L.N. CYNTHIA IVETT CAMPOS RAMOSDR. VICENTE DELGADO LOPEZ
MAESTRIA EN NUTRICION CLINICAUNIVERSIDAD DEL VALLE DE ATEMAJAC CAMPUS
AGUASCALIENTES
La recuperación neurológica del paciente con TCE es más rápida en pacientes con sopor te nutricional precoz por lo que consideramos la necesidad de tener en cuenta los siguientes elementos cuando de nutrición especializada y traumatismo craneoencefalico severo se trata.
Cuando las lesiones son graves tienden a relacionarse con hipermetabolismo e hipercatabolismo, con balances nitrogenados negativos; en estos casos existe mayor tendencia a que la alimentación gástrica regurgite hacia las vías aéreas superiores; es importante mantener al paciente en posición erguida y revisar en busca de residuos.
Si no se puede usar el tracto GI para las metas nutricionales dentro de los primeros tres días, se inicia nutrición parenteral total en las primeras 24 o 48 horas, para alcanzarlas, por ambas rutas o cualquiera de ellas, hacia el tercero o cuarto día.
Los pacientes con TCE que no comen pierden suficiente nitrógeno como para reducir su peso un 15% por semana.
Los gastos energéticos en reposo tienden a incrementarse un 31% en pacientes con ventilación mecánica y traumatismo craneal.
1. Respuesta metabólica a la lesión del sistema Nervioso Central.
2. Respuesta del tracto gastrointestinal.
3. Sostén especializado nutricional. Vía enteral. Vía parenteral. Vía mixta . Control de laboratorio.
Caracterizada por elevación del metabolismo basal, consecuencia del aumento principalmente de la l iberación de catecolaminas.
La liberación hormonal es similar a la que se produce otro tipo de injuria en cuanto hace referencia al incremento de otras hormonas contrarreguladoras como el cor tisol y el glucagón los que elevan e influyen en el aumento del metabolismo.
El metabolismo basal se ve aumentado en estos pacientes hasta un 70 %. Esta respuesta esta influenciada por otros factores que pueden incrementarla (esteroides exógenos, convulsiones, actividad motora aumentada, sopor te nutricional) o disminuida ( barbitúricos, muer te cerebral, parálisis) y que deben ser tenidos en cuenta con miras a reducir el Stress hipermetabólico que conduce a rápida deplección de la masa celular corporal.
Hay que tener en cuenta que en cuanto al balance nitrogenado no debe implicarse a un pobre ingreso nitrogenado sino al excesivo egreso fundamentalmente en los 7 primeros días, en el que puede incidir el estadío séptico inicial, además el edema cerebral, administración de esteroides no obstante; alrededor de 23 gramos como promedio que se egresa es expresión de las alteraciones metabólicas intr ínsecas al estado postraumático.
Las alteraciones metabólicas además se expresan con la producción de radicales l ibres y la peroxidación de l ípidos los son muy impor tantes en la f isiología de los mecanismos concernientes a la lesión cerebral.
a) Vaciamiento gástrico alterado. b) I leo paralít ico. c) Reducción en el control del bolo
alimenticio: Esto se refleja por la afección en el compor tamiento cognoscitivo de la masticación lo cual afecta considerablemente la absorción oral del alimento.
d) Reducción en el control l ingual. e) Presencia de disfagia.
El hipermetabolismo marcado del paciente indica la necesidad de iniciar sopor te nutricional adecuado que impida el desgaste proteico de estos pacientes.
El rol de la nutrición en la protección cerebral está dado por la capacidad de uti l ización de los substratos determinados por el grado del hipermetabolismo.
La escala de Glasgow y el gasto energético son inversamente proporcional.
Los intestinos hoy se consideran el mayor organismo de la inmunología.
Conocer que una vía suspendida mayor de 72 horas se l lama inanición.
Es impor tante la nutrición enteral precoz por que así evitamos.
a) Alteración de la barrera de la mucosa. b) Pérdida de la continuidad de la mucosa
intestinal. c) Translocación bacteriana.
Además se asocia a la: Recuperación neurológica. Menos inflamación. Disminuyen las complicaciones. En el caso de las gastrostomías
facil itan el acceso enteral preciso, es tolerable y con un bajo índice de complicaciones.
1.- De acuerdo a la vía. A)Nutrición central. b)Nutrición periférica.
2.- De acuerdo al apor te de l ípidos. a)Nutrición completa. b)Nutrición total.
Cuando la sustancia que uti l izamos es de alta osmolaridad debemos util izar la vía central por Ej. Dextrosa 30 %.
Cuando la nutrición es hipocalórica podemos uti l izar la vía periférica.
Cuando uti l izamos l ípidos diariamente como fuente de energía es completa.
Cuando los l ípidos se uti l izan con el objetivo de apor te de ácidos grasos esenciales se l lama total 1 a 2 veces a la semana.
I ) Agua. I I) Electrolitos. I I I ) Vitaminas. IV) Carbohidratos. V) Proteínas VI) Grasas. 1 gramo de carbohidratos.= 4 cal. 1 gramo de proteínas = 4 cal. 1 gramo de grasa = 9 cal.
Las proteínas son las únicas que contienen nitrógeno y es el marcador del estado metabólico del paciente.
6.25 g de proteínas = 1 gramo de Nitrógeno. Los l ípidos se uti l izan mas como fuente de energía
en los traumas craneoencefálicos. La glucosa debe uti l izarse con cautela pues los
niveles deben de estar por debajo de 150 mg / dl . para prevenir la anaerobiosis intracelular por acumulación de lactato.
Existen fórmulas para la estimación de proteínas y calorías (o Kcal y gr de proteínas/kg de peso se muestran en las recomendaciones nutricionales más adelante):
Estimaciones generales Gasto Energético total = GBasal (HB para
hombre o mujer) + F Estrés + FA
1. Cálculo del volumen a administrar: 1500 ml / m2 de super f icie corporal + BHM del día anterior.
2.-Cálculo energético según la ecuación de Harris Benedit.
aunque existen otras ecuaciones. GEB (mujeres ) = 665.0 + ( peso X 9.6 ) + ( Talla X 1.8 ) - (edad
X 4.6 ) GEB ( Hombres ) = 66.0 + ( peso X 13.7 ) + ( talla X 5.0 ) -
(edad X 6.7 ) A lo anterior añadir para el cálculo diario de necesidades
calóricas. GED = GEB X Factor agresividad X Factor agresión X Factor
térmico. Factor actividad: Encamado : 1.2 No encamado:1.3
Factor agresión: Sin complicaciones =1 Cirugía Menor =1.1 Cirugía mayor =1.2 Infección leve =1.0 a 1.2 Infección moderada =1.2 a 1.4 Infección severa =1.4 a 1.8 Peritonitis =1.4 Pol itraumatizado =1.4 TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO =1.6 Quemaduras < 20 % =1.0 a 1.5 Quemaduras 20 a 40 % =1.5 a 1.6 Quemaduras > 40 % =1.8 a 2.0 Factor térmico Temp: 38°C =1.1 39°C =1.2 40°C =1.3 41°C =1.4
Nota :Se toma el peso ideal ( en Kg) uti l izando la fórmula talla ( cm) - 100.
3.- Cálculodel Nitrógeno: Nitrógeno = Calorías calculadas / 110 = gr de N a administrar. 4.- Carbohidratos a administrar. 50 a 60 del total de calorías ( no mas de 4 mg / kg / min.) 5.- Grasas. 50 o 40 % del total de calorías. 6.-Electrol itos. Na : 3-5 meq / 100 ml K : 2 meq / 100 + 20 meq / 1000 Kcal. Mg: 0.1 meq / kg + 8 meq / 1000 Kcal. Ca: 0.2 -0.4 meq / kg. 7.-Oligoelementos y vitaminas en días alternos. 8.- Otros: Heparina, insul ina y cimetidina.
Existen estimaciones de energía y proteínas de acuerdo al estado de salud.
En pacientes que requieren apoyo ventilatorio, las necesidades de energía deben ser valoradas individualmente con el objetivo de evitar que las proteínas endógenas administradas exógenamente no sean utilizadas como energía.
Una subalimentación aumenta el riesgo de complicaciones, mortalidad y estadía hospitalaria. Una sobrealimentación incrementa el consumo energético y contribuir en una falla respiratoria.
Grado de estrés Necesidades calóricas (Kcal/kg/día) Necesidades protéicas (gr/kg/día)
Ninguno o leve 25 0.75
Estrés moderado o grave 35 1-1.5
Fórmulas para el cálculo energético en pacientes no ventilados:
GE= 1925 – 10(E) + 5(P) + 281(S) + 292(T) + 851(Q)……ecuación1 En pacientes ventilados se util iza la fórmula Ireton-Jones
modif icada para pacientes dependientes de venti lación: GE= 1784 – 11(E) + 5(P) + 244(S) + 239(T) + 804(Q)……ecuación 2 E: edad en años. P: peso en kg. S: sexo (masculino=0; femenino=1).
T: trauma (presente=1, ausente=0). Q: quemadura (presente=1, ausente=0)
Para pacientes muy crít icos se puede util izar: GE= BSA(941) +T(104) + RR(24) + VT(804) – 4243……ecuación 3 BSA: área de superficie corporal, T: temperatura máxima en el día,
RR: frecuencia respiratoria, VT: volumen tidálico
El aporte de proteínas está en dependencia del grado de estrés del paciente. Además, éste, incrementa el volumen ventilatorio por minuto y el consumo de oxígeno.
1. Peso del paciente: Aunque no lo pueda pesar el examen físico me dice si se está emaciando o no.
2. Indice de parámetro nutricional. 3. Coeficiente respiratorio. 4. Balance nitrogenado.
El coeficiente respiratorio es resultado de dividir el CO 2 que se produce entre el O2 que se consume en condiciones normales t iene un valor de 0.8 si esta por encima es alto y por debajo es bajo.
FORMULA PeCo2 / Pio2 – PeO2 Bolsa de Douglas por 3 minutos se manda a espirar al
paciente por una boquil la hacia la bolsa luego se extrae el gas de la bolsa y se envía al Laboratorio.
El valor RQ se interpreta de la siguiente manera cuando RQ mayor de 0.8 indica producción de CO 2 elevada quiere decir una producción elevada de CHO la conducta sería disminuir el apor te de CHO.
Si RQ menor de 0.8 indica que la producción de CO2 está disminuida lo cual inf iero que el apor te de calorías es insuficiente y tengo que aumentar el apor te de CHO.
Inconvenientes del coeficiente respiratorio. Toma de la muestra.
BALANCE NITROGENADO. Hacer suma algebraica del Nitrógeno que ingresa y el
Nitrógeno que egresa. El N que egresa es urinario, fecal, y por la piel que en sentido general es de 2 g por día.
El N nos los da el laboratorio con orina de 24 horas, con la precaución N uréico por diuresis en l itros por una constante da el nitrógeno urinario.
Normalmente es de 12 g / día. Ej. Si es 13 quiere decir que el paciente está
hipercatabólico, que no he logrado rever tir la catabolia y la nutrición está insuficiente.
Si el balance nitrogenado es positivo quiere decir que he rever tido el estado de catabolia a un estado de anabolia.
INCONVENIENTES. Recoger la orina de 24 horas y luego esperar 3 días para
el resultado.
BALANCE DEL POTASIO. Potasio de ingreso menos el potasio de
egreso lo cual puede inferir el balance nitrogenado ya que el potasio es un catión intracelular lo cual en situaciones de strees el potasio sale del espacio intracelular al espacio extracelular.
Es esencial un laboratorio para controlar la valoración nutricional para comprobar la adaptabil idad de la terapia nutricional.
La prealbúmina en plasma y la proteína de enlace con retinol muestran un aumento de valores basales durante el periodo tanto de la nutrición enteral como parenteral pero considerablemente mayor en el grupo de pacientes que reciben nutrición enteral precoz.
Es impor tante el control circandiano tanto de la insulina como el cor tisol .
Existe un control diario, cada dos días y cada tres días que es de la siguiente manera:
DIARIAMENTE CADA 2 DIAS CADA 3 DIAS
Balance nitrogenado Calcio Proteinas totales
Glicemia Fosforo Lipidograma
Ionograma y gasometria Magnesio Hierro
Turbidez lipemica del suero Enzimas hepaticas
Osmolaridad Creatinina
Hemograma Urea
La NE debe iniciar en cuanto el paciente esté hemodinámicamente estable, con la intención de alcanzar una ingesta calórica no protéica por lo menos 30 a 35 Kcal/kg el primer día y una ingesta de proteína de 2 a 2.5 gr/kg; en cuanto sea posible.
La necesidad de cirugía o ventilación tendrá un efecto sobre la capacidad de progresar hacia la ingesta oral.
Si se requiere NPT por periodo largo, no siempre es esencial usar a través de yeyunostomía, si el riesgo de aspiración se maneja adecuada y cuidadosamente.
La alimentación por sonda es preferible a la NP en general. Se requerirán 1.4 a 2 gr/kg de proteína; 35 a 50 Kcal/kg, y una proporción Kcal:N de 85 a 100:1 por
la pérdida de nitrógeno. Pueden necesitarse lípidos IV si el paciente está en NPT por largo periodo. Los pacientes inmóviles tienen una perdida de peso del 10%. La ingesta calórica puede necesitar una
variación de acuerdo a ello. Puede presentarse aumento de la pérdida urinaria de zinc. Vigilar pérdidas de K, P y Mg que normalmente son altas. Progresar, cuando sea posible, hacia la ingesta oral. En caso de haber sido afectado el hipotálamo, el paciente pudiera aumentar de peso, algunos
pacientes olvidan que han comido y tienen hambre constante.
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