementar un programa
de información para elegir la
modalidad de tratamiento
sustitutivo de la función renal
-Programar el inicio de
tratamiento sustitutivo de la
función renal
-Tratar la comorbilidad
-Realizar el acceso para
tratamiento sustitutivo de la
función renal dependiendo
de la modalidad elegida por
el paciente
-Tratar la comorbilidad
ESTRATEGIAS DE PREVENCION
PREVENCION SECUNDARIA:
Se realizara en la población afectada mediante medidas terapéuticasfarmacológicas y no farmacológicas, instauradas en forma precoz yefectiva, continuadas en el tiempo y supervisadas por el personal desalud de acuerdo a los procedimientos establecidos por el MSDS,sociedades y comités científicos.
PREVENCION PRIMARIA:Se realizara promoviendo un estilo de vida saludable en la población general,mediante la información y educación, con la finalidad de actuar sobre losfactores de riesgo modificables involucrados en la progresión de la ERC
PREVENCION TERCIARIA:
Se realizará en la población afectada con el objetivo de disminuir lassecuelas propias de las complicaciones y rehabilitar al individuo enforma integral para ser reinsertado en su ámbito social.
FICHA EPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 1 – 4 No para pacientes en diálisis
Nº Historia: _________
Fecha: ____________ Establecimiento: _______________________ Ciudad____________________________Estado: ______________________
Apellidos: Nombres Edad: Sexo: M F CI : V E N°
Fecha y Lugar de Nacimiento: Ocupaci
ón
Dirección de habitación:
Municipio: Estado: Fecha Diagnostico ERC:Antecedentes
Familiares de ERC:SI NO
Fecha Diagnostico ERC: Antecedentes familiares de ERC: SI NO
Factores de riesgo: Obesidad Dislipi
demia Cigarrillo
Sedentaris
moMedicamentos
Bx Renal SI NO Peso Talla Índice de masa corporal
Diagnostico de ERC: Morfológico (biopsia) Diagnostico Clínico Clasificación ERC
Anomalía glomerular mínima N00.0 Enfermedad renal hipertensiva I 12 Estadio 1
Glomérulo esclerosis Focal y
segmentaríaN00.1 Síndrome nefrítico agudo o crónico N00 N03 Estadio 2
Glomérulo nefritis membranosa difusa N00.2 Síndrome nefrítico rápidamente progresivo N 01 Estadio 3
Glomérulo nefritis proliferativa
mesangial difusaN00.3 Síndrome nefrótico N04 Estadio 4
Glomérulo nefritis proliferativa
endocapilar difusaN00.4 Nefritis tubulointersticial aguda o crónica N10 N11
RazaGlomérulo nefritis mesangiocapilar
difusaN00.5
Uropatia obstructiva y por reflujo
N13
Glomérulo nefritis por depósitos densos N00.6
Enfermedad renal crónica no especificada N 19 Blanca
Calculo del riñón y del uréter N20 Negra
Enfermedades AsociadasEnfermedad quistica del riñón Q61 Mestiza
Diabetes
H
T
A
Pre-eclampsia O14TFGe (ml/min)=
(140-edad(años) x Peso(Kg) / 72 x Cr serica x(085 si es mujer)
Eclampsia O15
Lupus eritematoso sistémico M32.1
Diabetes E10.2
Desconocida
Otras
Dieta IECA BRA II B bloqueantes Quelantes Diuréticos Acido fólico Bloqueante de calcio
Vacuna hepatitis “B” 1ra 2da 3ra RNo
vacunado
Tratamiento (marque con una X una o todas las opciones)
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