Manejo Integral del Dolor Neuropatico
Dr William Arias Sifontes
Neurologo
La neurología del siglo XXI confía en que las nuevas técnicas de imagen y mínimamente invasivas permitan la experimentación en humanos vivos. Esto y el potencial de la utilización de células madre y de los fármacos a medida permitirán tratar lo que hasta ahora sólo podía diagnosticarse.
Enfermedad compleja
Las entidades de dolor neuropático se asocian a sintomatología diversa.
Los pacientes con la misma entidad responden de distinta forma al mismo tratamiento.
La terminología carece de uniformidad.
A menudo no se llevan a cabo procedimientos diagnósticos adecuados.
Reglas de Oro para el Manejo Clinico
Identificar el Tipo de DolorDefinir la Causa Clinica y Anatomica del DolorIdentificar Condiciones ComorbidasEvaluar Factores PsicologicosEvaluar Nivel Funcional del Paciente.Definir su Plan de Tratamiento.Definir si es necesario referir a un Tipo de Espacialista o Grupo de Dolor.
Dolor Neuropático:
Terapéutica
Dolor Neuropático:
Terapéutica
Anestésico
Farmacológico
Neuroestimulante
Estrategias Terapéuticas para el Tratamiento del Dolor Neuropático
Estrategias Terapéuticas para el Tratamiento del Dolor Neuropático
•Neuroquirúrgico
•Fisioterapéutico
•Sicológico
•Neuroquirúrgico
•Fisioterapéutico
•Sicológico
Enfoque Multimodal y Multidisciplinario
Normas en Tratamiento del Dolor
Inicio precoz del TratamientoInvestigacion del proceso a la par de la AnalgesiaAnalgesia Eficaz, no esperar la remision espontaneaIniciar los farmacos de forma pautada y no a demandaTerapia según tipo de dolorIniciar con Farmacos de Absorcion rapida.Farmacos con Evidencia Clinica
Enfoque del Tratamiento Clásico
Antidepresivos tricíclicos.
Anticonvulsivos
Antiarrítmicos
Anestesia local somática y bloqueos simpáticos
Capsaicina (topica)
Tratamiento no-farmacológico
Anestésicos
Tratamiento Farmacológico del Dolor NeuropáticoTratamiento Farmacológico del Dolor Neuropático
LidocaínaCetaminaLidocaínaCetamina
Opiáceos Opiáceos MorfinaCodeínaMorfinaCodeína
AntidepresivosAntidepresivos AmitriptilinaDesipraminaFluoxetinaSertralina
AmitriptilinaDesipraminaFluoxetinaSertralina
AINESAINES CelecoxcibRocecoxcibDiclofenac
CelecoxcibRocecoxcibDiclofenac
Intensificación de los efectos inibidores de la noradrenalina y serotonina liberadas de vías descendentes en la médula espinal
Mejoría de la ansiedad y depresión asociadas al dolor crónico
Las propiedades analgésicas no dependen de las propiedades antidepresivas
Antidepresivos Mecanismos de AcciónAntidepresivos Mecanismos de Acción
Eficacia de la Amitriptilina en el Tratamiento de la Neuralgia Postherpética
Eficacia de la Amitriptilina en el Tratamiento de la Neuralgia Postherpética
Estudio n RespuestaAmitriptilina
PlaceboWatson et al (1982) 24 67% 5%
Max et al (1988)
Kishore-Kumar et al (1990)
Watson et al (1992)
Watson and Evans (1985)
34 47% 8%
32
63% 11%
Desipramina
Placebo
Amitriptilina
Maproliteno
44% 18%
19
Amitriptilina
Zimeldeno
15 60% 7%
Max et al. Ann Neurol. 1994
Canal de Na++
Anticonvulsivos Mecanismos de AcciónAnticonvulsivos Mecanismos de Acción
FenitoínaOxcarbamazepina Lamotrigina Valproato Etosuximida Gabapentina BarbitúricosBenzodiazepínicos Gabapentina Tiagabina Vigabatrina Valproato
Felbamato TopiramatoOxcarbamazepina
Gabapentina
Canal de CA++Canal de CA++
Receptores GABAReceptores GABA
Metabolismo GABAMetabolismo GABA
Receptores de GlutamatoReceptores de Glutamato
Metabolismo de GlutamatoMetabolismo de Glutamato
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS-
Efectivos en el tratamiento del Dolor Neuropático que se acompañe de descargas, paroxismos y crisis lancinantes.
- Poca modificación del dolor continuo. - Reducen parte de la hiperalgesia o alodinia.
- Agentes únicos o combinados con otros (antidepresivos, analgésicos, opioides).
AnticonvulsivosPotencial para Interacciones Medicamentosas
AnticonvulsivosPotencial para Interacciones Medicamentosas
Carbamazepina
Nivelesde
CBZ
CimetidinaEritromicinaFluoxetinaIsoniazidaKetoconazolPropoxifenoValproatoVerapamil
Niveles del
Fármaco
ClomipraminaFenitoínaPrimidonaLítio
CisplatinoDoxorubicinaRifampicinaTeofilinaFenitoínaPrimidona
AlprazolamClonazepamClozapinaHaloperidolEstrógenosDicumarolWarfarina
Nivelesde
CBZ
Nivelesdel
Fármaco
ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN
Gabapentina.
Oxcarbamaxepina.
Vigabatrina.
Topiramato.
Tiagabina.
Pregabalina.
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN.
Mecanismos de acción distintos. - Mejor tolerabilidad.
Menores interacciones farmacológicas. –
Posibilidad de asociar distintos fármacos.
No deben controlarse niveles plasmáticos
Papel teórico del GABA y Glutamato en la Mediación del Dolor
GlutamatoGlutamato
GABAGABA
Resultará en:
Aumento del umbral del dolor
Reducción del dolor: analgesia
Normas en Tratamiento del Dolor
Inicio precoz del TratamientoInvestigacion del proceso a la par de la AnalgesiaAnalgesia Eficaz, no esperar la remision espontaneaIniciar los farmacos de forma pautada y no a demandaTerapia según tipo de dolorIniciar con Farmacos de Absorcion rapida.Farmacos con Evidencia Clinica
GABA:
Glutamato
Gabapentina Mecanismos Posibles en la Modulación del Dolor NeuropáticoGabapentina Mecanismos Posibles en la Modulación del Dolor Neuropático
intensifica la decarboxilasa del ácido glutámico intensifica la decarboxilasa del ácido glutámico
desplaza la síntesis para el GABAinhibe la transferasa de aminoácidos de cadena ramificada
desplaza la síntesis para el GABAinhibe la transferasa de aminoácidos de cadena ramificada
Modulación de la corriente de Ca++ por ligación a una subunidad auxiliar de los canales de Ca++ dependientes de voltaje
Concentraciones plasmáticas de 5-HT
Goldlust A. et al. Epilepsy Res. 1995Petroff O. et al. Ann Neurol. 1996
No es metabolizada
Ausencia de unión a proteínas plasmáticas
Excretada por vía renalNinguna interacción medicamentosa grave clinicamente significativa
SeguridadTolerabilidadAusencia de efectos adversosEficacia
Gabapentina - Justificación para su Uso en el Tratamiento del Dolor Neuropático
Gabapentina - Justificación para su Uso en el Tratamiento del Dolor NeuropáticoPerfil Farmacológico
Perfil Clínico
Gabapentina - Dolor Neuropatía PeriféricaGabapentina - Dolor Neuropatía Periférica Casos Anecdóticos
Rosenberg et al., Clin. J Pain, 1997
Kathri A. Neurology, 1997 Wetzel Ch. Connelly JF., Ann
Pharmacoth. 1997 Newshaw G. Aids, 1998
Neuropatía Diabética Desmielinizante inflamatorio Paraneoplásica Relacionada al SIDA
Estudios Abiertos Attal N. et al., Am Pain Soc, 1997
(A) Neuropatía Diabética Dosis de hasta 1.600 mg/día Reducción del dolor del 60% Vs. Amitriptilina
Dallocchio C. et al. Neurology, 1998 (A) Neuropatía Diabética
AMT 90 mg/dia GBP 2400 mg/dia GBP AMT en la reducción del dolor Estudios Abiertos
Gorson K. et al., Neurology, 1998 (A) Neuropatía Diabética 900 mg/dia GBP 17/40 pacientes respondieron vs 9/40 con placebo
Estudio BackkonjaEstudio Multicentrico, randomizado,Placebo vs Gabapentina
Incluyo 1033 paciente en USA e Inglatera.
Objetivos:
- Identificar la dosis ideal de Gabapentina con mayor Eficacia, Seguridad y tolerabilidad .
- Titiular una Dosis para el Esquema de Tratamiento Ideal.
- Misha-Miroslav Backonja.
Departamento de Neurologia, Universidad de Wisconsin, WI, USA
Estudio BackkonjaConclusiones:
La Gabapentina en Dosis de hasta 3600 mg/Dia es efectiva en dolor Neuropatico asociado a Neuropatia Diabetica,, Neuralgia Pos-Hepetica y Dolor Neuropatico Mixto.
La dosis de 1800 MG/Dia alcanzada e 1 o 2 semana se acompaño de buena respuesta al dolor con buena Tolerabilidad.
- Misha-Miroslav Backonja.
Departamento de Neurologia, Universidad de Wisconsin, WI, USA
CONCLUSIONES Mecanismos inhibidores aún poco
explicados. El dolor puede proyectarse a una región
carente de sensibilidad. Tiene una fisiopatología diferente a la de los
otros dolores conocidos y se comporta de manera anómala ante los tratamientos usuales.
Se asocia con consecuencias psicológicas adversas graves y escasa interacción con los factores sociales, culturales y de la personalidad, en algunos casos.
CONCLUSIONES
Iniciar siempre con el medicamento más seguro y la mínima dosis requerida.
Minimizar el potencial de interacciones farmacológicas, efectos adversos y toxicidad con un sólido conocimiento de los fármacos utilizados y de los principios básicos de su farmacocinética.
CONCLUSIONES
El Dolor Neuropático es una Enfermedad y no un Síntoma.
Es necesario muchas veces la Polifarmacia Racional
El tratamiento ideal incluye:- Balance entre Eficacia, Seguridad y
Tolerabilidad.
- Reducir el Dolor y sus Exacerbaciones.
Nuevos Medicamentos con mecanismo de acción mas Fisiológicos son útiles.
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