Programa del adulto: Tos
Dra. Araceli Fernández RevueltaMédico de familia CS Delicias Sur (zaragoza)Dr José Carlos Pérez Villarroya. Médico de Familia. CS Delicias Sur (Zaragoza)
Tos
Es uno de los motivos de consulta más frecuente Las enfermedades infecciosas respiratorias son la
patología aguda más frecuente en atención primaria, suponen una de cada tres consultas en pacientes adultos y hasta el 75% de las consultas en pediatría
Prevalencia varía del 14% al 40% de adultos no fumadores
Importante causa de consumo farmacéutico
¿De qué hablamos?
La tos se produce por estimulación inflamatoria, mecánica, química o térmica de sus receptores
Espiración explosiva que proporciona un medio de limpiar el árbol bronquial de secrecciones y de cuerpos extraños
Doctor…tengo tos..
…Paciente obeso, con HTA, fumador…que presenta tos…
¿Cúal sería nuestra primera actuación?
1. Probablemente sea por el tabaco y no precise ninguna actuación, sólo recomendarle que no fume
2. Es imprescindible solicitar una Rx3. La anamnesis y exploración nos ayudarán
a orientar el diagnóstico4. La primera actuación sería tratamiento con
antitusivos y sino mejora en 3 días añadir antibiótico de amplio espectro.
¿Desde cuándo?
Tos aguda: Aquella que persiste menos de 3 semanas
Tos crónica: Dura mas de 3 semanas
Anamnesis (1)
Antecedentes: asma, EPOC, CV, atopia.. Exposición a tabaco, tóxicos Fármacos: IECA, beta bloqueantes en pacientes
con hiperreactividad bronquial Desencadenantes: ejercicio, sueño, comida..
Anamnesis. Forma de presentación (2)
Tos súbita (cuerpo extraño) Tos productiva: proceso inflamatorio, infeccioso,
carcinoma broncogénico, RGE Tos seca: faringitis viral,sinusitis, IECAs, p pleural, asma Tos recurrente: infección del tracto respiratorio Tos paroxística: tos ferina, cuerpo extraño Tos hemoptoica: BC, TBC, carcinoma broncogénico,
bronquiectasias, TEP, neumonía (herrumbrosa) Tos con expectoración maloliente: abceso Tos con síntomas acompañantes: voz, fiebre, peso,
pirosis, anosmia
Anamnesis. Momento de aparición (3)
Tos nocturna:asma,RGE, IC, bronquiectasias Tos al levantarse: goteo posterior, BC Con el ejercicio: asma, IC Diurna y nocturna: considerar IECA Desaparece por la noche: psicógena, EPOC Por cambio posición: abceso P, bronquiectasia Estacional: asma y alergia respiratoria Tras comidas: RGE ó fístulas
Exploración básica
Inspección: color piel y mucosas, ritmo respiratorio, acropaquias, estridor, tiraje..
Vías altas: otoscopia, rinoscopia y faringoscopia Exploración general: adenopatías, edemas,
hepatomegalia, palpación cuello Auscultación respiratoria Auscultación cardiaca
¿Cúando indicar pruebas complementarias?
Si no hay respuesta al tratamiento inicial Existe sintomatología atípica (dolor torácico..) Existe síntomas de alarma (disfagia,pérdida de
peso, HDA..) Sospecha de patología específica (neumonía,
TBC..) Se va a considerar actitud quirúrgica
Rx de tórax
Espirometría
Pico flujo
Pruebas complementarias
Rx de tórax Pruebas de imagen de senos (goteo postnasal,
sinusitis crónica..), lateral de cavum Pruebas de función pulmonar y test broncodilatador Variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo Mantoux Analítica de sangre ECG
Causas de tos aguda
Patología aguda de vías altas Enfermedades que afecten vías aéreas: bronquitis Procesos pulmonares parenquimatosos: Neumonía,
TBC Procesos pleurales: pleuritis, neumotórax Enfermedades cardiovasculares: ICI, TEP Enfermedades digestivas: reflujo gastroesofágico Fármacos: IECA Otras
Causas de tos crónica
Tabaquismo/Bronquitis crónica Goteo nasal posterior Asma Reflujo gastroesofágico Bronquiectasias Fármacos Otras: carcinoma broncogénico, insuficiencia cardiaca,
psicógena
Derivación
Fibrobroncoscopia Test de provocación con metacolina pH-metría esofágica de 24 horas Ecocardio TAC Nueva valoración ORL, Neumología..
Diagnóstico de la NeumoníaDiagnóstico de la Neumonía
• Diagnóstico definido por criterios clinicorradiológicos• Siempre que sea posible pedir una radiografía de tórax:
• Resulta útil para confirmar el diagnóstico• Ayuda a predecir qué microorganismo puede ser el
causante• Útil para valorar la gravedad de la infección (afectación
multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar)
Asma
“Inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperreactividad bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”
Gema 2003
(Guía Española para el Manejo del Asma)
Espirometría :
-Diagnóstico
-Valoración del tratamiento-Pronóstico
Imprescindible
No muy sensible
Parámetro referente
Útil
Muy útil
Poco valorable
Prueba broncodilatadora:
-Diagnóstico Útil (la no positividad)
Muy útil
Variabilidad
-Diagnóstico
-Valoración de gravedad
Poco valorable
Sin utilidad
Muy útil
Útil
Prueba de hiperreactividad bronquial
Valorable para el pronóstico
Muy útil para el diagnóstico
Volúmenes pulmonares Muy útil para diagnóstico de enfisema y valorar el atrapamiento aéreo
Clínicamente poco útil.
PRUEBA EPOC ASMA
ASMA SÍNTOMAS DIURNOS SÍNTOMAS NOCTURNOS
FEM O FEV1
VARIABILIDAD
nivel 1
intermitente
< 2 días a la semana
Asintomático y FEM normal entre ataques
2 veces al mes
80%
< 20%
Nivel 2
Persistente
leve
2 días a la semana pero no diario
> 2 veces al mes
80%
20-30%
Nivel 3
Persistente
moderado
Diarios
Los síntomas afectan
la actividad habitual y sueño
> 1 vez a la
semana
60-80%
30%
Nivel 4
Persistente
grave
Continuados
Actividad física
limitada
Frecuentes
60%
>30%
GEMA 2003
Diagnóstico de la NeumoníaDiagnóstico de la Neumonía
• Diagnóstico definido por criterios clinicorradiológicos• Siempre que sea posible pedir una radiografía de tórax:
• Resulta útil para confirmar el diagnóstico• Ayuda a predecir qué microorganismo puede ser el
causante• Útil para valorar la gravedad de la infección (afectación
multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar)
Asma
“Inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperreactividad bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”
Gema 2003
(Guía Española para el Manejo del Asma)
Espirometría :
-Diagnóstico
-Valoración del tratamiento-Pronóstico
Imprescindible
No muy sensible
Parámetro referente
Útil
Muy útil
Poco valorable
Prueba broncodilatadora:
-Diagnóstico Útil (la no positividad)
Muy útil
Variabilidad
-Diagnóstico
-Valoración de gravedad
Poco valorable
Sin utilidad
Muy útil
Útil
Prueba de hiperreactividad bronquial
Valorable para el pronóstico
Muy útil para el diagnóstico
Volúmenes pulmonares Muy útil para diagnóstico de enfisema y valorar el atrapamiento aéreo
Clínicamente poco útil.
PRUEBA EPOC ASMA
ASMA SÍNTOMAS DIURNOS SÍNTOMAS NOCTURNOS
FEM O FEV1
VARIABILIDAD
nivel 1
intermitente
< 2 días a la semana
Asintomático y FEM normal entre ataques
2 veces al mes
80%
< 20%
Nivel 2
Persistente
leve
2 días a la semana pero no diario
> 2 veces al mes
80%
20-30%
Nivel 3
Persistente
moderado
Diarios
Los síntomas afectan
la actividad habitual y sueño
> 1 vez a la
semana
60-80%
30%
Nivel 4
Persistente
grave
Continuados
Actividad física
limitada
Frecuentes
60%
>30%
GEMA 2003
ESTADIO TRATAMIENTO DEL ASMA GEMA 2003
Intermitente Beta de acción corta antes del ejercicio o a demanda
Persistente leve
Corticoides inhalados (250-500 mg)
Considerar en algunos casos el cambio a antileucotrienos
Persistente moderado
Corticoides inhalados (200-1000 mcg) junto con Beta adrenérgicos de acción prolongada inhalados
Considerar en algunos casos añadir un antileucotrieno (para disminuir la cantidad de corticoide inhalado)
Persistente grave
Corticoides inhalados (1000-2000 mcg) más Beta adrenérgicos de acción prolongada inhalados
A considerar en algunos casos añadir:
Antileucotrienos (si ausencia al tratamiento anterior o para disminuir corticoides)
Teofilina de acción retardada (si ausencia al tratamiento anterior)
Considerar corticoides orales a largo plazo valorando beneficio-riesgo, si el control es insuficiente
TALLER DE ASMA
Desencadenantes de una crisis asmatica
Exposicion a alergenos Infecciones respiratorias viricas Humo del tabaco, polucion atmosferica Hiperventilacion y ejercicio Farmacos: Aines, sulfitos, betabloqueantes Error en el tratamiento Abandono del tratamiento Técnica inhalatoria inadecuada
Actuación en atención primaria
Evaluación de la severidadPauta de tratamientoRevaloraciónPlanes para evitar nuevas crisis
(educación sanitaria)
Riesgo de paro respiratorio
Bradicardia Hipotensión Cianosis Dificultad para pronunciar palabras Deterioro del nivel de conciencia Silencio auscultatorio Signos de fracaso muscular
Manifestaciones Leve Moderada GraveSignos de extrema gravedad
Disnea Caminando Hablando En reposo Cianosis
Frecuencia respiratoria
Normal o aumentada Aumentada >30/ minuto
>30/ minuto
Deterioro conciencia
Uso músculos accesorios
No Habitual HabitualSignos de
fracaso
Sibilancias Moderadas ImportantesImportantes o ausentes
Silencio auscultatorio
Pulso <100/minuto100-120/minuto
>120/minuto
Bradicardia e
hipotensión
FEM* >80% 60-80%<60% ó
<150 L/m
*Respecto al valor teórico o mejor marca personal del paciente
Grados de severidad de las crisis de asmaGrados de severidad de las crisis de asma
•Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4- 6 horas
•Hidrocortisona IV 100 mg o eq uivalentes cada 6 horas
•Oxígeno 40-60% si Sat02< 92%•Control PEF y gases a las dos horas si precisa
Valo
ració
nTra
tam
iento
Decis
ión
Leve Moderada Grave Riesgo vital>70% >50-70% <50%
Historia y Expl oracion físicaNivel de cencienciaFrec respiratoria- cardíacaTensión arterialAuscultaci ónPulsioxi metriaPEF o FEV1
Salbutamol 5mg + bromuro de ipr atropio 0,5 mg NEBHidrocortisona IV 200 mg o equi valentesOxígeno 40-60% si Sat02< 92%
Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces)
Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’Ami nofilina IVAsegurar fluidoterapi a
Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)
Confusión, comaBradicardia, hipotensi ónToraxsilenteCianosisSat02<92%PEF <33%
>70% >50-70% <50%
No mejor a
Mejoría clínica y PEFmantenido en 60’
No mejor a
Ingreso hospitalIngreso hospital
UCIUCI
No mejor a
PEF en cada pasoGases art . si SatO2<92%Rx tórax
•Ester oides inhalados a dosis el evadas•Agonistas-adr enérgicos 2 larga duraci ón y rescate•Prednisona o equi valente VO, 40- 60 mg •Plan escrito de tr atami ento•Control médico en 24- 48 hor as
AltaAlta
Tratamiento agudización asma Adulto
Definición de EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un
trastorno ventilatorio obstructivo (disminución del FEV1 y de la
relación FEV1/FVC) crónico y poco o nada reversible; normalmente
progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal de la
vía aérea frente a partículas nocivas o gases.
(Iniciativa Global para la Enfermedad Obstructiva Crónica. GOLD 2001)
SOSPECHA CLINICA DE EPOC- Síntomas compatibles- Fumador >10 paq./año-> 40 años
ESPIROMETRIAFORZADA
NO EPOC
REVALORACIÓN
PATRÓN NO OBSTRUCTIVO
PBD - PBD +ESTUDIO DE PATOLOGIARESTRICTIVA.-DLCO-Medición volúmenes estáticos (CPT,CRF, VR)
-REVALORACIÓN-Registro domiciliario FEM-TRATAMIENTO (broncodilatadores y corticoides inhalados u orales)
EPOC
PATRÓN OBSTRUCTIVO
-Variabilidad del FEMnegativa
-Reversibilidad no total ASMA
-Variabilidad del FEM positiva-Reversibilidad total
NORMAL
PBD: Prueba broncodilatadora; DLCO: Test de transferencia de monóxido de carbono.FEM: Flujo espiratorio máximo.
Escala de disnea
0.-Ausencia de sensación de disnea con ejercicio físico intenso
1-Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2-Incapacidad de mantener el paso de otras personas de
la misma edad, caminando en llano,o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
3-Tener que detenerse a descansar al andar unos 100m o a los pocos minutos de andar en llano
4-La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
Modificada de British Medical Research Council
Mahler DA, Rosiello RA, Harver A, Lentine T, McGovern JF.Comparison of clinical dysnea ratings and psychphysical measurementes of respiratory sensation in obstructive airways disease. Am Rev Respir Dis 1987; 165: 1229-1233
Criterios diagnósticos en la EPOC (GOLD)
Estadio 0
Riesgo de EPOC
Espirometría Normal
Tos, producción de esputo
Estadio I
EPOC Leve
•FEV1>80% predeterminado
•FEV1/FVC< 70%
•Con/sin síntomas (Tos, esputo)
Estadio II
EPOC Moderada
•FEV1/FVC< 70%
•50%<FEV1<80% predeterminado•Con/sin síntomas (Tos, esputo, disnea)
Estadio III
EPOC Grave
•FEV1/FVC< 70%
•30%<FEV1<50% predicho•Con/sin síntomas (Tos, esputo, disnea)•Aparición de exacerbaciones
Estadio IV
EPOC Muy Grave
•FEV1/FVC< 70%
•30%<FEV1 predeterminado o <50% predeterminado presencia de parada respiratoria o síntomas clínicos de fallo cardíaco
T
FEV1/FVC < 70%FEV1/FVC < 70%
; FEV1 ³ 80% ; FEV1 ³ 80%
con o sin síntomas con o sin síntomas
Abandono de factores de riesgo Vacuna antigripal Abandono de factores de riesgo Vacuna antigripal
2003 0:en riesgo I:Leve II:Moderada III:grave III:Muy Grave
FEV1/FVC < 70%FEV1/FVC < 70%
50 £ FEV1 < 80% 50 £ FEV1 < 80%
con o sin síntomas con o sin síntomas
FEV1/FVC < 70%FEV1/FVC < 70% 30% £ FEV1 < 50% 30% £ FEV1 < 50% con o sin síntomas con o sin síntomas
FEV1/FVC < 70%FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% ó FEV1 < 30% ó
fallo respiratorio o fallo respiratorio o
cardiaco derechocardiaco derecho
Broncodilatadores de acción corta a demanda
Uno ó más broncodilatadores de acción larga Rehabilitación
Corticoides inhalados si exacerbaciones repetidas
OxigenoterapiaCirugía
Clínica
Tratamiento de la EPOC
Circunstancias que aconsejan realizar Gasometría arterial
• FEV1 por debajo de 1L
• Disnea moderada o grave
• Signos de hipertensión pulmonar
• Hematocrito superior a 55%
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Evidencia de cor pulmonaleSEPAR-SEMFYC.
Recomendaciones para la atención al paciente con EPOC. Arch Bronconeumol 2001; 37: 267-278
Indicaciones de Oxigenoterapia
PaO2 55 mm Hg o SaO2 88%, con o sin hipercapnia, o
PaO2 entre 55 y 60 mm Hg o SaO2 de 89%, si hay evidencia de:– Hipertensión pulmonar– Insuficiencia cardiaca congestiva– Policitemia (Hematocrito> 55%)
¿Cuándo pensaremos que un paciente puede sufrir una TBC?
Tos y/o expectoración durante más de 2-3 semanas
Otros síntomas respiratorios
Síntomas generales
Fiebre, astenia, anorexia
De otros órganos según la localización
Signos de alarma
-Disfagia
-Odinofagia
-Pérdida peso
-Hematemesis
-melenas
Esofagitis leve
-A-B de Los Angeles
-I-II de Savary-Miller
Esofagitis graveC-D de Los Angeles
III-IV de Savary-Miller
Complicaciones más frecuentes
Síncope tusígeno Hemoptisis Neumotórax Hernia inguinal Fracturas costales Incontinencia urinaria
Consejos prácticos
El goteo posterior nasal, después del tabaquismo es la causa más frecuente de tos de larga evolución
Cualquier cambio en las características de la tos es un signo de alarma
No olvidar que una Rx normal no descarta la presencia de una enfermedad pulmonar grave
Errores más frecuentes
La tos crónica en el fumador suele dársele poca importancia y en ocasiones puede esconder graves complicaciones
Considerar la tos como un síntoma menor que sólo requiere tratamiento sintomático
Administrar antibióticos de forma indiscriminada
Recursos en internet sobre patología respiratoria
www.who.intwww.samfyc.eswww.nice.org.ukwww. fisterra .eswww.separ.eswww.goldcopd.comwww.respira.es