LEUCEMIAS AGUDAS
Universidad Anáhuac Mayab
Juan Antonio Huembes Camacho
¿ Qué es la leucemia ?
Proliferación neoplásica de cualquier tejido
hematopoyético.
Se clasifica según la célula de la cual origina
la enfermedad (blastos)
La leucemia aguda es la neoplasia más
común en niños < 15 años
José Carlos Jaime Pérez. Hematología: la sangre y sus enfermedades.Leucemia Linfoblástica Aguda. 2 ed. pp.
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Williams. Hematología. Leucemia Linfoblástica Aguda. 8 ed. Disponible en:
http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=358§ionid=39835916
FACTORES DE RIESGO
Trisomias (Sx de Down)
Síndrome de Bloom
Ataxia telangiectasia
Exposición a benceno
Radiación ionizante
Tabaquismo
Edad >30 años (en el caso de LLA en adultos)
Leucemia Linfoblástica Aguda
Desorden maligno que se origina de un progenitor de linfocito B o T.
Representa el 76 % de leucemias en < 15 años y afecta principalmente a varones.
Hechos relacionados con el desarrollo de LLA son: Expresión aberrante de protooncogenes
Translocaciones cromosómica que origina “genes de fusión” kinasas y factores de transcripción alterados.
Hiperdiploidia resultante en la presencia de >50 cromosomas.Williams. Hematología. Leucemia Linfoblástica Aguda. 8 ed. Disponible en:
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Gen de fusión
Cromosoma Filadelfia:
Translocación 9,22 (intercambio de genes entre
ambos cromosomas).
Proteína BCR-ABL.
Mecanismos proliferativos, de supervivencia y
autorrenovación alterados.
Se encuentra principalmente en la Leucemia
Granulocítica crónica.
25% presente en LLA del aduto.
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TEL-AML 1
Gen de fusión
Translocación 12,21
Se encuentra en pacientes con LLA CALLA +
Es el más frecuente en niños y con mejor
pronóstico.
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Fisiopatología
Origen prenatal
La célula anormal es el blasto.
Órgano afectado predominantemente es la MO.
Invasión de blastos a la MO produce alteración con las demás células.
Puede infiltrar en cualquier órgano o tejido:
Bazo
Ganglios
Hígado
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CLASIFICACIÓN
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CUADRO CLÍNICO
Fatiga y/o debilidad (92 %)
Artralgia (80%)
Fiebre (80%, Resuelve en 72 horas posterior a Tx)
Esplenomegalia (86%)
Adenomegalia (76%)
Hepatomegalia (74%)
Dolor esternal (69%)
Palidez
Pérdida de peso (66%)
Petequias (51%)
Hemorragia (equimosis) (27%)
Infecciones (17%)José Carlos Jaime Pérez. Hematología: la sangre y sus enfermedades.Leucemia Linfoblástica Aguda. 2 ed. pp.
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Síndrome de la vena cava
superior Se presenta en niños en un 10% y en adultos en un
15%
Tos
Disnea
Ortopnea
Disfagia
Estridor
Cianosis
Edema Facial
PIC incrementada
Pudiendo presentar
síncope
Todos los datos clínicos se explican por la
disminución de:
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Nuetrofilos
Y por un aumento de:
Blastos en la MO, bazo, sangre, hígado y
ganglios.Williams. Hematología. Leucemia Linfoblástica Aguda. 8 ed. Disponible en:
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Complicaciones y presentaciones
poco comunes.
Hemorragia e infecciones son las
complicaciones más más graves y las más
comunes.
Leucemia cutis
Síndrome de Mikulicz
Priapismo
Infiltración del SNC (70%):
Paralisis de nervios craneales
Síntomas de hipertensión intracraneana.
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DIAGNÓSTICO
Biometría hemática Leucocitosis
Alto porcentaje de blastos
Anemia
Trombocitopenia
Cariotipo
Citofluorometría/Ac monoclonales
Aspirado de MO 25 % de linfoblastos como mínimo para establecer el Dx
Frotis Blastos en sangre periférica
Manchado de Romanowsky en películas de MO Clasificar variantes morfológicas (L1,L2,L3)
Wright-Giemsa
May-Grünwald-Giemsa
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Diagnóstico clínico
Síndrome anémico
Síndrome purpúrico
Síndrome hemorrágico
Síndrome infiltrativo
Síndrome consuntivo (>10% del peso corporal
en 60 días o > 3Kg en 1 mes)
Dolor oseo
Ataque al estado general
Fatiga crónica
Guía de referencia rápida CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de LLA en adultos. Disponible
en:http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_142_08_LEUCEMIA_LINFOBLASTICA_AGUDA_EN_EL_ADULT
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Clasificaciones morfológicas
-Células de tamaño
pequeño
-Escaso citoplasma
-Forma de núcleo regular
*Mas uniforme y menos
indiferenciada.
-Linfoblastos de tamaño
variable
-Nucléolos más
evudentes
-Menos indiferenciados
-Moderado aumento de
citoplasma.
-Células grandes e
indiferenciadas
-Nucléolos evidentes
-Numerosas vacuolas
*Similar al Linfoma de
Burkitt
L2L1 L3
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Diferenciación entre LLA y LMA
El estudio citomorfologico con método de
Romanowsky no es suficiente para realizar un
DDx.
Se recurre a la tinción con Mieloperoxidasa.
Granuos rojos pardo en citoplasma en células
mieloides. LMA.
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Diagnóstico Diferencial
Púrpura trombocitopenica idiopática
Anemia aplásica
Mononucleosis infecciosa
Leucemia mieloide aguda
Artritis reumatoide juvenil
Fiebre reumática
Retinoblastoma
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RIESGO
Tratamiento
El tratamiento se divide en 4 etapas:
Etapa I: Inducir la remisión.
Erradicar >99% de la masa leucémica.
Restaurar hematopoyesis normal.
Alcanzar un estado funcional normal.
Etapa II: Profilaxis al SNC.
Etapa III: Intensificación posinducción.
Etapa IV: Mantenimiento o terapia continua de
erradicación (2-3 años)
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ETAPA I
Glucocorticoides
Prednisona
Dexametasona
Vincristina
Antraciclina
L-Asparginasa
Ciclofosfamida
“REMISIÓN” COMPLETA: Presencia de <0.01% de linfoblastos entre las células nucleadas de la MO.
Guía de referencia rápida CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de LLA en adultos. Disponible
en:http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_142_08_LEUCEMIA_LINFOBLASTICA_AGUDA_EN_EL_ADULT
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ETAPA II
Profilaxis del SNC para evitar infiltrados.
Citarabina
Metotrexate
Administración intratecal.
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ETAPA III
Una vez que el paciente está en
remisión, pretende erradicar las células
residuales.
Citabarina y Metotrexate a dosis altas.
Mercaptopurina o tioguanina y ciclofosfamida
fraccionada. Evitan la recaida en MO y SNC.
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ETAPA IV
Administración diaria de meracaptopurina VO.
1 vez/semana de Metotrexate VO
Terapia intratecal por 2-3 años.
*SI TODAS LAS FASES SE COMPLETARON
SIN RECAIDAS se pasa a vigilancia por 2
años.
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Tratamiento preventivo
Evitar Sx de lisis tumoral : Hiperhidratación
Alcanlinización de la orina
Alopurinol
Considerar terapia con antimicrobianos, antimicoticos o antivirales en pacientes con neutropenia y fiebre.
Factores estimulantes de colonias (neutropenia)
Catéter central.
Transfusión de concentrados eritrocitarios (Hb>10 gr/dl)
Aféresis plaquetaria (> 20 mil)
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Definición
Neoplasia maligna del tejido hematopoyético que se caracteriza por: Acumulación anormal de blastos en la MO principalmente.
Producción anormal de células sanguíneas.
Se acompaña de anemia y trombocitopenia con neutrofilosnormales o bajos
Predominante en adultos (80%)
Es una de las neoplasias más agresivas y resistentes a quimioterapia.
Existen 8 tipos de LMA
Williams. Hematología. Leucemia Mieloblástica Aguda. 8 ed. Disponible en: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=
LMA es un grupo heterogéneo de leucemias
que proceden de líneas celulares precursoras:
Mieloides
Eritroides
Megacariocíticas
Monociticas
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Factores de riesgo
Edad > 60 años (6 veces más riesgo)
Exposición a benceno
Radioterapia
Quimioterapia
Síndrome mielodisplásico
Anemia de Fanconi
Trisomía 21
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Patogenesis
Resultado de una serie de mutaciones somáticas, resultado de una translocacióncromosómica (75%)
Aneuploidia (número anormal)
Seudoploidia (estructura anormal)
Translocación más frecuente 15,17 (LMA M3) en México.
Se puede desarrollar de otros desordenes célula hematopoyética multipotencial (p.ej. Policitemia vera, anemia sideroblástica, etc.) o de células progenitoras de linaje más diferenciado.
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Clasificación Franco-Americana-
Británica (FAB)
M0- Mieloblástica muy indiferenciada (25%)
M1- Mieloblástica con mínima diferenciación
M2- Mieloblástica con diferenciación
M3- Piomielocítica (LPA) (25-30%) EUA: 5-10%
M4- Mielomonoblástica
M5- Monoblástica Tiende a infiltrar en las encías.
M6- Eritroleucemia
M7- Megacarioblástica
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Leucemia mielobástica M3
(Piomielocitica)
Es la más frecuente en México.
Se caracteriza por vincularse con el desarrollo
de CID.
Alta mortalidad por hemorragias (SNC).
Destrucción de gránulos de piomieloblastos
liberan proteina similar a tromboplastina tisular
procoagulante.
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Síntomas y signos
La forma en que se presenta la enfermedad se
divide en 3:
Síntomas generales.
Alteración de órganos específicos.
Sarcoma granulocitico.
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Síntomas Generales
SxAnémico
Palidez
Fatiga
Debilidad
PalpitacionesDisnea de esfuerzo
Petequias
Hemorragias
Afección de órganos
específicos Piel
Lesiones no específicas: maculas, pápulas, vesículas, Síndrome de Sweet.
Leucemia cutis
Sarcoma granulocítico
Órganos sensoriales: Es inusual pero afecta:
Retina, coroides, iris nervio óptico
Otitis externa o interna, tumor de mastoides con lesión de VII NC
Tracto GI: Afecta a cualquier nivel
Gingivorragia
Enterocolitis, etc.
Tracto respiratorio
Obstrucción laríngea
Infiltrados en parénquima
Sistema Circulatorio
Infiltrados pericardicos, Falla cardíaca, arritmias
Sistema urogenital
Hemorragia de pelvis renal o sistema colector
Osteoarticular
Gota o seudogota
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Sx de Sweet:
-Fiebre
-Leucocitosis
-Pápula eritematosas con placas
*Infiltrados neutrofílicos
Cuadro clínico y diagnóstico
Sospecha clínica
Síndrome febril
Síndrome anémico
Síndrome purpúrico
Dolor óseo (poco frecuente)
Sarcoma granulocítico (algunos casos)
Visceromegalias
Infiltrado en encías y/o piel
Infiltrado a espacio epidural y/u órbitas
CID y hemorragias LPA
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DIAGNÓSTICO
Biometría hemática
Frotis de sangre periférica y MO.
Se requiere 20% de blastos para una buena muestra y establecer el Dx.
Blastos con granulaciones citoplasmáticas
Cuerpos de Auer
Tinción con Mieloperoxidasa o Sudán Negro.
Citometria de flujo
Se usa para determinar el linaje celular.
Cariotipo obligado.
Prueba de Fish Detección del gen PLM-RAR, para detección precoz de LPA.
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Morfología celular
Otros estudios
Química sanguínea
PFH
ES
Tiempos de coagulación y fibrinógeno
Dímero D
Serología para CMV
Rx de Torax
ECG
Punción lumbar en pacientes sintomáticos
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Estratificación de riesgo
Riesgo bajo:
Leucos < 10 000
Plaquetas >40 000
Alto riesgo
> 60 años
Leucos >10 000
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TRATAMIENTO
El objetivo es erradicar >99% de la masa leucémica, restaurar la hematopoyesis normal y alcanzar un estado funcional normal.
El mejor esquema de tratamiento es el 7 + 3
Citarabina (Primeros 7 días) + Antraciclina (siguientes 3 días.)
El uso de factores de crecimiento hematopoyético no proporciona ventajas.
La LMA M3 es la única que responde a ATRA (ác. Transretinoico)
Transplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogo:
Sobrevida de 31 % a 5 años en pacientes de Alto riesgo
Sobrevida de 64% a 5 años en pacientes de Bajo riesgo
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