CAPACITACIÓNSEGUROS COLECTIVOS
AGOSTO 2015 / JULIO 2016AGOSTO 2015 / JULIO 2016
Coberturas - Condiciones
SEGURO COMPLEMENTARIO SALUD
¿QUIÉNES PUEDEN SER ASEGURADOS?
Titulares (Colegiados)
¿CUÁL ES LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA?
La vigencia de la póliza es anual , inicio de cobertura 01/08/2015Las coberturas y tope máximo son anuales.
¿QUÉ SON LAS COBERTURAS Y EL TOPE MÁXIMO?Las coberturas son las prestaciones definidas en el cuadro de beneficios que se indican más adelante y el tope máximo es el monto que el seguro pagará a cada asegurado durante la vigencia anual de la póliza.
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¿QUE ES EL DEDUCIBLE?Es un monto que se encuentra estipulado en el cuadro de beneficios y se aplica a los primeros gastos enviados por el asegurado, por lo tanto, dicho monto siempre será de cargo del Asegurado; una vez completada dicha cantidad (UF 1), se procederá con el pago del reembolso correspondiente de acuerdo a los porcentajes estipulados en la pólizaEl monto del deducible es aplicable por única vez y en forma anual.
EJEMPLO DE APLICACIÓN DEDUCIBLEEJEMPLO DE APLICACIÓN DEDUCIBLE
Valor
Consulta
Médica
$50.000
Aporte Sistema
Previsional
Isapre/Fonasa
$20.000
Costo
Asegurado
$30.000
Cobertura Seguro
Salud
50% Tope UF 0.5 por consulta
Copago $30.000 x 50%
$15.000(superior al tope UF 0.5)
A reembolsar topeUF 0.5 = $12.500
Deducible no consumido, UF 1
1º Reembolso = $0
Deducible = $12.500
Valor UF referencial, $ 25.000
La aplicación del deducible seterminará una vez completado elmonto, UF 1. Puede ser completadoen un sólo gasto médico o en la sumade varios.
SEGURO COMPLEMENTARIO SALUDCoberturas
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consultas Médicas
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Imageneología, Ultrasonido y Medicina Nuclear
Procedimientos de Diagnóstico y Terapéuticos (Incluye Yeso)
Cirugía Ambulatoria
Cobertura GES y CAEC
MEDICAMENTOS
Medicamentos Marca (Convenio)
Medicamentos Genéricos (Convenio)
Sin Tope
30%
60%
PLAN VIGENTE
% de Reembolso Tope Máximo
50% UF 0,5 por consulta
40%
% de Reembolso Tope Máximo
UF 30 por año40%
100% Sin Tope
40%
50%
UF 5 por año
Sin Tope
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PRESTACIONES HOSPITALARIASDía Cama
Servicio Privado de Enfermera
Día Cama UTI/UCI
Servicios Hospitalarios y HMQ
Cobertura GES y CAEC
PRESTACIONES DE MATERNIDAD
Parto Normal
Aborto No Provocado
Cesárea
Complicaciones del Embarazo
Parto Múltiple
% de Reembolso
60% UF 5 por dia
Tope Máximo60% UF 2 por día
60% UF 2 por día
60% UF 30 por evento
100% Sin Tope
60% UF 20 por año
% de Reembolso Tope Máximo
60% UF 10 por año
50% adicional al parto normal o cesárea, por c/hijo nacido vivo
60% UF 15 por año
60% UF 8 por año
SEGURO COMPLEMENTARIO SALUDCoberturas
PRESTACIONES DE PSIQUIATRÍA, PSICOLOGÍA Y PSICOPEDAGOGÍA
Tratamientos Hospitalarios
PRESTACIONES VARIAS
Prótesis y Ortesis ( Excluye Prótesis Dentales )
Aparatos Auditivos
Gastos Opticos
Ambulancia Terrestre (Hasta 50 km.)
Dia Cama Acompañante hijo menor de 14 años (máximo 5 días/año)
PLAN VIGENTE
100% UF 2 por día
% de Reembolso Tope Máximo
% de Reembolso Tope Máximo
UF 5 por año
80% UF 5 por año
50%UF 10 por año
50%
Cirugía para la corrección de vicios o defectos de refracción (mayor o igual a 5
dioptrias)
50% UF 10 por año
60% UF 5 por año
Consultas y Tratamientos Ambulatorios (Tope UF 1 por sesión)
50% UF 4 por año
50%
4
Dia Cama Acompañante hijo menor de 14 años (máximo 5 días/año)
Hospitalización Domiciliaria (máximo 30 días/año)
Tratamientos Obesidad Mórbida (Meds. Gastos Amb/Hosp)
Gasto Donante Vivo (Trasplante)
Gasto Donante Post Mortem (Trasplante)
Tratamientos de Esterilidad, Fertilidad e Infertilidad
Tratamientos de Kinesiología y Fonoaudiología
Tope Máximo Anual por Asegurado
* De 24 a 65 años
* De 66 a 70 años
* De 71 a 80 años
* De 81 a 95 años
* Grupo Especial (hasta 100 años)
Deducible Anual Por Asegurado
* Asegurado
50% UF 20 anual
60% UF 30 por año
100% UF 15 por año
100% UF 2 por día
60% UF 2 por día
80% UF 10 por año
100% UF 15 por año
UF 1,0
UF 200
UF 150
UF 100
UF 5
UF 300
SEGURO SALUDPrincipales Exclusiones
� Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el soloefecto preventivo.
� Hospitalizaciones para fines de reposo o psiquiátricos, curas de reposo, cuidado sanitario,período de cuarentena o aislamientos.
� Para las nuevas incorporaciones: Cualquier enfermedad diagnosticada con anticipación a laincorporación a este seguro o enfermedades que estén siendo sometidas a un proceso deestudio de diagnóstico al momento de suscribir o incorporarse al seguro de salud(preexistencias).
� Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida(SIDA).
� Cirugía de reducción mamaria, aunque sean para fines terapéuticos.� Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para
fines de embellecimiento o para corregir malformaciones producidas por enfermedades o
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fines de embellecimiento o para corregir malformaciones producidas por enfermedades oaccidentes anteriores a la fecha de vigencia de este contrato.
� Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental queocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza y que se encuentreespecificada en las Condiciones Particulares de la póliza contratada.
� Lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos,barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares.
� No se cubren deportes riesgosos ni tampoco actividades laborales riesgosas sin evaluación.(Alas Delta, Buceo, Paracaidismo, Andinismo, Montañismo, Carreras de Velocidad (Auto -Moto), Salto Elástico).
� Tratamientos por obesidad no mórbida.� Homeopatías o medicina natural, jabones y champús especiales, filtros solares, cremas y
lociones faciales, aún con fines terapéuticos.� Alimentos y sustitutos alimenticios, aunque sean con fines terapéuticos.� Insumos ambulatorios no asociados a cirugía ambulatoria.
SEGURO SALUDCómo reembolsar un gasto médico
Efectuado un gasto médico y luego de obtener el aporte correspondiente del Sistema Previsional , debe
presentarse la siguiente documentación dentro de los plazos establecidos para ello:
• Formulario de Solicitud Reembolso Gastos Médicos , el cual debe ser completado en su totalidad incluyendo la
sección Declaración Médico que debe ser completada de puño y letra del médico tratante (salvo para gastos ambulatorios
hasta UF 3 en donde se autoriza a presentar formulario de reem bolso sin llenado de médico tratante, sólo por el asegurado
titular).
• Adjuntar documentos originales extendidos a nombre del paciente tales como: facturas, bonos u ordenes de
atención.
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atención.
HOSPITALIZACIONES : Se debe presentar el programa médico timbrado por Isapre o Fonasa, con originales de bonos si
corresponde y otros comprobantes de gastos tales como fotocopias de facturas y/o boletas, detalle de cuenta que
incluyan medicamentos, días de hospitalización, procedimientos, cirugías, etc., fotocopias de boletas de honorarios
médicos, prefacturas, etc.
GS. AMBULATORIOS: Se debe presentar bonos originales, o reembolso original de isapre + copia de boleta emitida por el
centro médico, órdenes médicas para realización de exámenes, órdenes para compra de lentes opticos, derivación del médico
para kinesiología, fonoaudiología, psicopedagogía, etc.
MEDICAMENTOS: Se debe presentar receta original a nombre del titular beneficiario (nombre y apellidos completos)
timbrada por la farmacia más la boleta original la que debe identificar el o los medicamentos y su costo unitario, adjunto a las
solicitudes de reembolso.
SEGURO SALUDCondiciones Particulares
PLAZO DE PRESENTACIÓN DE GASTOS MÉDICOS
El plazo de presentación de gastos en la compañía aseguradora es de 60 días corridos desde la fecha de la prestación .
QUÉ OCURRE SI MI SISTEMA PREVISIONAL NO CUBRE?
En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones ogastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, por cualquiercausa que sea, se considerará el 50% del gasto efectivamente incurrido monto sobre el cuál se aplicarán porcentajes y topesde cobertura contratada. Se exceptúa de este criterio Medicamentos Ambulatorios, Prótesis y Órtesis, Gastos Ópticos yPsicopedagogía, en caso que alguna de éstas esté contratada.
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CLAUSULA COPAGO MÍNIMOSi el aporte del sistema de Salud Previsional es menor al 55%, el reembolso de la compañía será calculado considerandoque el Sistema de Salud Previsional reembolsó 55% del costo de la prestación, por lo que el copago del asegurado es del45% monto sobre el cual se aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado. Se exceptúa de esta condiciónMedicamentos Ambulatorios, Gastos Ópticos y Psicopedagogía, en caso que alguna de éstas esté contratada.
CONVENIOS ASOCIADOS
Bonificación en línea en forma directa en el punto de venta de la farmacia.
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Reembolso en línea de prestaciones como consultas médicas, exámenes y/o procedimientos de baja complejidad
CONVENIOS ASOCIADOS
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* Para hacer uso de este beneficio, debe informar previa mente a FR Group Corredores de Seguros, para indicarl e los pasos a seguir
CONVENIOS ASOCIADOS
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SEGURO SALUDErrores más frecuentes
�Presentación de Solicitud de Reembolsos Médicos fuera del plazo indicado en la póliza.
�Solicitud de Reembolso Médico incompleta (falta declaración del médico tratante, falta fecha de
diagnóstico, sin firmas, etc.).
�Solicitud de reembolso de gastos médicos por prestaciones no cubiertas por el plan de salud contratado.
�Gastos Médicos sin Formulario de Solicitud de Reembolso .
�Presentación de gastos sin haber reembolsado previamente por Sistema Previsional de Salud (excepto
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�Presentación de gastos sin haber reembolsado previamente por Sistema Previsional de Salud (excepto
medicamentos).
�Boleta de medicamentos sin receta original .
�Presentación de gastos hospitalarios sin detalle de cuenta y/o programa méd ico .
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