Agustín Urrutia de Diego Servicio de Medicina Interna
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Universidad Autónoma de Barcelona
LIMITACIONES Y CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS DE LA ANTICOAGULACIÓN EN EL PACIENTE ANCIANO O
CON PLURIPATOLOGÍA
2575
Cardiopatía ETV
Número creciente de enfermos tratados con TAO (0,1% y el 1 %)
La mayoría son ancianos (polimedicados)
El TAO es muy efectivo en la prevención de ictus en ancianos
Su principal complicación son las hemorragias
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
SITUACIÓN ACTUAL
Tasas de Ictus esperadas con Placebo, Warfarina y Aspirina en pacientes con Fibrilación auricular
Las principales indicaciones de anticoagulación
Enfermedad tromboembólica Prótesis
valvularesIctus cardioembólico
Fibrilación auricular
Incidencia de tromboembolismo /100.000
3090
260
050
100150200250300
40 60 80
Incidencia
Prevalencia de la FA
Arch Intern Med 1991 May;151(5):933-8.
0123456
50-59 a 60-69 a >70 a
Prevalencia de valvulopatía
Eao IM Iao
USO ANTICOAGULACIÓN
Tratamiento de la FA según estratificación de riesgo
Waldo AL et al. Hospitalized Patients With Atrial Fibrillation and a High Risk of StrokeAre Not Being Provided With Adequate Anticoagulation. JACC 2005; 46: 1729-1736
33,5 34,4
20 20,3
24,8 24,7
21,7 20,6
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Todos lospacientes
Alto riesgo
sin ttow+aaspirinawarfarina
49,164,6
50,935,4
0
20
40
60
80
100
120
Todos Alto riesgo
No warfarinaWarfarina
Gage BF et al. Stroke 2006
Tratamiento con warfarina en pacientes de más de 65 años en FA (National Registry of Atrial Fibrillation II)
13
3750
Ninguno Antiagregantes TAO
Mosquera Pérez I. et al Rev Esp Cardiol 2003; 56: 880 - 887
Uso de anticoagulación al alta hospitalaria en pacientes con IC y FA
35
56
9
Ninguno Antiagregantes TAO
17
40
34Anticoagulados
Antiagregados
Nada
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR
Sin justificaciónDemencia o edad avanzada
91 pacientes > 75 años con FA
116
Uso de warfarin a lo largo de 30 meses del grupo de estudio y diversos subgrupos.
Am J Cardiol 2006; 97: 538-543
En todos los grupos había una caída en el uso de warfarina a lo largo del tiempo.
44%65%
•Mal cumplimiento•Deterioro cognitivo•Historia de hemorragia digestiva•Hipertensión grave•Antecedente de hemorragia cerebral•Polimedicados (riesgo de interacciones)•Caídas recurrentes
Causas de no precribir TAO
•Mal cumplimiento•Deterioro cognitivo•Historia de hemorragia digestiva•Hipertensión•Antecedente de hemorragia cerebral•Riesgo de interacción con otros fármacos•Caídas recurrentes
Causas de infrautilización de ACO
•Mal cumplimiento•Deterioro cognitivo•Historia de hemorragia digestiva•Hipertensión•Antecedente de hemorragia cerebral•Riesgo de interacción con otros fármacos•Caídas recurrentes
Causas de infrautilización de TAO
La edad y la pluripatología son elementos que dificultan la decisión del tratamiento
Hylek M et al. Stroke 2006
Porcentaje de tratamiento con TAO según la edad
75
59
45
24
01020304050607080
65-69 70-79 80-89 >90
Porcentajede TAO
Pacientes ambulatorios candidatos con FA y otro factor de riesgo de ictus, sobre todo HTA con un uso más elevado de TAO.
Ann Intern Med . 1999;131:927-934
Total
Edad Uso
de
war
farin
a (%
)
Mosquera Pérez I. et al Rev Esp Cardiol 2003; 56: 880 - 887
Uso de anticoagulación al alta hospitalaria en pacientes (sin contraindicación)
con IC y FA.Regresión logística múltiple
4961
0
20
40
60
80
Mujeres Varones
Anticoagulación en mayores de 70 años
MujeresVarones
Singh. Geriatrics 2006
p<0,05
32
2412
21
8 3
riesgo de sangrado bajo riesgo ictus FA breve duraciónpreferencia médico otras preferencia paciente
Razones para no utilizar TAO en 95 pacientes “ideales” no tratados inicialmente ni con warfarina ni con aspirina
Am J Cardiol 2006; 97: 538-543
Hylek M et al. Stroke 2006
Razones para no tratar con TAO a los pacientes ancianos (>65 años)
33
32
14
21
hemorragia caídas negativa o incumplimiento otras
Factores asociados con RIESGO DE HEMORRAGIA REAL O PERCIBIDO en una cohorte de pacientes de
alto riesgo por FA no tratados con warfarina
Waldo AL et al. Hospitalized Patients With Atrial Fibrillation and a High Risk of StrokeAre Not Being Provided With Adequate Anticoagulation. JACC 2005; 46: 1729-1736
41,7
16,814,612,7
5,1
43,1
Riesgo caída Deterioro NeurPsicol.Hª Hemorragia Enf.PépticaHª Aneurisma Ninguno
Uso de warfarina y riesgo real o percibido de hemorragia en los mayores de 80 años
χ2 para la tendencia. ** χ2. Cajas ralladas: warfarina; Cajas negras: riesgo de sangrado real o percibido.
Waldo AL et al. Hospitalized Patients With Atrial Fibrillation and a High Risk of StrokeAre Not Being Provided With Adequate Anticoagulation. JACC 2005; 46: 1729-1736
Tratamiento con TAO en pacientes ≥80 años
Selección del tratamiento
Análisis según el factor de riesgo Warfarina n =
128 (%)No Warfarina n =
150 (%) p
Riesgo de caídas 64 (50.0) 91 (60.7) 0.15
Deterioro neuropsicológico
26 (20.3) 35 (23.3) 0.97
Antecedente de hemorragias
13 (10.2) 21 (14.0) 0.30
Enfermedad ulcerosa 9 (7.0) 24 (16.0) .025
Antecedente de aneurisma
7 (5.5) 9 (6.0) 0.58
Waldo AL et al. Hospitalized Patients With Atrial Fibrillation and a High Risk of StrokeAre Not Being Provided With Adequate Anticoagulation. JACC 2005; 46: 1729-1736
Predictores del uso de TAO al inicio de la FA
Variable Odds Ratio (IC 95% ) Valor de p
Insuficiencia cardiaca 2.4 (1.6–3.7) <0.001
Valvulopatía 1.7 (1.2–2.6) 0.01
Estrategia de control frecuencia 1.7 (1.2–2.4) 0.002
AIT o ictus previo 1.5 (0.8–2.7) 0.18
Sexo femenino 0.7 (0.5–1.0) 0.03
Diabetes mellitus 0.7 (0.5–1.1) 0.10
Cardiopatía isquémica 0.6 (0.4–0.9) 0.01
Enfermedad ulcerosa 0.5 (0.3–0.9) 0.02
Menor de 65 años 0.6 (0.4–0.8) <0.001
Patterns and Predictors of Warfarin Use in Patients With New-Onset Atrial Fibrillation from the FRACTAL Registry. Am J Cardiol 2006; 97: 538-543
Predictores de uso de TAO al final del período de seguimiento (24,9 ± 8,5 m.)
Variable Odds Ratio (Intervalo de Confianza 95% ) Valor de p
Recurrencia de la FA 2.3 (1.6–3.1) <0.0001
Valvulopatía 2.2 (1.5–3.3) 0.001
AIT o ictus previo 1.9 (1.1–3.3) 0.03
Insuficiencia cardiaca 1.8 (1.2–2.6) <0.01
Cardiopatía isquémica 0.8 (0.6–1.2) 0.28
Sexo femenino 0.8 (0.6–1.1) 0.15
Menor de 65 años 0.7 (0.5–0.9) <0.01
Enfermedad ulcerosa 0.5 (0.3–1.1) 0.09
Patterns and Predictors of Warfarin Use in Patients With New-Onset Atrial Fibrillation from the FRACTAL Registry. Am J Cardiol 2006; 97: 538-543
¿Podemos caracterizar a los enfermos que van a complicarse?
Edad > 75 años Hipertensión (PAS >180 o PAD > 100 mmHg)Antecedente de enfermedad cerebrovascularEducación insuficiente sobre el TAO Polifarmacia (> 7 medicamentos habituales)Mayor intensidad de anticoagulación
Predictores de Hemorragia con el TAO
Fang, M. C. et. al. Ann Intern Med 2004;141:745-752
Riesgos relativos ajustados por edad de hemorragia intracraneal en 145 pacientes y 870 controles, globalmente
(arriba) y estratificados según el tipo de hemorragia
Tasa de hemorragias en diferentes subgrupos de pacientes mayores
Safety of Anticoagulation Therapy in Well-informed Older PatientsArch Intern Med. 2004;164:2044-2050
Tasa de hemorragias en diferentes subgrupos de pacientes mayores
Safety of Anticoagulation Therapy in Well-informed Older PatientsArch Intern Med. 2004;164:2044-2050
Valores de INR en pacientes con y sin hemorragias mayores
Safety of Anticoagulation Therapy in Well-informed Older PatientsArch Intern Med. 2004;164:2044-2050
Los niveles óptimos de anticoagulación en pacientes con FA no reumática y un episodios de Isquemia cerebral el INR debe estar alrededor de 3,0.
The European Atrial Fibrillation Trial Study Group, N Engl J Med 1995;333:5-10
INR
No por debajo de 2,0 ni por encima de 5,0.
¿Podemos mejorar la anticoagulación a nuestros PPYEA?
¿Podemos mejorar la anticoagulación a nuestros PPYEA?
OBJETIVO
• Aumentar la tasa de tratamientos (indicación)
• Disminuir las hemorragias
¿Podemos mejorar la anticoagulación a nuestros PPYEA?
OBJETIVO
• Aumentar la tasa de tratamientos (indicación)
• Disminuir las hemorragias
1. Más conocimiento
2. Preferencias del enfermo
3. Rigor en la indicación y selección
4. Intensidad
5. Mejor control (Autocontroles)
6. ¿Fármacos alternativos?
http://www.fisterra.com/material/consejos/anticoagulacion.asp
Kagansky N et al. Safety of Anticoagulation Therapy in Well-informed OlderPatients. Arch Intern Med 2004; 164: 2044-2050
Factores predictivos de complicaciones hemorrágicas
OR (IC 95%)Estables (80)Inestables (77)
12,74(1,32-5,67)
63/7815/78 (19,2)
46/7630/76 (39,5)**
Toma diaria a la misma horaSiempre
No siempre y olvidos
19,05 (1,90-41,4)
75/772/77 (2,6)
58/7214/72 (19,4)
Puntuación QCOAT^^Normal
Insuficiente (< 16 preguntas)
12,57 (1,18-5,60)
68 (85,0)12 (15,0)
53 (68,8)24(31,2%)*
Conocimiento de la razón del tratamientoSi
No o dudoso
13,79 (1,0-14,3)
75/783/78 (3,8)
66/7610/76 (13,1)
Puntuación TMA^Normal
Insuficiente (< 8 respuestas correctas)
*p=0,02, ** p=0,009
Br J Hematol 2005; 129: 72-8
INESTABILIDAD INR
^Test mental abreviado (TMA) de Hodkinson (grado de atención)^^ QCOAT (questionnaire on comprehension of oral
anticoagulant treatment, 22 preguntas)
Umbral de ictus para warfarina Umbral de ictus para aspirina
Umbral de hemorragia para warfarina Umbral de hemorragia para aspirina
Devereau PJ et al Differences between perspectives of physicians and patients on anticoagulationin patients with atrial fibrillation: observational study . BMJ 2001;323:1218
Diferencias en las perspectivas sobre el TAO entre médicos y pacientes
-hemorragias digestivas-HTA importante-retinopatia hemorragica-malformacion AV cerebral-cirugia reciente-ulcus activo-embarazo-alcoholismo-hepatopatia grave-IRC terminal-sociopatias-ancianos que no van a seguircorrectamente tto (sin ayuda)
CONTRAINDICACIONES DEL TAO
Puntuación CHADS2, riesgo tromboembólico, y efecto de la warfarina en 11,526 pacientes con FA no valvular y sin contraindicación de la warfarina
Parámetro clínico Puntos
CHADS2 Score Tasa de eventos, % anual* NNT
Puntuación = 0, Bajo riesgo ; 1-2 riesgo intermedio; 3 o más riesgo elevado
TARJETA DE BOLSILLO DEL ÍNDICE OUTPATIENT BLEEDING RISK(para calcular el riesgo hemorrágico en pacientes ambulatorios tratados con TAO)
Am J Med 1998; 105: 91-99
GIB = gastrointestinal bleeding; MI = myocardial infarction; Hct = hematocrit; Cr = serumcreatinine concentration
TARJETA DE BOLSILLO DEL ÍNDICE OUTPATIENT BLEEDING RISK(para calcular el riesgo hemorrágico en pacientes ambulatorios tratados con TAO)
Am J Med 1998; 105: 91-99
GIB = gastrointestinal bleeding; MI = myocardial infarction; Hct = hematocrit; Cr = serumcreatinine concentration
Riesgo intermedio
Ayumu Ono A,Fujita T. Low-intensity anticoagulation for stroke prevention in elderly patients with atrialfibrillation: efficacy and safety in actual clinical practice .J Clin Neurosciences 2005; 12: 891-894
Oden, A. et al. BMJ 2002;325:1073-1075
CONCLUSIONES: INR próximo a 2,2-2,3 independiete de la indicación. Se ha de intentar evitar episodio de INR elevados.
INR próximo a 2,2-2,3
Autocontroles y eventos troboembólicos
Metaanálisis de control de anticoagulación. Lancet 2006
Metaanálisis de control de anticoagulación. Lancet 2006; 367:404-11
El autocontrol mejora la calidad de la anticoagulación oral.
Los pacientes capaces de autocontrolarse y AUTOAJUSTARSE el tratamiento tienen menos eventos tromboembólicos y menor mortalidad que los que solo se autocontrolan.
Sin embargo el autocontrol no es factible para todos los pacientes, ya que requiere la identificación y educación de los candidatos adecuados.
Metaanálisis de control de anticoagulación. Lancet 2006; 367:404-11
Alternativas a la anticoagulación convencional en PPYEA
•Heparina de bajo peso molecular
•Ximelagatran
•Antiagregantes
van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR, Prins MH Antagonistas de la vitamina K o heparina de bajo peso molecular para el tratamiento a largo plazo del tromboembolismo venoso sintomático (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Incidencia de ETV recurrenteAntagonistas de la vitamina K o heparina de bajo peso molecular para el
tratamiento a largo plazo del tromboembolismo venoso sintomático
van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR, Prins MH Antagonistas de la vitamina K o heparina de bajo peso molecular para el tratamiento a largo plazo del tromboembolismo venoso sintomático (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Incidencia de hemorragia grave
Antagonistas de la vitamina K o heparina de bajo peso molecular para el tratamiento a largo plazo del tromboembolismo venoso sintomático
Variables Odds ratio(95 % CI) Valor de P
CrCl <60 mg/dL 1.8 (1.2-2.9) 0.010Glucocorticoides 2.6 (1.4-4.8) 0.002Hemorragia mayor reciente 3.4 (1.5-8.0) 0.004Inmovilidad ≥4 días 1.4 (0.9-2.2) 0.168Tratamiento a largo plazo con HBPM 1.7 (1.1-2.7) 0.017
Venous Thromboembolism in Very Elderly Patients: Findings from a Prospective Registry (RIETE).
Hemorragias mayores en pacientes > 80 a. con ETV. Análisis multivariable
Tasa acumulada de eventos primarios (todo tipo de ictus y tromboembolismo sistémico) por asignación de tratamiento e intención de tratar
Lancet 2003; 362;1691-8
Warfarin [INR] (2·0–3·0) o ximelagatran (dosis-
fija, 36 mg/12h)
Lancet 2003; 362;1691-8
Las tasas de ictus invalidantes o mortales, mortalidad y hemorragias mayores fueron similares, pero la suma de hemorragias mayores y menores eran inferior con ximelagatran (29·8% vs
25·8% por año; RRR 14% [4 a 22]; p=0·007). La elevación de ALT eran más frecuentes con el ximelagatran 1% vs 6% (p<0,001)
Tratamiento antiplaquetario frente a placebo Aguilar M, Hart R Tratamiento antiplaquetario para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no-valvular y ningún antecedente de accidente cerebrovascular o accidentes isquémicos transitorios (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Prevención del ictus en pacientes con FANV y ningún antecedente de ictus
Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation foratrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial
with Irbesartan for prevention of Vascular Events(ACTIVE W): a randomised controlled trial
Lancet 2006; 367:1903-1912
riesgo de ictusriesgo de primer ictus, emobolismo periférico, IAM o muerte vascular
CONCLUSIONES
1. UN PORCENTAJE VALORABLE DE PACIENTES CON INDICACION NO RECIBEN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Edad elevada
Comorbilidad
Contraindicación
¡Mala valoración!
2. SE PODRÍA AUMENTAR LA TASA DE PACIENTES EN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Considerar las preferencias del enfermo
Insistir en la educación
3. DISMINUIR EL RIESGO
Valoración adecuada (comorbilidad)
Identificación de los inestables
Autocontroles y ¡Auto ajustes!
4. OTROS FARMACOS ?
Efecto relativo sobre los eventos vasculares del tratamiento combinado frente a anticoagulante.
Tratamiento combinado de trifusal (600 mg) y anticoagulación moderada frente a a
anticoagulación estándar.
Pérez Gómez et al. JACC 2004; 44:1557-66
1,25-2,0 2,0-3,0
2,0-3,01,40-2,40
Objetivo primario: muerte vascular o ictus no mortal o embolismo sistémico
Los niveles óptimos de anticoagulación en pacientes con FA no reumática y un episodios de Isquemia cerebral el INR debe estar alrededor de 3,0. No por
debajo de 2,0 ni por encima de 5,0.
The European Atrial Fibrillation Trial Study Group, N Engl J Med 1995;333:5-10
INRINR debe estar alrededor de 2,5
Mujeres Varones
Mujeres Varones
Tendencias temporales en la prescripción de antagonistas de la vitamina K en pacientes con FA
FRIBERG J. et al.Temporal trends in the prescription of vitamin K antagonists in patients with atrial fibrillation. J Intern Med 2006; 259:173
Lee, A. Y.Y. et al. N Engl J Med 2003;349:146-153
Estimaciones de Kaplan-Meier de la probabilidad de tromboembolismo recurrente en pacientes con cancer según fueran tratados con dalteparina o TAO por una ETV aguda
pacientes con cancer
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