Meningoencefalitis: ¿qué tengo que saber?
Dra. Mónica Rebollo [email protected]
Objetivos
1.Indicaciones de neuroimagen2.Abordaje en la urgencia3.Despistaje de complicaciones4.Novedades en meningoencefalitis pediátricas
Meningoencefalitis en la edadpediátrica: epidemiología
Infecciones perinatales (no congénitas)
Meningoencefalitis pediátricas
Extensión intracraneal de infecciones ORL
Complicaciones intracraneales de infeccionessistémicas
Meningitis bacterianas perinatales
Estrept. Grupo B y E.Coli son los grupos que
causan enfermedad importante en el neonato
E.Coli *<2 semanas (No inmunidad pasiva)
Strep GB y Staphylococcus > 2 semanas (PFLX)
>2 m pérdida de inmunidad pasiva: Haemophilus, Pneumococcus y Meningococcus
Diseminación hematógena/inoculación directa
Prematuros más proclives y mayor morbimortalidad
Rutherford MA et al. MRI of the neonatal brain (chapter 4)
16 días, meningitis por Salmonella
Ecografía y meningitis
• Engrosamiento ecogénico de surcos
• Engrosamiento meningeo
• Hiperemia
• Colecciones extraaxiales
• Hidrocefalia (aguda o cronica)
• Detritus intraventricular
Pediatr Radiol (2008) 38:129-137
Complicaciones infecciones ba neonatales
Muy frecuentes en <6 meses
Cerebritis, infartos
absceso cerebral
colecciones estériles subdurales
empiemas
trombosis de senos
ventriculitis e hidrocefalia
Valor pronóstico/secuelas
Rutherford MA et al. MRI of the neonatal brain (chapter 4)
Salmonella meningitis, RMT2 T1+C
Áreas de cerebritis temporalesColecciones subduralesDWI puede ser útil en diferenciar colecciones asépticas de empiemas
Trombosis del seno longitudinal superior
Sag T1Ax T1Cor T2
DWI SWI MRV
La respuesta inflamatoria desencadenada por la infección activa la cascada de coagulación por destrucción de la antitrombina III y la proteina C, que inhiben el proceso de coagulación J Child Neurol.2007;22:818-822
23 días de edad con fiebre y convulsiones
PL Streptococcus grupo B
Infartos, más frecuentemente de origen venoso, presentes en el 30% de meningitis neonatales
Edema citotóxico cerebral masivo
Meningitis por
Str. agalactiae
4 semanas
Anisocoria
Herpes simple
HS-2 80-90%
In utero /perinatal
Meningitis viral neonatal muchamenor prevalencia
Afectación multifocal(2/3), lóbulotemporal (2/3)
DWI detecta necrosis precoz
Progresión a encefalomalacia
Tortori-Donati, A. Rossi Pediatric Neuroradiology Barkovich J, Raybaud C. Pediatric Neuroimaging 5th ed
Neonato que debuta con convulsiones:Herpes 2 encefalitis
18 meses después
Señal normal T2 anormal en el lóbulo temporal izquierdo, realce meníngeo y valores de ADC bajos. Progresión a encefalomalaciaRetraso del desarrollo y del lenguaje
Neonato que debutan con convulsiones, sin EHIInfección por Parechovirus humano
2 meses más tarde: pérdida SB
La severidad de los hallazgos en RM se correlaciona con el neurodesarrollo posterior
La extensión del daño de sustancia blanca indica un pronóstico motor peor(Ann Neurol 2008;64:266– 273)
*
T2 DWI ADC
2 semanas que debuta con fiebreHidrocefalia en eco transfontanelar. En eco de columna se aprecia una masa sacra anteriorMorfología anormal de las vértebras sacras
Infección secundaria del SNC
RM: Absceso epidural en fosa posteriorCurrarino : defecto parcial sacro + masa sacra anterior+ estenosis rectalFístula entre el recto y el meningocele anterior que debutó con con una meningitis por GN
Infecciones SNC en Pediatría
• Bacterianas/virales/parásitos/fúngicas/TB
¿Cuándo realizamos la imagen?¿ TC o RM?
• Fuentes de infección: esfera ORL, malformaciones congénitas (disrafismos, seno dérmico…), traumatismo
• Despistaje de complicaciones:• - hidrocefalia• -colecciones• -vasculares (trombosis, vasculitis)• -desmielinizantes
Tortori-Donati, A. Rossi Pediatric Neuroradiology
Indicaciones de neuroimagen
Indicaciones neuroimagen en la urgencia: - Descartar contraindicaciones de PL (signos de HIC, hidrocefalia...)- Manejo en urgencias fast RM vs TC- Valor del TC con civ en origen ORL y defectos de la base del cráneo
Indicaciones de RM: - Sospecha de complicaciones parenquimatosas de infecciones de la esfera ORL o defectos congénitos- Clínica NRL aguda dentro de un brote epidemiológico (ej. Enterovirus) o sospecha de complicación SNC de viriasis o infección bacteriana- Descartar una complicación desmielinizanteRM CRÁNEO + COLUMNA CON GADOLINIOStroke postinfeccioso: Angio RM
Complicaciones intracraneales de lasinfecciones en la edad Pediátrica
Supurativas
Empiema
Cerebritis
Absceso cerebral
No supurativas
Hidrocefalia
Trombosis de senos
Vasculitis
Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)
Fuentes de infección:
SINUSITIS MASTOIDITIS DEFECTOS CONGÉNITOS
Fuentes de infección: seno dérmico
3 años, meningitis de repetición
Meningitis neumocócica en relación con meningocele nasoetmoidal
18 m sino pilonidal en linea media. No quiere sentarse, diarreas
Meningitis neumocócica
3 años, meningitis neumocócica en tto. Cuadro de mioclonías y desconexión del medio
COR T2 COR FLAIR COR T1 +C
12 años, cefalea intensa, fiebre,focalidad NRL sin especificar
Realce, valor de DWI
AX T2 AX T2 AX T1 + C
DWI
Empiema
Más frecuentes secundarias a Qx, trauma o sinusitis (raramente meningitis)
Epidural/subdural
Empiema y cerebritis secundarios asinusitis frontal
PWIDWI* ADC*
COR T1 GAD AX T2
T1 Gado
T2
DWI ADC
T1 Gado
12 años, dolor de cabeza y fiebre
ABSCESO
CEREBRAL
12 años, cefalea, dolor a la motilidad ocularTrombosis del seno cavernoso secundario a sinusitis esfenoidal
Herpes simple
Tortori-Donati, A. Rossi Pediatric Neuroradiology
Encefalitis aguda primaria: Replicación viral dentro del tejido neural Afectación preferencial del Córtex y lóbulo temporal (parietal)(*) Meningoencefalitis necrotizante : valor pronóstico del ADC
AX T2 DWI ADC
Herpes simple: secuelas
16 meses antecedentes de encefalitis herpética en Rusia 5m antes
SAG T1 AX T2 COR FLAIR
Defecto de TLR3: inmunodeficienciaInfección herpética recidivante
Enterovirus A71
Varón 8 meses. Cambios malácicos severos en el control. Déficit NRL severo
Vasculitides postinfecciosa
Varón de 5 años, antecedente reciente varicelaDebuta con parálisis facial izquierdaHemiparesia residual 6 años después
Metaneumovirus5 días
18 días: ¿reactivación inmunomediada?
Micoplasma
Encefalitis del estriado reportada en pacientes Pediátricos¿teoría autoinmune vs neurotoxinas vs invasión del SNC?
FLAIR COR T2 DWI
21 meses, alteración de nivel de conciencia, antecedente de cuadro vírico
Encefalomielitis Aguda Diseminada
SG T1 COR FLAIR AX T1
AX T2 AX T2 ADC
Meses después…
Exploración NRL: distonías como secuela
A spectrum of inflammation and demyelination in acute disseminatedencephalomyelitis (ADEM) of children Autoimmunity Reviews 14 (2015)
ADEM proceso desmielinizante inflamatorio multifocal que afecta el SNCNiños <10 años después de infecciones virales y muy raramente tras vacunaciones.• Activación cruzada de células T y respuesta contra proteínas de la mielina• Presentación clínica NRL y sistémica: encefalopatía,cambios de comportamiento, letargia, coma, déficits focales o multifocales del SNC
• Curso monofásico en 70–80% de casos, y definido como primer episodiodesmielinizante en niño previamente sano con debut agudo, multifocal y que se resuelveen un periodo inferior a 3 meses.• Diagnóstico diferencial con otras encefalítides (Rasmussen, etc)
• Tratamiento más común inmunosupresión : metilprednisolona, inmunoglobulinas, plasmaféresis• Estudios necesarios para identificar marcadores biológicos de pacientes con peorpronóstico y optimizar el tratamiento para disminuir secuelas NRL
Encefalomielitis aguda diseminada con ac anti-MOG
EL 50% DE ADEM PRESENTAN AC ANTI-MOGRM: Lesiones cerebrales extensas bilaterales,GB y/o mielitis transversa, SIN AFECTACIÓN DE CUERPO CALLOSO
Secuelas: Algunos recuperación completa y frecuente síntomas residuales como fatiga, déficit de atención, afectación del comportamiento y pérdida visual
Recidivas: la mayoría son monofásicos y los ac se negativizan. En los pacientes QUE SE MANTIENEN SEROPOSITIVOS, SIN NEGATIVIZACIÓN, MAYOR RIESGO DE RECAÍDAS (no Ms) ej:adem-on,adem multifásico,nmosd.
AX T1 +C COR T1 +C
Complicaciones intracraneales de infecciones sistémicas
12 años fiebre y dolor cervical
AX T2 AX FLAIR
AX T1 +C
SAG T2 SAG T1 +C
Embolismos septicos sobreinfección por Staph aureus de granulomas mediastínicos de Histoplasmosis previa
Conclusiones
Infecciones SNC perinatales se asocian a
gran morbimortalidad
Importancia de la US y de la técnica
En la edad Pediátrica van a ser más
importantes las complicaciones
intracraneales de infecciones (ORL,etc)
Importancia de RM en complicaciones
parenquimatosas y desmielinizantes
Valor pronóstico de la Neuroimagen