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Dr. Alexander TarevDr. Alexander TarevDirector EjecutivoDirector Ejecutivo
Dirección de Gestión Sanitaria - DGSPDirección de Gestión Sanitaria - DGSP
CONTENIDOCONTENIDO
PROPUESTA ENFERMEDADES ALTO COSTO
DEFINICIONES
MARCO NORMATIVO
D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Art. 3.- DEFINICIONES Y ACRÓNIMOS
• Enfermedad de Alto Costo de Atención: Aquella patología que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere de tratamientos o prestaciones de salud que no forman parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. La Enfermedad de Alto Costo de Atención es determinada por un listado aprobado por el MINSA.
MARCO NORMATIVOMARCO NORMATIVO
D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344 Art. 129°
El LAC a cargo de FISSAL será aprobado por el MINSA mediante RM. El numero de patologías de la lista de enfermedades y prestaciones financiables y el monto de su cobertura se sustentará en estudios de siniestralidad, incidencia y prevalencia, así como los costos que implican las prestaciones respectivas y las probabilidades de recuperabilidad de las enfermedades
Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
Art. 21°. Del financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo de atención.
Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la población bajo régimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). El listado de las enfermedades que serán aseguradas deberá ser definido previamente por el Ministerio de Salud.
Donaciones y Donaciones y contribuciones contribuciones
exterioresexteriores
Aportes de Aportes de institucionesinstitucionesPub. y priv. Pub. y priv.
Aportes Aportes personas personas naturalesnaturales
Ingresos Ingresos propios propios recursosrecursos
Otros por Otros por norma norma
respectivarespectiva
Listado de Listado de enfermedades enfermedades de alto costode alto costo
Listado de Listado de enfermedades enfermedades de alto costode alto costo
IPRESSIPRESSIPRESSIPRESS
Asegurado Asegurado SubsidiadoSubsidiadoAsegurado Asegurado SubsidiadoSubsidiado
Asegurado Semi Asegurado Semi contributivocontributivo
Asegurado Semi Asegurado Semi contributivocontributivo
Recursos Recursos mesa de mesa de donantesdonantes
SubsidiadoSemi contributivo FISSALFISSALFISSALFISSAL
Aporte financiero
Aporte financiero
D.S. N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344 Art. 132°
DE LA COMPLEMENTARIEDAD ENTRE LISTADO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO DE ATENCIÓN Y EL PEAS
El Listado de Enfermedades con Alto Costo está orientado a complementar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), de modo prioritario para las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos. Así, el FISSAL de modo coordinado, complementa el rol de los regímenes semicontributivo y subsidiado…
65%65%
35%35%
PEASPEAS
Planes Complementarios
Listado de Enfermedades Alto Costo
Patologías Patologías
PrestacionesPrestaciones
MedicamentosMedicamentos
IAFA (SIS)
FISSAL
SUBSIDIADOSUBSIDIADO
•Cubren más patologías.•Cubren más procedimientos•Agregan otros medicamentos
SEMI-SEMI-CONTRIBUTIVOCONTRIBUTIVO
Art. 132°Art. 132°
DEFINICIONESDEFINICIONES
Enfermedad Catastrófica.
Cuando el hogar reduce su gasto básico en un periodo de tiempo para cubrir con las cuentas médicas de uno o más de sus miembros.
Relacionado al gasto del hogar que excede un tope (40%)1-2 del ingreso familiar, luego de haber deducido los gastos esenciales de subsistencia.
1 Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJ. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet. 2003 Jul 12;362(9378):111‐7. 2 Gotsadze G., Zoidze A., Rukhadze N.; Household catastrophic health expenditure: evidence from Georgia and its policy implications
Enfermedad de alto costo. Afecta al financiador de la atención, es así que
en algunos casos una enfermedad de alto costo no necesariamente se comporta como catastrófica1.
1 Wyszewianski L.; Families whit Catastrophic Health Care Expenditures; HSR: Health Services Research 21:5; 1996.
Enfermedades de alto Costo
Enfermedades Catastróficas
Afecta a la FamiliaAfecta al
financiador
Enfermedad Catastrófica: Se relaciona al gasto del hogar. Vincula al gasto de bolsillo en salud y el gasto en salud.
Enfermedad de Alto Costo: Afectan a las instituciones que financian la atención. Involucra los mecanismos de financiamiento nacional.
PobrezaAcceso y uso de
Servicios de SaludFalla en el
mecanismo de protección de riesgo
financiero
Falla en el mecanismo de
protección de riesgo financiero
Enfermedades Catastróficas
Existe metodología aceptada para su definición y evaluación.
Validación social es menos compleja, buena aceptabilidad social.
Enfermedades de Alto Costo
No existe consenso sobre la metodología para poder estudiarlas, herramientas técnicas limitadas.
Validación social compleja, limitada aceptabilidad social.
Resolución Ministerial N° 401-2007/MINSA, Aprueba las normas complementarias para implementación del D.S. N° 004-2007-SA. Enfermedades de alto costo son aquellas que generen
un gasto mayor de 2.5 UIT hasta un tope de 5.0 UIT por caso.
El D.S. N° 016-2009-SA que aprueba el PEAS en su art. 4° deroga el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en los ámbitos pilotos, prestándose como mínimo el PEAS salvo prestaciones que a título personal se han otorgado excepcionalmente.
El concepto de enfermedad de alto costo se vincula a intervenciones.
FIEBRE AMARILLA
FIEBRE AMARILLA
+ días•Atención en UCI
•Hospitalización
•Procedimientos médicos
•Exámenes imagenológicos
5 días
9 días
Enfermedad de Alto Costo
Intervención de alto costoIntervención de alto costo
Intervención de Alto Costo
La intervención que puede ser evaluada en términos de resultados sanitarios y económicos y que involucran el uso de tecnologías individuales y/o drogas de alta especialización.
Listado de Enfermedades de Alto CostoListado de Enfermedades de Alto Costo
Plan de Beneficios del SISPlan de Beneficios del SISPlan de Beneficios del SISPlan de Beneficios del SIS
PEASPEASPEASPEAS
CondicionesCondicionesPrestacionesPrestaciones
Condiciones de Condiciones de Alto CostoAlto Costo
IntervencionesIntervenciones
NeoplasiasNeoplasias
Hepatitis ViralHepatitis Viral•Diagnóstico•Tratamiento•Seguimiento
•Diagnóstico
•Consulta Medica•Exámenes laboratoriales•Exámenes imagenológicos•Procedimientos médicos•Hospitalización •Internamiento en UCI
•Tratamiento•Seguimiento
Condiciones de Alto Condiciones de Alto Costo No PEASCosto No PEAS
Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal CrónicaCrónica PrestacionesPrestacionesIntervencionesIntervenciones
SISSIS
FISSALFISSAL
Plan de Beneficios de SIS – PEAS + Plan complem. + Atenciones por emergencia + Prestaciones admin.
ENFERMEDADES DE ALTO COSTOENFERMEDADES DE ALTO COSTOMEXICOMEXICO COLOMBIACOLOMBIA ECUADORECUADOR
Seguro popular: Fondo Protección contra gastos
Catastróficos
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
Red de Protección Social
• Cataratas •Cirugía del corazón y aorta•Malformaciones congénitas de corazón, valvulopatías
• VIH/SIDA •Manejo del paciente con VIH-SIDA
•Cáncer de mama •Atención de pacientes con cáncer •Todo tipo de cáncer
•Cáncer de niños.SNC, renales, leucemias, hepáticos, óseos, oftalmológicos, linfomas, carcinomas, histiocitosis.
•Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal
•Insuficiencia renal crónica, diálisis
•Trasplante de médula ósea•Cirugía de cráneo, cerebro y médula espinal
•Trasplantes: Hígado, riñón y médula ósea
•Cáncer Cérvico-Uterino•Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo
•Secuelas de quemaduras graves
•Cuidados intensivos neonatales.
•Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos.
•Prótesis externas miembros superiores e inferiores ( en amputaciones )
•Reemplazo de cadera y rodilla •Implantes cocleares•Sillas posturales
1 Art. 129° del D.S. N° 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley 293442 Art. 136° del D.S. N° 008-2010-SA Aprueba el Reglamento de la Ley 29344
PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTOALTO COSTO
Homologación conceptual y planteamiento de la metodología de trabajo.
Determinar las patologías de alto costo (FISSAL, SIS, ESSALUD).
Análisis de costo por patología (según guías de practica y protocolos de atención). Costo de tratamiento unitario. Total de casos (para 10 millones de afiliados). Presupuesto de costo anual.
PROPUESTA LISTADO PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTOENFERMEDADES ALTO COSTO
Condiciones cubiertas parcialmente por el PEAS. Condiciones cubiertas solo a nivel de diagnóstico en el
PEAS (condiciones neoplásicas). Condiciones no cubiertas por el PEAS.
Condiciones con intervenciones con alta eficacia y alta probabilidad de recuperación (malformaciones arteriovenosas cerebrales).
Condiciones que afectan a niños y personas jóvenes (cardiopatías congénitas, leucemia aguda).
Condiciones que afectan a todas las edades, pero cuyo diagnóstico implica muerte inminente y evitable (insuficiencia renal crónica).
PROPUESTA LISTADO PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTOENFERMEDADES ALTO COSTO
PROPUESTA LISTADO PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTOENFERMEDADES ALTO COSTO
Participación de representantes del Sector Salud. ESSALUD. Dirección General de Epidemiología. Oficina General de Planeamiento y Presupuesto. Fondo Intangible Solidario de Salud. Seguro Integral de Salud. Dirección General de Salud de las Personas.
Condiciones incluidas en el PEAS
CapítuloCIE10
Diagnóstico(intervención)
D Cáncer de cuello uterinoD Cáncer de mamaD Cáncer de colonD Cáncer gástricoD Cáncer de próstata
PROPUESTA LISTADO PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTOENFERMEDADES ALTO COSTO
Condiciones no incluidas en el PEAS
CapítuloCIE10
Diagnóstico(intervención)
I Hemorragia intracraneal / Malformaciones arteriovenosas (radiocirugía+cuidado médico posterior)
CLeucemia Mieloide Aguda / Linfoblástica Aguda(tratamiento médico, transplante de médula ósea, terapia inmunosupresión)
F Cardiopatía congénita
N Insuficiencia renal crónica (hemodiálisis por un año + eritropoyetina + apoyo al diagnóstico)
N Insuficiencia renal crónica ([trasplante renal + cuidados posteriores por un año)
H Retinopatía del prematuro
PROPUESTA LISTADO PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTOENFERMEDADES ALTO COSTO
CapítuloCIE10
Diagnóstico(intervención)
Observaciones
C Cáncer de cuello uterino El PEAS incluye diagnóstico y tratamiento de las formas intracelulares
C Cáncer de mama Asume tratamiento de todas las variantes, pero no incluye tratamiento con anticuerpos monoclonales.
C Cáncer de colonIncluye el tratamiento de todas las variantes, menos las metastásicas avanzadas y/o tratamiento con anticuerpos monoclonales.
C Cáncer gástrico La estructura considera 20% no metastásicos y 80% metastásicos
C Cáncer de próstata
IHemorragia intracraneal / Malformaciones arteriovenosas (radiocirugía+cuidado médico posterior)
Incluye tratamiento médico, cirugía estereotáxica y cuidados posteriores.
C
Leucemia Mieloide Aguda / Linfoblástica Aguda(tratamiento médico, transplante de médula ósea, terapia inmunosupresión)
Incluye tratamiento médico, transplante de médula ósea (según sea indicado y se disponga de donador compatible) y cuidados posteriores.
Q Cardiopatía congénita La estructura considera 80% acianóticas y 20% cianóticas
NInsuficiencia renal crónica (hemodiálisis por un año + eritropoyetina + apoyo al diagnóstico)
Incluye tratamiento médico, hemodiálisis, eritropoyetina, atención médica y apoyo diagnóstico para seguimiento por un año).
NInsuficiencia renal crónica ([trasplante renal + cuidados posteriores por un año)
Incluye tratamiento médico y seguimiento por un año.
H Retinopatía del prematuro Incluye tratamiento médico y quirúrgico
Intervenciones de alto costo. Internamiento en Cuidados Intensivos.
PROPUESTA LISTADO PROPUESTA LISTADO ENFERMEDADES ALTO COSTOENFERMEDADES ALTO COSTO
[email protected]ón Gestión Sanitaria
Dirección General de Salud de las Personas – MINSAPerú-2010
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