Código: MCP-SSO-O004-FOR01
Versión: 00
Fecha de aprob.: 06/07/2011
1.- DATOS DE LA TAREA:
AREA : CONTRATISTA:
LUGAR : HORA INICIO :
FECHA : HORA FINAL :
2.- LISTA DE CHEQUEO:
a.- Han leído y analizado el IPERC con el personal involucrado en el trabajo. Si ( ) No ( ) Obs:
b.- Los controles definidos en el IPERC están implementados. Si ( ) No ( ) Obs:
c.- Para esta tarea tiene un PETS Si ( ) No ( ) Obs:
d.- Se cuenta con el EPP específico para la tarea (adicional al EPP básico). Si ( ) No ( ) Obs:
e.- El personal cuenta con el entrenamiento requerido Si ( ) No ( ) Obs:
f.- El personal esta entrenado en el curso de trabajos en altura Si ( ) No ( ) Obs:
g.- El personal cuenta con el examen médico para trabajos en altura (a partir de 1.80 m) Si ( ) No ( ) Obs:
h.- El personal cuenta con el EPP definido en el procedimiento de trabajos en altura Si ( ) No ( ) Obs:
i.- Si ( ) No ( ) Obs:
j.- Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores Si ( ) No ( ) Obs:
k.- Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros) Si ( ) No ( ) Obs:
l.- Si ( ) No ( ) Obs:
m.- Si ( ) No ( ) Obs:
o.- Si ( ) No ( ) Obs:
3.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
4.-
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
(*)
5.-
EPP Basico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón Auditivo
Careta Guantes dieléctricos (Clase ____ ) Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnes de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Botas de jebe Línea de anclaje con absorvedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorvedor de impacto Filtro para polvo P100
6.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:
7.-
8.- AUTORIZACION Y SUPERVISION
CARGO NOMBRES FIRMA
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
Trabajo en altura
Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado, cuenta con la cinta de inspección trimestral.
Se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior) de la caída de materiales o herramientas
Se ha explicado al personal los peligros y controles específicos del trabajo. Adjuntar el formato de participación en reunión grupal
El punto de anclaje ha sido evaluado por un ingeniero o técnico para asegurar que tenga una resistencia de 2270 kg. (5000 lb.) Por persona.
RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
FECHA DE EXAMEN MÉDICO
EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento y/o PETS asociado a la actividad)
Supervisor ejecutor de la tarea
Supervisor Responsable de la Contratista
Supervisor Responsable del Área
9.- EVALUACIÓN DE DISTANCIA TOTAL DE CAÍDA
(a) Distancia de línea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . . 1.8 m.
(b) Distancia de desaceleración (absorbedor de impacto). . . . . 1.0 m.
(c ) Estiramiento del arnés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . 0.3 m.
Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 0.3 m.
(d) Distancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . . m.
m.
Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso. m.
Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada ( Si ) ( No)
m.
Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo
OBSERVACIONES:
ELABORADO POR:
Distancia Total de Caída es: A = a + b + c + d + factor de seguridad
En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una línea de anclaje regulable.
La nueva Distancia Total de Caída es: C = a´ + b + c + d + factor de seguridad
(b)
(c)
(d)
(B)
(a) o (a )