EXAMENFISICO
M O N A
MONITORIZACION
EKG
ST elevado ST no elevado
Infarto agudo del miocardio
IMA ST E
CRITERIOS DE IMA EKG
Elevación del ST 0.2mV desde V1 hasta V3 y
0.1 mV en otras derivadas
Y
Bloqueo de rama izquierda nuevo
EKG
EKG
Infarto agudo del miocardio
IMA ST E
ESFUERZOS DE
REPERFUSIÓN
EKGST ELEVADO
TROMBOLISIS
FARMACOLOGICA MECANICA
EstreptokinasaAlteplase (tPA)
Dolor anginoso
+
Intervenciones CoronariaPercutanea (PCI)
TIEMPO
TIEMPO ES MUSCULO
Puerta – droga = 30 minutos
Puerta hospital a Ballon:90 min
CONTRAINDICACIONESAbsolutas ACV Hemorrágico previo ACV Isquémico (3 meses previos) NM SNC Trauma/Cirugía/TEC ( 3ss previas) Sangrado activo o diátesis hemorrágicaSospecha de disección de aortaRelativas TIA (6 meses previos) Anti coagulación oral Embarazo o puérpera de 1 ss Punturas no compresivas Resucitación traumática (menos de 3 meses) HTA no controlada al ingreso (PAS > 180 mmHg) Enfermedad hepática avanzada Endocarditis infecciosa Ulcera péptica activaTrombolisis previa con STK
FARMACOLOGICA
TROMBOLISIS
MENOS de 30 minutos
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial InfarctionCirculation. 2004;110:000-000
1 500,000
Estreptokinasa
100 ccDx5% ó ClNa 9%
Tiempo60 min
+
Alteplase (tPA)
15 mg ev bolo0.75 mg/Kg 30 min0.50 mg/Kg 60 minDosis Max 100 mg
Heparina
10 –15 U/kg/h
1,000 UI/h
D5% 500cc+
20,000 UI H
Pasar a 20 ml/h
Por 24 a 48 horas
Control de tTPade 1.5 a 2.5 veces
CRITERIOS REPERFUSION
Desaparición del dolor torácico.
Elevación del ST y posterior normalización.
Nivel sérico de CPK-MB:
elevación súbita y normalización.
Presencia de arritmias.
Angiografía
COMPLICACIONES
Hipotensión
Arritmias
Hemorragias :– HIC
– Gingivales, Hematoma ,
– Hematuria,
– Hemoptisis
Otras :Aneurisma de Ao, nauseas y vómitos
ANGIOPLASTIA CON BALON
ANGIOPLASTIA CON STENT
Bypass Aorto coronario
•En fase aguda es limitada•Indicada cuando PCI falla•Obstrucción inesperada en cateterismo•Shock cardiogenico•Disfunción o ruptura de músculo papilar
FibrinolisisMecánica
EKG
Normal
ST elevadoST no elevado
Angina inestable
Infarto agudo del miocardio
IMA ST E
EVALUACION DERIESGO
Cambios inespecificos
ST deprimidoú
Onda T invertida
Enzimas +IMA no ST E
Angina inestable
Estratificación de riesgo
Historia clínica Examen físico EKG ENZIMAS
Riesgo alto
Riesgo intermedio
Riesgo bajo
No es unSCA
CALCULO SCORE DE RIESGO TIMI
(1 punto por cada item)
• Edad > 65 años
• Estenosis coronaria previa ,documentada > 50%
• Tres o mas factores de riesgo
• Uso de aspirina en los 7 días precedentes
• Dos o mas eventos anginosos en las 24 hras precedentes
• Alteración del ST (elevación o depresión transitoria)
• Elevación de enzimas cardiacas
Score de riesgo
TIMI 5 a 7
ALTO RIEGO
Score de riesgo
TIMI 3 a 4
ALTO INTERMEDIO
Score de riesgo
TIMI 0 a 2
ALTO BAJO
Modelo de identificación del riesgo
Grupo de alto riesgoGralmente se tratan con:
asa, heparina IV, IIb/IIIa y
PTCA si lo ameritan, pero
NUNCA con trombolítico
Riesgo IntermedioEstos ptes pueden ser de alto
riesgo si coexiste diabetes, IM
previo, edad mayor a 65 a,
cambios mínimos en ECG, etc
Bajo riesgoGralmente se egresan después
de ser evaluados en urgencias
(son casos sin dolor, ECG
normal, enzimas neg).Angina Estable
SICA
sin cambios en ST
Enzimas negativas
SICA con depresión del ST
Enzimas negativas
SICA sin cambios en ST
Enzimas positivas
SICA con depresión de ST
Enzimas positivas
IAM
Elevación ST
Enzimas
positivas
Enzimas = Troponinas o CPK-MB o CK
Grupo de muy alto
riesgo pueden requerir
ACTP, IIb/IIIa,
trombolíticos.
TRATAMIENTO
METAS
ALIVIO INMEDIATO DE LA ISQUEMIA PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
(MUERTE/IMA,REINFARTO)
TERAPIA ANTI-ISQUEMICA
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
TERAPIA ANTITROMBOTICA
EVALUACION DE RIESGO CONTINUO
USO DE PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS
TRATAMIENTO
CUIDADOS GENERALES
TRATAMIENTO
ANTI-ISQUEMICO
NITRATOS
SULFATO DE MORFINA
ß-BLOQUEADORES ADRENERGICO
CALCIO ANTAGONISTAS
INH ECA
TERAPIA
ANTIPLAQUETARIA
TERAPIA
ANTITROMBOTICA
ASPIRINA
CLOPIDOGREL
ANTAGONISTAS DE
LOS RECEPTORES
PLAQUETARIOS GP
IIb/IIIa
HEPARINAS
NO FRACCIONADAS
O
BAJO PESO
MOLECULAR
Intervenciones Coronaria Percutanea (PCI)
CUIDADOS GENERALES
REPOSO EN CAMAMIENTRAS TENGA DOLOR ISQUEMICO
MONITOREO CONTINUO
PELIGRO DE
ARRITMIAS
VENTRICULARESAcceso venoso
EKG horario y en presencia de dolor
Rx torax < 30 min
Pbas lab:•Hma•Glucosa•Urea•Creatinina•Electrolitos•Perfil de coagulación
OXIGENO
4 lt/min por CBN 1 eras
2 a 3 hrasSCA complicado (satO2< 90%)Mascara de reservorio
MORFINA SULFATO
Aspirina
NTG SL SEGUIDO DE EV
M
O
N
A
Todo paciente sin contraindicaciones
ß. BLOQUEADORES
INDICACIONES
A todo paciente con IMA STE o STNE o A.I.
Dolor isquemico continuo o recurrente
Taquicardias ;Ej Fa con Rpta ventricular alta
ACCIONES
Disminuye el consumo de oxigeno por el
miocardio
Reduce mortalidad y reinfarto no fatal
Disminuye incidencia de TV primaria
PRECAUCIONES
Pacientes con falla del v.i moderada
EPOC severo ;historia de asma
CONTRAINDICACIONES
F.C. < 60 lat/min
PAS < 100 mmhg
Falla ventricular izq. severa
Signos de hipoperfusion
Bloqueo AV II ó III grado
Angina refractariao con c/i a ß. bloqueadores
INDICACIONES•ANGINA REFRACTARIA•A.I. + HTA•TERCERA ELECCIONACCIONES•Relajación del VICONTRAINDICACIONES•Hipotensión•Empeoramiento de ICC•Bloqueo AV•Bradicardia
INH CANALES DE CALCIO
Inh ECA
Disfunción sistólica V.I.EAC crónicaDiabéticos con disfunción de V.I.HTA no controlada por ß. bloqueadores
Antiplaquetarios y anticoagulantesAntiplaquetarios
ASPIRINA
ciclooxigenasa TromboxanoA2
Agregacion plaquetaria††
_
Dosis : 75 a 324 mg eficacia similar
Sospecha de SCA
Si no toma 1era dosis masticarSgtes tragar
Si toma continuar
Contraindicaciones
•Intolerancia•Alergia (manifestada como asma)•Sangrado activo•Hemofilia•Sangrado retinal activo•HTA severa no tratada•Ulcera peptica activa•Sangrado genitourinario
A B Tienopiridinas TiclopidineClopidogrel (Plavix®)
Indicaciones• Pacientes que no toleran ASA• Ojo demora en su tiempo de acciónpor lo tanto iniciar junto con heparina
ADPINH+ Irreversible
Toma varios dias
DosisInicio 300 mg dosis de cargaMantenimiento: 75 mg /d
Anticoagulantes
Heparinas nofraccionadas
Ligazon aPr y cel.
no especifica
Biodisponibilidad
Rpta. anticoagulantevariable
Necesita monitorizacion
Dosis:• Bolo : 60 a 70 U/Kg (max: 5,000 UI)• Infusion inicial:12 a 15 U/Kg/h (max 1,000 UI)
Nivel terapeutico : 0.3 a 0.7 U/mlCorrelacion con PTTa 60 a 80 seg
PTTa
Parar la infusion si:•Sangrado significativo.•Inestabilidad hemodinamica.•Ocurrencia de trombocitopenia
PTTa• peso edad• tabaco ,DM
A
Acelera la accion De la antitrombina
circulanteInactiva
IIaIXaXa
Previenepropagacióndel trombo
Ojo: no lisaEl trombo existente
Continuar por 2 a 5 diasTiempo optimo : NN
Heparinas de bajopeso molecular
BAnticoagulantes
Heparinas nofraccionadas
DespolimerizacionQuimica o enzimatica
Inactiva Xa mas no trombina
Escasa ligazon aPr y cel.
Tiempo de Vida media
mayor
Anticoagulacion predecible y sostenidaCon dos aplicaciones sc diarias
no requiere monitoreo
Agentes disponibles:• Enoxaparina• DalteparineDosis :• 1mg /Kg SC 2Veces /dia por 2 a 8 dias junto con aspirina
Contraindicaciones:• Hipersensibilidad• hipersensibilidad a la heparina
Antagonistas de los receptores de plaquetas GP IIb/IIIa
Farmacos disponibles
Tirofiban (Aggrastat®)Abciximab ( ReoPre®)Eptifibitide (Integrilin®
Indicaciones• IMA STnoE :Eptifibitide , tirofiban• A.I. de manejo medico :Eptifibitide ,tirofiban• IMA STnoE/ A.I. que van a PCI : Eptifibitide,abciximab
Contraindicaciones:• Sangrado interno activo en los ultimos 30 dias• Historia de hemorragia IC,NM,MAV,aneurisma o ACV en los 30 dias previos• Cirugia mayor o trauma en el ultimo mes• Diseccion de aorta,pericarditis,HTA severa• Plaquetas < 150,000
•Aspirina 160 a 325 mg VO
•NTG
•Sulfato de morfina de ser necesario
•Anticoagulacion con enoxaparina (1 mg/Kg SC
c/12hras)
• bloqueadores si existe HTA o taquicardia y
no hay contraindicaciones
PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO PACIENTES DE RIESGO BAJO
•Aspirina 160 a 325 mg VO
•NTG
• bloqueadores si no hay contraindicaciones
•Sulfato de morfina de ser necesario
• Considerar anticoagulacion con enoxaparina
(1 mg/Kg SC c/12hras)
• Considerar test de strees
Evaluacion continua orientada al riesgo
¿Caracteristicas de alto riesgo?
•Dolor toracico persistente
•SDT > 20 min o >2 episodios de
dolor en 24 hras
•Enzimas +
•Desviacion ST > 0.05 mV
•TV sostenida
•Edad > 75 anos
•Inestabilidad hemodinamica
•Falla de bomba
Considerar test de strees
SI
NO
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