1
Bacteriemia Zero: 2009-2014
Mercedes Palomar.
Bacteriemia Zero: 2009-2014
Mercedes Palomar.Mercedes Palomar.S. Medicina Intensiva H. U. Arnau de Vilanova. Lleida
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). España.
Mercedes Palomar.S. Medicina Intensiva H. U. Arnau de Vilanova. Lleida
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). España.
REDUCTION OF CATHETER-RELATED BACTEREMIA IN INTENSIVE CARE UNITS BY A MULTIFACTORIAL INTERVENTION: PILOT STUDY (2007)
REDUCTION OF CATHETER-RELATED BACTEREMIA IN INTENSIVE CARE UNITS BY A MULTIFACTORIAL INTERVENTION: PILOT STUDY (2007)
Bacteriemia zero (2009-2010)Bacteriemia zero (2009-2010)
MARCO GENERAL
OMS
SC
BALTIMORE
acuerdo
acuerdo
MSC SEMICYUC
CCAA(UCI)
acue do
OBJECTIVOSOBJECTIVOS
• Reducir BRC-UCI (< 4 episodios por 1000 días CVC)
• Crear a través de las CCAA una red de UCI que apliquen eficazmente Prácticas Seguras.
• Promover la Cultura de la Seguridad en las UCI españolas
• Mejorar la información sobre la BRC-UCI.
2
STOPSTOP--BRCBRC
a. Higiene adecuada de manos. b. Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel.c. Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVCd. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción.e. Retirada de CVC innecesariosf Manejo higiénico de los catéteres
Bacteriemia zero
Plan de Seguridad Integral (PSI)Plan de Seguridad Integral (PSI)
1. Evaluar la cultura de seguridad (medición basal y periódica)2. Formación en seguridad del paciente3. Identificar errores en la práctica habitual (por los profesionales)4. Establecer alianzas con la dirección de la institución para la mejora de
la seguridad5. Aprender de los errores
f. Manejo higiénico de los catéteres
Patients with BSI and CRBSI (%)Patients with BSI and CRBSI (%)
2,76
2,12
2,552,28
2,41
2,051 952
3
4
%1,85
2,051,95
1,321,59
1,3 1,3
0,93 0,97
0
1
2
Baseli
ne
Impl
em 0
-3m
4-6 m 7-
9m
10-1
2m
13-1
5m
16-1
8m
%
BSI CRBSI
12,3
8,41 7,93 7 428
10
12
14
16
%
Patients with >1 CRBSIPatients with >1 CRBSI
7,93
6,397,42
3,28 3,77
0
2
4
6
8%
Baseli
ne
Impl
em 0-
3m4-
6 m 7-9m
10-1
2m
13-1
5m
16-1
8m
3
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
ate (per 1000 catheter‐days)
All: Univariate
All: Adjusted Multivariate
University Unit: No
University Unit: Yes
Hospital Size: >500 beds
Hospital Size: 200‐500 beds
Hospital Size: <200 beds
0.5
1.0
1.5
2.0
BaselineImplementation (0‐3 months)
4‐6 months
7‐9 months
10‐12 months
13‐15 months
16‐18 month
Inciden
ce estim
a
Incidence-rate ratio estimated
1,23 1,18
1,36
1,16
1,47
1,2
1,4
1,6
y
P = 0.013
P=0,022
NS NS NS
BSIBSI--Secondary to other Infection Sites Secondary to other Infection Sites
1
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Impl
(0-3
m)
4-6m
7-9m
10-1
2m
13-1
5m
16-1
8m
n/1
000d
sta
y
PARTICIPACIONPARTICIPACION
4
153
159
165
158157158163
166167171172173174172171
189189191
172
166169
173176
169
184188190
212209207
187
179180177
173
165160
167
161
203198
193
177
160164
157157
151152151152
189191
188
169
152147150
180
210
240
UCI CON DATOS EN LA BASEUCI CON DATOS EN LA BASE
53
84
105
132
113111
104101 99
116120121
0
30
60
90
120
E M M Jl S N E M M Jl S N E M
MY Jl S N E M M JL S N E M M JL S N E M M JL S
En 2009-Junio 2010 Jul-D 2010 2011 2012 2013 2014 Nº UCI 192 130 208 223 203 192
UCI CON DATOS EN LA BASEUCI CON DATOS EN LA BASE
192208
223
203192
150
200
250 BZ NZ RZ
130
0
50
100
150
n
2009-2010 Jl-D 2010 2011 2012 2013 2014
CARACTERISTICAS DE LOS HOSPITALESTAMAÑO HOSPITAL
CARACTERISTICAS DE LOS HOSPITALESDÍAS CVC x TAMAÑODÍAS CVC x TAMAÑO
5
EXTR
RIOJ
GALIC
MAD
MURC
NAV
VAL
EUSK
2014
N UCI x CCAAN UCI x CCAA
0 5 10 15 20 25 30 35 40
AND
ARAG
ASTUR
BALEAR
CANAR
CANTAB
CAST LE
CAST LM
CAT2013
2012
2011
2009-10
CAT
EXTR
RIOJ
GALIC
MAD
MURC
NAV
VAL
EUSK
DÍAS DE CVC x CCAADÍAS DE CVC x CCAABZ: 614.070S-D 2010: 140.0782011: 410.7292012: 477.1452013: 408.9662014 (E-S): 307.926
0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000
AND
ARAG
ASTUR
BALEAR
CANAR
CANTAB
CAST LE
CAST LM
CAT
BZ S 2011 2012 2013 2014
TASAS BZ: DI BPSCTASAS BZ: DI BPSC
4,89
2 78 2 83
4
5
6
00 d
CV
C
2,78 2,82,61
2,252,52 2,64
1,221,07 1,18 1,29
0
1
2
2008 E2009-J2010
Jl-D 2010 2011 2012 2013 2014
Año
DI x
10
3,052,97
2,682,78
3,08
3
3,5
4
5
6
TASAS BP: EVOLUCION TRIMESTRAL
2011: 1071 BP x 410.729 d CVC = 2,61 episodios x 1000 d CVC2011: 1071 BP x 410.729 d CVC = 2,61 episodios x 1000 d CVC2012: 1073 BP x 477.125 d CVC = 2,25 episodios x 1000 d CVC2012: 1073 BP x 477.125 d CVC = 2,25 episodios x 1000 d CVC2013: 1022BP x 411.988 d CVC = 2,48 episodios x 1000 d CVC2013: 1022BP x 411.988 d CVC = 2,48 episodios x 1000 d CVC2014(E2014(E--S): 812 BP x 307.926 d CVC = 2,64 episodios x 1000 d CVCS): 812 BP x 307.926 d CVC = 2,64 episodios x 1000 d CVC
2011: 1071 BP x 410.729 d CVC = 2,61 episodios x 1000 d CVC2011: 1071 BP x 410.729 d CVC = 2,61 episodios x 1000 d CVC2012: 1073 BP x 477.125 d CVC = 2,25 episodios x 1000 d CVC2012: 1073 BP x 477.125 d CVC = 2,25 episodios x 1000 d CVC2013: 1022BP x 411.988 d CVC = 2,48 episodios x 1000 d CVC2013: 1022BP x 411.988 d CVC = 2,48 episodios x 1000 d CVC2014(E2014(E--S): 812 BP x 307.926 d CVC = 2,64 episodios x 1000 d CVCS): 812 BP x 307.926 d CVC = 2,64 episodios x 1000 d CVC
2,42
1,821,91
2,5
2,32,18
1,93
2,53
2,14
2,51
0
0,5
1
1,5
2
2,5
T1
T2
T3
T4
T1-
12
T2-
12
T3-
12
T4-
12
T1-
13
T2-
13
T3-
13
T4-
13
T1-
14
T2-
14
T3-
14
0
1
2
3
4
6
3
3,5
4
EVOLUCION DE LAS TASAS: BSC2011: 376 BC x 410.729 d CVC = 1,22 episodios x 1000 d CVC2011: 376 BC x 410.729 d CVC = 1,22 episodios x 1000 d CVC2012: 512 BC x 477.125 d CVC = 1,07 episodios x 1000 d CVC2012: 512 BC x 477.125 d CVC = 1,07 episodios x 1000 d CVC2013: 561 BC x 411.988 d CVC = 1,18 episodios x 1000 d CVC2013: 561 BC x 411.988 d CVC = 1,18 episodios x 1000 d CVC2014(E2014(E--S): 528 BC x 307.926 d CVC = 1,29 episodios x 1000 d CVCS): 528 BC x 307.926 d CVC = 1,29 episodios x 1000 d CVC
2011: 376 BC x 410.729 d CVC = 1,22 episodios x 1000 d CVC2011: 376 BC x 410.729 d CVC = 1,22 episodios x 1000 d CVC2012: 512 BC x 477.125 d CVC = 1,07 episodios x 1000 d CVC2012: 512 BC x 477.125 d CVC = 1,07 episodios x 1000 d CVC2013: 561 BC x 411.988 d CVC = 1,18 episodios x 1000 d CVC2013: 561 BC x 411.988 d CVC = 1,18 episodios x 1000 d CVC2014(E2014(E--S): 528 BC x 307.926 d CVC = 1,29 episodios x 1000 d CVCS): 528 BC x 307.926 d CVC = 1,29 episodios x 1000 d CVC
1,22
1,51 1,55
0,84 0,87
1,28 1,31,18
0,63
1,41
1,73
1,22
0,97
1,361,22
0
0,5
1
1,5
2
2,5
T1
T2
T3
T4
T1-
12
T2-
12
T3-
12
T4-
12
T1-
13
T2-
13
T3-
13
T4-
13
T1-
14
T2-
14
T3-
14
2,42
3,052,97
2,5
2 3
2,682,78
2,53
3,08
2,512,5
3
3,5
4
4
5
6
EVOLUCION TRIMESTRAL DE LAS TASAS
1,821,91
2,32,18
1,93
2,14
1,22
1,51 1,55
0,84 0,87
1,28 1,31,18
0,63
1,41
1,73
1,22
0,97
1,361,22
0
0,5
1
1,5
2
,
T1
T2
T3
T4
T1-
12
T2-
12
T3-
12
T4-
12
T1-
13
T2-
13
T3-
13
T4-
13
T1-
14
T2-
14
T3-
14
0
1
2
3
TASAS BP SEGÚN TAMAÑO DE HOSPITALTASAS BP SEGÚN TAMAÑO DE HOSPITAL
3,05 3,092,98
2,57
2,87 2,93
2,4 2,35
2,01 2,06
2,28
2,78
2,51
2
3
4
10
00
d C
VC
1,78
1,541,62 1,6 1,61
0
1
2
DI n
º B
RC
x
HG HM HP
BZ Jl-D 2010 2011 2012 2013 2014
TASAS BP SEGÚN TIPO DE HOSPITALTASAS BP SEGÚN TIPO DE HOSPITAL
2,86
2,422,63 2,75
1,921,7
2,14 2,25
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
DI n
º B
RC
x 1
00
0 d
CV
C
0HU H no U
2011 2012 2013 2014
2,642,28
2,552,69
1,891,591,69
1,43
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
DI n
º B
RC
x 1
00
0 d
CV
C
H Público H Privado
2011 2012 2013 2014
7
DI BPSC x CCAADI BPSC x CCAA
EXTR
RIOJ
GALIC
MAD
MURC
NAV
VAL
EUSK
2014
2013
2012
0 1 2 3 4 5 6
AND
ARAG
ASTUR
ALEAR
CANAR
ANTAB
AST LE
AST LM
CAT2012
2011
S
BZ
2012 TASA DE BP x 1000 D CVC2012 TASA DE BP x 1000 D CVC
1,47
2,45
2,4
3,96
3,59
1,87
1,56
2,25
EXTR
RIOJ
GALIC
MAD
MURC
NAV
VAL
EUSK
NACIONAL
2,72
2,37
2,78
2,26
1,9
1,42
2,05
1,55
1,87
,
0 1 2 3 4 5 6
AND
ARAG
ASTUR
BALEAR
CANAR
CANTAB
CAST LE
CAST LM
CAT
DI BPSC x CCAADI BPSC x CCAA
EXTR
RIOJ
GALIC
MAD
MURC
NAV
VAL
EUSK
2014
2013
2012
0 1 2 3 4 5 6
AND
ARAG
ASTUR
ALEAR
CANAR
ANTAB
AST LE
ST LM
CAT2012
2011
S
BZ
1 5
1,7 1,641 46
2
2,5
TASA DE BSOF x 1000 DIAS ESTANCIATASA DE BSOF x 1000 DIAS ESTANCIA
BZ: 1330 BSOF , 784.580 días estancia2011: 863 BSOF, 527.414 días estancia2012: 825 BSOF, 620.413 días estancia2013: 789 BSOF, 541.943 días estancia2014: 522 BSOF, 405.604 días estancia
BZ: 1330 BSOF , 784.580 días estancia2011: 863 BSOF, 527.414 días estancia2012: 825 BSOF, 620.413 días estancia2013: 789 BSOF, 541.943 días estancia2014: 522 BSOF, 405.604 días estancia
1,51,33
1,461,29
0
0,5
1
1,5
2008 BZ 2011 2012 2013 2014
8
1,5
1,7 1,641,461,5
2
2,5
TASA DE BSOF x 1000 DIAS ESTANCIATASA DE BSOF x 1000 DIAS ESTANCIA
,1,33 1,29
0
0,5
1
2008 BZ 2011 2012 2013 2014
TASAS BSOF SEGÚN TAMAÑO DE HOSPITALTASAS BSOF SEGÚN TAMAÑO DE HOSPITAL
2,02
1 541,65
2
3
00
d e
sta
nc
ia
1,541,42
1,090,99
1,271,13
0,83
1,12
0,88 0,95
0
1
DI n
º B
SO
F x
10
HG HM HP
2011 2012 2013 2014
TASAS BSOF SEGÚN TIPO DE HOSPITALTASAS BSOF SEGÚN TIPO DE HOSPITAL
1,91
1,431,55
1,36
1,01 1,051,2
1,061
2
3
DI n
º B
SO
F x
10
00
d e
sta
nc
ia
0HU H no U
2011 2012 2013 2014
1,68
1,371,47
1,32
0,94
0,56
1,12
0,63
0
1
2
3
DI n
º B
SO
F x
10
00
d e
sta
nc
ia
H Público H Privado
2011 2012 2013 2014
EXTR
RIOJ
GALIC
MAD
MURC
NAV
VAL
EUSK
20142013
TASA DE BSOF x 1000 DIAS ESTANCIATASA DE BSOF x 1000 DIAS ESTANCIA
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
AND
ARAG
ASTUR
BALEAR
CANAR
CANTAB
CAST LE
CAST LM
CAT 20122011
BZ
9
EXTR
RIOJ
GALIC
MAD
MURC
NAV
VAL
EUSK
2014
TASA DE BSOF x 1000 DIAS ESTANCIATASA DE BSOF x 1000 DIAS ESTANCIA
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
AND
ARAG
ASTUR
BALEAR
CANAR
CANTAB
CAST LE
CAST LM
CAT2014BZ
BACTERIEMIAS SECUNDARIAS: ORIGEN
40,39
27,2
39,3
25
40,85
27,88
41,8
25,725
30
35
40
45
%
1310,5
7,4
1,28
16,4
10,6
6,4
1,74
12,73
9,097,39
2,06
13,111,5
7
0,60
5
10
15
20%
BZ 2011 2012 2013
Resp Abdom Urin Otros f PPB SNC
OTROS INDICADORESOTROS INDICADORES
10
72
85 8489
135
125
94
103
140147
78
149156
8480
100
120
140
160
ció
n i
nd
ica
do
r
20112012
PSI 2011PSI 2011--1313
3035
54 54
0
20
40
60
info
rma
c
RONDAS SESIONES OBJ DIAR CHECK-L BANDEJA CLORHEX
2013
2011: 155 UCI ( 74,5%), 1410 Meses: 8,52012: 163 UCI (73 %), 1215 Meses: 7,52013: 85 UCI ( 40%), Meses : 5,7
50 2
87,486,6
90,3 94,593,8
97,5
88,3
97,998,69
87,9
96,4
99,74
60
80
100
pli
mie
nto
CUMPLIMENTACION PSI 2011CUMPLIMENTACION PSI 2011--20132013
8,57
9,08 8,78
15,6
14,4514,74
50,244,9
41,84
39,5
41,541,2
0
20
40
% d
e c
um
p
RONDAS SESIONES OBJ DIAR CHECK-L BANDEJA CLORHEX HIG BUCAL NEUMOT
2011 2012 2013
Check listCheck list
CHECK-LIST BARRIERS
Check listCheck list
Daily goalsDaily goals
Check listCheck list
11
Check listCheck list Check listCheck list
LISTA DE COMPROBACIONLISTA DE COMPROBACION LUGAR DE INSERCCIÓNLUGAR DE INSERCCIÓN
Subcl41%
Otras3%
Yug17%
Fem17%
Ax0%
Basil22%
12
LUGAR DE INSERCCIÓNLUGAR DE INSERCCIÓN
40,55
32
17,1517
2224
16,7
2220
30
40
0,20,33,3
5
0
10
Subcl Fem Ax Basil Otras Yug
BZ 2014
01/01/2014- 30/09/20142752 check-list
•OBJETIVO: Estudiar la influencia del tipo de catéter en la incidencia, etiología y respuesta inflamatoria sistémica (RIS) en las bacteriemias con origen en catéter vascular.
•METODOS: Estudio de incidencia prospectivo, observacional y voluntario de las tasas de BC desde Enero de 2012 a Diciembre 2013
ENVINENVIN--HELICS HELICS BRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTERBRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER
en el registro ENVIN-HELICS.
•Recogida de datos a través de la web, siguiendo las definiciones y metodología del registro. Las BC se clasifican según fueran secundarias a catéter venoso central (CVC), arterial (CA) o periférico (CP). Se documentaron unidades participantes, días de CVC, estancia y episodios de bacteriemia.
•Se comparan resultados mediante los test de Chi.quadrado y Fisher.
•Se documentaron:
-203.258 pacientes
-1,274.000 días de estancia
874 082 dí d CVC (68 6% d t i CVC)
ENVINENVIN--HELICS HELICS BRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTERBRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER
-874.082 días de CVC (68,6% de estancias con CVC).
•Se diagnosticaron 1012 BC en 966 pacientes,
-0,80 episodios de BC por 1000 d de estancia
-1,12 episodios de BC por 1000 d de CVC.
90; 9% 29; 3%
40
TIEMPO DE APARICIÓN
ORIGEN
ENVINENVIN--HELICS HELICS BRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTERBRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER
872; 88%
CVC CA CP
21,819,6
16,1
0
10
20
30
Dias
CVC CA CP
13
50
RIS SEGUN TIPO DE CATÉTER
p<0.000138,1% 17,7% 20,6 % 35,48%38,1% 17,7% 20,6 % 35,48%
ENVINENVIN--HELICS HELICS BRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTERBRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER
20,8
17,3
7,7
10
10,3
10,3
19,3
16,45
-10
10
30
%
CVC CA CP TODOS
SEPSIS GRAVE SHOCK SÉPTICO
ETIOLOGÍA
%
S. epidermidis 24,2Klebsiella pn 9,45P aeruginosa 99%
Se identificaron 685 MO
ENVINENVIN--HELICS HELICS BRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTERBRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER
gECN 7,9SASM 5,9E faecalis 5,3C. albicans 4,4A baumannii 3,1C parasilopsis 2,6SARM 1,9
52%39%
GP BGN H
40
50
RIS SEGUN ETIOLOGIA
ENVINENVIN--HELICS HELICS BRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTERBRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER
22,8
33,642,5
0
10
20
30
40
%
CGP BGN H
SG+SSp<0.0001
En las UCI españolas, las BC tienen su origen mayoritariamente en los CVC, con poco protagonismo de los CA y CP.
Aunque los CGP fueron los MO más frecuentemente
ENVINENVIN--HELICS HELICS BRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTERBRC Y LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER
aislados, la etiología presentó diferencias significativas según el tipo de catéter, lo que debería tenerse en cuenta al escoger el tratamiento.
La RIS grave, fue significativamente más frecuente en los CVC.
La prevención de la BC originada en los CVC parece prioritaria en pacientes críticos.
14
IMPACTOIMPACTO
IMPACTO ESTIMADO DEL PROYECTO BZ
• Controlados 2,358.914 días de pacientes-CVC– DI 4,89 (2008) 11.566 BPSC– DI 2,57 (2009-14) 6.079 BPSC
• Mortalidad atribuida a la BPSC9% (Datos ENVIN)
5.487 BPSC
493exitus– 9% (Datos ENVIN)
• Prolongación de estancia en UCI– 12 días (Datos ENVIN)
• Precio día UCI: 3.103 €*
exitus
65.844estancias
198,387.970 €
*Coste estimado cama de UCI año 2010
Bloodstream infection
No Yes
Number of patients 12 294 12 294
Median age (years) 66 65
Gender (% male) 67.8 68.3
Median propensity score 158 158
Median CVC days before onset* 12 11
Median intubation days before onset* 10 10.5
di l h f (d ) b f
Matched (1:1) cohort analysis for the assessment of attributable mortalityand excess length of stay in patients with ICU-acquired bloodstream infection
Median length of stay (days) before onset* 14 13
Median SAPS II score 45 46
Trauma patient (%) 13.2 13.1
Impaired immunity (%) 13.9 14
Admission type:
Medical (%) 64.2 63.6
Scheduled surgery (%) 10.5 11.1
Urgent surgery (%) 24.3 24.7
ICU mortality 29.5 34.6
Median length of stay (days) 14 27
Median length of stay in survivors (days) 14 27
ICU mortality was 34.6% in patients with BSI and 29.5% inmatched patients without BSI.The attributable mortality was 5.1% (95% confidence interval4.0-6.2%; McNemar’s Chi Square p<0.001).
Matched (1:1) cohort analysis for the assessment of attributable mortalityand excess length of stay in patients with ICU-acquired bloodstream infection
The median length of ICU stay was 14 days in patients withoutand 27 days in patients with BSI. In patients who survived, themedian length of ICU stay was also 14 days and 27 daysrespectively.The attributable excess length of ICU stay was 14 days (95%confidence interval 13-14 days; Wilcoxon signed rank testp<0.001).
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EPINEEPINE
ININ--UCI: TAMAÑO DEHOSPITALESUCI: TAMAÑO DEHOSPITALESInfección x 100 pacientesInfección x 100 pacientes
14,44 14,21
12,83
11,5
10,11
8,85
10,98 10,95
9,478 36
10
12
14
16
%
BZBZ
NZNZ
,7,847,64
6,065,1 5,1
8,36
3,633,12
2,423,15
4,63,65
0
2
4
6
8
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
%
HG HM HP
ICU-AI and ATB USE. (ENVIN-HELICS 2008-2013)
Patients 104.906; Pts-days: 793.872; ATB: 145.335; ATB-Days: 931.425•• Se ha reducido ligeramente la participación en BZ. Se ha reducido ligeramente la participación en BZ.
•• Incremento de las tasas de BP en 2013Incremento de las tasas de BP en 2013--2014, 2014, especialmente durante el 2º y tercer trimestres especialmente durante el 2º y tercer trimestres (periodo ENVIN y verano). (periodo ENVIN y verano).
•• Mantenimiento de las tasas de BSOF.Mantenimiento de las tasas de BSOF.
•• PSI: Necesidad de revitalizar las herramientas de PSI: Necesidad de revitalizar las herramientas de seguridad seguridad
•• Disminución del uso de ATB como consecuencia de Disminución del uso de ATB como consecuencia de los programas BZ y NZ documentada por el los programas BZ y NZ documentada por el registro ENVIN.registro ENVIN.
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THANKS TO THE TEAM(s)
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