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MANEJO TRANSFUSIONAL DEL POSTOPERADO DE CARDIacuteACA Y DE
RESECCIOacuteN HEPAacuteTICA CON DETERIORO DE FUNCIOacuteN HEPAacuteTICA EN EL CONTEXTO DE LA SEPSIS
Juan Joseacute Pentildea Borras ( FEA) Clara Dolores Fernaacutendez Bardal ( R4)
Servicio de Anestesia Reanimacioacuten y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
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CIRUGIacuteA CARDIacuteACA
- PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD TRAS CEC - PRIMERA CAUSA DE MORBILIDAD TRAS CEC (B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25 )
HEMORRAGIAhellip
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TRANSFUSIOacuteN HEMODERIVADOS amp
gtgtgt MORBILIDAD Y MORTALIDAD
(2017 EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 201832(1)88-120)
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LA CC ES UNA DE LAS CIRUGIAS QUE MAS RECURSOS DE DE HEMODERIVADOS CONSUME
La CC consume entre un 201-102 de los hemoderivados en EEUU con cifras similares en el resto del mundo (1- BP NALLA Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Vol 26 (1) 2012 117-133 ) (2- A Dhir Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Vol 32 (6) 2017 2726-2742)
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Dr J GIBBON 1953 1ordf intervencioacuten con CEC
(20-30 U de sangre)
Estafanous FG Bleeding hearts Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1991 5 (Suppl 1) 2-3
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CAUSAS DE SANGRADO EXCESIVO en CC
1 CAUSA QUIRURGICA 50 pacientes sangran por causa quiruacutergica
2 COAGULOPATIacuteA CEC prolongada hipotermia hellip
3 COAGULOPATIA PREOPERATORIA No diagnosticada o no tratada tratamientos previos
Besser et al Anaesthesia 2015 70 (Suppl 1) 87ndash95
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SISTEMA HEMOSTATICO SISTEMA DE COAGULACIOacuteN PLAQUETEAS ENDOTELIO
CON LAS PROTEINAS REGULADORAS FIBRINOLISIS
R M Sniecinski Activation of the Hemostatic System During Cardiopulmonary Bypass ANESTHESIA amp ANALGESIA 2011 113 1319-1372
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Disfuncioacuten plaquetaria cuantitativa cualitativa adherencia circuito CEC activacioacutendegranulacioacutenhipotermiaheparinaPDFhemodilucioacuten
- uarruarr t-PA o darr darr PAI - Incremento 10-100 veces en niveles de PLASMINA en CEC - Incremento 10-20 veces en niveles PDF en CEC
Disminucioacuten factores de coagulacioacuten F V F VIII FVWhelliphemodilucioacuten consumo PDF sistemas de recuperacioacuten de sangre
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Tratamientos previospatologiacutea previa
Hemodilucioacuten significativa
Perdida de plaquetas y FCoagulacioacuten sistemas de recuperacioacuten de sangre
Activacioacuten de la coagulacioacuten superficie de CECpericardiosistemas de aspiracioacuten
TROMBINA FIBRINOLISIS consumo plaquetas F coagulacioacuten
Heparina residualprotamina inhibicioacuten coagulacioacutenfuncioacuten plaquetas
Hipotermia alteracioacuten plaquetariaenzimas de la cascada de la coagulacioacuten
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DIAGNOacuteSTICO
1 Valorar la toma de antiagregantes anticogulantes y patologiacutea previa (anemia preoperatoria)
1 Test de laboratorios convencionales No fueron disentildeados
para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano
2 Test viscoelaacutesticos ROTEM ( nivel de evidencia A en CC)
Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de la agregacioacuten plaquetaria
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MANEJO TRASFUSIONAL
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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CIRUGIacuteA CARDIacuteACA
- PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD TRAS CEC - PRIMERA CAUSA DE MORBILIDAD TRAS CEC (B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25 )
HEMORRAGIAhellip
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TRANSFUSIOacuteN HEMODERIVADOS amp
gtgtgt MORBILIDAD Y MORTALIDAD
(2017 EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 201832(1)88-120)
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LA CC ES UNA DE LAS CIRUGIAS QUE MAS RECURSOS DE DE HEMODERIVADOS CONSUME
La CC consume entre un 201-102 de los hemoderivados en EEUU con cifras similares en el resto del mundo (1- BP NALLA Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Vol 26 (1) 2012 117-133 ) (2- A Dhir Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Vol 32 (6) 2017 2726-2742)
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Dr J GIBBON 1953 1ordf intervencioacuten con CEC
(20-30 U de sangre)
Estafanous FG Bleeding hearts Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1991 5 (Suppl 1) 2-3
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CAUSAS DE SANGRADO EXCESIVO en CC
1 CAUSA QUIRURGICA 50 pacientes sangran por causa quiruacutergica
2 COAGULOPATIacuteA CEC prolongada hipotermia hellip
3 COAGULOPATIA PREOPERATORIA No diagnosticada o no tratada tratamientos previos
Besser et al Anaesthesia 2015 70 (Suppl 1) 87ndash95
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SISTEMA HEMOSTATICO SISTEMA DE COAGULACIOacuteN PLAQUETEAS ENDOTELIO
CON LAS PROTEINAS REGULADORAS FIBRINOLISIS
R M Sniecinski Activation of the Hemostatic System During Cardiopulmonary Bypass ANESTHESIA amp ANALGESIA 2011 113 1319-1372
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Disfuncioacuten plaquetaria cuantitativa cualitativa adherencia circuito CEC activacioacutendegranulacioacutenhipotermiaheparinaPDFhemodilucioacuten
- uarruarr t-PA o darr darr PAI - Incremento 10-100 veces en niveles de PLASMINA en CEC - Incremento 10-20 veces en niveles PDF en CEC
Disminucioacuten factores de coagulacioacuten F V F VIII FVWhelliphemodilucioacuten consumo PDF sistemas de recuperacioacuten de sangre
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Tratamientos previospatologiacutea previa
Hemodilucioacuten significativa
Perdida de plaquetas y FCoagulacioacuten sistemas de recuperacioacuten de sangre
Activacioacuten de la coagulacioacuten superficie de CECpericardiosistemas de aspiracioacuten
TROMBINA FIBRINOLISIS consumo plaquetas F coagulacioacuten
Heparina residualprotamina inhibicioacuten coagulacioacutenfuncioacuten plaquetas
Hipotermia alteracioacuten plaquetariaenzimas de la cascada de la coagulacioacuten
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DIAGNOacuteSTICO
1 Valorar la toma de antiagregantes anticogulantes y patologiacutea previa (anemia preoperatoria)
1 Test de laboratorios convencionales No fueron disentildeados
para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano
2 Test viscoelaacutesticos ROTEM ( nivel de evidencia A en CC)
Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de la agregacioacuten plaquetaria
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MANEJO TRASFUSIONAL
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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TRANSFUSIOacuteN HEMODERIVADOS amp
gtgtgt MORBILIDAD Y MORTALIDAD
(2017 EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 201832(1)88-120)
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LA CC ES UNA DE LAS CIRUGIAS QUE MAS RECURSOS DE DE HEMODERIVADOS CONSUME
La CC consume entre un 201-102 de los hemoderivados en EEUU con cifras similares en el resto del mundo (1- BP NALLA Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Vol 26 (1) 2012 117-133 ) (2- A Dhir Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Vol 32 (6) 2017 2726-2742)
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Dr J GIBBON 1953 1ordf intervencioacuten con CEC
(20-30 U de sangre)
Estafanous FG Bleeding hearts Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1991 5 (Suppl 1) 2-3
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CAUSAS DE SANGRADO EXCESIVO en CC
1 CAUSA QUIRURGICA 50 pacientes sangran por causa quiruacutergica
2 COAGULOPATIacuteA CEC prolongada hipotermia hellip
3 COAGULOPATIA PREOPERATORIA No diagnosticada o no tratada tratamientos previos
Besser et al Anaesthesia 2015 70 (Suppl 1) 87ndash95
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SISTEMA HEMOSTATICO SISTEMA DE COAGULACIOacuteN PLAQUETEAS ENDOTELIO
CON LAS PROTEINAS REGULADORAS FIBRINOLISIS
R M Sniecinski Activation of the Hemostatic System During Cardiopulmonary Bypass ANESTHESIA amp ANALGESIA 2011 113 1319-1372
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Disfuncioacuten plaquetaria cuantitativa cualitativa adherencia circuito CEC activacioacutendegranulacioacutenhipotermiaheparinaPDFhemodilucioacuten
- uarruarr t-PA o darr darr PAI - Incremento 10-100 veces en niveles de PLASMINA en CEC - Incremento 10-20 veces en niveles PDF en CEC
Disminucioacuten factores de coagulacioacuten F V F VIII FVWhelliphemodilucioacuten consumo PDF sistemas de recuperacioacuten de sangre
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Tratamientos previospatologiacutea previa
Hemodilucioacuten significativa
Perdida de plaquetas y FCoagulacioacuten sistemas de recuperacioacuten de sangre
Activacioacuten de la coagulacioacuten superficie de CECpericardiosistemas de aspiracioacuten
TROMBINA FIBRINOLISIS consumo plaquetas F coagulacioacuten
Heparina residualprotamina inhibicioacuten coagulacioacutenfuncioacuten plaquetas
Hipotermia alteracioacuten plaquetariaenzimas de la cascada de la coagulacioacuten
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DIAGNOacuteSTICO
1 Valorar la toma de antiagregantes anticogulantes y patologiacutea previa (anemia preoperatoria)
1 Test de laboratorios convencionales No fueron disentildeados
para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano
2 Test viscoelaacutesticos ROTEM ( nivel de evidencia A en CC)
Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de la agregacioacuten plaquetaria
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MANEJO TRASFUSIONAL
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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LA CC ES UNA DE LAS CIRUGIAS QUE MAS RECURSOS DE DE HEMODERIVADOS CONSUME
La CC consume entre un 201-102 de los hemoderivados en EEUU con cifras similares en el resto del mundo (1- BP NALLA Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Vol 26 (1) 2012 117-133 ) (2- A Dhir Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Vol 32 (6) 2017 2726-2742)
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Dr J GIBBON 1953 1ordf intervencioacuten con CEC
(20-30 U de sangre)
Estafanous FG Bleeding hearts Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1991 5 (Suppl 1) 2-3
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CAUSAS DE SANGRADO EXCESIVO en CC
1 CAUSA QUIRURGICA 50 pacientes sangran por causa quiruacutergica
2 COAGULOPATIacuteA CEC prolongada hipotermia hellip
3 COAGULOPATIA PREOPERATORIA No diagnosticada o no tratada tratamientos previos
Besser et al Anaesthesia 2015 70 (Suppl 1) 87ndash95
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SISTEMA HEMOSTATICO SISTEMA DE COAGULACIOacuteN PLAQUETEAS ENDOTELIO
CON LAS PROTEINAS REGULADORAS FIBRINOLISIS
R M Sniecinski Activation of the Hemostatic System During Cardiopulmonary Bypass ANESTHESIA amp ANALGESIA 2011 113 1319-1372
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Disfuncioacuten plaquetaria cuantitativa cualitativa adherencia circuito CEC activacioacutendegranulacioacutenhipotermiaheparinaPDFhemodilucioacuten
- uarruarr t-PA o darr darr PAI - Incremento 10-100 veces en niveles de PLASMINA en CEC - Incremento 10-20 veces en niveles PDF en CEC
Disminucioacuten factores de coagulacioacuten F V F VIII FVWhelliphemodilucioacuten consumo PDF sistemas de recuperacioacuten de sangre
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Tratamientos previospatologiacutea previa
Hemodilucioacuten significativa
Perdida de plaquetas y FCoagulacioacuten sistemas de recuperacioacuten de sangre
Activacioacuten de la coagulacioacuten superficie de CECpericardiosistemas de aspiracioacuten
TROMBINA FIBRINOLISIS consumo plaquetas F coagulacioacuten
Heparina residualprotamina inhibicioacuten coagulacioacutenfuncioacuten plaquetas
Hipotermia alteracioacuten plaquetariaenzimas de la cascada de la coagulacioacuten
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DIAGNOacuteSTICO
1 Valorar la toma de antiagregantes anticogulantes y patologiacutea previa (anemia preoperatoria)
1 Test de laboratorios convencionales No fueron disentildeados
para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano
2 Test viscoelaacutesticos ROTEM ( nivel de evidencia A en CC)
Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de la agregacioacuten plaquetaria
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MANEJO TRASFUSIONAL
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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Dr J GIBBON 1953 1ordf intervencioacuten con CEC
(20-30 U de sangre)
Estafanous FG Bleeding hearts Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1991 5 (Suppl 1) 2-3
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CAUSAS DE SANGRADO EXCESIVO en CC
1 CAUSA QUIRURGICA 50 pacientes sangran por causa quiruacutergica
2 COAGULOPATIacuteA CEC prolongada hipotermia hellip
3 COAGULOPATIA PREOPERATORIA No diagnosticada o no tratada tratamientos previos
Besser et al Anaesthesia 2015 70 (Suppl 1) 87ndash95
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SISTEMA HEMOSTATICO SISTEMA DE COAGULACIOacuteN PLAQUETEAS ENDOTELIO
CON LAS PROTEINAS REGULADORAS FIBRINOLISIS
R M Sniecinski Activation of the Hemostatic System During Cardiopulmonary Bypass ANESTHESIA amp ANALGESIA 2011 113 1319-1372
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Disfuncioacuten plaquetaria cuantitativa cualitativa adherencia circuito CEC activacioacutendegranulacioacutenhipotermiaheparinaPDFhemodilucioacuten
- uarruarr t-PA o darr darr PAI - Incremento 10-100 veces en niveles de PLASMINA en CEC - Incremento 10-20 veces en niveles PDF en CEC
Disminucioacuten factores de coagulacioacuten F V F VIII FVWhelliphemodilucioacuten consumo PDF sistemas de recuperacioacuten de sangre
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Tratamientos previospatologiacutea previa
Hemodilucioacuten significativa
Perdida de plaquetas y FCoagulacioacuten sistemas de recuperacioacuten de sangre
Activacioacuten de la coagulacioacuten superficie de CECpericardiosistemas de aspiracioacuten
TROMBINA FIBRINOLISIS consumo plaquetas F coagulacioacuten
Heparina residualprotamina inhibicioacuten coagulacioacutenfuncioacuten plaquetas
Hipotermia alteracioacuten plaquetariaenzimas de la cascada de la coagulacioacuten
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DIAGNOacuteSTICO
1 Valorar la toma de antiagregantes anticogulantes y patologiacutea previa (anemia preoperatoria)
1 Test de laboratorios convencionales No fueron disentildeados
para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano
2 Test viscoelaacutesticos ROTEM ( nivel de evidencia A en CC)
Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de la agregacioacuten plaquetaria
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MANEJO TRASFUSIONAL
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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CAUSAS DE SANGRADO EXCESIVO en CC
1 CAUSA QUIRURGICA 50 pacientes sangran por causa quiruacutergica
2 COAGULOPATIacuteA CEC prolongada hipotermia hellip
3 COAGULOPATIA PREOPERATORIA No diagnosticada o no tratada tratamientos previos
Besser et al Anaesthesia 2015 70 (Suppl 1) 87ndash95
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SISTEMA HEMOSTATICO SISTEMA DE COAGULACIOacuteN PLAQUETEAS ENDOTELIO
CON LAS PROTEINAS REGULADORAS FIBRINOLISIS
R M Sniecinski Activation of the Hemostatic System During Cardiopulmonary Bypass ANESTHESIA amp ANALGESIA 2011 113 1319-1372
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Disfuncioacuten plaquetaria cuantitativa cualitativa adherencia circuito CEC activacioacutendegranulacioacutenhipotermiaheparinaPDFhemodilucioacuten
- uarruarr t-PA o darr darr PAI - Incremento 10-100 veces en niveles de PLASMINA en CEC - Incremento 10-20 veces en niveles PDF en CEC
Disminucioacuten factores de coagulacioacuten F V F VIII FVWhelliphemodilucioacuten consumo PDF sistemas de recuperacioacuten de sangre
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Tratamientos previospatologiacutea previa
Hemodilucioacuten significativa
Perdida de plaquetas y FCoagulacioacuten sistemas de recuperacioacuten de sangre
Activacioacuten de la coagulacioacuten superficie de CECpericardiosistemas de aspiracioacuten
TROMBINA FIBRINOLISIS consumo plaquetas F coagulacioacuten
Heparina residualprotamina inhibicioacuten coagulacioacutenfuncioacuten plaquetas
Hipotermia alteracioacuten plaquetariaenzimas de la cascada de la coagulacioacuten
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DIAGNOacuteSTICO
1 Valorar la toma de antiagregantes anticogulantes y patologiacutea previa (anemia preoperatoria)
1 Test de laboratorios convencionales No fueron disentildeados
para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano
2 Test viscoelaacutesticos ROTEM ( nivel de evidencia A en CC)
Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de la agregacioacuten plaquetaria
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MANEJO TRASFUSIONAL
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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SISTEMA HEMOSTATICO SISTEMA DE COAGULACIOacuteN PLAQUETEAS ENDOTELIO
CON LAS PROTEINAS REGULADORAS FIBRINOLISIS
R M Sniecinski Activation of the Hemostatic System During Cardiopulmonary Bypass ANESTHESIA amp ANALGESIA 2011 113 1319-1372
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Disfuncioacuten plaquetaria cuantitativa cualitativa adherencia circuito CEC activacioacutendegranulacioacutenhipotermiaheparinaPDFhemodilucioacuten
- uarruarr t-PA o darr darr PAI - Incremento 10-100 veces en niveles de PLASMINA en CEC - Incremento 10-20 veces en niveles PDF en CEC
Disminucioacuten factores de coagulacioacuten F V F VIII FVWhelliphemodilucioacuten consumo PDF sistemas de recuperacioacuten de sangre
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Tratamientos previospatologiacutea previa
Hemodilucioacuten significativa
Perdida de plaquetas y FCoagulacioacuten sistemas de recuperacioacuten de sangre
Activacioacuten de la coagulacioacuten superficie de CECpericardiosistemas de aspiracioacuten
TROMBINA FIBRINOLISIS consumo plaquetas F coagulacioacuten
Heparina residualprotamina inhibicioacuten coagulacioacutenfuncioacuten plaquetas
Hipotermia alteracioacuten plaquetariaenzimas de la cascada de la coagulacioacuten
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DIAGNOacuteSTICO
1 Valorar la toma de antiagregantes anticogulantes y patologiacutea previa (anemia preoperatoria)
1 Test de laboratorios convencionales No fueron disentildeados
para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano
2 Test viscoelaacutesticos ROTEM ( nivel de evidencia A en CC)
Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de la agregacioacuten plaquetaria
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MANEJO TRASFUSIONAL
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Disfuncioacuten plaquetaria cuantitativa cualitativa adherencia circuito CEC activacioacutendegranulacioacutenhipotermiaheparinaPDFhemodilucioacuten
- uarruarr t-PA o darr darr PAI - Incremento 10-100 veces en niveles de PLASMINA en CEC - Incremento 10-20 veces en niveles PDF en CEC
Disminucioacuten factores de coagulacioacuten F V F VIII FVWhelliphemodilucioacuten consumo PDF sistemas de recuperacioacuten de sangre
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Tratamientos previospatologiacutea previa
Hemodilucioacuten significativa
Perdida de plaquetas y FCoagulacioacuten sistemas de recuperacioacuten de sangre
Activacioacuten de la coagulacioacuten superficie de CECpericardiosistemas de aspiracioacuten
TROMBINA FIBRINOLISIS consumo plaquetas F coagulacioacuten
Heparina residualprotamina inhibicioacuten coagulacioacutenfuncioacuten plaquetas
Hipotermia alteracioacuten plaquetariaenzimas de la cascada de la coagulacioacuten
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DIAGNOacuteSTICO
1 Valorar la toma de antiagregantes anticogulantes y patologiacutea previa (anemia preoperatoria)
1 Test de laboratorios convencionales No fueron disentildeados
para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano
2 Test viscoelaacutesticos ROTEM ( nivel de evidencia A en CC)
Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de la agregacioacuten plaquetaria
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MANEJO TRASFUSIONAL
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC
Tratamientos previospatologiacutea previa
Hemodilucioacuten significativa
Perdida de plaquetas y FCoagulacioacuten sistemas de recuperacioacuten de sangre
Activacioacuten de la coagulacioacuten superficie de CECpericardiosistemas de aspiracioacuten
TROMBINA FIBRINOLISIS consumo plaquetas F coagulacioacuten
Heparina residualprotamina inhibicioacuten coagulacioacutenfuncioacuten plaquetas
Hipotermia alteracioacuten plaquetariaenzimas de la cascada de la coagulacioacuten
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DIAGNOacuteSTICO
1 Valorar la toma de antiagregantes anticogulantes y patologiacutea previa (anemia preoperatoria)
1 Test de laboratorios convencionales No fueron disentildeados
para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano
2 Test viscoelaacutesticos ROTEM ( nivel de evidencia A en CC)
Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de la agregacioacuten plaquetaria
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MANEJO TRASFUSIONAL
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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DIAGNOacuteSTICO
1 Valorar la toma de antiagregantes anticogulantes y patologiacutea previa (anemia preoperatoria)
1 Test de laboratorios convencionales No fueron disentildeados
para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano
2 Test viscoelaacutesticos ROTEM ( nivel de evidencia A en CC)
Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de la agregacioacuten plaquetaria
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MANEJO TRASFUSIONAL
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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MANEJO TRASFUSIONAL
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES
1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
AAS 1 00 mg
2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33
Inhibidores P2Y1 2
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible
Formulacioacuten oral oral oral IV
Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90
Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos
Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
INHIBIDORES P2Y12
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)
Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018
- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico
- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso
( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )
- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva
Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017
34332ndash395
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
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ANEMIA PREOPERATORIA
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ANEMIA PREOPERATORIA
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M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de
la agregacioacuten plaquetaria
ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip
ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip
TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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Diagnostico diferencial Paciente normal
diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es
suficiente
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
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KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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ALTERACION AGREGACION
diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal
diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)
Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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IDENTIFICACIOacuteN AOAD
- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN
- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN
CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN
- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
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ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD
- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN
ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas
- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
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La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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ANEMIA PREOPERATORIA
- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO
C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63
- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria
G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
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ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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ANEMIA PREOPERATORIA
G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
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1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS
1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS
M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
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La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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ALTERACION DE LA HEMOSTASIA
TEST DE LABORATORIO ESTANDARES
No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES
1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
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KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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TEST VISCOELASTICOS ROTEM
Anesthesiology 2015 122241-75
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y
lisis del coaacutegulo
INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA
EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP
Existen limitaciones teacutecnicas
Curvas de aprendizaje
Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite
realizar pruebas durante la CEC
TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM
B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25
KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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TEST ROTEM
CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo
Formacioacuten inicial del coaacutegulo
Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada
Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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TEST ROTEM
MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo
Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo
Refleja la fortaleza del coaacutegulo
Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas
A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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TEST ROTEM
ML Lisis maacutexima
Estabilidad del coaacutegulo
Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de
formacioacuten
Aumentado Hiperfibrinolisis
Disminuidos Hipercoagulabilidad
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
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ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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TEST ROTEM
CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP
CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el
HEPTEM
Presencia de heparina TTO Protamina
CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que
corrige con el HEPTEM
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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TEST ROTEM
SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas
Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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TEST ROTEM
HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO
Corregida tras administracioacuten de aprotinina
( inh plasmina)
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HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
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ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
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C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS
C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5
PROTAMINA 11
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
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ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5
PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg
PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
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ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl
FIBRINOGENO
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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HEMORRAGIA POST CEC
FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO
- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)
- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso
- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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HEMORRAGIA POST CEC
diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o
trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L
PLAQUETAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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HEMORRAGIA POST CEC
EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L
PLAQUETAS
- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip
- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9
l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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HEMORRAGIA POST CEC
ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml
ACIDO TRANEXAMICO
EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111
ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
GRACIAS
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1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico
- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)
2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl
3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV
4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo
5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg
6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre
HEMORRAGIA MASIVA
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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HEMORRAGIA MASIVA
Evitar y tratar
HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC
calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente
HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)
Gluconato caacutelcico
ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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HEMORRAGIA MASIVA
CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm
PFC FIBRINOGENO PLQhellip
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO
Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89
La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA
- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria
Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
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La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
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ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica
EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA
FACTORES PROCOAGULANTES
FACTORES ANTICOAGULANTES
(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip
ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad
procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR
alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del
fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles
antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina
(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)
Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (
interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)
Disminucioacuten de los factores
anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)
Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)
Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
GRACIAS
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SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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Test de generacioacuten de trombina
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN
- TP yo TTPA alargados invariablemente
- Solo miden factores procoagulantes
- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado
- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)
- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)
No esta disponible en los laboratorios de urgencias
Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico
La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es
engantildeosa
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019
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How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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DIAGNOacuteSTICO
How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019
CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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Test de generacioacuten de trombina
Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
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Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA
Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de
las plaquetas
PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de
flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)
Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
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pacientes cirroacuteticos
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ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL
Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados
Trasfusiones aumento de morbimortalidad
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
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1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia
-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico
DESVENTAJAS
No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW
No son precisas para el sistema pro y anticoagulante
Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo
Subestimar el sistema hemostaacutetico
TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar
en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones
Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44
ESA Grado IC en trasplantes de
pacientes cirroacuteticos
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MANEJO TRASFUSIONAL
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Trasfusiones aumento de morbimortalidad
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
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UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
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Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
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Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
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FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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TRATAMIENTO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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GRACIAS
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Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)
Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)
Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios
Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)
Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado
Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl
No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado
En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)
No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)
Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)
RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD
MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT
G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019
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SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR
UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN
SHOCK SEacutePTICO
Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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DIAGNOacuteSTICO
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HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS
Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa
Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
Anemia Sangrado agudo
HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
1 pool de plaquetas
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CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y
antiagregantes
- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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Tasa mortalidadgt 40
Hiperlactacidemia Vasopresores
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HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO
Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
2ordm RIESGO DE SANGRADO
Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
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Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
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- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos
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Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
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Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
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- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW
FVIII y trombina
Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico
Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos
Dantildeo orgaacutenico
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Consumo de factores de la coagulacioacuten
Consumo plaquetas
Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno
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Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
2-4 gr IV
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lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l
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Plaquetas lt 30000
1 gr IV
Concentrado de hematiacutees
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HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea
Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)
TTPA alargado
TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos
10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
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Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa
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- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)
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Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad
2-10 mg IV cada 24 horas
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10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
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2-10 mg IV cada 24 horas
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10-15 mlkg 20-50 unidadesKg
Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido
lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)
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