�Macrocefalia en bebés y niños: Etiología y evaluación
INTRODUCCIÓN
La medición de la circunferencia de la cabeza (también llamada circunferencia
occipitofrontal [OFC]), un reflejo directo del crecimiento de la cabeza, es un paso
importante en la evaluación del crecimiento y desarrollo infantil. Las desviaciones del
crecimiento normal de la cabeza pueden ser la primera indicación de un problema
congénito, genético o adquirido subyacente (p. Ej., Infección congénita, síndrome
genético, hidrocefalia, hemorragia intracraneal, enfermedad de depósito o neoplasia)
[1-4]. Muchas condiciones genéticas están asociadas con un patrón anormal de
crecimiento de la cabeza; cuanto antes se detecten estas afecciones, se podrán
proporcionar el tratamiento, los servicios y la asesoría genética más tempranos [5]. La
etiología y la evaluación de la macrocefalia en bebés y niños se discutirán aquí. La
etiología y la evaluación de la microcefalia se analizan por separado.
I. ONCENDIENDO EL CRECIMIENTO DE LA CABEZA: El crecimiento de la cabeza se
ve afectado por el crecimiento y las alteraciones en el contenido del cráneo (por
ejemplo, cerebro, sangre, líquido cefalorraquídeo [LCR] y hueso) y el momento de
estos cambios en relación con el cierre de las fontanelas y suturas. Los cambios en el
volumen de cualquier componente antes del cierre de las fontanelas y las suturas
pueden alterar la circunferencia occipitofrontal (OFC). Por el contrario, los cambios en
el volumen que ocurren después del cierre de las fontanelas y las suturas provocan
cambios compensatorios en los otros componentes. El COF debe medirse en todos
los niños en las visitas de mantenimiento de la salud entre el nacimiento y los tres
años de edad. OFC también se debe medir en cada visita en niños de todas las
edades con quejas neurológicas o de desarrollo. La técnica para medir la
circunferencia de la cabeza (imagen 1) se analiza por separado. Las mediciones de �1
�OFC son más informativas cuando se trazan en el tiempo [6]. El crecimiento normal de
la cabeza en bebés y niños y los estándares de referencia para monitorear el
crecimiento de la cabeza en niños sanos se discuten por separado. En los Estados
Unidos, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
recomiendan que los estándares de crecimiento de la Organización Mundial de la
Salud (figura 1A-B) y) se utilicen para niños de cero a dos años y las tablas de
crecimiento de los CDC (Figura 2A-B) y) se utilizará para niños de dos a tres años [7]
II. DEFINICIONES
• La macrocefalia se define como una circunferencia occipitofrontal mayor que
dos desviaciones estándar por encima de la media para una determinada
edad, sexo y gestación (es decir, ≥97 percentil) [5,8,9].
• Megalencephaly (también llamado macrencefalia) es la ampliación del
parénquima cerebral [10].
III. ETIOLOGÍA: la macrocefalia es causada por un aumento en el tamaño de cualquiera
de los componentes del cráneo (cerebro, líquido cefalorraquídeo [LCR], sangre o
hueso) o puede ser atribuible al aumento de la presión intracraneal (PIC) (tabla 1) [5,
6,11]. Las causas más comunes de macrocefalia varían con la edad de inicio (tabla 2).
La megalencefalia familiar parece ser la etiología más común de la macrocefalia leve,
especialmente si el niño tiene un desarrollo normal [12-15].
A. Aumento del cerebro: Megalencephaly se clasifica como anatómico o metabólico
[16].
1. Megalencefalia anatómica: la megalencefalia anatómica es causada por un
aumento en el tamaño o número de células cerebrales en ausencia de
enfermedad metabólica o encefalopatía aguda [5,6,16]. La megalencefalia
anatómica generalmente está presente en el nacimiento [11]. Postnatalmente, la
circunferencia occipitofrontal (OFC) continúa siendo grande, continuando
�2
�progresando a lo largo de una trayectoria paralela a los percentiles de la curva
de crecimiento superior.
• Megalencefalia familiar: el tipo más común de megalencefalia anatómica es
la megalencefalia familiar benigna (también llamada megalencefalia genética)
[12-15]. Los niños con esta afección nacen con cabezas grandes y tamaño
corporal normal. Durante la infancia, la OFC aumenta a más del percentil 90,
típicamente de 2 a 4 cm (0,8 a 1,5 pulgadas) por encima, pero paralelo al
percentil 98 [5,6]. El OFC puede aumentar de 0,6 a 1 cm (0,2 a 0,4 pulgadas)
por semana (en comparación con los 0,4 cm normales [0,15 pulgadas] por
semana) [13,16]. La velocidad de crecimiento de la cabeza disminuye a una
velocidad normal aproximadamente a los seis meses de edad [5]. En niños
con un examen neurológico normal, desarrollo normal, sin características
clínicas que sugieran un síndrome específico y sin antecedentes familiares de
problemas neurológicos o de desarrollo anormales, la megalencefalia familiar
puede confirmarse midiendo las circunferencias de la cabeza de los padres
del paciente y usando las curvas de Weaver [ 5,17]. Si el OFC del niño cae
dentro de los rangos normales según lo estimado usando las curvas de
Weaver, la evaluación radiológica no es necesaria.
• Otras causas de megalencefalia anatómica: Otros trastornos asociados
con la megalencefalia anatómica incluyen (tabla 1) [6,8,11]:
✴Trastornos neurocutáneos (p. Ej., Neurofibromatosis, complejo de
esclerosis tuberosa, síndrome de nevo sebáceo lineal e hipomelanosis
de Ito) (tabla 3)
✴Trastorno del espectro autista (TEA): la macrocefalia, el crecimiento
acelerado de la cabeza durante el primer año de vida y la
megalencefalia pueden asociarse con TEA. Los niños con TEA tienen
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�discapacidades asociadas en la socialización, la comunicación y el
comportamiento. Algunos niños con ASD y macrocefalia pueden tener
mutaciones PTEN en la línea germinal.
✴Acondroplasia: la acondroplasia es la forma más frecuente de enanismo
de miembros cortos (figura 2A-B). Además de la megalencefalia, los
niños con acondroplasia también pueden desarrollar hidrocefalia.
✴Gigantismo cerebral (síndrome de Sotos) - El gigantismo cerebral es un
síndrome de sobrecrecimiento con inicio prenatal. Además de la
megalencefalia, los niños con gigantismo cerebral también pueden
desarrollar hidrocefalia [18].
✴Síndrome de X frágil: el síndrome de X frágil es la forma más común de
discapacidad intelectual familiar (retraso mental) en los niños. El OFC
generalmente es grande en comparación con el peso y la longitud, pero
puede no ser más de dos desviaciones estándar por encima de la
media. Las características características (que generalmente son leves
o ausentes antes de la pubertad) incluyen una cara larga, orejas
grandes, mandíbula prominente y macroorquidismo.
✴Síndrome de Cowden: el síndrome de Cowden es un síndrome de
predisposición al cáncer autosómico dominante causado por mutaciones
en el gen PTEN. Las personas afectadas tienen un mayor riesgo de
malignidad tiroidea, y las mujeres tienen un riesgo de cáncer de mama
temprano.
✴Síndrome de carcinoma de células basales nevoide (también llamado
síndrome de Gorlin): el síndrome de carcinoma de células basales
nevoide es un síndrome autosómico dominante que predispone al
carcinoma de células basales (CBC) durante la adolescencia y la
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�adultez temprana. Las personas afectadas tienen un gran OFC, rasgos
faciales "gruesos" (p. Ej., Frente prominente, hipertelorismo, puente
nasal ensanchado y prognatismo mandibular), quistes mandibulares y
fosas palmares / plantares. Es causado por mutaciones en el gen
PTCH1.
2. Megalencefalia metabólica: la deposición de productos metabólicos en el tejido
cerebral causa megalencefalia metabólica [5,16,19]. El OFC de niños con
megalencefalia metabólica generalmente se encuentra dentro del rango normal
en el momento del nacimiento, pero aumenta durante el período neonatal [6,11].
Los ejemplos de enfermedades que causan megalencefalia metabólica incluyen
leucodistrofias (enfermedad de Alexander, enfermedad de Canavan,
leucoencefalopatía megalencefálica), trastornos de almacenamiento lisosómico
(Tay-Sachs, mucopolisacaridosis y gangliosidosis) y trastornos de ácidos
orgánicos (por ejemplo, aciduria glutárica, tipo 1) (tabla 1). ) [5,6,10,20].
B. Aumento de CSF
1. Hidrocefalia: la hidrocefalia es un trastorno en el que el sistema ventricular
cerebral contiene una cantidad excesiva de líquido cefalorraquídeo, lo que
provoca un aumento de la presión y la dilatación. La hidrocefalia puede ser
causada por el aumento de la producción, la disminución de la absorción u
obstrucción del flujo de LCR. La hidrocefalia se analiza por separado. La OFC
aumentada es con frecuencia el signo de hidrocefalia (figura 3). En una cohorte
retrospectiva de 298 niños <5 años de edad que fueron hospitalizados por
expansión intracraneal, 216 tenían hidrocefalia [21]. Aproximadamente tres
cuartos fueron referidos para aumentar OFC; otros signos y síntomas incluyen
náuseas / vómitos, irritabilidad, retraso en el desarrollo y forma aberrante de la
cabeza [21].
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�2. Agrandamiento benigno del espacio subaracnoideo: la ampliación benigna
del espacio subaracnoideo (también llamada líquido extraaxial benigno,
hidrocefalia externa idiopática, hidrocefalia extraventricular y derrame subdural
benigno) es otra causa de macrocefalia [22-25]. La ampliación benigna del
espacio subaracnoideo es relativamente común, representando el 16 por ciento
de los niños con macrocefalia en una serie de casos [26]. En la vigilancia
poblacional en Noruega, la incidencia de agrandamiento benigno del espacio
subaracnoideo fue de 0,4 por 1000 nacidos vivos [27]. Es más común en niños
que en niñas y con frecuencia ha ocurrido u ocurre en otros miembros de la
familia [5,22,27]. La macrocefalia puede o no estar presente en el nacimiento; si
no está presente en el nacimiento, el OFC aumenta rápidamente a más del
percentil 95 y luego tiende a ser paralelo a la curva [6,22,28,29]. La velocidad de
crecimiento de la cabeza generalmente disminuye a la normalidad cuando el niño
alcanza los seis meses de edad [5]. La imagen es necesaria para hacer el
diagnóstico. La ecografía de la cabeza o la tomografía computarizada
demuestran la ampliación del espacio subaracnoideo en las áreas frontal o
frontoparietal con una fisura interhemisférica prominente y ventrículos normales
(imagen 1) [6,22]. La ubicación anterior de la colección de líquido distingue la
ampliación benigna del espacio subaracnoideo de la atrofia cerebral, en la cual la
colección de líquido se distribuye en la parte anterior y posterior [24]. Los niños
que nacieron a término y tienen una ampliación del espacio subaracnoideo
generalmente tienen un desarrollo normal y exámenes neurológicos normales,
aunque hay excepciones [22,26,28-35]. Estos niños deben ser observados de
cerca por problemas de desarrollo o neurológicos. Las mediciones OFC se
deben trazar mensualmente durante seis meses para asegurarse de que el
crecimiento de la cabeza disminuye a una velocidad normal y comienza a ser
�6
�paralelo a la curva normal [5]. La repetición de imágenes es innecesaria a menos
que el crecimiento de la cabeza se desvíe de la curva normal, el examen
neurológico sea anormal o el desarrollo se retrase [6,35].Los niños con
agrandamiento benigno del espacio subaracnoideo generalmente no requieren
intervención quirúrgica [35]. Sin embargo, pueden estar en mayor riesgo de
hematoma subdural con trauma mínimo o nulo [36,37]. El agrandamiento
"benigno" del espacio subaracnoideo debe distinguirse de las colecciones de
líquido extraaxial que se producen en los supervivientes de la unidad de
cuidados intensivos neonatales y / o la oxigenación por membrana
extracorpórea. La macrocefalia y el líquido extraaxial en estos niños se asocian
con resultados neurológicos y de desarrollo adversos [38-40]. Las contribuciones
relativas del fluido extraaxial, problemas médicos y / o complicaciones del
tratamiento para el resultado adverso no son claras.
C. Aumento de la sangre: el aumento del volumen de sangre intracraneal puede ser
causado por una hemorragia (intraventricular, subdural, epidural) o una malformación
arteriovenosa. La OFC aumentada rara vez es la única manifestación de hemorragia
intracraneal. En una cohorte retrospectiva de 298 niños <5 años de edad que fueron
hospitalizados por expansión intracraneal, 58 tuvieron hemorragia intracraneal [21]. El
aumento de OFC fue el signo de presentación en solo dos; las presentaciones más
comunes incluyeron irritabilidad, convulsiones, náuseas / vómitos, fatiga / somnolencia
y paresia.
D. Aumento del hueso: el engrosamiento óseo, una causa rara de macrocefalia, puede
ocurrir a partir de la expansión de la médula ósea, como se observa en la talasemia
mayor, o trastornos óseos primarios (p. Ej., Displasias esqueléticas y craneales) (tabla
1).
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�E. Aumento de la PIC: la PIC aumentada puede ser idiopática (p. Ej., Seudotumor
cerebral) o producida por un aumento del volumen de los contenidos intracraneales (p.
Ej., Cerebro, LCR, sangre, lesiones en masa), infección, inflamación y diversas
anomalías tóxicas o metabólicas (p. envenenamiento, deficiencia o exceso de vitamina
A, galactosemia).
1. Lesiones en masa: las lesiones masivas intracraneales incluyen quistes
intracraneales, tumores o abscesos [8]. El aumento de OFC rara vez es la única
manifestación de tumor intracraneal. En una cohorte retrospectiva de 298 niños
<5 años de edad que fueron hospitalizados por expansión intracraneal, 120
tenían tumores [21]. El aumento de OFC fue el signo de presentación en solo
tres; las presentaciones más comunes incluyeron náuseas / vómitos,
inestabilidad, dolor de cabeza, fatiga, tortícolis e irritabilidad. En la misma
cohorte, 36 niños tuvieron quiste intracraneal; el aumento de OFC fue el signo de
presentación más frecuente (en nueve pacientes); otros síntomas incluyen
convulsiones, dolor de cabeza y náuseas / vómitos.
IV. EVALUACIÓN
A. Macrocefalia postnatal
1. Descripción general del enfoque: la evaluación de la macrocefalia debe
iniciarse cuando [19,28,41]:
• Una sola medición de la circunferencia occipitofrontal (OFC) es anormal, o
• Las mediciones en serie revelan una ampliación progresiva (es decir, el cruce
de una o más líneas de percentiles principales [por ejemplo, 10º, 25º, 50º,
75º, 90º] entre las visitas de supervisión de salud), o
• Para los bebés <6 meses de edad, hay un aumento en OFC de> 2 cm (0.8
pulgadas) por mes
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�Es importante verificar la medida; las mediciones desviadas aisladas a menudo se
deben a un error técnico. La evaluación de la macrocefalia incluye una historia
completa y un examen físico del niño y los padres (en consideración de la
variación familiar en el tamaño de la cabeza). La evaluación adicional, que está
dirigida por los hallazgos clínicos de la historia y el examen, puede incluir
neuroimagen y otras pruebas (algoritmo 1).Los factores que aumentan la urgencia
y el alcance de las imágenes y la evaluación de laboratorio incluyen [10,28]:
• Si las fontanelas permanecen abiertas o no
• Historial de trauma o infección del sistema nervioso central (SNC)
• Síntomas asociados (p. Ej., Dolor de cabeza, ataxia), anomalías del
neurodesarrollo o características sindrómicas
• Antecedentes familiares de anomalías neurológicas o cutáneas
- ICP elevada: si hay síntomas o signos de aumento de la presión intracraneal
(PIC) (p. Ej., Dolor de cabeza, vómitos, estado mental alterado, fontanela
abultada, papiledema), traumatismo del SNC o infección del SNC (p. Ej., Fiebre,
meningismo, letargo, irritabilidad) , la evaluación urgente es necesaria.
- Características sindrómicas: si existen características sindrómicas (tabla 3), se
debe iniciar una consulta con un genetista clínico o remitirlo a un especialista para
determinar la evaluación diagnóstica adecuada.
- Retraso en el desarrollo: si las características sindrómicas están ausentes y el
niño tiene retraso en el desarrollo, se justifica la realización de imágenes
neuronales (generalmente con imágenes de resonancia magnética [MRI] o
tomografía computarizada [CT]). La neuroimagen puede revelar anomalías
consistentes con una etiología particular (p. Ej., Hidrocefalia, leucodistrofia,
gangliocitoma en el síndrome de hamartoma PTEN) [10]. Si la neuroimagen es
normal en un niño con retraso en el desarrollo, derivación a un pediatra de
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�desarrollo, genetista clínico o neurólogo pediátrico. y el inicio de las pruebas de
diagnóstico puede estar indicado. El diagnóstico diferencial incluye el trastorno del
espectro autista (TEA), los trastornos metabólicos, los síndromes de
microduplicación y los síndromes de microdeleción [10].
- Desarrollo normal: si las características sindrómicas están ausentes, el grado de
macrocefalia es modesto y el desarrollo es normal, se debe medir la OFC de los
parientes de primer grado (padres, hermanos) para evaluar la macrocefalia
familiar [10]. La ecografía de la cabeza puede realizarse en bebés con una
fontanela abierta.
2. Historia: aspectos importantes de la historia incluyen [42]:
• Peso al nacer, longitud, y OFC y trayectoria de crecimiento (tabla 2)
• Tasa de consecución y / o pérdida de hitos
• Historial de convulsiones
• Historial de factores predisponentes para la hidrocefalia (p. Ej., Meningitis,
prematuridad con hemorragia intraventricular)
• Antecedentes familiares de consanguinidad, OFC grandes, trastornos
neurocutáneos, trastornos metabólicos y tumores malignos (los síndromes
PTEN [p. Ej., Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba / Cowden, síndrome
de Proteus] están asociados con cánceres de mama y tiroides); la historia
familiar debe incluir tres generaciones para detectar trastornos recesivos, que
pueden omitir una generación.
3. Examen físico: aspectos importantes del examen físico de un niño con
macrocefalia incluyen [8,11,28,42]:
• Aspecto general: las características dismórficas pueden sugerir un síndrome
particular (tabla 3). Una gran bóveda craneal puede estar asociada con una
frente prominente y un diámetro occipitofrontal largo (dolicocefalia o
�10
�escafocefalia) [10]. El aumento de la anchura en la base craneal puede estar
asociado con un hipertelorismo leve, fisuras palpebrales inclinadas hacia
abajo y un área facial relativamente pequeña (que le da a la cara un aspecto
triangular).
• OFC: el OFC debe medirse y trazarse en una curva estándar. Deben
excluirse las causas espurias de aumento de la OFC (p. Ej., Caput
succedaneum, cephalohematoma, arreglos capilares, forma anormal de la
cabeza) [8]. La OFC debe compararse con cualquier medición graficada
previamente para ayudar a determinar el inicio y la progresión de la OFC
aumentada (tabla 2 ) Los niños con megalencefalia anatómica a menudo son
macrocefálicos al nacer, mientras que los niños con megalencefalia
metabólica generalmente son normocefálicos al nacer y se vuelven
macrocefálicos en el período neonatal [6].
• Trayectorias de peso y estatura: el peso y la longitud (o la altura) del niño
también se deben medir y trazar en curvas estándar. Deben compararse con
los puntos trazados previos para evaluar la trayectoria de crecimiento. Varios
síndromes de macrocefalia se asocian con estatura corta o alta
(sobrecrecimiento) (tabla 3) [10,11].
• Cabeza: además de medir la OFC, el examen de la cabeza debe incluir la
evaluación de las fontanelas y la auscultación para los soplos intracraneales
(sugestivos de malformación arteriovenosa). La transiluminación del cráneo
se puede realizar en bebés menores de un año. Se debe tener en cuenta el
tamaño y el momento del cierre de las fontanelas. La palpación o el brillo de
una luz tangencial a través de la fontanela anterior debe revelar un contorno
ligeramente cóncavo cuando el niño está relajado y en posición erguida. El
aumento de la presión intracraneal (PIC) puede manifestarse como una
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�fontanela convexa aumentada o la separación de las líneas de sutura. La
fontanela anterior generalmente se cierra a los 24 meses. El agrandamiento
persistente de la fontanela anterior en niños con macrocefalia puede deberse
a hidrocefalia, acondroplasia, displasia cleidocraneal, raquitismo y
osteogénesis imperfecta [28]. La trasluminación del cráneo se puede realizar
en niños menores de un año de edad, pero no se usa comúnmente en
situaciones donde hay un fácil acceso a la neuroimagen (p. ej.,
ultrasonografía de la cabeza). La transiluminación del cráneo requiere una
linterna que tenga un manguito angosto y opaco de gomaespuma alrededor
de la luz [41]. Una alternativa es una fuente de luz halógena de fibra óptica
"fría". La luz se aplica al cuero cabelludo del bebé en una habitación oscura.
La translucidez que se extiende más allá de 2 a 2,5 cm (0.8 a 1 pulgada) en
el área frontal y más allá de 2 cm en la región occipital puede ser anormal e
indica derrame subdural, hematoma subdural, hidrocefalia, hidranencefalia,
porencefalia o aumento ICP. Los hallazgos sobre transiluminación
generalmente requieren conf i rmación con neuroimágenes. La
transiluminación se ve obstaculizada por cefalohematoma, caput
succedaneum, edema del cuero cabelludo, pelo negro grueso o corteza ósea
de grosor superior a 1 cm (0,4 pulgadas).
• Ojos: deben examinarse los ojos para ver si hay papiledema (que sugiere
aumento de la PIC, pero puede estar ausente en los bebés), cataratas y
anomalías retinianas (sugestivas de enfermedad metabólica y / o
macrocefalia sindrómica).
• Piel: Examen de la piel en busca de máculas hipopigmentadas o
hiperpigmentadas, angiomas, parches verdes, telangiectasias, nódulos
subcutáneos, lipomas, papillomas (tabla 3).
�12
�• Sistema cardiovascular: signos de cardiopatía congénita o insuficiencia
cardíaca (sugestivos de un síndrome neurocardio-facio-cutáneo) (tabla 3).
• Abdomen: Hepatoesplenomegalia (sugestivo de un trastorno metabólico o
de almacenamiento).
• Sistema musculoesquelético: evidencia de displasia esquelética (p. Ej.,
Extremidades cortas, clavículas ausentes o hipoplásicas) (tabla 1).
• Evaluación neurológica: tono anormal o reflejos tendinosos profundos. La
hipotonía es una característica común de los síndromes de sobrecrecimiento
(tabla 3); la espasticidad puede ser una característica de la leucodistrofia (p.
ej., enfermedad de Canavan, enfermedad de Alexander).
4. Parental OFC: Las mediciones OFC de los padres deben obtenerse si es
posible. Estas mediciones se pueden usar para calcular una puntuación estándar
para usar con las curvas de Weaver para determinar la contribución genética a la
macrocefalia [17].
5. Curva de tejedor: la curva de Weaver ayuda a determinar si las influencias
genéticas contribuyen a la macrocefalia de un niño [17]. Se calcula una
puntuación estándar para el niño y cada uno de los padres usando la siguiente
fórmula: puntaje estándar (SS) = (OFC - valor medio) / desviación estándar (SD)
Los valores medios y SD para la edad y el sexo se enumeran en la tabla (tabla
4). Al calcular las puntuaciones estándar de los padres, se debe utilizar el valor
medio y la DE para un joven de 18 años. El promedio de las SS de los padres y
SS del niño se grafica en la curva Weaver (figura 4). Se sugiere una contribución
genética a la macrocefalia si la SS del niño está dentro del rango determinado
por el puntaje parental promedio, lo que permite que la evaluación se adapte de
manera adecuada [17].
�13
�6. Neuroimagen: se debe obtener una neuroimagen en niños con sospecha de una
lesión en expansión (p. Ej., Aumento rápido de OFC, por ejemplo> 2 cm (0,8
pulgadas) / mes en un lactante <6 meses de edad) [41]. Entre otros niños, la
neuroimagen es más útil (en términos de determinar una etiología) para aquellos
que tienen retraso en el desarrollo pero carecen de características que sugieran
un síndrome particular [42]. Entre los niños que tienen características que
sugieren un síndrome particular, otras pruebas de laboratorio (p. Ej., Pruebas
genéticas) son más útiles para confirmar el diagnóstico. (Consulte 'Otras
pruebas' a continuación).
- Descripción general: la evaluación radiológica de la macrocefalia puede incluir
radiografías simples, ultrasonografía, tomografía computarizada o resonancia
magnética de la cabeza. La estrategia de imagen óptima permite la detección de
patología intracraneal significativa y minimiza los riesgos potenciales de la
radiación y / o la sedación [43]. El enfoque de las imágenes en niños con
macrocefalia depende de la edad de inicio y los síntomas asociados. Los bebés
normales pueden experimentar cambios genéticos en percentiles OFC. Por lo
tanto, un cambio lento a través de una o dos líneas de percentiles principales (p.
Ej., 10º, 25º, 50º, 75º, 90º) en un niño con desarrollo normal requiere una
observación clínica cuidadosa. Si el OFC del niño permanece dentro de los rangos
predichos en base a las curvas de Weaver, no es necesario obtener imágenes.
Sin embargo, si un niño tiene un aumento dramático en la OFC a lo largo de
varias líneas percentiles principales o presenta síntomas neurológicos o de
desarrollo preocupantes, se debe realizar una neuroimagen. El momento del
cierre de la fontanela anterior es un factor importante cuando se considera la
observación clínica versus imágenes. La ecografía de la cabeza, que no es
invasiva y no requiere sedación, solo se puede realizar en bebés con una
�14
�fontanela abierta. Una vez que se cierra la fontanela anterior, las opciones de
neuroimágenes incluyen tomografía computarizada o resonancia magnética, cada
una de las cuales puede requerir sedación.
- Radiografías simples: las radiografías simples pueden proporcionar evidencia de
displasia esquelética primaria. Aunque tienen una utilidad limitada en la evaluación
del aumento de la PIC, las radiografías simples pueden demostrar hallazgos
asociados con un aumento de la PIC, incluido ensanchamiento de las suturas,
marcas convolucionales prominentes en la tabla interna del cráneo ("cráneo de
plata golpeado") y erosión de la silla turcica [8].
- Ultrasonografía: la ecografía de la cabeza es un estudio inicial razonable en
niños con macrocefalia, exploración del neurodesarrollo normal, sin evidencia de
aumento de la PIC y una fontanela anterior abierta [43]. Puede identificar la
ampliación del espacio ventricular o subaracnoideo. Si la ecografía de la cabeza
es normal, se debe vigilar de cerca el estado de la OFC y del neurodesarrollo del
bebé
- Resonancia magnética y tomografía computarizada: los bebés con
anormalidades neurológicas, aumento progresivo de la OFC o aumento de la PIC
y una fontanela anterior cerrada deben evaluarse con resonancia magnética o TC.
La elección entre estos estudios depende de una serie de factores, incluida la
sospecha de etiología, la agudeza de los síntomas, la necesidad de sedación y la
disponibilidad. La falta de exposición a la radiación es una gran ventaja de la RM
sobre la TC. La consulta con un neurólogo pediátrico y / o neurorradiólogo puede
ser útil para determinar el mejor estudio para un niño en particular.
• MRI: la MRI puede delinear el tamaño y la posición de los ventrículos;
determinar el ancho del espacio subaracnoideo; distinguir la hidrocefalia
comunicante de la no comunicante; e identificar cambios en la sustancia
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�blanca, lesiones masivas, malformaciones vasculares, colecciones de líquido
subdural y quistes porencefálicos [28,42]. Se puede realizar una resonancia
magnética con contraste o una angiografía para evaluar anomalías
vasculares.
• CT: CT se usa principalmente en el contexto agudo para la evaluación de la
hidrocefalia obstructiva. La TC también se puede utilizar para identificar la
calcificación intracraneal (que puede estar presente en el síndrome de nevo
de células basales, infección, hipoparatiroidismo o quistes parasitarios) [28].
Además, la TC puede identificar tubérculos en el complejo de esclerosis
tuberosa o la asimetría de los hemisferios cerebrales en niños con síndrome
de nevo sebáceo lineal.
7. Otras pruebas: la evaluación diagnóstica adicional está dirigida por la historia y
el examen físico. La consulta o derivación a un genetista clínico puede ser útil
para determinar los estudios apropiados.
• Los niños con macrocefalia sindrómica pueden necesitar una evaluación de
anomalías asociadas (p. Ej., Ecocardiograma, examen oftalmológico,
ecografía abdominal, radiografías de huesos largos) [11].
• Los niños con pérdida de hitos, condiciones degenerativas, ASD o
discapacidad intelectual / retraso del desarrollo pueden necesitar una
evaluación metabólica (p. Ej., Ácidos orgánicos de orina y pantalla de
mucopolisacaridosis), estudios genéticos (p. Ej., Para duplicaciones,
síndrome X frágil o análisis de mutación PTEN). o electroencefalograma.
• Los niños con sospecha de alteración esquelética primaria pueden necesitar
radiografías simples de los huesos largos para evaluar el grosor cortical.
• Se justifica una encuesta esquelética en niños pequeños en quienes se
sospecha abuso físico (p. Ej., Aquellos con hematoma subdural).
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�8. Indicaciones de derivación: las indicaciones para derivación dependen de las
características clínicas y los resultados de la evaluación inicial.
• La remisión a un genetista clínico puede ser útil para dirigir la evaluación
adicional en niños con características sindrómicas o enfermedad metabólica
sospechada.
• Los niños con convulsiones o características anormales de MRI deben
remitirse a un neurólogo pediátrico [42].
• Los niños con hidrocefalia o lesiones masivas pueden requerir derivación a
un neurocirujano.
• Los niños con problemas de desarrollo pueden beneficiarse de la referencia a
un equipo de desarrollo infantil.
B. Macrocefalia prenatal: antes del nacimiento, la macrocefalia se diagnostica por
ultrasonido y se define como circunferencia de la cabeza> 2 DE por encima del
promedio o por encima del percentil 98 para la edad gestacional (según lo evaluado
por el último período menstrual o la longitud del fémur). El diagnóstico se complica por
las limitaciones en la precisión de las mediciones de la circunferencia de la cabeza y la
inconsistencia entre las curvas de crecimiento de la circunferencia de la cabeza
prenatal y postnatal [44]. Aunque existen valores de referencia para la circunferencia
de la cabeza fetal [45], no se han desarrollado estándares para poblaciones
específicas (p. Ej., Por sexo, raza / etnia). El enfoque para la evaluación de la
macrocefalia prenatal depende de la presencia de anomalías ecográficas asociadas,
idoneidad de otros parámetros biométricos fetales (p. ej., longitud de los huesos,
circunferencia abdominal) en relación con la edad gestacional, características
históricas (p. ej., consanguinidad, macrocefalia familiar) y mediciones de la
circunferencia de la cabeza de padres y hermanos [44]. Las anomalías ecográficas
asociadas (p. Ej., Disgenesia callosa, malformaciones del desarrollo cortical,
�17
�hipertelorismo, riñones agrandados, polidactilia, huesos largos hipoplásicos) pueden
indicar macrocefalia sindrómica (tabla 3) [44]. La circunferencia de la cabeza, la
circunferencia abdominal y la longitud de los huesos largos que son mayores de lo
esperado para la edad gestacional pueden indicar un síndrome de sobrecrecimiento
(p. Ej., Síndrome de Sotos, síndrome de Weaver). El perímetro cefálico fetal entre 2 y
2.5 SD por encima del promedio para la edad gestacional y los miembros de la familia
con macrocefalia pero sin estigmas de condiciones autosómicas dominantes que
incluyen macrocefalia (tabla 3) pueden indicar macrocefalia familiar, aunque es inusual
que presente prenatalmente. Se puede obtener una evaluación adicional (p. Ej.,
Cariotipo, MRI cerebral fetal) si se desea un diagnóstico específico para ayudar con el
control del embarazo. Las indicaciones para estas evaluaciones pueden incluir [44]:
• Consanguinidad parental
• Miembros de la familia con macrocefalia y estigmas de condiciones
autosómicas dominantes que incluyen macrocefalia (tabla 3)
• Por lo demás, macrocefalia fetal inexplicada (p. Ej., Miembros de la familia
con perímetro cefálico normal y parámetros biométricos fetales distintos del
perímetro cefálico apropiado para la edad gestacional)
El resultado del desarrollo de la macrocefalia prenatal depende de la etiología
subyacente y las anomalías asociadas [46]. El parto por cesárea está indicado en los
casos en los que aumenta la circunferencia de la cabeza y se cree que el parto vaginal
no es posible. El punto de corte para determinar cuándo se indica un parto por cesárea
variará con la edad gestacional en el momento del parto, la circunferencia de la cabeza
absoluta y relativa, y el tamaño de la pelvis materna. Cuando la circunferencia de la
cabeza excede los 40 cm (16 pulgadas), se debe considerar el parto abdominal.
V. MANEJO: El manejo de la macrocefalia depende de la etiología.
�18
�• Los niños que tienen megalencefalia familiar asintomática no requieren
tratamiento.
• Los niños que tienen hidrocefalia pueden requerir una intervención
neuroquirúrgica (p. Ej., Colocación de una derivación ventriculoperitoneal)
para reducir el volumen de líquido cefalorraquídeo.
• Los bebés y niños con agrandamiento benigno del espacio subaracnoideo
generalmente no requieren intervención. Deben seguirse de cerca por
problemas de desarrollo o neurológicos. Las mediciones de la circunferencia
occipitofrontal se deben representar mensualmente durante seis meses para
asegurarse de que el crecimiento sea paralelo a la curva normal. No es
necesario repetir las imágenes a menos que el crecimiento de la cabeza se
desvíe de la curva, el examen neurológico sea anormal o el desarrollo se
demore [6].
�19
�
VI. RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• La circunferencia de la cabeza (circunferencia occipitofrontal, OFC) se debe
medir en las visitas de mantenimiento de la salud entre el nacimiento y los
tres años de edad. Las mediciones OFC son más informativas cuando se
trazan a lo largo del tiempo.
• La macrocefalia es una OFC mayor que dos desviaciones estándar (DE) por
encima de la media para una edad, sexo y gestación determinados (es decir,
≥97 percentil). Megalencefalia es la ampliación del parénquima cerebral
• La macrocefalia es causada por un aumento en el tamaño de cualquiera de
los componentes del cráneo (cerebro, líquido cefalorraquídeo, sangre o
hueso) o aumento de la presión intracraneal (tabla 1).
• La evaluación de la macrocefalia debe iniciarse cuando (algoritmo 1)
✴Una sola medición OFC es anormal (después de la confirmación de que
se midió con precisión), o
✴Las mediciones en serie revelan una ampliación progresiva, o
✴Para bebés <6 meses de edad, cuando hay un aumento en el OFC de>
2 cm / mes (0.8 pulgadas / mes)
• Los factores que aumentan la urgencia y el alcance de la evaluación del niño
con macrocefalia incluyen antecedentes de trauma o infección del sistema
nervioso central; síntomas asociados, anomalías del neurodesarrollo o
características sindrómicas (tabla 3); e historia familiar (algoritmo 1)
• La neuroimagen debe obtenerse en niños con sospecha de tener una lesión
en expansión. Entre otros niños, la neuroimagen es más útil (en términos de
determinar una etiología) para aquellos que tienen retraso en el desarrollo
pero carecen de características que sugieran un síndrome particular. La
�20
�estrategia de imagen óptima permite la detección de una patología
intracraneal significativa y minimiza los riesgos potenciales de la radiación y /
o la sedación.
• La evaluación diagnóstica adicional está dirigida por la historia y el examen
físico. La consulta o derivación a un genetista clínico puede ser útil para
determinar los estudios apropiados.
�21
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�26
� IMAGEN 1
�27
�FIGURA 1A
�28
�FIGURA 1B
�29
�FIGURA 2A
�30
�FIGURA 2B
�31
�TABLA 1
�32
�TABLA 2
�33
�TABLA 3
�34
�ALGORITMO 1
�35
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