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Medicación y producción de leche
Thomas W. Hale, Ph.D. Catedrático
Departamento de Pediatría Texas Tech University Facultad de Medicina
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Fase Calostral
De los días 1 al 4 postparto Suero Leche
Sodio 134-146
Sodio 8-15
Cloro
95-108
Cloro
10-20
Lactosa 180
Albúmina 35-50 g/L
Albúmina 0.3 g/L
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Volúmenes de la leche durante la primera semana postparto Riesgo para el niño
Depende de 3 factores principales Elección del medicamento Edad del bebé
Prematuro…algún riesgo Niño mayor…riesgo mínimo
Volumen de leche Calostro….riesgo mínimo Lactancia completa… algún riesgo Fase final de la lactancia materna…riesgo mínimo
Fármacos que pasan a la leche materna
Forma purista de la farmacocinética Depende de:
Peso Molecular (cortado a 800 Daltons) Unión a las proteinas Liposolubilidad Volumen de distribución pKa
Farmacocinética y niveles del fármaco en la leche
Niveles en plasma Cuánto más áltos, más fármaco pasa a la leche Cuánto más bajos, menos fármaco pasa a la leche
(fluticasona) Exclusión del tamaño realmente importa???? Peso molecular ? Medicamentos > 800 daltons pasan poco a la leche
Fármaco < 300 daltons pasa a la leche fácilmente Unión a las proteinas:
Cuanto mayor es la unión, menores los niveles en la leche Vd
Cuanto más alto es el Vd, menor el nivel en la leche
Otros factores cinéticos Biodisponibilidad oral
La exposición del fármaco vía leche depende de la biodisponibilidad del fármaco en el niño. Morfina (26%) Proteinas de gran tamaño no se absorben (heparina,
etanercept, etc) Sumatriptan (14%) Domperidona (13%) Tetraciclinas (peor absorbidos en la leche)
La estabilidad en el tracto gastrointestinal es importante Inhibidores de la bomba de protones son inestables a
un pH bajo.
Difusión simple de los fármacos en la leche humana
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Yodo Aciclovir
Cimetidina
Nitrofurantoína
Ranitidina
???
Fármacos con transportadores aparentes (Transportadores de afluencia)
Célula plamática
Proteínas extracelulares transportadas
IgA IgM, IgG (mínimamente)
Prolactina
IGF-1
????
Transportes de proteinas
Los niveles en el plasma determinan los niveles en la leche.
Si no hay en el plasma, no hay en la leche…
Preparados para el control de natalidad
Evitar productos que contengan estrógenos Preferiblemente sólo mini píldoras de progestina.
Los receptores de progestina no están presente en los “tejidos mamarios”
Se produce una supresión, se puede parar de inmediato. Muchas de las llamadas sobre Merena DIU ???
Depo-Provera Alguna controverisa sobre disminución de la producción (en el postparto inmediato), pero no ha sido probado. No utilizar en el postparto inmediato, primero utilizar BCP y
después Depo
Efecto de los fármacos en la producción de leche
Prolactina
La prolactina es una hormona de 199 aminoácido péptido secretada por los lactotropos pituitarios
23,000 daltons Promueve:
Supervivencia alveolar Mantenimiento de uniones herméticas Síntesis de proteína y lactosa Probablemente muchas más funciones.
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Posterior Pituitary Oxytocin, ADH
Anterior Pituitary FSH GH TSH ACTH LH Prolactin
Hypothalamic Releasing Hormones
Pituitaria Anterior Liberación de factores celulares
Lactotropos
Prolactina
Domperidona o Reglan-bloquean los receptores de dopamina en los lactotropos
Dopamina
Oxitocina
Pituitaria posterior
Desde el pezón
Incisión Periareolar
Reducción de pecho
Portal Venoso
Niveles de prolactina No-lacante
Normal PRL (mujeres)= 5-27 ng/mL
Normal PRL (Hombres) = 13 ng/mL
Rango en la lactancia = 59 – 120 ng/mL
Aumento de la prolactina en la lactancia
Secreción de la prolactina durante la lactancia
Episodios y picos durante el sueño. Niveles más bajos a media mañana Picos de 0500-0700 Los niveles de referencia se producen durante los picos
de la lactancia. La producción de leche NO presenta relación- dosis
con la prolactina. Los niveles de prolactina sólo deben de estar
“Elevados” para producir leche.
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Medicamentos que estimulan la prolactina
Metoclopramida (Reglan) Domperidona (Motilium) (No en USA)
Amitriptyline(Elavil) Androgenoss Sulpiride Clorpromacina (Toracina) Cimetidina (Tagamet) Flupenazina Haloperidol(Haldol) Inhibidores MAO (Nardil, Parnate)
Producción de leche vs Dosis de Metoclopramida
Tratamiento Suero PRL (ng/ml)
Before After
Volumen leche una toma(ml)
Cambio de peso (grs)
Meto. (5mgTID) 69 106 92 104 380
Meto. (10mgTID) 77 175 96 138 439
Meto. (15mgTID) 45 189 80 130 480
Placebo .. 28 .. 80 449
Kauppila A. et.al. The Lancet 1:1175-77, 1981. n=37 Kauppila Eur.J.Clin.Pharm. 25:819,1983
La Metoclopramida no siempre funciona.
Respuesta de la prolactina a la extracción de leche
Enrenkranz RA. Pediatrics 78:614, 1986
Efectos secundarios
Calambres gástricos, diarrea Nausea Síntomas extrapiramidales (sacudidas) Nerviosismo, somnolencia Depresión en uso prolongado (3 semanas)
Agravado por los analgésicos opiáceos Ataque Discinesia tardía
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Recomendaciones para la Metoclopramida
Uso de 30-45 mg/día dividido en 3 dosis (inicialmente). Si la producción de leche aumenta en unos días, utilizar un mes como
mucho y luego ir reduciendo gradualmente durante unas semanas. Si no hay aumento del volumen durante la primera semana, dejar de
utilizarlo. Problablemente útil medir los niveles basales de prolactina antes del
tratamiento. Amamantar…esperar 3 horas…tomar una muestra de sangre para la
prolactina. Si es alta, Metoclopramida probablemente no funcionará. Si es menor de50 ng/ml probablemente funcionará.
Domperidona (Motilium)
Domperidona (Motilium)
Dopamina periférica antagonista Al contrario que el Reglan, no penetra en el
compartimento cerebral y tiene pocos efectos SNC como la depresión.
Tomando 10 mg 3 veces al día… la concentración media en la leche fue de 2.6 ng/mL. Hofmeyr. Brit. J. Obs. and Gyn. 92:141-144, 1985.
Dosis recomendada = 10-20 mg TID Disponible en farmacias en EEUU y Nueva Zelanda
Average Suero de prolactina
2 horas después de la Domperidona (10 mg oral)
Hofmeyr. Brit. J. Obs. and Gyn. 92:141-144, 1985
Domperidona
En 16 madres con bebés prematuros: Los niveles de la leche aumentaron de 112 a 162 ml/d Placebo 48 a 56 ml/d
La prolactina aumentó de 12.9 to 119.3 ng/mL.
Domperidona en la leche = 1.2 ng/mL Dosis = 0.4 ug/kg/d
deSilva CMAJ 2001
Efectos secundarios
Niveles de leche son muy bajos. Calambres gástricos Boca seca Erupción cutánea , prurito Dolor de cabeza Calambres abdominales, diarrea ¡¡¡¡NO depresión SNC!!!! Intervalo de QT prolongado, pero raramente.
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Mi sugerencia en relación a la Domperidona
No utilizar en pacientes que tienen propensión a arritmias.
No sorprenderse de encontrar alguna vez un paciente que tenga un intervalo prolongado de QT cuando se le receta dosis altas de Domperidona.
Evitar dosis de domperidona más altas de 10-20 mg TID. No hay evidencia de que funcione mejor.
Aparentemente, la retirada lenta no reduce la producción de leche.
Medicamentos que inhiben la lactancia
Inhibidores fuertes Algunos alcaloides Ergot (DHE45, Cafergot, etc) Cabergolina (Dostinex) Bromocriptina (Parlodel)
Inhibidores débiles Ergonovina Pseudoefedrina (Estado tardío de lactancia) (??) Estrógenos/Progestinas Bupropion (Zyban) (???)
Algunos datos recientes sobre la domperidona
La tasa media de producción de leche por hora y producción en 24 horas
Rat
io p
or h
ora
(mL/
hr)
Tiempo (Horas)
Left Right
24hr
24hr
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
N=10 madres
0
30
50
70
10
C.T. LAI, T. HALE, J. KENT, K. SIMMER, and P.E. HARTMANN
Leche (ambos pechos)
Fase de ensayo Run-in 30 mg 60 mg
Volumen extraído (mL/15min)
8.1 ± 2.3 17.9 ± 5.7* 22.4 ± 5.6**
RM-ANOVA on log transformed data c.f. run-in: * P=0.003, ** P=0.01, Power 98%
Data (mean ± SE, n=4) for “Responders”
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Medicamentos que inhiben la prolactina
Ergotamina y otros DHE45, Cafergot, Ergomar, Migranol Ergonovina
Cabergolina(Dostinex) Con la dosis apropiada, la madre puede continuar
amamantando. Bromocriptina (Parlodel) Receptor agonista de Dopamina (antiparkinson)
Pramipexola(Mirapex) Pergolida(Permax) Ropinirola(Requip)
Resumen – bloqueadores de dopamina
Los bloqueadores de dopamina estimulan la liberación de la prolactina. Sólo estimulan la producción de leche en aquellas
mujeres con niveles de prolactina BAJOS ?? La experiencia con Reglan sugiere que la domperidona
puede tener un mejor perfil de seguridad. Prolactina es permisiva para la producciónde leche. Los niveles PRL baja de 50-70 ng r y la lactancia
continúa. Los niveles más bajos que estos PUEDEN llevar a una
síntesis de reducción de leche.
Resumen – bloqueadores de dopamina
La Metoclopramida estimula dramáticamente la PRL y la producción de leche en algunas madres. Puede ocurrir depresión, sacudidas extrapiramidales,
temblores faciales, discinesia tardía. La Domperidona en gran parte carece de efectos sobre el
SNC pero puede causar sintomas GI. Sugiero evitar la pseudoefedrina más adelante en la
lactancia . Cuidado con las progestinas. Comience primero con mini
pildoras de progestinas.
Fenogreco
Preparado herbal utilizado comúnmente Gran cantidad de datos anecdóticos Nuevos estudios muestran que no funciona mejor que el
placebo Induce el olor del sirope de arce en la madre y el bebé. Dosis: 6 gramos por día
Medicamentos a evitar
Drogas de abuso Alcaloides Ergot
Preparados de Migraína Ergotamina Cabergolina
Pseudoefedrina Medicamentos Anti-
cancerosos
Medicamentos radioactivos Breve suspensión
Radioactivo I-131 No utilizar.
Uso crónico de sedantes Estrógenos Progesterona durante las
primeras 48 después del nacimiento.
Algunas sugerencias Evaluar siempre el momento de la lactancia.
Prematuro…riesgo más alto Primeros 4 días, volumen de leche bajo…..riesgo bajo Estado tardía…volumen de leche bajo….riesgo bajo
Calcular y utilizar la Dosis relativa del niño. Si es menor del 10%, entonces probablemente es segura.
Dosis infantil (leche) ( mg/kg/día) Dosis Materna (mg/kg/día)
DRI =