Organos que realizan excreció n y secreció n
Organos que realizan excreció n y secreció n
Hígado Riñ on Páncreas
Formació n
primaria de
fluidos
Modificació n
en los conductos
Bilis-FuncionesBilis-Funciones
Absorció n intestinal
Lípidos-Ca-Fe
Excreció n de solutos
(de filtració n renal difícil)
liposolubles (colesterol, bilirrubinas, esteroides y vegetales)
Minerales unidos a proteínas
Complejos Ag-Ac
IgA
Solutos Mecanismo
Hepatocitos
Primario Secreció n activa de solutos que lleva el flujo biliar
(Principalmente ácidos biliares)
Secundario Secreció n pasiva de solutos arrastradas por solventes
La bilis canalicular se forma de la mezcla de dos tipos de solutos que ingresan por
diferentes mecanismos
La bilis canalicular se forma de la mezcla de dos tipos de solutos que ingresan por
diferentes mecanismos
Componentes y funciones del tracto biliarComponentes y funciones del tracto biliar
Estructura Bilis
Canalículo Formació n
Conductos Modificació n
Coductillos Secreció n
Absorció n
Vesícula biliar Concentració n
Absorció n
Almacenaje
Llenado
Esfinter Regulació n-secreció n
Regulació n-reflujo
Funciones del epitelio biliarFunciones del epitelio biliar
Membrana canalicular Secreció n de solutos Excreció n de solutos Translocació n de vesículas Entrada de agua
Epitelio del conducto Equilibrio osmó tico Secreció n HCO3
Absorció n de solutos Hidró lisis de glutation
Epitelio de la vesícula Absorció n de solutos Secreció n de H+ Secreció n de moco Absorció n de H2O
Los lípidos son los principales solutos de la bilis humana
Los lípidos son los principales solutos de la bilis humana
Bilis Hepática
Bilis vesicular
Solutos (4%)
Solutos (10%)
Agua
Agua
Proteína (<1%)
Bilirrubina (<2%)
Colesterol (8%)
Electrolitos (17%)
Fosfolípidos
Acidos biliares(64%)
(18%)
Porcentaje de peso
La composisició n de la bilis vesicular difiere de bilis hepática
La composisició n de la bilis vesicular difiere de bilis hepática
Bilis hepática Bilis vesicular
[AB-] 15-50 300
[Na+] 140-160 280
[K+] 4-6 18
[Ca++] 0.5-1-2 2.5
[Calcio total] 2-3 15
pH 7.3-7.5 6.4
[Cl-] 80-115 5
[HCO3-] 20-30 1
% H20 96 90
Concentració n en mM
Principales lípidos de la bilisPrincipales lípidos de la bilis
bilis0
20
40
60
80
100
Colesterol
Fosfolípidos 3
Aproximadamente 97%
corresponde
a fosfatidilcolina
Acidos biliares 9
Mezcla de primarios
y secundarios
Acidos biliares
%Molar
Colesterol
Fosfolípidos
Los lípidos biliares tienen origen diversoLos lípidos biliares tienen origen diverso
Clase Origen bioquímmico Recurso inmediato para secreció n biliar
Acidos biliares Síntesis hepática de Poza circulante de ácidos biliares primarios de ácidos biliares Acidos biliares secundarios (2% síntesis de formados en el intestino de novo)
Fosfolípidos Síntesis hepática Fosfatidilcolina específica Reserva hepática de la bilis
Colesterol Síntesis hepática y Poza extrahepática metabó lica activa absorció n de alimentos
Factores que reducen el potencial citotó xico de los ácidos biliares en el epitelio biliar
Factores que reducen el potencial citotó xico de los ácidos biliares en el epitelio biliar
Canalículo
Flujo biliar (dilució n)
Dependiente (zona periportal)
Independiente (zona pericentral)
Secreció n de vesículas con fosfolípidos
Conductos
Fosfolípidos en vesículas y micelas
Secreció n de mucina
Vesícula
Secreció n de mucina formació n de gel
Fosfolípidos en vesiculas y micelas
Por qué a la vesícula?Por qué a la vesícula?
Los ácidos biliares:
Son potentes solubilizadores de los lípidos de la dieta Son substancias anfipáticas tó xicas para los enterocitos Se pierden con transito intestinal rápido Se modifican con las bacterias del intestino
Solució n de la naturaleza Guardar
Permite desarrollar mecanismos para concentració n de la bilis Para proteger la vesícula secreta mucina Vacía detergentes cuando es necesario ( comida) desarrollo de un control neurohumoral
La secreció n de los lípidos biliares representa el único mecanismo de excreció n
del colesterol en sujetos sanos
La secreció n de los lípidos biliares representa el único mecanismo de excreció n
del colesterol en sujetos sanos
Colesterol (poza metabó lica activa) Secreció n vesicular de Biotransformació n hepática colesterol hacia la bilis a ácidos biliares y secreció n en la bilis Solubilizació n micelar 40% absorció n intestinal 90% absorció n del intestino regresa a la poza metabó lica) (circulació n enterohepática) Excreció n fecal Excreció n fecal
(Esteroles neutros 60%) (Esteroles ácidos 40%)
Absorció n del colesterol de la dieta
0.2*
Síntesis 1.0* poza de colesterol Poza de ácidos biliares
0.8* 0.4*
(neutro) (ácido)
*g/día) Excreció n fecal
La síntesis de ácidos biliares constituye un componente esencial
para el balance del colesterol
La síntesis de ácidos biliares constituye un componente esencial
para el balance del colesterol
Síntesis de Acidos biliaresSíntesis de Acidos biliares
Se inicia con la 7 hidroxilación del colesterol
El paso limitante está catalizado por la 7α-hydroxylase
Requiere O2, cytochromo P450
Funciones de los Acidos BiliaresFunciones de los Acidos Biliares
Emulsificar los lípidos de la dieta
Prevenir la precipitación del colesterol en la bilis
Eliminar colesterol
Facilitar la absorción de las vitaminas liposolubles
Metabolismo de los Acidos Metabolismo de los Acidos biliaresbiliares
Todos se sintetizan a partir del colesterol en el hígadoSe modifican en el intestinoAcidos biliares primariosAcido cólicoAcido quenodesoxicólicoAcidos biliares secundariosDeoxicolatosLitocolatos
Circulación enterohepática
Los ácidos biliares (primarios y secundarios) están unidos a glicina o taurinaConjugados se secretan en la bilisLa conjugación se revierte parcialmente en el intestino.Las sales biliares retornan al hígado a través de la circulación portal
Circulación enterohepática
La colestasis conduce a retenció n de solutos biliares y deficiencia de detergentes
digestivos (ácidos biliares)
La colestasis conduce a retenció n de solutos biliares y deficiencia de detergentes
digestivos (ácidos biliares)
Retenció n de solutos biliares
Acidos biliares Dañ o hepático
Bilirrubina Ictericia
Colesterol Xantoma
Deficiencia intestinal de ácidos biliares
Solubilizació n defectuosa de lípidos
Malabsorció n de triglicéridos
y vitaminas liposolubles
Clasificació n de la colestasisClasificació n de la colestasis
Sitio de la lesió n Detecció n Ejemplos Canalículos Pruebas de laboratorio Medicamentos Conductillos Biopsia hepática colestáticos, CBP, CEP Embarazo
Conductos intrahepáticos Imagenología, CPRE Atresia biliar PET congénita
Conductos biliares Imagenología, US Coledocolitiasis, Extrahepáticos CPRE, PET cáncer de páncreas o del colédoco
La sobresaturació n de la bilis por el colesterol es una condició n necesaria para la
formació n de cálculos de colesterol
La sobresaturació n de la bilis por el colesterol es una condició n necesaria para la
formació n de cálculos de colesterol
¦ Resulta de la secreció n de vesículas con una relació n aumentada de colesterol/fosfolípidos
¦ Es común en personas de edad avanzada
¦ Cuando ocurre las vesículas están generalmente presentes
¦ La nucleació n se lleva a cabo a partir de las vesículas
¦ Los pacientes con cálculos de colesterol tienen un menor tiempo de nucleació n
ENFERMEDADES ASOCIADAS A OBESIDADENFERMEDADES ASOCIADAS A OBESIDAD
¦ Diabetes Mellitus
¦ Litiasis biliar
¦ Hiperlipidemia
¦ Otras
LITIASIS BILIARLITIASIS BILIAR
En la mayoría de los casos es una enfermedad En la mayoría de los casos es una enfermedad genética asociada a factores de riesgo crónico genética asociada a factores de riesgo crónico degenerativos.degenerativos.
Los litos son diferentes en su génesis,Los litos son diferentes en su génesis,composición (colesterol, bilirrubina, calcio, composición (colesterol, bilirrubina, calcio, mixtos) forma, aspecto, número, localización ,mixtos) forma, aspecto, número, localización ,y apariencia radiológicay apariencia radiológica
Tipos de cálculos Tipos de cálculos biliaresbiliares
II IIII IIIIII IVIV VV
TIPO DE CALCULOSTIPO DE CALCULOS
A) COLESTEROLA) COLESTEROL 70 %70 %
B) PIGMENTOB) PIGMENTO 30 %30 %
Méndez N, Pociano G, Uribe M et al: Arch Med Res 1995;26:415
ETAPAS EN LA FORMACION DE CALCULOS ETAPAS EN LA FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROLDE COLESTEROL
1. Predisposición génetica - Metabólica - Bioquímica1. Predisposición génetica - Metabólica - Bioquímica
2. Química (2. Química (Sobresaturación)Sobresaturación)
3. Física (3. Física (Nucleación)Nucleación)
4. Crecimiento4. Crecimiento
5. Clínica (dolor)5. Clínica (dolor)
6. Quírurgica (Extirpación)6. Quírurgica (Extirpación)
7. Complicaciones (Postoperatorias)7. Complicaciones (Postoperatorias)
Litiasis Litiasis coledocianacoledociana
Consecuencias
Infección
ColestasisCirrosis biliar
Muerte
FACTORES DE RIESGO PARA CALCULOS DE FACTORES DE RIESGO PARA CALCULOS DE COLESTEROLCOLESTEROL
EdadEdadObesidadObesidadDieta hipercalóricaDieta hipercalóricaHipocolesterolemiaHipocolesterolemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaTratamiento con ClofibratoTratamiento con ClofibratoMalabsorción de sales biliaresMalabsorción de sales biliaresEstasis vesicularEstasis vesicularEmbarazoEmbarazoDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
Duque X, Morán S, Uribe et al: Arch Med Res 1999;30:190-197
DISTRIBUCION DE LA LITIASIS DISTRIBUCION DE LA LITIASIS BILIAR EN ALGUNOS PAISES DEL BILIAR EN ALGUNOS PAISES DEL
MUNDOMUNDO
MUJERESMUJERES HOMBRESHOMBRES
%
CHILECHILE SUECIASUECIA ALEMANIAALEMANIA MEXICOMEXICO RUMANIARUMANIA SINGAPURSINGAPUR UGANDAUGANDA00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
4040
8%8%
20%20%
Méndez N, Pnciano G, Uribe M, et al: Dig Dis Sci 1993;26:415
N = 2111
PREVALENCIA DE LITIASIS VESICULAR PREVALENCIA DE LITIASIS VESICULAR ASINTOMATICAASINTOMATICA
LITIASIS 5.5%LITIASIS 5.5%
OTROS 4.5%OTROS 4.5%
NORMALES 90.0%NORMALES 90.0%
Duque X, Morán S, Uribe et al: Arch Med Res 1999;30:190-197
Composición de los cálculos Composición de los cálculos biliaresbiliares
Composición y componentesComposición y componentesPAISESPAISES
SUECIAALEMANIAAUSTRALIAINDIAESTADOS UNIDOSINGLATERRAKUWAITSUDAFRICAMEXICOMEXICO
45
50
19
87
47
35
28
69
0 20 40 60 80 100
COLESTEROLFOSFATOS
CARBONATOPALMITATO
No. de cálculosNo. de cálculos
Méndez N, Pociano G, Uribe M et al: Arch Med Res 1995;26:415
0
50
100
150
200
H. de Carbono* Proteína Lípidos Fibra*
* p<0.05 prueba t de Student
DIETA Y LITIASIS VESICULAR
LV n=90 Control n=90
*
*
TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD Y PREVENCION DE LA LITIASIS VESICULARPREVENCION DE LA LITIASIS VESICULAR
¦ DietaFibra
AGPI ž-3
¦ EjercicioProcinético
¦ MedicamentosAUDC
Ortega RM: J Am Coll Nutr 1997;16:88Ortega RM: J Am Coll Nutr 1997;16:88MoránS, Uribe M: Rev Gastroenterol Méx 1997;62:266MoránS, Uribe M: Rev Gastroenterol Méx 1997;62:266Utter A: Sport Med 1997;23:218Utter A: Sport Med 1997;23:218Broomfield PH: N Engl J Med 1988;15:1567Broomfield PH: N Engl J Med 1988;15:1567
EFECTO DE LA FIBRA SOBRE LA COMPOSICION DE LA BILIS EN
PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS
Características Características demográficasdemográficas
AUDC PsylliumMaltodextrin
n=10 n=10 n=10
Género
Hombres 3 2 6
Mujeres 7 8 4
Edad (años±DE) 47±16 42±12 46±15
IMC (Kg/m2) 28±4 26±5 25±3
ISC 1.5±0.06 1.04±0.05 1.18±0.04IMC=índice de masa corporalISC=índice de saturación de colesterol biliar (normal <1)
Grupos
Indice de saturación de colesterol Indice de saturación de colesterol biliarbiliar
Pre Post*
ISC
ISC=índice de saturación de colesterol biliar (normal<1)Pre=antes del tratamiento Post=después de 1 mes de tratamiento*Pre vs Post, p<0.05 (prueba de Wilcoxon)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
AUDC n=10 Psyllium n=10 Maltodextrina n=10
Pre Post Pre Post
AUDC AC QDC DC LC0
10
20
30
40
50
60
Todos los valores se expresan en promedios ±desviación estandar
*Antes vs después ; p<0.05 (T pareada)
Después de l tratamiento
**
*
*
Cambio en el perfil de ácidos biliares Cambio en el perfil de ácidos biliares
con la administración de AUDCcon la administración de AUDC
Antes de l tratamiento
Cambio en el perfil de ácidos biliares con la administración de Psyllium
plantago
0
10
20
30
40
50
%
Todos los valores se expresan en promedios ±desviación estandar
*Antes vs después ; no significativo (T pareada)
Después de l tratamiento
Antes de l tratamiento
AUDC C QDC DC LC
Cambio en el perfil de ácidos biliares Cambio en el perfil de ácidos biliares
con la administración de con la administración de maltodextrinamaltodextrina
0
10
20
30
40
50
%
Todos los valores se expresan en promedios ±desviación estandar
Antes vs después ; no significativo (T pareada)
Después de l tratamiento
Antes de l tratamiento
AUDC C QDC DC LC
ColedocolitiasiColedocolitiasiss
Endoscopia+ litotripsia+Solventes Endoscopia+ litotripsia+Solventes Ventajas
Procedimientos seguros y eficacesen población seleccionada.
Pacientes con alto riesgo operatorio
Limitantes EquipoCostotiempo
Consecuencias de la colecistectomíaConsecuencias de la colecistectomíaGenerales
No afecta la expectativa de vida o el estado metabó lico
Sobre flujo biliar disminuye el tiempo de permanencia en el arbol biliar ( menos tiempo para nucleació n)
Sobre metabolismo de ácidos biliares Casi todos los ácidos biliares se encuentran en el intestino
Aumenta la desconjugació n, deshidroxilació n y la proporció n de deoxicolatos Pequeñ os cambios en el patró n de secreció n de ácidos biliares hepáticos.
Saturació n de colesterol biliar No cambia en la bilis hepática
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