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Manejo preoperatorio de medicamentos en pacientes hipertensos*

Dr. CLAUDIO NAZAR J.1, Int. CHRISTIAN HERRERA F.2, ALEJANDRO GONZÁLEZ A.1

1 División de Anestesiología.2 Interno de Medicina. FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatólicadeChile. Santiago,Chile.

Abstract

Preoperative pharmacological management of hypertensive patients

Theproportionofolderhypertensivepatientsthatrequireasurgicalprocedurehasincreasedinthelastyears.Thesepatientsrequireathroughpreoperativeassessment,consideringthemedicationsinuse,laboratoryandimages.Anadequatepharmacologicalmanagementofpatientswithhypertensionintheperioperativeperiodwillpreventcardiovascularcomplications.Thereforethehealthcareteammustassurethatpatientswithhypertensionwillbeoperatedinoptimalconditions.

Key words: Hypertension,preoperativeassessment,medications.

Resumen

Lahipertensiónarterialesunaenfermedadconaltaprevalenciaenlapoblaciónchilena,llegandoacasiel75%enelgrupodemayoresde65años.Enelámbitoquirúrgico,elnúmerodepacientesdeedadmayoryquepadecenhipertensiónarterialhaaumentadosignificativamente,loquenosobligaarealizarunaadecuadaydetalladaevaluaciónpreoperatoriadelpacientehipertensoconelfindeconocersucondiciónalmomentodelacirugía,losmedicamentosantihipertensivosqueutilizaysolicitarlosexámenesdelaboratorioy/odeimágenesnecesarios.Unaadecuadaasesoríaalpacienterespectoalmanejodesumedicaciónantihipertensivapreoperatoriapretendedisminuirlascomplicacionesentodoelperíodoperioperatorio,tantoporsususpensióncomoporsumantención.Deestaformasebuscaestablecerlasmedidasquepermitanalpacienteenfrentarelprocedimientoquirúrgicoenlasmejorescondicionesposibles.

Palabras clave: Hipertensiónarterial,manejopreoperatorio,medicamentosantihipertensivos.

Rev.ChilenadeCirugía.Vol65-Nº3,Junio2013;pág.267-270ARTÍCULO DE REVISIÓN

*Recibidoel8denoviembrede2012yaceptadoparapublicaciónel12deenerode2013.

Losautoresnorefierenconflictosdeinterés.

Correspondencia: Dr.ClaudioNazarJ. Marcoleta367,3erpiso,Santiago,Chile.Fax:6327620.Códigopostal:6510260. cenazar@med.puc.cl

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Introducción

Conelaumentoenlaexpectativadevidade lapoblación,asociadoalperfeccionamientodelastéc-nicasquirúrgicas,esmásfrecuenteverpacientesdemayoredadsiendosometidosacirugíasdecrecientecomplejidad1. Junto con esto se ha observado unaumentoenlaprevalenciadepatologíasnorelacio-nadasalacausadelacirugíaenestospacientes,asícomotambiénelusodeterapiafarmacológicaparaelcontroldedichascomorbilidades2.

Dentrodelascomorbilidadesmásfrecuentesenla población chilena se encuentra la hipertensiónarterial, que según laEncuestaNacionaldeSalud2009, está presente en el 26,9%de la población3. Siseanalizaporgrupoetario,enelrangode45-64añoslaprevalenciadehipertensiónalcanzael43,8%delapoblación,mientrasqueenmayoresde65añosllegaal74,6%.

No se encontrarondatos locales respecto a laprevalenciadeestacondiciónenpacientesquirúrgi-cos,sinembargo,Errandoycols4,hacenreferenciaque la prevalencia poblacional es extrapolable algrupodepacientesquesesometenaunainterven-ciónquirúrgica.Datosobtenidosennuestrainstitu-ción,provenientesdelregistrocomputacionaldelavisitapreanestésicade28.810pacientes,muestranunaprevalenciadehipertensiónmoderadayseverade 18,6%, lo que esmenor a lo informado en laEncuestaNacionaldeSalud.Estadiferenciapuedeserexplicadapordesconocimientodelpacientedesucondicióndehipertensooporsubregistroenelsistemacomputacional.SegúnunestudiodeKen-nedyycols5,el50%de lospacientesquirúrgicosconsume almenos unmedicamento antihiperten-sivoalmomentodeindicarselarealizacióndeunacirugía5.

Elconsumodemedicamentosenelperíodopreo-peratorioesuntemaimportantedentrodelcontextoquirúrgico.Sehaencontradounaumentodehasta3vecesenlascomplicacionesquirúrgicasenlapo-blaciónqueconsumealgúnmedicamentoantesdelacirugíaencomparaciónalapoblaciónquenoutilizafármacos5,6. Dentro de las complicaciones posto-peratorias que sufren los pacientes que consumenmedicamentos,un5%esatribuibledirectamentealasuspensióndeéste5.

En la literaturaseencuentranguíasquebuscanorientar al clínico en elmanejo de lamedicacióncrónica de los pacientes en el preoperatorio, conbajoniveldeevidenciacientífica, lagranmayoríafundamentadaenlaopinióndeexpertos.Ennues-tropaísnoexistenguíasclínicasal respectoy lasindicacionesdequémedicamentos suspendery elmomentodehacerlosebasaen laexperienciadelclínico, por lo que es posible observar distintas

tendenciasentrelosmédicosquesevenenfrentadosalmanejopreoperatoriodeunpacientequirúrgico.

Estarevisiónpretenderealizarunaactualizaciónen elmanejo de lamedicación preoperatoriamásusadaporlospacienteshipertensosqueseránsome-tidosacirugíaelectivayesbozarrecomendacionesdecontinuaciónosuspensiónparacadaunodeellos.

Análisis por tipo de medicamento antihipertensivo

Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina-antagonista receptor angiotensina II (iECA- ARA II)

LosiECAyARAIIsonlosmedicamentosmásusados en pacientes hipertensos y con efectividadampliamentecomprobada,sobre todoen lapobla-cióndepacientesconfactoresderiesgocardiovas-cularyenfermedadcoronaria7.

Seencontrarontrabajosqueintentanorientarsuusoenelperíodopreoperatorio,peroinsistenenqueeltemacontinúasiendocontroversialysebasanenopiniónde expertospara entregar sus recomenda-ciones.

Comoefectonegativodesususos,ambasdrogassehanasociadoalaaparicióndehipotensiónenlos30minsiguientesalainducciónanestésica,loquehacenecesariolautilizacióndedrogasvasopresoraspara restablecer lahemodinamia (efedrina4-8mgendovenoso,fenilefrina25-50ugendovenoso),sien-doenalgunasocasionesrefractariasalusodedrogasendosishabituales,requiriendoaumentarlasdosisparacontrolarlahipotensiónconlosconsiguientesriesgosqueestoconlleva8.

Estudios recientes9, relacionan el desarrollo de estos episodios de hipotensión con aumento en lamorbilidad postoperatoria, frecuentemente fallarenal e incluso lamuerte, lo que contrasta con loencontradoporMiceliycols10,quienesnolograrondemostrarqueexistierarelaciónentrelahipotensiónpostinducciónanestésicayelaumentodelamor-talidad.Además,Colsonycols11hanmostradoqueenpacientesquecontinuaronusandoiECA/ARAIIenelpreoperatoriosepodríaverunamejoríaenlafunción renal, planteando un rol de protección deestaúltima.

Dentrode los tiposdecirugíasenloscualessehaestudiadoelefectodelusodeiECAenelperío-do preoperatorio se encuentran las intervencionescardiovasculares.Ouzounianycols12, evaluaron el impactodeestasdrogasenpacientesquefueronso-metidosacirugíadeby pass coronario,concluyendoquenoexistíarelaciónentrelaterapiapreoperatoriaconiECAyresultadosadversospostquirúrgicos12, comportándose más bien como factor no relacio-nado.

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Comfere y cols7, compararon los efectos de lasuspensiónversus lamantenciónde iECAyARAIIenelpreoperatorio,encontrandounaumentoenelnúmerodeepisodiosdehipertensiónpostopera-toriadedifícilmanejoenelgrupodepacientesquesuspendiólamedicacióneldíaprevioalacirugía.Porsuparte,Bertrandycols13,concluyeronqueenelperíodopostoperatorioeldesarrollodehiperten-siónfueigualenambosgruposdepacientes,locualviene a confirmar la incertidumbre respecto a laconductaaseguirconestafamiliadedrogasenelperíodopreoperatorio.

Castanheira y cols1, en base a una revisiónsistemática y en consenso de expertos (encuesta),recomiendansuspender los iECA yARAII24hantes de la cirugía.Aún así, se sugiere evaluar laindicación en cadapaciente, yaque ciertos casos,como hipertensión no controlada o insuficienciacardíaca con disfunción sistólica, se beneficiaríande la continuación de iECA/ARAII,peroteniendo precaución en mantener una monitorización in-traoperatoria yvolemizaciónadecuadas antes de la inducción anestésicaeiniciodelacirugía9.Beta bloqueadores

Existía una tendencia a suspender los medi-camentos beta bloqueadores previo a la cirugíaargumentando que su acción cronótropa negativaaumentabaelriesgodebradicardiaehipotensión14. Actualmente,estudioshanevaluadoelusodebetabloqueadoresenpacientesquehansidosometidosacirugíavascular,encontrandoquelasuspensióndeéstosseasociaaunaumentoenelriesgodedesarro-llarisquemiamiocárdicaconunimpactoenlamor-bilidadymortalidadpostoperatoria15.Enesamismalíneadeinvestigación,Broeckeycols16, encontraron unareducciónenlamortalidada30díasenpacientessometidosacirugíacardíaca.Sepostulaquealdis-minuireltonosimpático,ydeestaformalarespuestacardíacaal estímuloquirúrgico, se reducen los re-querimientosdeoxígenomiocárdico,contribuyendoinclusoacontrolareldesarrollodearritmiasdurantela intervención quirúrgica. Además, disminuiríanlasrespuestasreflejasalahipovolemia,porloqueserequieredemonitorizacióndelestadohídricodelpacienteenelperíodoperioperatorio.

Debidoalosefectospositivosquepresentanlosbetabloqueadoresyaquelasuspensióndeellosenelperíodopreoperatorio,sobretodoenusuariosdeformacrónica,seasociaaaumentoendesarrollodeisquemia,morbilidadymortalidad14,serecomiendalamantencióndeestosmedicamentosantesdelaci-rugíaysucontinuaciónposteriorapenasseaposible.Bloqueadores canales de calcio

Enlaliteraturamédicanoexistenestudioscom-parativosentrelasuspensiónycontinuacióndeblo-

queadoresdecanalesdecalcioenelpreoperatorio.La limitada evidenciamuestra asociación entre elusodeestosmedicamentosyreduccióndelamor-talidadenelperíodopostoperatorio1.Esteefectosehaatribuidoaque losbloqueadoresdecanalesdecalcio entregan mayor estabilidad hemodinámica,reducen la isquemiay las arritmias en elpacientequirúrgico17.Sehaencontradotambiénunaumen-toenel riesgodesangradoenpacientesqueusanbloqueadoresdecanalesdecalcioenformacrónica,peroestosdatoshansidocontradictorios14.

No se ha descrito presencia de complicacionesmayoresdebidoalasuspensióndebloqueadoresdecanales de calcio.

Apesardelaescasaevidenciaexistente,sereco-miendacontinuarelusodebloqueadoresdecanalesdecalcioantesdelprocedimientoquirúrgico,dadoelprobablebeneficioendisminuirlamortalidadpostoperatoria1,14,17.

DiuréticosTampocoexistenensayoscomparativosrespecto

al uso o descontinuación de diuréticos (tiazidas yde asa) en el período preoperatorio. Kheterpal ycols18,hanmostradomayorriesgoapresentarhipo-tensiónenaquellospacientesqueseencuentranentratamientocondiuréticosasociadosaiECA/ARAII,mismo efecto encontrado en paciente que sóloutilizaniECA/ARAII.

Debido a sumecanismo de acción, se han en-contradoalteracioneshidroelectrolíticas,entreellasdelakalemiaynatremia,porloqueelclínicodebeestaratentoalosnivelesséricosdepotasioysodioen el preoperatorio, así como en la volemia delpaciente14.Además, losdiuréticosson laprincipalcausadehiponatremiaenlospacientesadultos19,porloqueenlaevaluaciónpreoperatoriasedebebuscaractivamentealospacientesconestacondición.

La recomendación sugiere descontinuar losdiuréticos24hantesoenlamañanadelacirugía,reiniciándolosunavezrestablecidalaingestaoraldelíquidosporpartedelpaciente1,2.

Conclusiones

Lahipertensiónarterialesunproblemadesaluddeimportanciaenlapoblacióngeneral,comotam-biénenlospacientesquesonsometidosacirugía,loquehaaumentadoenlaúltimaépocajuntoconel mejoramiento de las técnicas quirúrgicas quepermitencirugíasen lospacientesdeedadmayor.Esto tambiénha significadoadecuar elmanejodelos fármacosantihipertensivosenelperíodopreo-peratorioparaoptimizar la condicióndel pacienteque será sometido a cirugía, dado que se han de-

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mostradocomplicacionesasociadastantoalusodeestosfármacoscomoasususpensión.DentrodelasdrogasmásusadasseencuentranlosiECAyARAII,loscualessehanasociadoaunincrementodelosepisodiosdehipotensiónmoderada-severaposteriora inducción anestésica, los cuales son manejadosporelespecialistaconvolumenydrogasvasoacti-vasendovenosas.Losbetabloqueadoressepuedencontinuaradministrandodadoelbeneficiodemos-tradoendisminuirelriesgodeisquemiamiocárdicapostoperatoria.Paralosbloqueadoresdecanalesdecalcio existe escasa literatura,pero se recomiendacontinuardebidoaleventualefectobenéfico.Final-mente,losdiuréticostambiénsehanrelacionadoaepisodiosdehipotensiónyalteracioneselectrolíti-cas,porloqueserecomiendasuspender24hantesolamismamañanadelacirugía.

Ennuestra institución,recomendamosa lospa-cientesconsumirsusfármacosantihipertensivosconunpequeñosorbodeagua,siéstosestánindicadoselmismodíadelacirugía,paramantenerlascondicio-nesdeayunoprevioaesta,aúncuandosecarecendeestudiosclínicosqueavalenestaconducta.

Sehacenecesarioeldesarrollodemásestudioscomparativosqueevalúenlosefectosdelacontinua-ciónosuspensióndelosmedicamentosantihiperten-sivos,paraqueseaposibleestablecerguíasclínicasqueorientenelmanejode fármacosenelperíodopreoperatorioconelfindemejorarlaseguridaddelas intervencionesquirúrgicaspara lospacientesyterminarasíconlascontroversiasexistentes.

Referencias

1. CastanheiraL,FrescoP,MacedoA.Guidelinesforthemanagementofchronicmedicationintheperioperativeperiod:systematicreviewandformalconsensus.JClinPharmTher.2011;36:446-67.

2. JuvanyR,MercadalG,JodarR.Manejoperioperatoriodelamedicacióncrónicanorelacionadaconlacirugía.AnMedInterna2004;21:291-300.

3. MinisteriodeSaludGobiernodeChile,FacultaddeMe-dicinaPontificiaUniversidadCatólicadeChile,Obser-vatorioSocialUniversidadAlbertoHurtado.Encuestanacionaldesalud2009-2010TomoII,V.Resultados,PresiónArterial:13-35.

4. ErrandoCL,VilaM,ArmárioP.HipertensiónArterialyelpacientequirúrgico.RevEspAnestesiolReanim.2009;56:465-6.

5. KennedyJM,vanRijAM,SpearsGF,PettigrewRA,TuckerIG.Polypharmacyinageneralsurgicalunitandconsequencesofdrugwithdrawal.BrJClinPharmacol.2000;49:353-62.

6. Noble DW, Kehlet H. Risks of interrupting drugtreatmentbeforesurgery.BMJ2000;321:719-20.

7. ComfereT,SprungJ,KumarM,DraperM,WilsonD,WilliamsB,etal.Angiotensinsysteminhibitorsinage-neralsurgicalpopulation.AnesthAnalg.2005;100:636-44.

8. AshrafW,WongD,RonayneM,WilliamsD.Guide-linesforpreoperativeadministrationofpatients’homemedications.JPerianesthNurs.2004;19:228-33.

9. Auron M, Harte B, Kumar A, Michota F. Renin-angiotensin system antagonists in the perioperativesetting:clinicalconsequencesandrecommendationsforpractice.PostgradMedJ.2011;87:472-81.

10. Miceli A, CapounR, Fino C, Narayan P, BryanAJ,AngeliniGD, et al.Effects of angiotensin-convertingenzymeinhibitortherapyonclinicaloutcomeinpatientsundergoingcoronaryarterybypassgrafting.JAmCollCardiol.2009;54:1778-84.

11. ColsonP,RibsteinJ,MimranA,GrolleauD,ChaptalPA, Roquefeuil B. Effect of angiotensin convertingenzymeinhibitiononbloodpressureandrenalfunctionduringopenheartsurgery.Anesthesiology1990;72:23-7.

12. Ouzounian M, Buth KH, Valeeva L , Morton CC,HassanA,AliIS.Impactofpreoperativeangiotensin-convertingenzymeinhibitoruseonclinicaloutcomesaftercardiacsurgery.AnnThoracSurg.2012;93:559-64.

13. BertrandM,GodetG,MeersschaertK, Brun L, Sal-cedo E, Coriat P. Should the angiotensin II antago-nists be discontinued before surgery? Anesth Analg.2001;92:26-30.

14. MulukV,MacphersonD.Perioperativemedicationma-nagement.UpToDateInc.Disponibleenwww.uptodate.com(consultadoel23deabrilde2012).

15. Shammash J, Trost J, Gold J, Berlin J, Golden M,KimmelS.Perioperativebeta-blockerwithdrawalandmortality in vascular surgical patients. Am Heart J.2001;141:148-53.

16. Ten Broecke P, De Hert S, Mertens E, AdriaensenH. Effect of preoperative beta-blockade on periope-rative mortality in coronary surgery. Br J Anaesth.2003;90:27-31.

17. WijeysunderaD,BeattieW.Calciumchannelblockersforreducingcardiacmorbidityafternoncardiacsurgery:ameta-analysis.AnesthAnalg.2003;97:634-41.

18. Kheterpal S,KhodaparastO, ShanksA,O’ReillyM,Tremper K. Chronic angiotensin-converting enzymeinhibitororangiotensinreceptorblockertherapycom-binedwithdiuretictherapyisassociatedwithincreasedepisodesofhypotensioninnoncardiacsurgery.JCar-diothoracVascAnesth.2008;22:180-6.

19. AndroguéH,MadiasN.Hyponatremia.NEnglJMed.200;342:1581-9.

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 65 - Nº 3, Junio 2013; pág. 267-270

C. NAZAR J.ycols.