I Matí Al·lèrgia a Bellvitge
MANIFESTACIONS CLÍNIQUES POC HABITUALS EN LES REACCIONS A FÀRMACS
Mercè Corominas Al·lergologia
Hospital Universitari de Bellvitge [email protected]
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÈNIC
REACCIONS CUTÀNIES GREUS (SCAR)
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÈNIC INDUÏT PER FÀRMACS
Opiacis (morfina, metadona),salicilats (aspirina), antidepressius triciclics, nifedipina, propanolol, fenotiazines, verapamil, acetazolamida, amlodipino, citarabina, gemcitabina, metrotexat, gadobutrol, hidroclorotiazida
FàrmacsHipoxèmia greu
Rx: Edema de distribució perifèrica.
Broncograma aèri
NO evidència d’alteració cardiàca
Característiques
✤ 4 pacients: ✤ Dones ✤ Edat: 63-76 anys ✤ Hipertensió arterial ✤ Inici ràpid dels símptomes ✤ Ingrés a UCI ✤ Recuperació amb tractament simptomàtic ✤ Inicialment no diagnòstic etiològic
Severe adverse reactions induced by hydrochlorotiazida. A persistent old problem. M Corominas, B Andrés-Lopez, R Lleonart. Ann Allergy Asthma Immunol 2016; 117: 317-318.
Pacients
Casos clinics
Casos Edat Inici símptomes Urgències Rx tòrax Diagnòstic
Pacient 1 63 a Nàusees, vòmits, calfreds, febre, dispnea Palidesa
mucocutània, hipotensió, hipòxia
AR.- Crepitació pulmonar bilateral
Edema alveolar bibasal
Infiltrat basal dret Hipotensió iatrogènica Al·lèrgia lisinopril?
Pacient 2 76 a Calfreds, febre, dolor abdominal i lumbar,
vòmits
Cianosi acral, hipotensió, hipòxia
AR.- Crepitació pulmonar bilateral
Infiltrats intersticials
TAC.- discret embassament pleural bilateral
Edema pulmonar no cardiògènic
Reacció al·lèrgica a hidroclorotiazida
Pacient 3 66 a Calfreds, vòmits, diarrea, opressió toràcica
Hipotensió. Hipòxia Infiltrats difusos bilaterals Pneumònia
Pacient 4 76 a Vòmits, debilitat, dolor interescapular i lumbar
Palidesa mucocutània.
Hipotensió. Hipòxia. IOT
Redistribució veno capilar
bilateral. Embassament
pleural
Edema pulmonar de causa desconeguda.
Casos clinics
Casos Fàrmac (mg) Dosi HCTZ (mg) N dosis Temps inici
reacció (min)
Pacient 1 Lisinopril/HCTZ (20/12,5)
12,5 Primera 30
Pacient 2 HCTZ (50)
25 Primera 10
Pacient 3 Amilodirina/HCTZ (5/50)
25 Primera 60
Pacient 4 Lisinopril/HCTZ (20/12,5)
12,5 Primera 30
Casos clinics
Casos Reaccions prèvies Clínica i diagnòstic
Pacient 1 Si (3a i 6 mesos) Calfreds, febre, nàusees, vòmits, diarrea i augment de transaminases
Gastroenteritis aguda
Pacient 2 Si (8a) Clinica similar a la presentada + aturada respiratòria (IOT)
Edema pulmonar no cardiògènic
Pacient 3 Si (6 i 5a) Pneumònia
Broncoespasme + CID Sèpsis bacteriana
Pacient 4 No
Hidroclorotiazida
Característiques dels pacients amb edema pulmonar no cardiogènic induït per HCTZ
Pacients HUB Revisió (39 pac)*
Genere Dones (100%) Dones (90%)
Edat (anys) 63-76 32-84 (57+/-1,8)
Inici simptomes 10-60 min 10-150 min (53+/-6,3)
Símptomes inicials Respiratoris (50%) GI i altres (50%)
Respiratoris (87%) + GI (54%)
Associació amb HCTZ 1 pacient 1 pacient
* Knwoles et al Pharmacotherapy 2005;25:1258-65
Conclusions
Reacció no freqüent
Mecanisme desconegut
No previsible (si no reaccions prèvies)
✤ IMPORTANT: ✤ Considerar aquests tipus de reacció en pacients que prenen el
fàrmac per primera vegada o que el prenen de forma intermitent ✤ Informar al pacient i alertar-ho a la seva HC ✤ Notificar-ho al servei de Farmacovigilància
Edema pulmonar no cardiogènic induït per HCTZ
REACCIONS ADVERSES CUTÀNIES GREUS (SCAR)
Reacció greu a fàrmacs (OMS): Aquelles reaccions que requereixen
hospitalització o perllonguen una hospitalització preexistent, que
causen discapacitat significativa o persistent i que posen en perill la
vida o son causa de mort.
SCAR
✤ Síndrome de Stevens-Johnson (SJS)
✤ Necrolisi epidèrmica tòxica (TEN)
✤ Pustulosi exentemàtica aguda generalitzada (AGEP)
✤ Síndrome d’hipersensibilitat /Reacció per fàrmac amb eosinofilia i símptomes sistèmics (HSS/DRESS)
✤ Erupció fixa ampul·lar generalitzada per fàrmacs (GBFDE)
✤ Eritema multiforme major (EMM)
SJS/TENLesions eritematoses concèntriques o lesions atípiques, amb butllofes.
Erosions de les mucoses
Febre
Malestar gral, anorèxia
Denudació cutània
Latència: entre 7 dies - 8 setmanes després inici medicació
Incidència 2-7 casos/1000.000 hab
Característiques de les reaccions
EMM SJS SJS/TEN TEN
Morfologia Lesions en diana típiques
Lesions en diana atípiques /butllofes. Rash maculopapular
Àrea corporal afectada (butllofes i denudació epidèrmica)
<10% <10% 10-30% >30%
Topografia Predomini extremitats
Predomini a tronc/gral
Predomini a tronc/gral
Predomini a tronc/gral
Afectació de mucoses
Mínima (cav oral, glande) Present Present Present
Mortalitat Pract inexistent 10% 30% 50%
Erupció fixa ampul·lar generalitzada per fàrmacs (GBFDE)
✤ Lesions violàcies amb butllofes
✤ Entre lesions, pell intacta
✤ Afectació mucosa es rara
✤ No febre. No sensació de malaltia
✤ Reaccions locals similars, prèvies
Latència: 1-5 dies Fàrmacs: metamizol, paracetamol, cotrimazol
Pustulosi exantemàtica aguda generalitzada
✤ Eritema edematós
✤ Múltiples pústules petites, no foliculars, estèrils
✤ Predomini a zones de flexió
✤ Febre
✤ Leucocitosi (neutrofilia)Fàrmacs: Beta-lactàmics, macròlids (pristinamicina), quinolones, sulfamides, terbinafina, hidrocloroquina, diltiazem
Incidència: 1-5 casos/1000.000/any
Latència: hores - 2 dies
HSS/DRESS
✤ Erupció cutània
✤ Febre >38ºC
✤ Malestar general
✤ Limfoadenopaties
✤ Alteracions hematològiques (eosinofilia)
✤ Afectació d’un o mes òrgans interns
Chen YC. Arch Dermatol 2010;146:1373-9
Latència: 2-6 setmanes introducció fàrmac
Mortalitat: 2-10%
Seqüència DRESS
SJS/TEN
Al·lopurinol (1) Lamotrigina (9) Sulfametoxazol (3) Carbamazepina (8) Fenitoïna (2) Nevirapina Pantoprazole(5) Diclofenac Sulfasalazina Amoxicil·lina (10) Doxiciclina Omeprazol Ciprofloxacina (4) (Acetilcisteïna -6-) (Metamizol -7-)
HSS/DRESS
Fàrmacs implicats
(intrahospitalari)
Mockenhaupt M. JDDG 2009
FACTORS GENÈTICS DE RISC
FÀRMAC Població HLA Clínica
Carbamazepina Sudest Àsia HLA-B*1502 HLA-B*1511 SJS/TEN
Al·lopurinol Xinesos (Han), Àsia, Europea HLA-B*5801 DRESS- SJS/
TEN
Abacavir Caucàsica HLA-B*5701 DRESS
SJS.- Stevens-Johnson syndrome. TEN.- Toxic epidermal necrolysis. DRESS.- Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms.
HSS/DRES per ranelat d’estronci
1 2 3 4 5 6 7 8 169setmanes
Ingrés
Símptomes
Ranelat d’estronci
antibiòtics corticoides antihistamínics
edema facial, exantema febre dispnea
SatO2 83%, pO2 51 eosinòfils (1200/mm3) AST 605 U/L ALT 1984 U/L LDH 768 U/L
exantema febre dispnea eosinofilia augment transaminases
Dona de 59 anys
AL·LERGOLOGIA
RegiSCAR: Criteris inclusió
Criteris grup de consens japonès
Carracedo Martinez et al. Gac Sanit. 2010;24(2):151–153
Any 2007
AEMPS alerta sanitària DRESS
Any 2014
AEMPS alerta sanitària Risc cardiovascular
182 pacients
Reducció 87,9%
16/22 pacients prescrip no correcta
Cantudo-Cuenca et al. Atención Primaria 2016
Ranelat d’Estronci
FÀRMAC CLÍNICA
IECA Angioedema de llengua
AINE Urticària/Angioedema Broncoespasme
PIRAZOLONES U/A. Anafilaxi
AMOXICIL·LINA U/A. Anafilaxi Exantema maculopapular
CONTRASTOS IODATS Exantema maculopapular
AL·LOPURINOL DRESS/SJS/TEN
CARBAMAZEPINA DRESS/SJS/TEN
HIDROCLOROTIAZIDA Edema de pulmó no cardiogènic
Moltes gràcies
Top Related