MEDICINA TRANSFUSIONAL JOSE LUIS CAMACHO A Residente de
Anestesiologa y Reanimacin UIS - HUS
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EVALUACIN PREOPERATORIA 1.Revisin previa de la historia clnica:
deficiencia del factor VIII, anemia de clulas falciformes, prpura
trombocitopnica idioptica y enfermedad heptica. 2.Entrevista y
examen fsico dirigido a paciente (o familiar): identificar factores
de riesgo de enf. cardiorespiratoria, nivel de Hb y coagulopata,
adems medicamentos como warfarina, clopidogrel y aspirina 3.Revisin
de resultados de laboratorio (Hb, Hcto, perfil de la
coagulacin)
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PREPARACIN PREOPERATORIA 1. Descontinuar o modificar terapia
anticoagulante 2. Administracin profilctica de drogas para promover
la coagulacin y minimizar la prdida de sangre (ac aminocaproico, ac
tranexmico) 3. Prevencin de los requerimientos de transfusiones
alognicas
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1. DESCONTINUAR O MODIFICAR TERAPIA ANTICOAGULANTE Las drogas
anticoagulantes (warfarina, clopidogrel, aspirina) deben ser
descontinuadas antes de cx electiva o aplazar la cx hasta que los
efectos de las drogas hayan desaparecido La vitamina K u otros
antagonistas de la warfarina debe ser usados para contrarrestar la
warfarina y posiblemente evitar la transfusin de PFC.
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El efecto del clopidogrel puede tardar una semana y la
warfarina muchos das, dependiendo de la respuesta del pcte y admon
de agentes que revierten su efecto (vit K, concentrado complejo
protrombina, factor VII recombinante activado o PFC).
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2. ADMINISTRACIN DE DROGAS PARA PROMOVER LA COAGULACIN Y
DISMINUIR LA PRDIDA DE SANGRE Antifibrinolticos El ac aminocaproico
y tranexmico disminuyen la prdida de sangre, pero el impacto en
reducir el nmero de pacientes transfundidos es equivoco Las
trombosis de los injertos o masivas son raras con estas
drogas.
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Los antifibrinolticos no deben ser admon rutinariamente, sin
embargo disminuyen la transfusin de sangre alognica a pctes de alto
riesgo de sangrado (cx cardiaca) Eritropoyetina Debe ser
administrada para reducir la necesidad de sangre alognica a grupos
seleccionados de pctes (insuficiencia renal, anemia de enfermedad
crnica, rechazo de transfusiones)
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La eritropoyetina es costosa y requiere tiempo (semanas) para
inducir un incremento significativo en la concentracin de Hb 3.
PREVENCIN DE LOS REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSIONES ALOGNICAS La
eficacia de la recoleccin previa de sangre, reduce el volumen de
sangre alognica transfundida y No. de pctes que requieren tales
transfusiones
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MANEJO INTRAOPERATORIO Y POSTOPERATORIO DE PERDIDA DE SANGRE Y
TRANSFUSIONES 1.Transfusin de glbulos rojos 2.Manejo de la
coagulopata 3.Monitora y tratamiento de los efectos adversos de las
transfusiones
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1. TRANSFUSIN DE GLBULOS ROJOS Monitora de la cantidad de
sangre prdida Monitora de la Hb o Hcto Monitora de una inadecuada
perfusin y oxigenacin de rganos vitales (TA, FC, T, saturacin de
oxigeno, produccin de orina y EKG, saturacin venosa mixta y gases
arteriales) Transfusin de sangre alognica o autologa
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La literatura es insuficiente para evaluar la eficacia de la
tcnicas de monitoria intraoperatoria y postoperatoria para detectar
una inadecuada perfusin y oxigenacin de rganos vitales o
indicadores para la transfusin de GRE. La literatura soporta la
eficacia de la hemodilucin normovolmica aguda tan bien como la
recuperacin intraoperatoria de sangre en disminuir la transfusin de
sangre alognica en ciertas cx ( cx cardiaca, cx heptica y grandes
cx de ortopedia).
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La evaluacin visual peridica del campo quirrgico y la
comunicacin con el equipo de ciruga, debe realizarse para evaluar
el sangrado excesivo microvascular (coagulopata). Sugieren que
debera administrarse GRE cuando el nivel de Hb es menor de 6 gr/dl
y no es necesaria la transfusin cuando el nivel es mayor de 10
gr/dl.
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Cuando sangre autologa es requerida o preferida se recomienda
la hemodilucin normovolmica aguda o recoleccin de sangre
intraoperatoria. La determinacin de si concentraciones intermedias
de Hb (6-10gr/dl) justifica o requiere transfusin de GRE debera ser
basada en alguna indicacin de isquemia orgnica, sangrado potencial
o real, estado del volumen intravascular y factores de riesgo para
complicaciones por inadecuada oxigenacin (reserva cardiopulmonar
baja y consumo de oxigeno alto).
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MANEJO DE LA COAGULOPATA 1.Evaluacin visual del campo qx y
monitoria de laboratorios para cuagulopata 2.Transfusin de
plaquetas 3.Transfusin de PFC 4. Transfusin de crioprecipitados
5.Admon de drogas para tratar el sangrado excesivo (desmopresina y
hemostticos tpicos) 6.Factor VII activado recombinante
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La evaluacin visual del campo qx (chequeo del canister de
succin, esponjas y drenajes qx) debera ser conjuntamente conducida
por el anestesilogo y cirujano para determinar si hay un sangrado
microvascular excesivo. La monitoria de laboratorios para la
coagulopatia debera incluir recuento plaquetas, TP o INR y PTTa,
otros test: nivel de fibringeno, funcin plaquetaria,
tromboelastograma, dimero D, tiempo de trombina
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La literatura soporta el uso de la desmopresina y hemostticos
tpicos (fibrin glue or thrombin gel) para tratar el sangrado
excesivo. No hay suficientes ensayos clnicos publicados para
evaluar la eficacia del factor VII activado en el tratamiento de la
coagulopata, mltiples reporte de casos indican esta eficacia como
droga de rescate, cuando la terapia estndar ha fallado.
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En un pcte con sangrado, debera administrarse plaquetas cuando
el recuento esta por debajo de 50.000 cel/mm3 y rara vez son
administradas cuando estn por encima de 100.000 cel/mm3. La
determinacin de transfusin de plaquetas entre 50.000 y 100.000
debera ser basada en el potencial de disfuncin plaquetaria,
sangrado anticipado o en curso y riesgo de sangrado dentro de
espacio confinado (cerebro, ojo).
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La transfusin de plaquetas pueden estar indicadas a pesar de un
recuento plaquetario adecuado, si se conoce o se sospecha disfuncin
plaquetaria y sangrado microvascular. Cuando la trombocitopenia es
debida a un aumento de la destruccin de plaquetas (inducida por
heparina, purpura trombocitopenica idioptica, purpura
trombocitopenica trombtica) la transfusion profilctica de plaquetas
es infectiva y es raramente indicada.
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En un pcte con sangrado debera administrarse PFC cuando el INR
y TPTa son elevados y los crioprecipitados deberan ser dados cuando
la concentracin de fibrinogeno es menor de 80 mg/dl. La transfusin
de PFC no est indicada si el TP, INR y TPPa son normales. PFC est
contraindicado para aumentar el volumen plasmtico o la concentracin
de albumina.
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Indicaciones de PFC Correccin de sangrado microvascular
excesivo en presencia de TP mayor de 1.5 veces el normal o INR
mayor de 2 o PTTa mayor de 2 veces el normal Correccin del sangrado
microvascular excesivo 2rio a dficit f. de coagulacin en pctes
transfundidos con mas de un volumen de sangre (aprox 70 ml/kg).
Reversin urgente de la terapia con warfarina Corregir deficiencia
conocida de f de coagulacin. Deficit de antitrombina III.
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El PFC debera ser dado a una dosis calculada para lograr un
mnimo de 30% de la concentracin de factores del plasma (alcanzada
con 10-15ml/kg PFC), excepto para una reversin urgente de la
warfarina, para lo cual 5-8 ml/kg de PFC suele ser suficiente La
transfusin de crioprecipitados es raramente indicada cuando la
concentracin de fibringeno es mayor de 150 mg/dl.
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Indicaciones de transfusin de crioprecipitados Cuando la
concentracin de fibringeno es menor de 80-100 mg/dl en presencia de
sangrado microvascular excesivo Corregir sangrado microvascular
excesivo en pctes transfundidos masivamente y no puede ser medido
el fibringeno oportunamente. Pctes con deficiencias congnitas de
fibringeno.
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Pctes con concentraciones de fibringeno entre 100 y 150 mg/dl,
la terapia debera ser basada en el potencial por anticipado o
sangrado en curso y riesgo de sangrado dentro de espacios
confinados (cerebro, ojos) Cada unidad de crioprecipitados contiene
de 150-250 mg de fibringeno y cada unidad de PFC contiene de 2-4 mg
fibringeno/ml, es decir cada unidad de PFC entrega una cantidad
equivalente de fibringeno como 2 unidades de crioprecipitados.
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MONITORIA Y TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS
TRANSFUSIONES Incluyen: 1.Contaminacin bacteriana 2.Lesin pulmonar
aguda relacionada con la transfusin (TRALI) 3.Transmisin de
enfermedades infecciosas 4.Reaccin transfusional
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CONTAMINACIN BACTERIANA Se presenta ms frecuentemente con
plaquetas Principal causa de muerte por transfusiones sanguneas Est
relacionado con la T de almacenamiento por encima de 20-24 grados
Si un pcte presenta fiebre despus de 6 h de recibir plaquetas,
podra desarrollar sepsis por contaminacin de plaquetas.
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TRALI Se presenta como un edema pulmonar de origen no
cardiognico. Reaccin inmunolgica de ciertos anticuerpos de
leucocitos unas horas despus de la transfusin Los sntomas se
presentan 2 a 6 horas pos transfusion Hipoxia, fiebre, disnea y
liquido dentro del tubo ET Parar la transfusin e instituir medidas
de soporte de cuidado critico. La mayora de los pctes se recuperan
en 96 h Es una de tres causas mas comunes de muerte relacionadas
con las transfusiones.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS Ha disminuido la transmisin de
enfermedades infecciosas (HB, HIV) por transfusiones, por el uso de
la tecnologa de los cidos nucledos. La malaria, enf. de chagas,
sndrome respiratorio agudo severo, variante de la enf. de
Creutzfeldt-Jakob pueden no ser detectadas.
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REACCIN TRANSFUSIONAL La anestesia general puede enmascarar
sntomas hemolticos y no hemolticos de rx a la transfusin Sntomas
hemolticos incluyen hipotensin, taquicardia, hemoglobinuria y
sangrado microvascular Sntomas no hemolticos en pctes despiertos
incluyen fiebre, escalofros o urticaria Debera evaluarse la
produccin y el color de la orina y la presin pico de la va
area
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GLOBULOS ROJOS Aprox. 12.000.000 de unidades de GRE son
transfundidos cada ao en USA. Tasa de transfusiones inadecuadas son
del 18-57% El objetivo de la transfusin es la entrega adecuada de
oxigeno a los tejidos. Consideraciones: 1.Los pctes qx experimental
resultados adversos como consecuencia de la capacidad de transporte
de O2 disminuida. 2.Las transfusiones de GRE mejoran la capacidad
de transporte de O2, previniendo los resultados adversos.
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Una capacidad de transporte de O2 disminuida puede llevar a
efectos isqumicos en el miocardio y cerebro. Entrega O2: gasto
cardiaco x contenido arterial de O2. CaO2: saturacin de Hb,
concentracin de Hb y cantidad O2 disuelto en sangre arterial. Ca O2
: ( 0.03 x PaO2 )+ ( Hb x Sat O2 x 1.34)
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Aumento del gasto cardiaco es el mecanismo primario de
compensacin. Adems se activa SNA para disminuir flujo a piel,
musculo y vsceras abdominales y preservar la entrega de O2 a corazn
y cerebro Diferenciar entre los efectos de la anemia e
hipovolemia
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Limites inferiores de Hb tolerables en pctes con anemia
normovolmica aguda no ha sido establecido. En pctes sanos,
normovolmicos, la oxigenacin es mantenida y la anemia es tolerada
con niveles de Hcto de 18-25% El corazn no comienza a producir ac
lactico hasta un nivel de Hcto aprox. de 15-20% La falla cardiaca
ocurre con un hematocrito de 10%. La anemia crnica es mejor
tolerada que la aguda.
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En la anemia crnica el gasto cardiaco no cambia hasta una
concentracin de Hb por debajo de 7. Las pctes obsttricas usualmente
toleran la anemia crnica sin efectos adversos significantes para la
madre o el feto. El primer mecanismo compensatorio puede verse
afectado por la disfuncin ventricular izquierda y agentes
farmacolgicos vasoactivos (BB, CA) requiriendo una concent. de Hb
mas alta para entrega de O2 adecuada.
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La tolerancia humana a la anemia aguda es afectada por agentes
anestsicos, hipnticos y relajantes musculares y condiciones
intraop. como la hipotermia. Los anestsicos tiene acciones
cardiovasculares y endocrinas que influyen en el transporte y
consumo de O2 y la respuesta fisiolgica a la anemia aguda. Muchos
anestsicos causan depresin miocrdica y disminuyen la TA, gasto
cardiaco, volumen sistlico, RVP, consumo O2 y demanda de O2
cerebral y miocrdica.
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Los anestsicos difieren en sus efectos sobre flujo sanguneo
heptico y pueden influir en el desarrollo de acidosis lctica y
dficit de base en pctes con anemia. Reporte de casos sugiere que se
puede tolerar niveles ms bajos de Hb y transporte de O2 en pctes
anestesiados que despiertos. Al parecer la induccin con agentes
anestsicos y relajantes neuromusculares, disminuyen el consumo de
oxigeno.
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El impacto de la anestesia regional sobre el transporte de O2
no es claro. En reporte de casos en testigos de Jehov, 16 series,
cx en1404 pctes, encontr la perdida de sangre era causa primaria de
muerte en solo 8 pctes y como contribuyente en 12 pctes.
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Un anlisis estadstico de una serie de T de Jehov encontr que la
Hb por si sola no era predictor estadsticamente significante del
resultado, a menos que estuviera por debajo de 3. Los estimados del
volumen de sangre en cx son poco confiables, debido a la falta de
exactitud de la perdida de sangre, cambios de fluidos
intercompartimentales y los efectos dilucionales de los
cristaloides
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Estimados del volumen de sangre indirectos son medidos a travs
de TA, PVC, presin en cua del capilar pulmonar. Consumo corporal
total de O2, extraccin de O2 y la entrega de O2 han sido utilizadas
para estimar la transfusin GRE.
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La evidencia no apoya el uso de un solo criterio para
transfusin, tal como la concent. de Hb menor a 10 y adems la anemia
leve a moderada no causa morbilidad perioperatoria. No se
recomienda transfundir pctes anestesiados con signos vitales
estables y sin riesgo de isquemia, independiente del nivel de Hb.
Se recomienda transfundir a pctes anestesiados con signos vitales
inestables, solo si hay riesgo de isquemia miocrdica y
cerebral.
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La isquemia del miocardio intraoperatoria, est asociada con la
taquicardia en solo el 26% pctes y los cambios en la TA en menos
del 10% de pctes. La isquemia silente del miocardio, cerebro y
otros tejidos puede ocurrir en presencia de signos vitales
estables.
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RECOMENDACIONES 1. La transfusin es raramente indicada cuando
la Hb es mayor a 10 y casi siempre indicada cuando es menor de 6 en
anemia aguda. 2.La determinacin de transfusin con concent. de Hb
intermedia (6-10) debe ser basada en el riesgo del pcte por
complicaciones de oxigenacin inadecuada. 3. Un nico valor de Hb sin
tener en cuenta otros parmetros fisiolgicos de la oxigenacin, no es
criterio para realizar una transfusin.
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4. Donacin de sangre autologa preoperatoria, recuperacin de
sangre intra y postoperatoria, hemodilucin normovolmica aguda y
medidas para disminuir la perdida de sangre (hipotensin inducida y
agentes farmacolgicos) puede ser beneficiosa. 5. La indicaciones
para transfundir sangre autologa son mas liberales que para la
sangre alognica.
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PLAQUETAS Mas 7000.000 millones de unidades son transfundidas
cada ao en USA. Consideraciones: 1.Pctes qx experimentan resultados
adversos como consecuencia de la trombocitopenia y/o disfuncin
plaquetaria. 2.La transfusin de plaquetas puede corregir defectos
de plaquetas y por lo tanto reducir, minimizar o prevenir el
sangrado.
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En pctes no quirrgicos, el sangrado espontaneo es poco comn con
recuentos mayores de 20.000 plaquetas. La probabilidad clnicamente
significativa de trombocitopenia aumenta en proporcin al No. de
unidades de sangre transfundidas. En un estudio de pctes
transfundidas masivamente, recuentos menores de 50.000 fueron
encontrados en el 75% de pctes que recibieron ms 20 unidades de
sangre.
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Hay poca evidencia de complicaciones por sangrado por realizar
px anestsicos (anestesia epidural) en mujeres embarazadas con
trombocitopenia. Ninguna prueba en salas de cx, para evaluar la
funcin plaquetaria y los componentes de la hemostasia son tiles. La
transfusin de una unidad de plaquetas puede aumentar el recuento
aprox. entre 5000 y 10000 plaquetas.
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La dosis usual teraputica es una unidad de plaquetas por cada
10 kg de peso. Pctes repetidamente transfundidos por periodos
prolongados, pueden llegar a ser aloinmunizados y refractarios a la
transfusin de plaquetas.
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RECOMENDACIONES 1.La transfusin de plaquetas profilctica es
infectiva y esta raramente indicada cuando la trombocitopenia se
debe a la destruccin plaquetaria aumentada. 2. La transfusin
profilctica esta raramente indicada en pctes qx con trombocitopenia
debida a produccin plaquetaria disminuida y cuando el recuento es
mayor a 100.000. Est usualmente indicada cuando el recuento esta
por debajo de 50.000. recuento intermedio debe estar basado en el
riesgo de sangrado
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3. Pctes qx y obsttricas con sangrado microvascular, usualmente
requiere transfusin si el recuento es menor de 50.000 y raramente
requieren terapia si es mayor de 100.000 plaquetas. 4.
Procedimiento qx con poca perdida de sangre, pueden ser realizados
en pctes con recuentos menores de 50.000 plaquetas. 5. Transfusin
de plaquetas puede ser indicada con recuento de plaquetas normales,
si es conocida una disfuncin plaquetaria y sangrado
microvascular.
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CRIOPRECIPITADOS Casi un milln de unidades de crioprecipitados
son transfundidos cada ao en USA. Contiene factor VIII, fibringeno,
fibronectina, factor de von Villebrand y factor XIII, es usado para
la correccin de coagulopatas heredadas o adquiridas.
Consideraciones: 1.Pctes con deficiencias de factores de la
coagulacin, tiene un riesgo aumentado de complicaciones hemorrgicas
2.El reemplazo en los factores de la coagulacin es efectivo en
disminuir este riesgo
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RECOMENDACIONES 1.Admon profilctica en pctes perioperatorios o
periparto sin sangrado con deficiencia congnita de fibringeno y enf
de von Villebrand que no responde a la desmopresina. 2.Pctes con
sangrado y enf de von Villebrand. 3.Correccin de sangrado
microvascular en pctes transfundidos masivamente con concent. de
fibringeno menores de 80-100mg/dl (o cuando no pueden ser medidas
oportunamente).
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CONCLUSIONES Adherencia a las indicaciones apropiadas de la
terapia de componentes sanguneos es esencial por el potencial de
efectos adversos y los costos de las transfusiones. Minimizar la
exposicin a sangre alogenica, usando transfusiones autologas u
otras tcnica de ahorro sanguneo.
Diapositiva 52
La transfusin de sangre incompatible puede ser minimizada por
el cuidado de la muestra, la unidad y la identificacin del pcte
antes del muestro y la transfusin y adems de altos ndices de
sospecha de rx transfusionales. La decisin de transfundir debera
ser basada en slidos principios fisiolgicos y evaluacin de los
factores de riesgo.
Diapositiva 53
INDICACIONES DE TRANSFUSIONES SEGN EL PROTOCOLO DEL BANCO DE
SANGRE DEL HUS
Diapositiva 54
SANGRE TOTAL Solo en autotransfusiones. El uso actual ms comn
es servir como materia prima para la preparacin de los diferentes
componentes. Cada unidad contiene 450-500 ml: plasma (250ml) y GR
(250ml). En las hemorragias masivas es discutida la utilizacin de
sangre total, pues la restauracin de la volemia es el objetivo ms
importante.
Diapositiva 55
SANGRE IRRADIADA Pctes inmunosuprimidos que van a ser sometidos
a trasplante de M.O. Prematuros. Pctes con trastornos del sistema
inmunolgico. GLBULOS ROJOS EMPACADOS 150-200 ml GR con remocin de
la mayor parte del plasma, Hb: 20gr/100ml (no menos 45gr/unidad),
Hcto: 55-75%.
Diapositiva 56
Anemia aguda Anemia crnica Anemias por: falla renal crnica,
enf. crnicas sintomticas que no responden al tratamiento, pctes
anmicos con falla cardaca que no responde al tratamiento. No debe
utilizarse para: Aumentar la sensacin de bienestar general Promover
la curacin de las heridas Profilcticamente en ausencia de sntomas
Como expansor de volumen.
Diapositiva 57
GLBULOS ROJOS POBRES EN LEUCOCITOS Para el pcte con rx febriles
repetidas (ms de 2 ocasiones). GLBULOS ROJOS HIPERCONCENTRADOS
Recin nacidos y transfusiones intrauterinas GLBULOS ROJOS LAVADOS
Pctes con desequilibrio eletroltico Eliminar el sistema del
complemento en pctes con hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Eliminar inmunoglobulinas, principalmente la Ig A.
Diapositiva 58
PLASM A FRESCO CONGELADO Plasma separado de sangre total,
dentro de 6 h de recoleccin y congelado a 25 grados o menos
Contiene f de coagulacin, albmina e inmunoglobulinas Factor VIII:
70% del plasma normal Pctes con deficiencia hereditaria de f de
coagulacin Pctes con sangrado por deficiencia adquirida de f de
coagulacin. Deficiencia del factor V Sangrado por cumarnicos
Hemofilia B y C CID Plamafresis
Diapositiva 59
CRIOPRECIPITADOS Se prepara del PFC, recolectado a partir del
precipitado durante la descongelacin controlada y resuspendido en
20- 30 ml de plasma Contiene: 80-100 U F VIII, 50% F von
Villebrand, 30% F XIII, 250 mg fibringeno, fibronectina Alternativa
a pctes con hemofilia A Enfermedad de von Villebrand Trastornos del
fibringeno (hipofibrinogenemia) Deficiencia del F XIII CID para
reemplazo del fibringeno
Diapositiva 60
PLAQUETAS Una unidad: 50-60 ml Sangrado por trombocitopenia
Sangrado por defecto en la funcin plaquetaria Prevencin del
sangrado por trombocitopenia como en la falla de M.O o por virus
(dengue).
Diapositiva 61
GRUPOS SANGUNEOS Protenas y CHO de la membrana GR Sistema ABO y
RH son los mas importantes
Diapositiva 62
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD Demuestran interacciones de antgeno-
anticuerpo en vitro para evitarlos in vivo Tipificacin ABO y RH
Deteccin selectiva de anticuerpos Pruebas cruzadas
Diapositiva 63
GRUP O 1ra Opcin 2da Opcin 3ra Opcin 4ta Opci n AAO BBO ABABABO
OO TRANSFUSIN DE GLBULOS ROJOS
Diapositiva 64
PLASM A 1ra Opcin 2da Opcin 3ra Opcin 4ta Opcin AAAB BBAB ABAB
OOABAB TRANSFUSIN DE PLASMA
Diapositiva 65
ALMACENAMIENTO C: citrato - anticuagulante P: fosfato
amortiguador D: dextrosa fuente de energa A: adenina sintetizar ATP
Temperatura: 1-6 grados Permite el almacenamiento entre 21y 35 das
Si se aade AS-1(adenina, glucosa, manitol, cloruro sdico), AS-3 o
AS-5, la caducidad aumenta a 42 das.
Diapositiva 66
LESIONES POR ALMACENAMIENTO Los eritrocitos metabolizan glucosa
a lactato, se acumulan iones H y disminuye pH plasma Se estimula la
bomba Na-K: pierden K y ganan Na Aumenta la fragilidad osmtica de
los eritrocitos y algunas celulas sufren lisis Descenso de la
concent. de ATP y 2,3 DPG
Diapositiva 67
BIBLIOGRAFIA Miller, Ronal D. Anestesia. Sexta edicin.
1799-1830. 2005. Practice Guidelines for Perioperative Blood
Transfusin and Adjuvant Therapies. An Updated Report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative
Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology 2006; 105:
198 208.
Diapositiva 68
Practice Guidelines for Blood Component Therapy: A Report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood
Component Therapy, ANESTHESIOLOGY 1996; 84:498-501 Clinical
evidence of blood transfusion effectiveness, Blood Transfus 2009;
7: 250-8