Dra Elsa PalouMedicina Interna/InfectologíaUNAH/HEU
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fase aguda (D0-D10) : presentación típica
• 5-12% de casos asintomáticos
• Fiebre (90-96%)
– Duración: 2-3 dias
• Artralgias/artritis (95-100%)
• Rash (40-75%)
– hemorragias limitadas (5-11%)
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37Josseran L et coll. Emerg Infect Dis
2006:12:1994-54
Cuadro clínicoBrote Nigua, SC, SE 08- ‐12/2014
Dirección General de Epidemiología (DIGEPI) Ministerio de Salud Pública MSP. República Dominicana 2014.
Altralgia 62 79%
Poliartralgias 41 53%
Cefalea 38 49%
Dolor de espalda 38 49%
Rash 28 36%
Mialgia 25 32%
Nauseas 14 18%
Vómitos 5 6%
ConjunUviUs 2 3%
Sangrado de 2 3%mucosas
Fase aguda, manifestaciones cutáneas
Exantema difuso
ection personnelle
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 5
F Simon, coll
F Simon, collection personnelle
Fase aguda, manifestaciones cutáneas
Edema de la cara
F Simon, collection personnelle
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 6
F Simon, collection personnelle
Fase aguda, manifestaciones cutáneas
Hiperemia difusaDuración promedio: 2 a 3 días (1-4)
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 7
Fase aguda, inflamación de las orejas
F Simon, collection personnelle
8
Fase aguda, signos de la mucosas
“Enantema”
Conjuntivitis
Courtesy of The French Task Forceon Research on Chikungunya
Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France
9
OPS/OMS DOR 2014
Exantema máculo- papul‐ ar pruriginoso
25OPS/OMS DOR 2014
Niño febril con dolores en arUculaciones y dificultad para caminar
21OPS/OMS DOR 2014
Dificultad para ponerse de pie. Dolor intenso
23OPS/OMS DOR 2014
Fase aguda, manifestaciones reumatológicas
• Artralgias/artritis (95-100%)––
–
–
Bilaterales, simétricas,>10 grupos articulares
Manos & pies
Muy invalidantes
• Edema peri articular
• Tenosinovitis––
Muñecas, tobillosMuy llamativas
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 10
Fase aguda, artritis
Hospitalizacion
Después de 4 días de tratamiento anti inflamatorio
12Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle
Fase aguda, dolores multifocales
Queyriaux et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:2-313
Evolución post infecciosa
••
Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 díasConvalecencia durante varias semanas±––
–
–
–
–
asteniaperdida de peso
anorexia asociada a una alteración del sentido del gusto
caída de cabellosmanchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis
trastornos de la concentración y de la memoria, depresión leve
• Cronicidad ?
F Simon, collection personnelle27
Enfermedad doble
Resolución sin secuelas
Signos generales
Organo afectado
Resolucion con secuelas
Cuadroevolutivo
Infeccion aguda
Definiciones de casos
• Caso atípico
Otros signos que fiebre y artralgia
• Caso atípico grave
Con al menos un fallo orgánico
Economopoulou et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Reclutamiento prospectivo de todos los casos graves
610 casos atipicos (media: 70 años, M/F ratio: 0,8).
222 casos graves (36%) 14% UCI
65 fallecidos (29%) Mortalidad de los casos atipicos 10.7%
Riesgo de morir: 30 veces superior en >65 años vs <45 años
o
o
o
o
4
Factores de riesgo
• Formas graves––
–
–
–
–
Comorbilidades cardiovasculares (cardiopatía, hipertensión)
Comorbilidades pulmonares (EPOC,Uso de AINES
> 60 años
Recién nacidos / embarazadas
asma)
Inmunodeprimidos (diabetes)
• Mortalidad– >85 años
–Alcoholismo
Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
3
3b. manifestaciones atípicas
Aunque la mayoría de las infecciones por CHIKV se manifiestan con fiebre
y artralgias, también pueden ocurrir manifestaciones atípicas (Tabla 2). Estas
manifestaciones pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta
inmunológica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.
Tabla 2. Manifestaciones atípicas de la infección por CHIKV.
Meningoencefalitis, encefalopatía,
convulsiones, síndrome de Guillain-Barré,
síndrome cerebeloso, paresia, parálisis,
neuropatía
Neurológico
Ocular
Miocarditis, pericarditis, insuficiencia
cardíaca, arritmias, inestabilidad
hemodinámica
Cardiovascular
Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda
Adaptado de Rajapakse et al. 20
15
Cl
ÍNIC
A
Discrasias sangrantes, neumonía,
insuficiencia respiratoria, hepatitis,
Otros pancreatitis, síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH),
hipoadrenalismo
Hiperpigmentación fotosensible, úlceras
Dermatológico intertriginosas similares a úlceras aftosas,
dermatosis vesiculobulosas
Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis,
uveitis
Sistema Manifestaciones clínicas
Formas graves neurológicas
Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51Wielaneck et al. Neurology 2007
6
Encefalitis/Encefalomielitis
• Primer caso Bangkok 1964• 1,3 à 3/1000 casos (Reunion, India)• ARN viral / IgM anti-CHIK en el LCR• Co-infección con Dengue• Tropismo viral ?
Neuropatías • Precoz con encefalitis (LCR positivo)• Tardías: 1 a 3 semanas después del inicio de los
signos, tipo Guillain-Barré (LCR negativo)
Guillain Barré • Inmunoglobulinas• Secuelas y formas graves posibles
Síndrome cerebeloso • Inespecífico
ConvulsionesConfusión
• Aumento de la mortalidad asociado
Encefalitis viral inespecífica perocon signos sospechosos
• Clínicos– 30% rash
– Mielo-neuropatia
asociada
• Radiológicos––
–
Lesiones de la sustancia blanca
Fronto-parietal y periventricularesDesmielinizacion subcortical (≠ HSV)
Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85 :386-389Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7
7
Formas graves no neurologicas
••
•
•
Renales (con nefropatía existente)
Hepáticas (hepatitis fulminante, toxica)
Electrolíticas (SIADH, insuficiencia
Cardiovasculares– Miocarditis viral (35 casos)
– Descompensación cardiaca, IDM
Respiratorias
suprarrenal)
•––
–
Neumonías (S. pneumoniae)Edema pulmonar
Distres respiratorioSimon et al Am J Trop Med Hyg 2008
• Hemorrágicas (excepcional)
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
8
Signos atípicos
• Digestivos (39%)– Nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal
• Oculares– Neuritis óptica, retinitis, epiescleritis
• Cutáneos––
–
Pigmentación
Ulceraciones de las mucosas (boca, genitales)
Dermatosis bullosa
Mishra et al. IGDVL 2008
Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
5
Infección aguda con CHIK durante el embarazo
• Trasmisión materno fetal: infección de la madre durante elperipartum
–
–
Aparicion sintomas desde 4 dias antes, hasta 2 dias despues del parto
No modificado por la cesarea
• Infección neonatal con CHIKVnacimiento
D2 hasta D10 después del
–
–
Fiebre, dolor, prostración, trombocitopenia
Complicaciones graves en 52% de los recién nacidos infectados• Encefalopatia con convulsiones IRM +++, signos hemorragicos, de fallo
cardiaco y hemodinamico
– Pronóstico malo a largo plazo• Secuelas persistentes
Fritel X et al. Emerg Infect Dis. 2010r;16(3):418-25.Gerardin P et al.Plos Medicine;5(3):e60 9
Infecciones agudas pediátricas CHIK
• Fallecimientos excepcionales
• Raro aumento de comorbilidades, sin fallo hepático
• Manifestationes neurologicas en ninos muy jovenes– Convulsiones febriles, sindromes meninges, encefalopatias aguda, diplopia,
afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis (idem que paraadultos).Secuelas neurologicas (20%) asociadasIRM.
– a la edad muy joven, anomalias
• Erupción vesiculo-bullosa incluyendo epidermolisis
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62 10
Lactante. Exantema papular generalizado. Dolor, llanto al tocarlo.(síndrome hiperálgico)
28OPS/OMS DOR 2014
RN: Transmisión verUcal. Exantema macular eritematoso difuso
29OPS/OMS DOR 2014
Chikungunya: Signos de alarma
Requiere atención médicainmediata
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Fiebre que persiste por más de cinco díasDolor abdominal intenso y continuoVómito persistente que no tolera la vía oral Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado Sangrado por cualquier orificoAlteración del estado de concienciaMareo posturalExtremidades fríasDisminución en la producción de orina
de mucosas
10. Dolor articular intenso incapacitante por más de cinco días
Cuidado especial:
En mujeres gestantes a término, si inician labor de parto con fiebre yartralgias (sospecha de chikungunya), se debe evaluar por 7 días al reciénnacido, si éste presenta: fiebre, artritis, edemas periféricos, o lesiones en piel tipo bulas o vesículas, debe ser llevado al hospital inmediatamente
Fase sub aguda (D10-D90)
• Mejoramiento breve
• Recaída clínica (82%) y exacerbación en M2-M3
–
–
–
Síntomas reumatológicos
Trastornos vasculares
Fatiga et depresión
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis
2008;8:2–3.4
Fase sub aguda, sintomas clinicos diversos
• Artralgias inflamatorias persistentes
– Distales, múltiples, dolorosas
• Exacerbación de dolores a nivelespreviamente lesionados
de articulaciones y huesos
• Teno sinovitis
– Muñeca, tobillo
– Hipertrofia síndromes
de los canales
• Bursitis, condritis
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37 5
Fase sub aguda, artralgias inflamatorias persistentes
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37 6
F Simon, collection personnelleF Simon, collection personnelle
Alteraciones vasculares periféricas
• Eritermalgia
• Síndrome de Raynaud
–
–
–
–
Intolerancia al frio
De novo y transitorio
Bilateral
Asociado a crioglobulinemia mixta
– Posible falsos negativos en la serología
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 11
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle
Fase sub aguda, consecuencias generales y psicologicas
• Estudio sobre Gendarmes en la isla de la Reunión, 2006
• Fatiga
– Incapacidad total : 37,2%, importante y muy importante: 47,3%,moderada : 15,5%, ausente : 0%.
• Impacto sobre el estado de ánimo
– Muy deprimido : 4,6%, deprimido : 35,5%,normal : 12,5%.
ánimo afectado : 47,4%,
Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.
12
Cronicidad….
•
•
•
3 meses : 80 a 93%
15 meses : 57%Heterogeneidad
de los estudios sobre criterios:
dolores, artralgias, artritis…Después de 2,5 años : 47%
Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA,
2010
• Asociado a la NO curación:
de la fase aguda: dolores, PCR, viremia elevada–
–
–
–
Intensidad
Edad > 45 años, mujeres
Problemas articulares pre existentes (artrosis, traumatismo)
Comorbilidades cardiovasculares
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.
15
Inflamación crónica, rol de los macrófagos
Dupuis-Maguiraga, PLoS NTD 2012 Jaffar Bandjee et al. Microbes Infect. 2009;11:1206-18
Epidemia de Chikungunya en la isla de la ReuniónPoblación total: 770.000 mil hab. Inicio en marzo 2005 – abril 2006.
Aedes albopictus, principal vector. Vigilancia realizada por sitios centinela.266.000 casos: 123 casos severos; 41 casos de transmisión materno-neonatal; 203 defunciones asociadas;878 casos atípicos (meningitis, hemorragias, miocarditis).
45,000 en la SE 6 del 2006.
Todos los grupos de edad afectados.
Ambos sexos.
Tasa de ataque: 35%.
••
••
•
•
•
•
•
Búsqueda activaSE:9-50/2005
Invierno Sitios centinelaSE:50/2005-SE14/2006
A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Réunion Island, France, 2005–2006Philippe Renault et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4), 2007, pp. 727–731
Artralgias cronicas - M6
2006
ans
cronicas
Simon F, données personnelles18
757 gendarmes, Isla de la Réunion,
6 meses despues
672 respuestasM : 95%,
Edad media: 40
126 CHIK+
86% Artralgias
Cou
54,1%
Epaules
46,2 %
28,0 % Dos Coudes
31,3 %
Poignets 71,0 %14,1 % Hanches Mains 82,1 %
51,3 % Genoux
70,9 % Chevilles
29,6 % Talons
68,7 % Pieds
Rigidez de las articulaciones – M6
Simon F, données personnelles20
Epaules 88,5 %
95,5 % Dos
Coudes
88,2 % Poignets
85,1 %40,0 % Hanches Mains 80,8 %
83,9 % Genoux
65,1% Chevilles
76,9 % Pieds
Tendinopatias crónicas
• Tenosinovitis crónicas
– Síndrome de los canales
• Ruptura de los tendones
– Espontanea o provocadas
• Capsulitis, síndrome hombro / mano, calcificaciones
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-3723
24
F Simon, collection personnelle F Simon, collection personnelle
Qué pasa a largo plazo después del CHIK ?
• Curación o no ? criterio subjetivo
–
–
Estado físico, calidad de vida
Preocupación por recaídas remisión
• Posible evolución crónica:
–
–
Impacto articular mecánico (problemas musculo-esqueléticos)
Inflamación articular crónica (reumatismo inflamatorio crónico –RIC-
29
Síntomas articulares (%) : persistencia y disminución
seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-
Ningúnreumatismo destructor
hasta ahora
Thèse J Ferraro, Marseille, 2013Simon F, poster, Congress Chikungunya 2013, Malayisia 10/2013.
>1 vez/mes 2012
2008
CHIK- CHIK+ CHIK+Dolor
Rigidez
Hinchado
35 70 83
18 53 82
2 20 50
Gendarmes Réunion 2006,
Sintomas extra articulares (%) : incremento
seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-
Thèse J Ferraro, Marseille, 2013Simon F, poster, Congress Chikungunya 2013, Malayisia 10/2013.
>1vez/mes 2012
2008
CHIK- CHIK+ CHIK+Astenia
Cefalea
Depresión
32 60 42
29 42 14
6 21 4
Gendarmes Réunion 2006,
LO MAS IMPORTANTE
SIN CRIADEROS NO HAY ZANCUDOS , SIN ZANCUDOS NO HAY DENGUE……….NI CHIKUNGUNYA.
GRACIAS
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