Selva
MALARIA
MARÍA ANGELICA PALENCIA B
TEMAS A DESARROLLAR1. HISTORIA DE LA MALARIA2. Epidemiologia
1. Estado actual de la malaria en el mundo
3. Fisiopatología4. Diagnostico
1. Hallazgos al examen físico2. Paraclínicos3. Pruebas Diagnósticas
5. Tratamiento6. Prevención7. Conclusiones
HISTORIA
Del italiano mala aria — "mal aire" y paludismo, del latín "palus" (pantano).
Gran epidemia en el año 79 d.C en Roma
Detección en momias Egipcias 3500 a. C
HISTORIA Sir Ronald Ross (1985)
malaria es transmitida por mosquitos, describió el ciclo de vida del Plasmodium en el Anopheles.
HISTORIACuranderos
nativos empleaban corteza de quinina para tratar las fiebres
R.B. Woodward y W.E. Doergin consiguieron sintetizarla en 1944.
EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL
•Novena causa más importante de muerte y discapacidad a nivel mundial•Más de 2.400 millones de personas en el mundo viven en zonas endémicas para Malaria.
•Edad pediátrica mas afectada
•Costo económico a causa de la Malaria $ 1.800 millones por año
EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL
EPIDEMIOLOGÍA COLOMBIA
Malaria por zonas en colombia
PLASMODIUM-Falciparum-Vivax-Ovale-Malariae
VECTOR TRANSMISORAnopheles hembra
GENERALIDADES
Ciclo de Vida
FisiopatologíaMalaria
Citoadherencia
Fenómenosmicrovasculares
Liberación de toxinas
Estimulación de citokinas proinflamatorias
ANEMIA
ANOXIA
BILIRRUBINEMIAHEMOGLOBINURIA HB
TOXINASFORMACION DE COMPLEJOS INMUNES
DISMINUCION DEL COMPLEMENTOINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
HEMOLISIS
BLOQUEO CAPILARPOR
DEFORMIDAD DEL GR AUMENTO DE LA ADHESIVIDAD
ANOXIA DAÑO TISULAR
VASODILATACIONHIPOTENSION
DEFECTOS DE COAGULACIÓNPOR HEMORRAGIA
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD
DAÑO HEPATICO
DAÑOS
GENERALES
Clasificación Clínica
Malaria No complicada• Vivax• Ovale
Malaria complicada• Falciparum
Malaria Aguda No Complicada
•Fiebre – Escalofrío – Sudoración• Fiebre mayor de 39 grados 90% de casos• Interepisodios asintomáticos.• Paroxismos tércianos (48h) o cuártanos (72h)
•Vómito•Diarrea•Cefalea•Anorexia•Mialgias•Síntomas inespecíficos : no hospitalización
Malaria complicada
Clínica• Letargia• Deshidratación
Grave• Dificultad
respiratoria• Ictericia y Coluria• Anuria/Oliguria• Vómito
persistente• Hipotensión
arterial• Convulsiones• shock
Paraclínicos• Anemia • Acidosis
Metabólica• Hiperlactemia• Hiperparasitémia• Hiperparasitémia• ↑
aminotransferasas
• ↑BUN y creatinina
Indicadores de mal pronostico• >500,000
parasitos/mm3 or >5–10%
• Aminotransferasas >3 veces valor normal
• pH <7.25• Anemia severa Hb
menor 5 g/dl• Glicemia < 40
mg%• GU <12cc/k/día
Complicaciones
•Malaria Cerebral•Insuficiencia Renal Aguda•Anemia Severa•Choque hipovolémico•Edema pulmonar
Malaria cerebralEs el resultado neurológico micro infartosConvulsionesestuporComa
No existe correlación entre el coma y la parasitemia
El cuadro es mas severo en niños mayores
Malaria en el embarazo
Espacio intervelloso anemia
hemolítica
Condroitin
sulfato A
P. falcipar
um
Malaria en embarazoRCIU
Bajo peso al nacer
APP y parto pretermino
Aumento de mortalidad neonatal
DIAGNOSTICO
• Hallazgo microscópico del parásito en el laboratorio: método mas sensible
• Pruebas de diagnóstico rápido basado en técnicas inmunocromatográficas.
Criterios clínicos
+ Detección del parasito en sangre
GOTA GRUESA Y EXTENDIDO DE SANGRESensibilidad 80% Especificidad 100%
GG > sen nsibilidad que e FSP y pruebas rápidas
Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, de cinco a diez parásitos/ul de sangre
El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemía
En las infecciones por P.falciparum, es posible que transcurran algunas horas sin que se vean formas jóvenes en la circulación periférica
DIAGNOSTICO
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Pruebas rápidas en el diagnóstico de
malaria
Dipsticks (tiras reactivas) detectan antígenos específicos.
Pueden alcanzar una sensibilidad similar a la del examen microscópico (100 parásitos/UL
La sensibilidad recomendada es de 95% para P. falciparum (
DIAGNOSTICO
Diagnostico diferencial
Fiebre
Tratamiento
Generalidades antimaláricos:◦Esquizonticidas sanguíneos: Cloroquina, amodiaquina, Pirimetamina-sulfadoxina, quinina, artemeter y artesunato.
◦Esquizonticidas tisulares: Primaquina.
Tratamiento
Objetivos:Malaria no complicada:Curar la infección y evitar
complicaciones.Malaria complicada:Prevenir la muerte.Evitar la recrudescencia y ayudar
a disminuir los efectos adversos.
Tratamiento malaria no complicada por falciparum
Medicamento y presentación
Dosis y vía de administración niños
Dosis y vía de administración niños
Artemether + lumefantrine* Tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de Lumefantrine
6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al día por tres días.
6 dosis en total, distribuídas en dos tomas al día por tres días.
La malaria no complicada se define como la malaria sintomática sin signos de severidad o evidencia de disfunción de un órgano vital.
Tratamiento segunda lineaUso en las siguientes situaciones:
◦Falla terapéutica primeros 14 días del inicio del tratamiento
◦Paciente con hipersensibilidad al artemeter, artemisinina o al lumefantrine.
◦Medicamentos que produzcan la prolongación del intervalo QT, o : eritromicina, anti-arritmicos clase 1ª (quinidina, procainamida, ), antiarritmicos clase III (amiodarona), antidepresivos tricíclicos, algunos neurolépticos y fenotiacinas.
Tratamiento 2º línea p. falciparum
Medicamento y presentación
Dosis y vía de adm/Adultos
Dosis y vía de adm/Niños
Sulfato de quinina Cápsulas de 300 mg
10 mg/ kg/ dosis cada 8 horas por 7 días.
10 mg/ kg/ dosis cada 8 horas por 7 días
Clindamicina tabletas de 300 mg ó
Doxiciclina*
20 mg/ kg/ día repartidos en 2 dosis durante 7 días.
Ó 100 mg/ día por 7 dias
20 mg/ kg/ día repartidos en 4 dosis durante 7 días.
Mayores de 8 años: 100 mg/dia por 7 dias
Primaquina**
Tabletas de 5 y 15 mg
45 mg en dosis única.
Dosis única: 0,75 mg/ kg. en niñ
os mayores de 2 años
Tratamiento P. vivax
Medicamento y presentación
Dosis y vía de administración – Adultos
Dosis y vía de administración – Niños
Cloroquina bifosfato
Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Dosis total: 25 mg/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Primaquina* 0,25 mg/kg por día durante 14 días. Dosis máxima de 15 mg por día
0,25 mg/kg por día durante 14 días. No usar en menores de 2 años
Tratamiento RecaídasMedicamento Primera
recaída en zona con transmisión autóctona
Segunda recaída en zona con transmisión autóctona
Recaída en zona sin transmisión autóctona
Cloroquina bifosfato
Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Igual Igual
Primaquina* Tabletas de 15 mg y 5 mg
0,25 mg/kg por día durante 14 días. Dosis máxima de 15 mg por día
0,5 mg/kg por día durante 14 días. Dosis máxima de 15 mg por día
0,5 mg/kg por día durante 14 días *1. Dosis máxima de 15 mg por día
malaria mixta: P.falciparum/ P.vivax no complicada Medicamento / presentación
Dosis y vía de adm/adultos
Dosis y vía de adm/niños
Artemether + lumefantrine
6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al día por tres días. Dosis pre-empacada en blisters según peso y edad
6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al día por tres días. Dosis pre-empacada en blisters según peso y edad
Primaquina* Dosis: 0.25 mg/ kg diarios durante 14 días.
Dosis: 0.25 mg/ kg* diarios durante 14 días.
Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en el embarazo.
Trimestre Esquema
Primer trimestre
Quinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8 horas por 7 días + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 días (a)
Segundo trimestre
ATM+LUM
Tratamiento Malaria complicada.
Medicamento y presentación
Dosis y vía de administración en adultos
Dosis y vía de administración en niños
Artesunato IV 2.4 mg / kg i.v al ingreso (tiempo 0) y luego a las 12 y 24 horas. Continuar una vez al día hasta tolerar VO o hasta completar 7 días
Igual a los adultos Contraindicado en menores de 6 meses
Artesunato V.O** Iniciar cuando tolere VO en dosis de 2.4 mg / kg /día hasta completar 7 días
Igual a los adultos Contraindicado en menores de 6 meses
Doxiciclina V.O oClindamicina V.O
Iniciar cuando tolere VO en combinación con artesunato en dosis de 3 mg/kg/ día una vez al día por 7 días. Dosis: 15–20 mg/ kg /día repartidos en 3 ó 4 dosis durante 7 días.
Igual a los adultos Contraindicada en menores de 8 años Igual a adultos
Segunda línea en malaria complicada
Medicamento y presentación
Dosis y vía de administración en adultos
Dosis y vía de administración en niños
Quinina diclorhidrato Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 300- 500ml de DAD al 5%, ó al 10%, en proporción de 5 a 10 ml por kg (máximo 500 ml) para pasar en 4 horas. Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial. Pasar a quinina vía oral una vez el paciente se recupere de su complicación hasta completar 7 días de tratamiento con quinina .
Igual que en los adultos
Clindamicina tabletas Dosis: 15–20 mg/ kg /día repartidos en 3 ó 4 dosis durante 5 días. Ó *Dosis: 3 mg/kg/ día una vez al día por 5 días
Igual a los adultos. Doxicilina solo en mayores de 8 años y dosificación igual a los adultos
Malaria complicadaHospitalizar.Confirmar parasitológicamente el
diagnóstico de especie de plasmodium, las formas parasitarias y el número de parásitos por mm3 de sangre.
Vigilar equilibrio hídrico.Controlar hipoglicemia. (administrar
dextrosa hipertónica a 50% en proporción de 1 ml /kg de peso)
Colocar sonda uretral y vigilar diuresis.
Malaria complicadaMonitorizar y vigilar nivel de conciencia con
Glasgow.Realizar cambios frecuentes de posición.Monitorizar signos vitales y equilibrio hídrico.Iniciar quinina parenteral.Administrar fenobarbital sódico 10-15mg/kg
DU.Vigilar parasitemia mínimo una vez al día.
Si el hematocrito cae debajo de 20% o la concentración de hemoblogina por debajo de 7 g/dl, suministrar sangre completa o glóbulos rojos empaquetados.
PrevenciónPautas generales:
◦ Evitar endémicas, no salir por la tarde/noche
◦ Telas mosquiteras (poros de 1,2 – 1,5mm) impregnadas con insecticidas residuales.
◦ Repelentes
◦ Insecticidas
Quimioprofilaxis
NORMAS GENERALESNingún fármaco antipalúdico previene
completamente la enfermedad.El inicio de la profilaxis, para obtener niveles
terapéuticos, debe hacerse una semana antes (Mefloquina o Cloroquina) o el día antes (proguanil, atovacuone-proguanil o doxiciclina)
No se recomienda en áreas donde predomina P. F. multiresistente
Conclusiones
Paciente febril
Gota Gruesa (-)
Considerar otras causasde fiebre
Seguimiento
(+)
Plasmodium falciparum Plasmodium vivax
Complicaciones
Artemether + lumefantrine* Cloroquina + primaquina
(-)
(+)
Sulfato de Quinina + clindamicina
Plasmodium vivax
BIBLIOGRAFIAMandell, Bennett, & Dolin: Principles and
Practice of Infectious Diseases, 6th ed., Copyright © 2005 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
Platelets, Pyrexia, and Plasmodia Doron C. Greenbaum, Ph.D., and Garret A. FitzGerald, M.D. The new england journal of medicine 2009
Malaria por Plasmodium vivax: curación del ataque agudo con tres dosis diferentes de primaquina y dosis fija de cloroquina.Antioquia, Colombia, 2003-2004 Jaime Carmona-Fonseca, Gonzalo Álvarez, Silvia Blair Grupo de Malaria, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
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