LUMBALGIA
Ariana Hurtado GarciaMedico Interno
USC
¿Qué es una lumbalgia?
-Es el dolor que se establece en la región lumbar, a veces central y en otras oportunidades paravertebral, unilateral o bilateral.
-El dolor puede extenderse hacia la región dorsal inferior y, mas frecuentemente hacia la zona del sacro y a una o ambas regiones sacroilíacas.
-Se acompaña de limitación mas o menos acentuada de los movimientos de esa zona.
EPIDEMIOLOGIA
70 a 80 %. tendrán un episodio en
su vida14 %. Durara > 2 semanas
90 %. Se resolverán de
forma espontanea 1.5%. Sera
con irradiación tipo ciática
•85 %. Dx definitivo20 a 30% hernia discal1% demostrable con TAC o RNM • 2% requerirán tto Qx • 4% Fx por
compresión • 0.7% Ca o Mts• 0.01% desarrolla
infección espinal
FACTORES DE RIESGOIncremento en la lordosis
Escoliosis
Multiparidad
Tabaquismo
Depresión
Estrés
Cefalea
Edad (20 a 60 años).
Postura espinal estática.
Ocupación y postura dinámica.
CLASIFICACION
SEGÚN ETIOLOGIA
LUMBALGIA MECANICA Dolor mecánico que aumenta con la movilizacióny disminuye con el reposo. No existe dolor nocturno espontáneo.Originado por alteraciones estructurales, sobrecarga funcional y postural.
LUMBALGIA NO MECANICA dolor diurno y/o nocturno, que no cede conreposo y puede alterar el sueño. Su origen puede ser inflamatorio, infeccioso,tumoral, visceral, miscelánea.
CLASIFICACION
SEGÚN UBICACIÓN E IRRADIACIÓN
Dolor lumbar no radicular Dolor regional, sin irradiación definida
Dolor lumbar radicular (lumbociática)
Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica
Dolor severo, no remitente, que se presenta aun en reposo y en la noche
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
Aguda < 6 semanas
Sub-aguda 6 – 12 semanas
Crónica > 12 semanas
Recurrente L. aguda en pcte con episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de tres meses
DOLOR LUMBAR NO RADICULAR
Mas frecuente
Molestia regional, no se irradia y se modifica con el movimiento o con cambios de posición
También denominado Mecánica, Postural, Funcional, Muscular
Para los pacientes con dolor lumbar, los factores sobre agregados como
Obesidad
Empeoran el pronóstico Tabaquismo
DOLOR LUMBAR RADICULAR
Por compresión de la raíz nerviosa sigue un dermatoma
M. valsalva Fuerza,
Sensibilidad, ROT Dolor radicular
predomina sobre el lumbar
Se irradia por debajo de la rodilla
CAUSASLesiones Musculo - esqueléticas Músculos para vertebrales
Cambias Degenerativos Artrosis .- d. intervertebrales -. .- carillas articulares -.
Herniación Protrusión extrusión
Estenosis Espinal
Alteraciones Anatómicas Escoliosis o espondilolistesis
Alteraciones Sistémicas Ca primario .- Infecciones espinales
Trastornos Sistémicos
1.- Fiebre y Pérdida de peso Causa frecuente: Infección o tumor RM
2.- Dolor en decúbito Tumor benigno o maligno de la columna vertebral o
médula espinal. RM
3.- Rigidez matutina Duración 1 hora: Trastorno mecánico Duración varias horas: Espondiloartropatía seronegativa
Trastornos Sistémicos
4.- Dolor óseo localizado Fractura , expansión ósea Osteoporosis Necrosis ósea Neoplasias
5.- Dolor Visceral Anormalidad de órganos que comparten inervación segmentaria
con parte del esqueleto. Dolor viscerogénico por trastorno vascular, gastroinstestinal o
genitourinario Dolor cólico espasmo hueca uréter, colon y vesícula biliar. Dolor palpitante vascular
Trastornos SistémicosTRASTORNOS DE LA PARTE BAJA DE LA ESPALDA Y EL CUELLO
Mecánicos Distensión muscular Disco intervert. herniado Osteoartritis Estenosis vertebral Estenosis vertebral con
mielopatía* Espondilolisis/
Espondilolistesis+ Escoliosis del adulto+ Latigazo*Reumatológicos Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Artritis psoriásica Artritis enteropática Artritis reumatoide*
Hiperostosis esquelética difusa idiopática
Osteocondritis vertebral+ Polimialgia reumática Síndrome de Behcet+ Enfermedad de Whipple+ Hidradenitis supurativa+ Osteitis condensas ilii+
Endocrinológicos/Meta bólicos Osteoporosis Osteomalacia Enfermedad paratiroidea Enfermed. microcristalina Ocronosis Fluorosis Trastornos genéticos hereditarios
Neurológicos/psiquiatric Artropatía neuropática Neuropatía Tumores Vasculitis Compresión Reumatismo psicogénico Depresión Simulación
Misceláneos Enferm.de Paget del hueso Sarcoidosis vertebral
Trastornos SistémicosTRASTORNOS DE LA PARTE BAJA DE LA ESPALDA Y EL CUELLO
Infecciosos Osteomielitis vertebral Meningitis* Discitis Sacroiliitis piogena Herpes zoster Enfermedad de Lyme
Neoplásicos/Infiltrativos Tumores benignos Osteoma osteoide+ Osteoblastoma Osteocondroma Tumor de células gigantes Quiste óseo aneurismático Hemangioma Granuloma eosinófilo
Enfermed.de Gaucher+ Lipoma sacroilíaco+ Tumores malignos Metástasis esqueléticas Mieloma múltiple Condrosarcoma Cordoma Linfoma+ Lesiones intraespinales Metástasis Meningioma Malformación vascular Gliomas Siringomielia*
Hematológicos Hemoglobinopatías+ Mielofibrosis+ Mastocitosis+
Dolor referido Vascular Aorta abdominal+ Carótida* Aorta Toráxica Gastrointestinal Páncreas Vesícula biliar Intestino Esófago*
Endocarditis bacteriana subaguda
Fibrosis retroperitoneal Genitourinario Riñón Uréter Vejiga Útero Ovario Próstata
* Predominancia en el cuello
+ Predominancia en la parte baja de la espalda
Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra
CAUSAS MAS FRECUENTES:
1.- Distensión Muscular Evento Traumático Dolor Agudo
Irradia: músculos paraespinales
región lumbar
glúteos Tratamiento
- Actividad Física
- AINES
- Relajante Muscular
Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra
2.- Hernia de Disco Lumbar Compresión del nervio e inflamación produciendo dolor radicular
(ciática) agudo Exacerba sentarse, inclinarse o maniobra de valsalva. Examen: levantar la pierna dolor Déficit sensorial Asimetría de reflejos Debilidad motora Diagnóstico: RM – EMG – Velocidad de conducción (8 semanas
o más) Tratamiento: Actividad física controlada AINES En 12 semanas desaparece dolor / 5 % Tx Qx
Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra
3.- Espondilosis Lumbosacra La osteoartritis lumbosacra puede causar
estrechamiento del canal vertebral produciendo estenosis espinal y compresión de elementos nerviosos (Espondilosis lumbosacra)
Al examen del paciente presenta dolor lumbar que aumenta al final del día e irradia a través de la parte baja de la espalda.
Al examen el dolor se agrava con la extensión de la columna.
Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra
4.- Estenosis Vertebral Lumbar Es secundaria a crecimiento de osteofitos, redundancia del
ligamento amarillo y protrusión posterior de los discos invertebrales.
Con estenosis central del canal se presenta dolor en una o ambas piernas al caminar y calma al sentarse o inclinarse hacia adelante.
Estenosis lateral causa dolor unilateral en la pierna al estar de pie Examen: Reflejos alterados Debilidad motora Diagnóstico: RX Simple – Columna L-S TAC – RM Tratamiento: Aines Infiltración
Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra
5.- Espondilolistesis El desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral en relación con
vertebra inferior. La espondilolistesis es secundaria a la degeneración de los
discos intervertebrales. Los pacientes refieren dolor que se exacerba al estar de pie y se
alivia con reposo. Examen: No cambio neurológico Radiografía Simple Lumbo - Sacra RM TX: Ejercicios AINES Faja ortopédica
Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra
6.- Escoliosis Curvatura lateral de la columna mayor 10 grados Dolor que calma con reposo en cama Examen neurológico: Compresión nerviosa Rx Simple Tx: Ejercicios
Fajas
Tx Qx
Evaluación Inicial
1.- Historia Clínica
2.- Exploración Física Sistema musculoesquelético Examen neurológico
3.- Rx Simple - RM
EXAMEN FISICO ANAMNESIS
A . L . I . C . I . A .
INSPECCION Desviación de la columna Marcha Apariencia Gral.
PALPACION Dolor para vertebralVertebral
EXAMEN FISICO
• Maniobras:1.Lasegue2.Patrick o Fabere3.Dorsiflexión tobillo (L4-L5)4.Evaluación del reflejo aquiliano5.Sensibilidad táctil
○ Medial (L4)○ Dorsal (L5)○ Lateral (S1)
EXAMEN FISICO
Dolor Lumbar No Organico
Trastornos en su entorno psicosocial Triada neurotica
AnsiedadDepresionHipocondriasis
Principales Manifestaciones Clinicas
Dolores Multiples, sin patron racional. Durante el examen clinico, el paciente
evita o rehusa activar alguna de sus articulaciones.
Ayudas Diagnosticas
Trauma evidente Sospecha de enfermedad catastrófica
en pacientes de alto riesgo Accidentes laborales. > de Laboratorios son inespecíficos.
(pacientes > 4 semanas CH, VSG ereitrocedimentacion)
Radiologia
Placa AP y lateral de columna lumbosacra. (PIE)
20 % de anormalidades en poblacion asintomatica
Evaluar la simetria pelvica, el estado de la articulacion coxofemoral y sacroiliaca.
Gammagrafia Osea.
No son especificos. Procesos inflamatiros, en Trauma
lumbar y envejecimiento discal-facetario.
Electromiografia
Util para identificar la metamera comprometida en pacientes con dolor en una extremidad.
No es practico en pacientes sin irradiacion.
Informacion – confirmacion de otras imágenes.
Resonancia Magnetica
No es practico en las primeras semanas de evolucion.
Decidir un posible tratamiento quirurgico. Protrusion discal en 25 % de pacientes
asintomaticos por debajo de los 60 años. No en pacientes con marcapasos,
implantes ferromagneticos y clips intracraneanos.
Tomografia Axial Computarizada
Preferible el Mielo-TAC Posibilidad Quirurgica. Tac Simple: evaluacion del canal lumbar
estrecho y Trauma toracolumbar. No muestra lesiones del espacio
subaracnoideo Complemento con IRM
TRATAMIENTO
AINES Ibuprofeno 400 mg c/8 hr Dilofenaco 100mg c/8hr Indometacina 25 mg/8h
OPIACEOS DEBILES D – propoxifeno 98 mcg c/6hr Combinados con aines
RELAJANTES MUSCULARES• Metocarbamol tab 750 mg c/8hr • diacepam 5-10 mg/8-12 h,• tetracepam50mg/8-12 h
OPIACEOS POTENTES Nalbufina 1 – 1,5 mg c/ 4 a 6 hr sc o im
TRATAMIENTO
Medidas generales: reposo en cama inferior a 4-5 días, con movilización temprana.
Pérdida de peso si obesidad Ejercicios para desarrollar la musculatura lumbar y
abdominal. (Terapia Fisica) Modificacion de la actividad fisica Tto locales
Hielo Calor Masajes Acupuntura Corcets
ACTITUDES POSTURALES CORRECTAS E INCORRECTAS
INDICACIONES DE CIRUGIA Deficit neuromotor persistente
Discapacitante Grave Progresivo
Dolor ciatico persistente por >6 meses con tto adecuado
Cola de caballo (urgencia) • Dolor bajo de espalda• Debilidad motora bilateral de extremidades inferiores• Ciática bilateral• Anestesia en silla de montar• Incontinencia vesical o intestinal