MANEJO DEL ASMA INFANTIL
Araceli Caballero Juan Ramis
Hospital del Mar Noviembre 2015
ANA Lactante de 2 meses
AO gestacioacuten 38s Desde el mes piel seca
ANA
Cuadro catarral BRONQUIOLITIS AGUDA (2 m 15 d)
Ingreso 7 diacuteas Tratamiento SSH + salbutamol Oxiacutegeno x
5 diacuteas 5 diacuteas salbutamol domicilio
Virus Respiratorio Sincitial
Cuadro catarral SIBILANTES (3 m)
Salbutamol durante 7 diacuteas
Cuadro catarral LARINGITIS leve SIBILANTES (4 m)
Prednisolona (2 dosis) Salbutamol durante 7 diacuteas
Cuadro catarral SIBILANTES (5 m)
Salbutamol x 3 sem Azitromicina
Cuadro catarral SIBILANTES (8m)
Prednisolona x 3 d Salbutamol x 8 d
ANA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre Rinitis levemoderada en otontildeo Sensibilizacioacuten a
gramiacuteneas aacutecaros queso azul (siacutentomas cutaacuteneos leves)
Salbutamol ocasional
Padre Dermatitis atoacutepica infancia Rinitis leve primavera
Hermano de 2 antildeos sano va a guarderiacutea
ANA
iquestY AHORA QUEacute
iquestINICIARIacuteAIS TRATAMIENTO
PROFILAacuteCTICO
iquestMONTELUKAST
iquestCORTICOIDE INHALADO
iquestDOSIFICACIOacuteN
iquestCUAacuteNDO DERIVAR
Guiacuteas revisadas
Nintildeos menores de 5 antildeos
iquestA queacute nintildeos se debe prescribir un tratamiento de control
regular
Si el patroacuten de los siacutentomas sugiere asma y los siacutentomas
respiratorios no estaacuten bien controlados yo los episodios de
sibilancias son tres o maacutes en una misma estacioacuten (Ev D)
Nintildeos con episodios menos frecuentes pero maacutes graves de
sibilancias inducidas por virus (Ev D)
Eleccioacuten del medicamento controlador
Los CI son los medicamentos controladores recomendados
para conseguir globalmente los objetivos del tratamiento en
todas las edades (Ev A)
Nintildeos menores de 5 antildeos
Nintildeos pequentildeos con asma persistente el tratamiento regular
con Montelukast reduce de manera modesta los siacutentomas y la
necesidad de corticoides orales comparado con placebo
En nintildeos preescolares con sibilancias recurrentes
Montelukast no es maacutes efectivo o seguro que los CI
Nintildeos menores de 5 antildeos
Dosis inicial de corticoides inhalados
CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida
equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses
antes de establecer su efectividad en el control
En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis
bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI
Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste
el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha
doblado previamente la dosis de CI
This is not a table of equivalence
A low daily dose is defined as the dose that has not been associated
with clinically adverse effects in trials that included measures of safety
lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids
(mcgday) for children le5 years
GINA 2014 Box 6-6
Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100
Budesonide (pMDI + spacer) 200
Budesonide (nebulizer) 500
Fluticasone propionate (HFA) 100
Ciclesonide 160
Mometasone furoate Not studied below age 4 years
Triamcinolone acetonide Not studied in this age group
GINA 2014 Box 6-6
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Children 6ndash11 years
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200
Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160
Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500
Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440
Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200
GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginaasthmaco
m
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
ANA Lactante de 2 meses
AO gestacioacuten 38s Desde el mes piel seca
ANA
Cuadro catarral BRONQUIOLITIS AGUDA (2 m 15 d)
Ingreso 7 diacuteas Tratamiento SSH + salbutamol Oxiacutegeno x
5 diacuteas 5 diacuteas salbutamol domicilio
Virus Respiratorio Sincitial
Cuadro catarral SIBILANTES (3 m)
Salbutamol durante 7 diacuteas
Cuadro catarral LARINGITIS leve SIBILANTES (4 m)
Prednisolona (2 dosis) Salbutamol durante 7 diacuteas
Cuadro catarral SIBILANTES (5 m)
Salbutamol x 3 sem Azitromicina
Cuadro catarral SIBILANTES (8m)
Prednisolona x 3 d Salbutamol x 8 d
ANA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre Rinitis levemoderada en otontildeo Sensibilizacioacuten a
gramiacuteneas aacutecaros queso azul (siacutentomas cutaacuteneos leves)
Salbutamol ocasional
Padre Dermatitis atoacutepica infancia Rinitis leve primavera
Hermano de 2 antildeos sano va a guarderiacutea
ANA
iquestY AHORA QUEacute
iquestINICIARIacuteAIS TRATAMIENTO
PROFILAacuteCTICO
iquestMONTELUKAST
iquestCORTICOIDE INHALADO
iquestDOSIFICACIOacuteN
iquestCUAacuteNDO DERIVAR
Guiacuteas revisadas
Nintildeos menores de 5 antildeos
iquestA queacute nintildeos se debe prescribir un tratamiento de control
regular
Si el patroacuten de los siacutentomas sugiere asma y los siacutentomas
respiratorios no estaacuten bien controlados yo los episodios de
sibilancias son tres o maacutes en una misma estacioacuten (Ev D)
Nintildeos con episodios menos frecuentes pero maacutes graves de
sibilancias inducidas por virus (Ev D)
Eleccioacuten del medicamento controlador
Los CI son los medicamentos controladores recomendados
para conseguir globalmente los objetivos del tratamiento en
todas las edades (Ev A)
Nintildeos menores de 5 antildeos
Nintildeos pequentildeos con asma persistente el tratamiento regular
con Montelukast reduce de manera modesta los siacutentomas y la
necesidad de corticoides orales comparado con placebo
En nintildeos preescolares con sibilancias recurrentes
Montelukast no es maacutes efectivo o seguro que los CI
Nintildeos menores de 5 antildeos
Dosis inicial de corticoides inhalados
CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida
equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses
antes de establecer su efectividad en el control
En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis
bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI
Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste
el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha
doblado previamente la dosis de CI
This is not a table of equivalence
A low daily dose is defined as the dose that has not been associated
with clinically adverse effects in trials that included measures of safety
lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids
(mcgday) for children le5 years
GINA 2014 Box 6-6
Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100
Budesonide (pMDI + spacer) 200
Budesonide (nebulizer) 500
Fluticasone propionate (HFA) 100
Ciclesonide 160
Mometasone furoate Not studied below age 4 years
Triamcinolone acetonide Not studied in this age group
GINA 2014 Box 6-6
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Children 6ndash11 years
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200
Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160
Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500
Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440
Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200
GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
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Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
ANA
Cuadro catarral BRONQUIOLITIS AGUDA (2 m 15 d)
Ingreso 7 diacuteas Tratamiento SSH + salbutamol Oxiacutegeno x
5 diacuteas 5 diacuteas salbutamol domicilio
Virus Respiratorio Sincitial
Cuadro catarral SIBILANTES (3 m)
Salbutamol durante 7 diacuteas
Cuadro catarral LARINGITIS leve SIBILANTES (4 m)
Prednisolona (2 dosis) Salbutamol durante 7 diacuteas
Cuadro catarral SIBILANTES (5 m)
Salbutamol x 3 sem Azitromicina
Cuadro catarral SIBILANTES (8m)
Prednisolona x 3 d Salbutamol x 8 d
ANA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre Rinitis levemoderada en otontildeo Sensibilizacioacuten a
gramiacuteneas aacutecaros queso azul (siacutentomas cutaacuteneos leves)
Salbutamol ocasional
Padre Dermatitis atoacutepica infancia Rinitis leve primavera
Hermano de 2 antildeos sano va a guarderiacutea
ANA
iquestY AHORA QUEacute
iquestINICIARIacuteAIS TRATAMIENTO
PROFILAacuteCTICO
iquestMONTELUKAST
iquestCORTICOIDE INHALADO
iquestDOSIFICACIOacuteN
iquestCUAacuteNDO DERIVAR
Guiacuteas revisadas
Nintildeos menores de 5 antildeos
iquestA queacute nintildeos se debe prescribir un tratamiento de control
regular
Si el patroacuten de los siacutentomas sugiere asma y los siacutentomas
respiratorios no estaacuten bien controlados yo los episodios de
sibilancias son tres o maacutes en una misma estacioacuten (Ev D)
Nintildeos con episodios menos frecuentes pero maacutes graves de
sibilancias inducidas por virus (Ev D)
Eleccioacuten del medicamento controlador
Los CI son los medicamentos controladores recomendados
para conseguir globalmente los objetivos del tratamiento en
todas las edades (Ev A)
Nintildeos menores de 5 antildeos
Nintildeos pequentildeos con asma persistente el tratamiento regular
con Montelukast reduce de manera modesta los siacutentomas y la
necesidad de corticoides orales comparado con placebo
En nintildeos preescolares con sibilancias recurrentes
Montelukast no es maacutes efectivo o seguro que los CI
Nintildeos menores de 5 antildeos
Dosis inicial de corticoides inhalados
CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida
equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses
antes de establecer su efectividad en el control
En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis
bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI
Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste
el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha
doblado previamente la dosis de CI
This is not a table of equivalence
A low daily dose is defined as the dose that has not been associated
with clinically adverse effects in trials that included measures of safety
lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids
(mcgday) for children le5 years
GINA 2014 Box 6-6
Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100
Budesonide (pMDI + spacer) 200
Budesonide (nebulizer) 500
Fluticasone propionate (HFA) 100
Ciclesonide 160
Mometasone furoate Not studied below age 4 years
Triamcinolone acetonide Not studied in this age group
GINA 2014 Box 6-6
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Children 6ndash11 years
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200
Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160
Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500
Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440
Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200
GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginaasthmaco
m
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
ANA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre Rinitis levemoderada en otontildeo Sensibilizacioacuten a
gramiacuteneas aacutecaros queso azul (siacutentomas cutaacuteneos leves)
Salbutamol ocasional
Padre Dermatitis atoacutepica infancia Rinitis leve primavera
Hermano de 2 antildeos sano va a guarderiacutea
ANA
iquestY AHORA QUEacute
iquestINICIARIacuteAIS TRATAMIENTO
PROFILAacuteCTICO
iquestMONTELUKAST
iquestCORTICOIDE INHALADO
iquestDOSIFICACIOacuteN
iquestCUAacuteNDO DERIVAR
Guiacuteas revisadas
Nintildeos menores de 5 antildeos
iquestA queacute nintildeos se debe prescribir un tratamiento de control
regular
Si el patroacuten de los siacutentomas sugiere asma y los siacutentomas
respiratorios no estaacuten bien controlados yo los episodios de
sibilancias son tres o maacutes en una misma estacioacuten (Ev D)
Nintildeos con episodios menos frecuentes pero maacutes graves de
sibilancias inducidas por virus (Ev D)
Eleccioacuten del medicamento controlador
Los CI son los medicamentos controladores recomendados
para conseguir globalmente los objetivos del tratamiento en
todas las edades (Ev A)
Nintildeos menores de 5 antildeos
Nintildeos pequentildeos con asma persistente el tratamiento regular
con Montelukast reduce de manera modesta los siacutentomas y la
necesidad de corticoides orales comparado con placebo
En nintildeos preescolares con sibilancias recurrentes
Montelukast no es maacutes efectivo o seguro que los CI
Nintildeos menores de 5 antildeos
Dosis inicial de corticoides inhalados
CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida
equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses
antes de establecer su efectividad en el control
En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis
bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI
Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste
el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha
doblado previamente la dosis de CI
This is not a table of equivalence
A low daily dose is defined as the dose that has not been associated
with clinically adverse effects in trials that included measures of safety
lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids
(mcgday) for children le5 years
GINA 2014 Box 6-6
Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100
Budesonide (pMDI + spacer) 200
Budesonide (nebulizer) 500
Fluticasone propionate (HFA) 100
Ciclesonide 160
Mometasone furoate Not studied below age 4 years
Triamcinolone acetonide Not studied in this age group
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Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Children 6ndash11 years
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200
Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160
Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500
Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440
Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200
GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
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Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
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m
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Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
ANA
iquestY AHORA QUEacute
iquestINICIARIacuteAIS TRATAMIENTO
PROFILAacuteCTICO
iquestMONTELUKAST
iquestCORTICOIDE INHALADO
iquestDOSIFICACIOacuteN
iquestCUAacuteNDO DERIVAR
Guiacuteas revisadas
Nintildeos menores de 5 antildeos
iquestA queacute nintildeos se debe prescribir un tratamiento de control
regular
Si el patroacuten de los siacutentomas sugiere asma y los siacutentomas
respiratorios no estaacuten bien controlados yo los episodios de
sibilancias son tres o maacutes en una misma estacioacuten (Ev D)
Nintildeos con episodios menos frecuentes pero maacutes graves de
sibilancias inducidas por virus (Ev D)
Eleccioacuten del medicamento controlador
Los CI son los medicamentos controladores recomendados
para conseguir globalmente los objetivos del tratamiento en
todas las edades (Ev A)
Nintildeos menores de 5 antildeos
Nintildeos pequentildeos con asma persistente el tratamiento regular
con Montelukast reduce de manera modesta los siacutentomas y la
necesidad de corticoides orales comparado con placebo
En nintildeos preescolares con sibilancias recurrentes
Montelukast no es maacutes efectivo o seguro que los CI
Nintildeos menores de 5 antildeos
Dosis inicial de corticoides inhalados
CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida
equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses
antes de establecer su efectividad en el control
En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis
bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI
Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste
el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha
doblado previamente la dosis de CI
This is not a table of equivalence
A low daily dose is defined as the dose that has not been associated
with clinically adverse effects in trials that included measures of safety
lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids
(mcgday) for children le5 years
GINA 2014 Box 6-6
Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100
Budesonide (pMDI + spacer) 200
Budesonide (nebulizer) 500
Fluticasone propionate (HFA) 100
Ciclesonide 160
Mometasone furoate Not studied below age 4 years
Triamcinolone acetonide Not studied in this age group
GINA 2014 Box 6-6
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Children 6ndash11 years
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200
Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160
Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500
Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440
Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200
GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginaasthmaco
m
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Guiacuteas revisadas
Nintildeos menores de 5 antildeos
iquestA queacute nintildeos se debe prescribir un tratamiento de control
regular
Si el patroacuten de los siacutentomas sugiere asma y los siacutentomas
respiratorios no estaacuten bien controlados yo los episodios de
sibilancias son tres o maacutes en una misma estacioacuten (Ev D)
Nintildeos con episodios menos frecuentes pero maacutes graves de
sibilancias inducidas por virus (Ev D)
Eleccioacuten del medicamento controlador
Los CI son los medicamentos controladores recomendados
para conseguir globalmente los objetivos del tratamiento en
todas las edades (Ev A)
Nintildeos menores de 5 antildeos
Nintildeos pequentildeos con asma persistente el tratamiento regular
con Montelukast reduce de manera modesta los siacutentomas y la
necesidad de corticoides orales comparado con placebo
En nintildeos preescolares con sibilancias recurrentes
Montelukast no es maacutes efectivo o seguro que los CI
Nintildeos menores de 5 antildeos
Dosis inicial de corticoides inhalados
CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida
equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses
antes de establecer su efectividad en el control
En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis
bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI
Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste
el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha
doblado previamente la dosis de CI
This is not a table of equivalence
A low daily dose is defined as the dose that has not been associated
with clinically adverse effects in trials that included measures of safety
lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids
(mcgday) for children le5 years
GINA 2014 Box 6-6
Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100
Budesonide (pMDI + spacer) 200
Budesonide (nebulizer) 500
Fluticasone propionate (HFA) 100
Ciclesonide 160
Mometasone furoate Not studied below age 4 years
Triamcinolone acetonide Not studied in this age group
GINA 2014 Box 6-6
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Children 6ndash11 years
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200
Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160
Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500
Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440
Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200
GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginaasthmaco
m
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Fenotipos del asma GINA update 2014
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Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Nintildeos menores de 5 antildeos
iquestA queacute nintildeos se debe prescribir un tratamiento de control
regular
Si el patroacuten de los siacutentomas sugiere asma y los siacutentomas
respiratorios no estaacuten bien controlados yo los episodios de
sibilancias son tres o maacutes en una misma estacioacuten (Ev D)
Nintildeos con episodios menos frecuentes pero maacutes graves de
sibilancias inducidas por virus (Ev D)
Eleccioacuten del medicamento controlador
Los CI son los medicamentos controladores recomendados
para conseguir globalmente los objetivos del tratamiento en
todas las edades (Ev A)
Nintildeos menores de 5 antildeos
Nintildeos pequentildeos con asma persistente el tratamiento regular
con Montelukast reduce de manera modesta los siacutentomas y la
necesidad de corticoides orales comparado con placebo
En nintildeos preescolares con sibilancias recurrentes
Montelukast no es maacutes efectivo o seguro que los CI
Nintildeos menores de 5 antildeos
Dosis inicial de corticoides inhalados
CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida
equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses
antes de establecer su efectividad en el control
En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis
bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI
Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste
el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha
doblado previamente la dosis de CI
This is not a table of equivalence
A low daily dose is defined as the dose that has not been associated
with clinically adverse effects in trials that included measures of safety
lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids
(mcgday) for children le5 years
GINA 2014 Box 6-6
Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100
Budesonide (pMDI + spacer) 200
Budesonide (nebulizer) 500
Fluticasone propionate (HFA) 100
Ciclesonide 160
Mometasone furoate Not studied below age 4 years
Triamcinolone acetonide Not studied in this age group
GINA 2014 Box 6-6
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Children 6ndash11 years
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200
Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160
Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500
Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440
Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200
GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
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Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Nintildeos menores de 5 antildeos
Nintildeos pequentildeos con asma persistente el tratamiento regular
con Montelukast reduce de manera modesta los siacutentomas y la
necesidad de corticoides orales comparado con placebo
En nintildeos preescolares con sibilancias recurrentes
Montelukast no es maacutes efectivo o seguro que los CI
Nintildeos menores de 5 antildeos
Dosis inicial de corticoides inhalados
CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida
equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses
antes de establecer su efectividad en el control
En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis
bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI
Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste
el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha
doblado previamente la dosis de CI
This is not a table of equivalence
A low daily dose is defined as the dose that has not been associated
with clinically adverse effects in trials that included measures of safety
lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids
(mcgday) for children le5 years
GINA 2014 Box 6-6
Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100
Budesonide (pMDI + spacer) 200
Budesonide (nebulizer) 500
Fluticasone propionate (HFA) 100
Ciclesonide 160
Mometasone furoate Not studied below age 4 years
Triamcinolone acetonide Not studied in this age group
GINA 2014 Box 6-6
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Children 6ndash11 years
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200
Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160
Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500
Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440
Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200
GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginaasthmaco
m
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Nintildeos menores de 5 antildeos
Dosis inicial de corticoides inhalados
CI a dosis baja-media diaria (200-400 mcg de budesonida
equivalente) que debe mantenerse al menos 2-3 meses
antes de establecer su efectividad en el control
En menores de 5 antildeos de edad no controlados con dosis
bajas o medias de CI se recomienda doblar la dosis de CI
Alternativa Se recomienda antildeadir Montelukast si persiste
el mal control en menores de 5 antildeos a los que se ha
doblado previamente la dosis de CI
This is not a table of equivalence
A low daily dose is defined as the dose that has not been associated
with clinically adverse effects in trials that included measures of safety
lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids
(mcgday) for children le5 years
GINA 2014 Box 6-6
Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100
Budesonide (pMDI + spacer) 200
Budesonide (nebulizer) 500
Fluticasone propionate (HFA) 100
Ciclesonide 160
Mometasone furoate Not studied below age 4 years
Triamcinolone acetonide Not studied in this age group
GINA 2014 Box 6-6
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Children 6ndash11 years
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200
Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160
Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500
Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440
Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200
GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
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Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
This is not a table of equivalence
A low daily dose is defined as the dose that has not been associated
with clinically adverse effects in trials that included measures of safety
lsquoLow dosersquo inhaled corticosteroids
(mcgday) for children le5 years
GINA 2014 Box 6-6
Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100
Budesonide (pMDI + spacer) 200
Budesonide (nebulizer) 500
Fluticasone propionate (HFA) 100
Ciclesonide 160
Mometasone furoate Not studied below age 4 years
Triamcinolone acetonide Not studied in this age group
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Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Children 6ndash11 years
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200
Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160
Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500
Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440
Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200
GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginaasthmaco
m
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Children 6ndash11 years
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50ndash100 gt100ndash200 gt200
Budesonide (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (nebules) 250ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Ciclesonide (HFA) 80 gt80ndash160 gt160
Fluticasone propionate (DPI) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Fluticasone propionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash500 gt500
Mometasone furoate 110 ge220ndashlt440 ge440
Triamcinolone acetonide 400ndash800 gt800ndash1200 gt1200
GINA 2014 Box 3-6 (22) GINA 2014 Box 3-6 (22)
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
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Fenotipos del asma GINA update 2014
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Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Low medium and high dose inhaled corticosteroids
Adults and adolescents (ge12 years)
This is not a table of equivalence but of estimated clinical comparability
Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
High doses are arbitrary but for most ICS are those that with prolonged use
are associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 200ndash500 gt500ndash1000 gt1000
Beclometasone dipropionate (HFA) 100ndash200 gt200ndash400 gt400
Budesonide (DPI) 200ndash400 gt400ndash800 gt800
Ciclesonide (HFA) 80ndash160 gt160ndash320 gt320
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100ndash250 gt250ndash500 gt500
Mometasone furoate 110ndash220 gt220ndash440 gt440
Triamcinolone acetonide 400ndash1000 gt1000ndash2000 gt2000
GINA 2014 Box 3-6 (12) GINA 2014 Box 3-6 (12)
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginaasthmaco
m
Fenotipos del asma GINA update 2014
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Fenotipos del asma GINA update 2014
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Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Nintildeos menores 5 antildeos
Derivacioacuten a centro especializado
Revisar si la teacutecnica de inhalacioacuten es correcta
Revisar si la adherencia a la medicacioacuten es adecuada
Abordar el control de los factores ambientales
Si dosis de CI medias-altas +- asociacioacuten con
montelukast y no presenta control de los siacutentomas
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginaasthmaco
m
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginasthmacom
Fenotipos del asma GINA update 2014
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Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
ANA
2 episodios de eritema y
paacutepulas autolimitados 15-30rsquo
(10 diacuteas) (9 m)
HUEVO
Tolera trazas
IgE especiacuteficas (clara yema
ovomucoide ovoalbuacutemina)
elevadas
ANA
iquestCreeacuteis que Ana al estar
sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
AEROALERGENOS
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Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
ANA
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sensibilizada al huevo
tiene maacutes riesgo de
padecer ASMA o
SENSIBILIZARSE a
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Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Fenotipos del asma GINA update 2014
wwwginaasthmaco
m
Fenotipos del asma GINA update 2014
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Fenotipos del asma GINA update 2014
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Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
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GRACIAS
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Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
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PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
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Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
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Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
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ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
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49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
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wwwginasthmacom
Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Sibilancias transitorias precoces Sibilancias en menores de 3 antildeos
ldquoSibilancias episoacutedicas viacutericasrdquo
Episodic viral wheeze
Producidas por virus Rhinovirus
Intercrisis asintomaacuteticos
ldquoSibilancias por muacuteltiples desencadenantesrdquo
Multiple-trigger wheezes
Virus ejercicio llanto risa tabaco alergenoshellip
Intercrisis sintomaacuteticos
PLP Brand et al Wheezing disorders in preeschol children Eur Respir J 2008 32 1096ndash1110
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Iacutendice Predictor de Asma (IPA)
Guilbert et al JACI 2004 IPA modificado
Criterios mayores
Diagnoacutestico meacutedico de asma en alguno de los padres
Diagnoacutestico meacutedico de eccema atoacutepico
Sensibilizacioacuten a alguacuten aeroaleacutergeno
Criterios menores
Presencia de rinitis aleacutergica diagnosticada por un meacutedico (a los 2-3 antildeos)
Sibilancias no relacionadas con resfriados
Eosinofilia en sangre perifeacuterica igual o superior al 4
Sensibilizacioacuten a leche huevo o cacahuete
Caracteriacutesticas del Iacutendice Predictivo de Asma (IPA)
Si cumple
1 criterio mayor
2 de los 3 menores
Alta probabilidad de padecer en el futuro asma persistente atoacutepica
Los nintildeos que cumplen el IPA al llegar a los 6-13 antildeos tienen un riesgo 43 a 98
veces superior (odds ratio OR) de tener asma activo que los que presentan un
iacutendice negativo
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
ANA
Asintomaacutetica de los 10 a
los 13 m (verano)
Cuadro catarral
SIBILANTES (13 m)
Salbutamol 4 diacuteas
iquest Y AHORA
iquestMANTENDRIacuteAIS EL
TRATAMIENTO O LO
CAMBIARIacuteAIS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Menores de 5 antildeos
Primera opcioacuten
DOBLAR DOSIS DE CI Y EVALUAR RESPUESTA EN 3
MESES
Alternativa
ANtildeADIR MONTELUKAST
SE RECOMIENDA ANtildeADIR SI HEMOS DOBLADO DOSIS
DE CORTICOIDES INHALADOS
iquestANtildeADIR B2 LARGA DURACIOacuteN
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
NORA Displasia renal multiquiacutestica
Nefrectomiacutea I 2 a Rintildeon D normal
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
NORA
BRONQUITIS DE REPETICIOacuteN (9-15 m)
8 episodios Numerosas visita a urgencias Salbutamol y
Prednisolona
Siempre tiene mocos
FLUTICASONA 100 mcg12 h
Se deriva a NEUMOLOGIacuteA (15 m)
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS DERIVAR A
NEUMOLOGIacuteA
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
CRITERIOS DE DERIVACIOacuteN
An Pediatr Contin 20119(3)141-4
Clasificacioacuten gravedad del asma
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
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Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
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1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
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NORA
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iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
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SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
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EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
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PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
NORA
iquestQUE DATOS NO
DEBERIacuteAMOS OLVIDAR EN
LA ANAMNESIS
iquestQUE NO DEBEMOS PASAR
POR ALTO EN LA
EXPLORACIOacuteN
iquestCUAacuteLES SERIacuteAN LOS
SIacuteNTOMAS INTERCRISIS
ANAMNESIS
ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
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PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
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PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
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SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
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Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
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CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
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mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
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Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
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Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
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1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
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GRACIAS
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ANTECENTES FAMILIARES
Asma
Rinocojuntivitis eccema atoacutepico sensibilizacioacuten a alergenos
CLIacuteNICA
Tos disnea sibilantes de predominio nocturno o
desencadenados por infecciones viacutericas aleacutergenos (humo
tabaco animales compantildeiacutea vivienda aire libre) ejercicio
Presencia de rinitis o eccema atoacutepico
Inicio e intensidad de los siacutentomas Predominio estacional
Necesidad de tratamiento con salbutamol
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
GINA update 2015 wwwginasthmacom
ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
NORA
NEUMOLOGIacuteA (15 m)
Prick test negativo
EF normal
Plan Fluticasona 100 mcg12 h
EVOLUCIOacuteN de los 15 m hasta los 6 a
2-5 crisis levesmoderadas al antildeo
Intercrisis No tos nocturna ni tosdisnea con el ejercicio Ronquido
ocasional
4 a Cuadro de urticaria
5 a Cliacutenica de rinitisconjuntivitis frecuente
Prick test discreta sensibilizacioacuten a aacutecaros
Fluticasona 100 mcg12 h mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 2 inh12 h Antihistamiacutenico oral a demanda
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
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Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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INFANTIL
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Definicioacuten
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Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
NORA
iquestCUANDO OS
PLANTEARIacuteAIS REALIZAR
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
(PRICK TEST ANALIacuteTICA
RX DE TOacuteRAX
ESPIROMETRIacuteA)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
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Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografiacutea de toacuterax AP
Anaacutelisis de sangre Hemograma (eosinofilia)
Inmunoglobulinas IgE total y especiacuteficas vitamina D-
25OH
Prick test a neumoalergenos
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
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Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Funcioacuten pulmonar
Espirometriacutea A partir de los 4
antildeos en colaboradores
Prueba broncodilatadora FEV1
+12
Hiperrespuesta bronquial
inespeciacutefica uarr FEV1 lt12
Metacolina
PC20 lt4 mgdl positiva
PC20 4-16 mgdl dudosa
PC20 gt16 mgdl negativa
Prueba de esfuerzo caiacuteda
FEV1ge 10-15 tras ejercicio
Pletismografiacutea corporal
Oscilometriacutea de impulsos Con
prueba broncodilatadora
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Oacutexido niacutetrico exhalado
An Official ATS Clinical Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications May 2011
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
iquestCOacuteMO VALORAMOS SI NUESTRO
PACIENTE TIENE UN ASMA BIEN
CONTROLADO
Chilhood ACT-Spanish version
Mal control le 19 puntos
PREGUNTAS CLAVE
TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
RONCOPATIacuteA CON APNEAS
SIacuteNTOMAS DE RINOCONJUNTIVITIS
NORA
6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
Disminucioacuten de tos nocturna y con el ejercicio
Rinoconjuntivitis persistente
Espirometriacutea forzada FVC 182L (79) FEV1 147L
(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
Budesonida mdashgt SALMETEROLFLUTICASONA 50250
mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
CICLO DE TRATAMIENTO BASADO
EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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ASMA GRAVE
INFANTIL
DEFINICIOacuteN
EVALUACIOacuteN INICIAL
TRATAMIENTO
Definicioacuten
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
NORA
EVOLUCIOacuteN hasta los 7 a
Menos crisis
Intercrisis asintomaacutetica
Rinoconjuntivitis persistente
Salmeterol Fluticasona 2550 mcg 2 a12 h AntiH
Fluticasona nasal
Analiacutetica Eosinofilia Ig E elevada (DPT DF)
INMUNOTERAPIA DEPOT A AacuteCAROS 5050 (7 a)
Anafilaxia en la 4ordf sesioacuten
INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL MEZCLA AacuteCAROS
NORA
EVOLUCIOacuteN
Tras 12 m sin crisis descenso SALMETEROLFLUTICASONA 2550
mcg 1 a12 h Se suspende a los 18 m del inicio
Un antildeo despueacutes (8 a)
Utiliza salbutamol con frecuencia
Tos nocturna y con el ejercicio moderado
Rinoconjuntivitis persistente
Analiacutetica Ig E Blomia tropicalis elevada + aacutecaros del polvo
Espirometriacutea forzada FVC 192L (90) FEV1 151L (82)
FEV1FVC 79 MMEF 133Ls Prueba broncodilatadora Positiva
FEV1 +12 MMEF +37
NO exhalado 18 ppb (normal)
BUDESONIDA 200 mcg 1 inh12 h AntiH Fluticasona nasal
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TOS NOCTURNA
TOS O SENSACIOacuteN DE AHOGO CON EJERCICIO
USO DE MEDICACIOacuteN DE RESCATE
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6 meses despueacutes (9 a)
Utiliza salbutamol de forma puntual
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(74) FEV1FVC 80 MMEF 146Ls (56)
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mcg 1 inh12 h
Si no mejora valorar retirar inmunoterapia
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EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
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MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
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Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
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Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
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51
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alternativo
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espaciadora con
mascarilla
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mascarilla
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MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
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(ge 3 diacuteas)
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una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
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Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
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(ge 3 diacuteas)
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Estudio de atopia
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Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
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una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
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Estudio de atopia
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TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
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mascarilla
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bucal
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(ge 3 diacuteas)
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Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
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Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
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49
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Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
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EN CONTROL DE SIacuteNTOMAS
Sistemas de inhalacioacuten
Grupo de edad Dispositivo de
primera eleccioacuten
Dispositivo
alternativo
lt 4 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora con
mascarilla
Nebulizador con
mascarilla
4 ndash 6 antildeos
MDI + caacutemara
espaciadora sin
mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
gt 6 antildeos
Polvo seco o MDI con
caacutemara espaciadora
sin mascarilla
Nebulizador con pieza
bucal
Basado en eficacia de depoacutesito de faacutermaco seguridad
estudios de coste-eficacia y facilidad de uso
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Asma que a pesar de dosis altas de glucocorticoides
inhalados presenta
1 ingreso en una unidad de cuidados intensivos
2 ingresos hospitalarios que precisen oxigenoterapia
2 ciclos de glucocorticoides orales en el antildeo previo
(ge 3 diacuteas)
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
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50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
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GRACIAS
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50 tienen un manejo inadecuado
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Estudio de atopia
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TC alta de resolucioacuten
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Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
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Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
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GRACIAS
Evaluacioacuten inicial
Muchos nintildeos catalogados de asma grave no lo seraacuten tras
una evaluacioacuten minuciosa
50 tienen un manejo inadecuado
Evaluacioacuten
Espirometriacutea forzada con prueba broncodilatadora
Inflamometriacutea (FeNO esputo inducido estudio BAL)
Estudio de atopia
Fibrobroncoscopia en casos seleccionados
TC alta de resolucioacuten
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
48
49
50
51
Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
52
GRACIAS
Confirmacioacuten diagnoacutestica
Cuanto maacutes pequentildeo es el nintildeo mayor probabilidad de que
tenga otras enfermedades que simulen asma
Cerca del 50 de preescolares con sibilancias recurrentes y
mal control tienen una malacia asociada
Un resultado normal de la espirometriacutea y prueba
broncodilatadora no descarta el diagnoacutestico
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Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
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Tratamiento seguacuten nivel de gravedad
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